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Endocarditis Bacteriana

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

La Endocarditis Bacteriana también llamada Endocarditis Infecciosa es una de las infecciones que existe y es la infección del revestimiento interno del corazón (endotelio) originada por un germen. El origen de la infección podría ser una bacteriemia transitoria, la cual es común durante diagnósticos y procedimientos quirúrgicos; ya sean dentales, urológicos, del tracto respiratorio o gastrointestinal. La mayoría de las personas que desarrollan la endocarditis han padecido una enfermedad cardíaca previa. Esta enfermedad es una de las pocas complicaciones potencialmente letales del tratamiento odontológico y como consecuencia, su prevención es de vital importancia para los odontólogos, aunque su incidencia sea de 5 de 100.000 personas.

DEFINICIÓN La endocarditis infecciosa es una infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias.

ETIOLOGÍA La variedad de especies de microorganismos que puedan causar endocarditis es muy amplia. Los Estreptococos (S. viridans y bovis), Enterococos y Estafilococos (S.aureus), son responsables de más del 80% de las infecciones en las válvulas naturales. Entre los portadores de prótesis valvulares y drogadictos, hubo aumento en la prevalencia de infecciones por Estafilococos y microorganismos menos comunes, como elEstafilococos epidermidis, bacilos entéricos y hongos. También se han relacionado las especies del géneroSalmonella, que dan origen a una bacteremia en ausencia de soplo o de un foco intracardíaco evidente.

PATOGÉNESIS La endocarditis usualmente se desarrolla en individuos con defectos en las estructuras cardíacas fundamentales, quienes desarrollan bacteremias, éstas podrían ocurrir espontáneamente o por una complicación de una infección focal. El evento esencial que determina el desarrollo de la endocarditis bacteriana es la adhesión al endocardio de microorganismos circulantes en el torrente sanguíneo, los cuales penetran al mismo a partir de lesiones epiteliales de la orofaringe, piel tracto respiratorio, gastrointestinal y urogenital. Ocurren bacteremias transitorias en infecciones, cirugías y procedimientos invasivos realizados en esas localizaciones. Cuando esto sucede, el sistema inmunológico ataca a la bacteria en minutos, pero si escapan a la defensa del organismo, podrían éstas adherirse a una válvula cardíaca, especialmente si tiene una superficie anormal. Una vez alojada puede originar una infección del endocardio. Estos microorganismos podrían luego ser desalojados y viajar hacia el cerebro, pulmones, riñones o el bazo.

FACTORES PREDISPONENTES  Es el paso de bacterias y raramente hongos, al torrente sanguíneo (bacteriemia) Si bien la higiene también provoca bacteriemias , es de lejos “un mal menor” por lo tanto, los pacientes con riesgo de endocarditis no deberían abandonar la higiene oral mecánica, si no enjuagarse con clorhexidina. La manipulación de superficies corporales, tales como procedimientos odontológicos (extracciones, prótesis, puentes, frenos). Las intervenciones orales, especialmente Periodontales, tiene lugar en un entorno altamente contaminado. Riesgos altos en pacientes con pobre higiene dental (ancianos o con inmunocompromiso) Uso de catéteres intravenosos para administrar líquidos, nutrientes o medicamentos Manipulación traumática de proceso infeccioso a nivel de la piel.

    

SÍNTOMAS  Manifestaciones Generales:     Fiebre prolongada Cansancio Sudoración nocturna Escalofríos

  

Anorexia Adelgazamiento Dolores musculares

 A nivel de Tórax:    Falta de aire Dolores de pecho tos

 A nivel de Corazón:    Soplo cardiaco Ritmo cardiaco irregular Insuficiencia cardiaca

 A nivel de Piel:   Palidez como consecuencia de la anemia Pequeñas manchas rojizas o purpuras en la piel o mucosas.

