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SOMATIZACION

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Sócrates, expresó que, de la misma manera que no podían curarse los ojos sin atender la cabeza ni curar la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco podía curarse el cuerpo sin atender el alma, término que utilizó con la relevancia de fenómeno psíquico.

La Somatización es un proceso por el cual las personas expresan malestar emocional o estrés psicosocial utilizando síntomas físicos.

EPIDEMIOLOGI A Los trastornos somatomorfos son parte de los trastornos psiquiátricos mas frecuentes en la consulta general.

•Con una prevalencia del 16%.estima que la problemática representa Se
del 15 al 25% de las consultas en atención primaria y que 30 a 70% de este tipo de consultas permanece sin explicación luego de una evaluación.

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Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad de vida forma similar a quienes padecen enfermedades crónicas graves o trastornos del ánimo como ansiedad o depresión, con la desventaja que son más persistentes y refractarios al tratamiento médico.

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La relación entre somatización y trauma psíquico ha sido señalada como relevante. Si bien el trauma psíquico es un tema de interés en salud mental, ha recibido nuevamente atención en la epidemiológicos han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado, sea como trauma bélico, civil, social o familiar.

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ETIOLOGIA (Causa/Estudio). Factores genéticos Parece ser que existe cierta predisposición en familiares de primer grado de sexo masculino de pacientes al abuso del alcohol y trastornos de personalidad. En los familiares de primer grado sexo femenino predominan los diagnósticos somatización.

los los la de de

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Factores biológicos Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas están más desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiría el umbral del dolor) y disminución del riego sanguíneo cerebral en las áreas posteriores del cerebro.

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Experiencias infantiles «La expresión somática es una expresión emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras». Hay quien teoriza la formación del carácter del somatizador desde una perspectiva evolutiva. Influirían factores como las carencias afectivas en la infancia, un modelado erróneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia, acudían a menudo a los médicos, la enfermedad física era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones).

Factores biológicos Determinados estudios demuestran que las funciones cerebrales derechas están más desarrolladas que las izquierdas en los pacientes somatizadores, cierta hiperactividad del locus ceruleus (lo cual disminuiría el umbral del dolor) y disminución del riego sanguíneo cerebral en las áreas posteriores del cerebro. ceruleus (lo cual disminuiría el umbral del dolor) y disminución del riego sanguíneo cerebral en las áreas posteriores del cerebro.

SOMATIZACION/ EXPERIENCIAS INFANTILES

La expresión somática es una expresión emocional donde el cuerpo ha sustituido a las palabras.
Hay quien teoriza la formación del carácter del somatizador desde una perspectiva evolutiva. Influirían factores como las carencias afectivas en la infancia, un modelado erróneo de la enfermedad por parte de los padres (enfermaban con frecuencia, acudían a menudo a los médicos, la enfermedad física era bien aceptada por parte de la familia y excusaba al enfermo de obligaciones).

CATEGORIZACIÓN DEL SOMATICO.
Somatizadores agudos

PACIENTE

Forma benigna y auto limitada, muy frecuente, con funcionamiento y personalidad previos normales. Los síntomas, de reciente aparición desencadenarse por algún acontecimiento estresante psicosocial y son escasos. suelen

Los pacientes no saben a que atribuir su trastorno y se les puede ayudar explicándoles la relación de éste con los desencadenantes psicosociales.

Somatizadores facultativos
La duración y la intensidad del trastorno son mayores, pero conservan cierta capacidad para la comprensión psicológica, no son reacios a la exploración de los aspectos psicosociales y revelan espontáneamente más emociones. La somatización puede ser un disfraz con el que se presentan ante el medico con la idea de que el espera oír síntomas somáticos.