CLASIFICACION La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica.

a. Endocarditis Bacteriana Subaguda Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son elStreptococos viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococos faecalis. El examen físico detecta en 1/3 de los pacientes esplenomegalia y manifestaciones neurológicas como hemiparesia y/o monoplejia. Las expresiones cardíacas son las de la lesión congénita o valvular de fondo.

En más del 90% de los pacientes se detectan soplos cardíacos que pueden ser leves en intensidad y ser catalogados, en formas erróneas como inocentes o funcionales.

i.

Endocarditis Sub-Aguda Bacteriana ocasionada por Extracciones Dentales

Las bacterias presentes en la cavidad bucal, puede ingresar al torrente sanguíneo durante la manipulación de los tejidos orales al realizar una extracción dental, y en menos de un minuto luego del procedimiento bucal, pueden alcanzar al corazón. Se ha demostrado las extracciones dentales es el procedimiento dental mas invasivo, que causa endocarditis sub-aguda.

b. Endocarditis Bacteriana Aguda El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6 °C. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardíaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia. Son comunes las manifestaciones embolicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.

DIAGNÓSTICO    El diagnóstico de la endocarditis es difícil porque puede confundirse con otras enfermedades infecciosas mucho menos graves. Hay que realizar pruebas complementarias (radiografía de tórax y el electrocardiograma) para confirmar el diagnóstico. Es necesario realizar hemocultivos (cultivos de la sangre) que certifiquen la existencia de la enfermedad y detecten cuál es el microorganismo causante. El ecocardiograma es una prueba mucho más concluyente porque permite ver las vegetaciones, la rotura de las válvulas o los abscesos.

TRATAMIENTO  El tratamiento de la endocarditis es siempre con antibióticos intravenosos. Generalmente, la duración del tratamiento antibiótico intravenoso es de 4 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico es necesario cuando la endocarditis ha destrozado la válvula afectada. Este tratamiento suele consistir en la extirpación de la válvula original infectada y la inserción de una válvula protésica.

PREVENCION Las pautas indicadas suponen en general una dosis necesaria para lograr la protección de los pacientes. Según La Asociación Británica de Corazón recomienda la dosis tradicionales de Penicilina: 3 grs de Amoxicilina 1 hora antes del tratamiento y 1.5 grs a las seis horas.

 Profilaxis de Endocarditis Bacteriana Consiste en administrar antibiótico antes de que se produzca una bacteriemia, en un período de dos horas antes de que se inicie el procedimiento quirúrgico. En términos generales, se administra una dosis de antimicrobiano, 30 minutos antes del procedimiento en caso de administración parenteral, ó 1 hora antes del procedimiento si la administración es vía oral.

i.

Tratamientos Odontológicos en los que se recomienda profilaxis contra Endocarditis Bacteriana.  Procedimientos y tratamientos periodontales:  Sondaje Periodontal  Tartrectomía supra y subgingival  Raspado y alisado radicular  Cirugía Periodontal.  Extracción dental.  Colocación de implantes dentales, y reimplante de dientes avulsionados.  Instrumentación Endodóncica (tratamiento de conductos) o cirugía sólo más allá del ápice.  Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets.

 Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado. ii. Tratamientos Odontológicos En Los Que No Se Recomienda Profilaxis Contra Endocarditis Bacteriana.  Odontología restauradora. Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor. Tratamiento endodóncico circunscrito a los conductos; colocación de postes y muñones. Colocación de dique de goma Toma de impresiones orales. Fluorizaciones tópicas. Realización de radiografías intraorales. Ajuste de aparatología ortodóncica. Sellado de dientes Retiro de puntos, tras la cirugía. Extracción dental.

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RECOMENDACIONES  La mayor contribución del odontólogo a los pacientes médicamente comprometidos, es el establecimiento y mantenimiento de la salud oral, para lo cual es fundamental la educación a los pacientes ya que éstos deben entender el por qué la salud bucal es vital para su bienestar y así aceptar una filosofía preventiva. Es muy importante la elaboración de una historia clínica detallada y completa que contenga datos personales, familiares y semiológicos del paciente, obtenidos mediante una anamnesis adecuada, observación directa y exámenes complementarios, que permitan establecer un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Además se debe mantener al día, registrando la secuencia de tratamiento y cualquier observación importante inherente al mismo.

CASOS CLINICOS  CASO 1: Paciente varón de 58 años, raza blanca, con el antecedente de infecciones amigdalares repetidas durante la infancia y juventud. El paciente refiere que hace un par de años, a pesar de no haber tenido nunca ningún problema dental, notó que las encías empezaban a sangrarle cuando se cepillaba los dientes. En vista de que sus encías no paraban de sangrar, acudió al médico de familia, quien le remitió al odontólogo para que le tratara su problema de encías. Dejó pasar el tiempo y lo que al principio sólo eran unos sangrados esporádicos al lavarse los dientes, se convirtieron en sangrados mucho más frecuentes, acompañados de dolor y separación de los dientes. El paciente acude referido por el servicio de cardiología del hospital de su área de salud, donde ingresó hace 8 meses por un cuadro de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, y una alteración del murmullo cardíaco preexistente, con aparición de un soplo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El paciente muestra unas encías hiperémicas, que sangran con facilidad, con separación de los incisivos mediales.

DIAGNÓSTICO

El cuadro dental que presenta el paciente es, evidentemente, el de una periodontitis, cuyas bacterias emigraron a la sangre, llegando al corazón, causando la endocarditis.

TRATAMIENTO Se tratará con antibióticos: Doxiciclina (Tetraciclina) o Metronidazol.

 CASO 2 Paciente de sexo femenino. Edad: 37 años. Profesión: Médico. Presenta astenia y adinamia y temperatura axilar de 39° a predominio nocturno y cedía con aspirina. Persistió 48hs. con fiebre, sin ninguna otra sintomatología y decido tomar ATB (amoxicilina 500 mg/cada 8 horas). En la segunda toma de ATB cede a la fiebre, por lo que realizó 4-5 días de ATB y suspendo pensando que correspondía a un cuadro de origen viral (durante esos días se encuentra asintomática pudiendo realizar vida normal). A las 48 horas de suspendido el ATB, comienza nuevamente con fiebre de iguales características y decaimiento relacionado en los picos febriles, decidiendo reiniciar ATB amoxidal 500 mg cada 8 horas, manteniéndolo durante 14 días; en los que se encuentra asintomática. A las 48 horas de suspendido el ATB, reaparece la fiebre, sin otro síntoma acompañante. Concurrió al Hospital dónde le realizaron rutina de laboratorio sin particularidad y Rx de tórax sin particularidad. En el Hospital se decide realizar un ecocardiograma doppler color para descartar endocarditis infecciosa, ya que tenía una comunicación interventricular congénita, dando como resultado:    Comunicación interventricular restrictiva subtricuspidea con pequeño shunt de izquierda a derecha. Vegetación de 6 x 12 mm sesil, adherida sobre el lado ventricular de la valva anterior de la tricúspide. Presiones pulmonares normales.

 TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Se indica Rx periapical de 1.5 y 3.6 por ser las piezas más afectadas clínicamente. En 3.6 se verifica osteolisis en zona interradicular compatible con lesión de furcación. Se decide la exodoncia de 3.6 y1.5 por considerarla inviable para tratamiento protético. Luego de realizadas las respectivas exodoncias se indica control de placa bacteriana (revelado de placa bacteriana y enseñanza de cepillado). Se indica el tratamiento de operatoria dental en 3.5 y 3.7. El índice de O´ Leary es de 50% al comenzar el tratamiento; llevándolo al 20% aproximadamente en las semanas siguientes. Indicando al paciente consultas preventivas cada tres meses y evaluación radiográfica cada 6 meses.

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