Somatizadores crónicos
Previo insatisfactorio y una personalidad con frecuentes alteraciones patológicas, que durante años han presentado diferentes síntomas somáticos produciendo intensa invalidez. En su historia clínica se encuentran ingresos, diversas exploraciones y tratamientos. En este grupo la expresividad emocional está más limitada, hay una clara hostilidad y resistencia a cualquier insinuación de que su trastorno no sea orgánico.

DIAGNOSTICO El diagnóstico de trastorno de somatización no es simple, ni en servicios del nivel primario ni en los especializados. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos: el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfos, indiferenciado, los síntomas conversivos, el trastorno por dolor, la hipocondriasis y el trastorno dismórfico corporal

La somatización es con frecuencia un diagnóstico de exclusión, por la dificultad de explicar médicamente los síntomas somáticos debido al gran número de entidades orgánicas que

El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana DSMIV establece criterios diagnósticos para el trastorno de somatización en base a síntomas o quejas físicas de años de duración, desde antes de los 30 años de edad, que implican disfunción social, laboral u otras, y todas las siguientes manifestaciones en algún momento durante la evolución del trastorno: 1) cuatro síntomas dolorosos; 2) dos síntomas gastrointestinales diferentes del dolor (náusea, distensión abdominal, vómitos fuera del embarazo, diarrea o intolerancia a la comida); 3) un síntoma sexual; 4) un síntoma pseudo -

Síntomas y síndromes comunes en pacientes somatizadores

GASTROINTESTINALES
 NAUSEAS  VOMITO  FLATULENCIAS  DIARREA  INTOLERANCIA ALIMENTARIA  DOLOR ABDOMINAL

PSEUDONEUROLÓGICOS
o Amnesia

o Dificultad el tragar o Pérdida de voz o Sordera o Ceguera o Visión borrosa o Desfallecimiento o Debilidad muscular o Pseudoconvulsiones o Dificultad miccional

SÍNTOMAS DOLOROSOS o Dolor difuso o Dolor en extremidades o Dolor de espalda o Dolor articular o Dolor al orinar o Cefaleas

APARATO REPRODUCTOR o Dispareunia o Dismenorrea o Irregularidad ciclos menstruales o Hipermenorrea o Vómitos a lo largo del embarazo o Sensaciones quemantes en los órganos sexuales

Cardiopulmonares
o Dificultad respiratoria en reposo o Palpitaciones o Dolor torácico o Mareo

SÍNDROMES o Alergias alimentarías extrañas o Síndrome de fatiga crónica o Síndrome articulación Temporo mandibular Fibromialgia o Sensibilidad medicamentosa múltiple

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Diferenciar los procesos de somatización de las "causas orgánicas" puede ser muy difícil. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las somatizaciones, muchos expertos sostienen que es erróneo intentar una evaluación que intente descartar primero lo orgánico, para luego considerar aspectos psicológicos, sugiriendo que este proceso se lleve adelante simultáneamente.

LAS ENFERMEDADES CON LAS QUE SE HACE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SON: 􀂃 Malos tratos domésticos y abuso sexual 􀂃 Trastornos adaptativos 􀂃 Personalidad esquizoide 􀂃 Personalidad histriónica 􀂃 Trastorno facticio y simulación 􀂃 Alcoholismo y otras dependencias 􀂃 Así como depresión, ataques de pánico, trastorno delirante, pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme.

RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10 Los Criterios Diagnósticos de Investigación y el diagnóstico de la CIE-10 para el trastorno de somatización son diferentes a los del DSM-IV. Por una parte, se exige la presencia de 6 síntomas de una lista de 14 distribuidos en los siguientes grupos: 6 síntomas gastrointestinales, 2 síntomas cardiovasculares, 3 síntomas genitourinarios y 3 síntomas relacionados con la piel o el propio dolor. Por otra parte, deben aparecer síntomas de por lo menos dos grupos. Además, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 requieren la presencia de rechazo persistente a aceptar la

C . Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D . La duración del trastorno es de al menos 6 meses. E . La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). F . Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulación).

TRATAMIENTO No existe una suficiente base científica para realizar recomendaciones clínicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos. Algunos estudios sobre el tratamiento farmacológico del dolor, y debido a que el dolor en diferentes órganos es el síntoma que más frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos, puede servirnos de orientación. Sabemos que existen dos mecanismos de acción del dolor, ambos interrelacionados, que son: •Sistema analgésico mediado por opiáceos, que es bloqueado por la naloxona. •Sistema analgésico no opiáceo, vehiculizado por el sistema serotonina-nor adrenalina, que es donde actúan los antidepresivos.

Los resultados del estudio de meta-análisis, sobre el uso de antidepresivos con efecto analgésico, se resume en la Tabla
Conclusiones Sobre La Utilidad De Los Antidepresivos En El Tratamiento Del Dolor

• Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor: Disminuyen en un 50% la intensidad del dolor en el 58% de los casos. • Si no hay depresión asociada, los antidepresivos serotoninérgicos no son superiores a placebo, mientras que los tricíclicos y tetracíclicos poseen una acción antialgica específica. • Los tricíclicos son más efectivos que los tetracíclicos. La doxepina ha demostrado ser el tricíclico más efectivo, aunque con el que más estudios se han realizado es con amitriptilina.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO • Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinámicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque educativo/de apoyo. Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo. • Otros abordajes como el sistémico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patología de forma documentada.

a) PSICOTERAPIA DINÁMICA: Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinámica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie, que emplea psicoterapia La mayoría de los pacientes con trastornos breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon somatomorfos muestran una desregulación de los sistemas irritable, y el de Taerk, que utiliza psicoterapia de larga biológicos, aunque no existe correlación con ninguna lesión duración (2 sesiones semanales durante 2 años) en 2 orgánica identificable. La teoría psicodinámica piensa que pacientes con fatiga crónica. estos pacientes ha sufrido, en los primeros años de su vida, una alteración en las relaciones objétales precoces. Es decir, han existido distorsiones en la función del cuidador lo que ha producido una incapacidad del individuo para auto regularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrés, estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como función regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer relaciones auténticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de pérdida o de separación, se produce

El tratamiento tendría dos funciones:
Establecer una relación terapéuta-paciente intensa, personal e íntima. En la psicoterapia de larga duración esto es lo habitual, pero en las terapias breves, como la que propone Guthrie (30), el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duración inusitadamente larga, que puede llegar a 3 horas. Sobre esta base, el posterior análisis de la transferencia permitirá: Comprender, gracias al espejo que supone el terapéuta, las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen síntomas. Reparar estas distorsiones en su relación con el terapéuta, lo cual supone una "experiencia correctora" que podrá trasladar al resto de sus relaciones.

b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Desde la perspectiva cognitivo-conductual, defendida por Sharpe , en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones: A NIVEL DE COGNICIONES, que es el principal objetivo de este tipo de terapia, la distorsión principal es el convencimiento del paciente de ser débil, de ser incapaz físicamente. Existe una tendencia persistente a la atribución de los síntomas somáticos a una causa orgánica. Por otra parte, se observa una atención focalizada hacia el funcionamiento corporal, con lo que se retroalimenta el circuito: El individuo percibe muchos síntomas, los atribuye a una causa física y esto confirma el hecho de que esta enfermo, que es su distorsión inicial.

A NIVEL DE CONDUCTAS: Presenta una gran tendencia a la inactividad física, que produce mayor atrofia muscular e incapacidad, por lo que facilita que tienda a buscar ayuda médica. RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA: Suele asociarse trastornos de ansiedad y/o depresión, las cuales se acompañan de síntomas neurovegetativos, que alimentan las cogniciones hipocondríacas. RELACIONES INTERPERSONALES: Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales. Por otra parte, los síntomas se agrava si existen familias solícitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o médicos ambiguos que refuerzan el

Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuración cognitiva desafiando la asunción de que se es un enfermo, modificando la atribución de los síntomas hacia causas psicológicas o ambientales y explicando la importancia de la atención en la percepción de los síntomas. A nivel conductual, se favorece la extinción de la búsqueda de ayuda médica mientras se expone gradualmente a la actividad física. Para el manejo de los aspectos fisiopatológicos se propone el entrenamiento en relajación Y, por último, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean técnicas como

c) MODELO EDUCATIVO/DE APOYO Descrito por el grupo de Smith, se realiza en grupos de 810 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir métodos de afrontamiento de los síntomas físicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 min. Se fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoterapéutico, porque es mucho mejor aceptado por los enfermos. En cada sesión se exponen temas como formas de afrontar las molestias físicas, la asertividad en las relaciones interpersonales, cómo adquirir más control en la vida diaria y cómo resolver problemas. Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicológica, mejor funcionamiento físico y mejor salud general percibida por el

d) OTRAS PSICOTERAPIAS.
Una última forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinámica. Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores : Primer mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan. Por eso es necesario, antes de ofrecerles esta terapia, haber establecido una relación suficientemente estrecha con el terapéuta. Mes y medio- tres meses: Lucha por el afecto del terapéuta. Consiste en una competición entre los pacientes por ser reconocidos como aquél que se encuentra más enfermo y que padece el síntoma más incapacitante y, por lo tanto, requiere mayor atención por parte del terapeuta.

Tres – Cinco meses: Expectativas mágicas en el terapéuta: El deseo de encontrar el médico o el fármaco que les cure, hace que en cada nueva intentona terapéutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso. Cinco – Ocho meses: Ira hacia el terapéuta. Como las expectativas no se ven cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustración e ira que depositan en el terapéuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian.

Ocho – Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el paciente es capaz de identificar el auténtico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira.

Segundo año: Grupo funcionante. A partir de este momento se inicia el "fenómeno de espejo".

El paciente puede ver en los demás sus propios mecanismos de defensa y comprenderlos. Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa, como medio de afrontar lasa dificultades.
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso. Esta terapia también se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duración.

TRANSTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Definición y descripción clínica

El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o más síntomas médicos clínicamente significativos que no tienen una explicación orgánica, con una duración de 6 o más meses y que no se pueden explicar a través de otro trastorno mental.
De hecho, esta categoría sirve para capturar síndromes que se asemejan al trastorno de somatización pero que no cumplen todos los criterios de éstos. Los síntomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatización.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO A . Uno o más síntomas físicos (como fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios). B . Cualquiera de las dos características siguientes: 1 . Tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., consumo de una droga o medicación). 2 . Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabría esperar por la historia, la exploración física o los hallazgos de l a b o r a t o r i o .

Diagnostico Historia Tras cierta discusión, se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categoría del trastorno somatomorfo indiferenciado. Debido a su baja utilización por parte de los médicos atribuida a la ambigüedad de un trastorno indiferenciado, fue propuesto el término trastorno multi somatomorfo.

Etiología Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es más que una forma abreviada de un trastorno de somatización. Tiene un interés teórico el estudio del porqué el síndrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros. Algunos investigadores postulan teorías etiológicas basadas primariamente en el concepto de somatización, del cual existe un gran número de definiciones. Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991), la somatización puede ser contemplada como un patrón de conductas enfermizas por el cual la expresión corporal de la angustia es un medio simbólico de regulación social y de protesta o contestación.

Tra ta m i e n to Los datos existentes presentan problemas metodológicos, como es el uso de diversos grupos que sólo tienen en común un cierto numero de molestias somáticas crónicas. Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia de apoyo de tipo no directivo se acelera la mejoría. No obstante, un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ningún tipo de psicoterapia formal. También parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia, siendo los fármacos antidepresivos útiles en los pacientes con síntomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con síntomas de ansiedad. Nos encontramos nuevamente en la situación de que carecemos de datos empíricos extensos para poder

GRACIAS….

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