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Reanimación

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HISTORIA Y DESARROLLO Hace 40 años las técnicas de reanimación cardiopulmonar y cerebral se desarrollaban independientemente.

La integración de estos procesos reanimación básica y avanzada, dio paso al nacimiento de generar nuevos métodos de investigación. Por eso nace la reanimatología, ciencia que se encarga de realizar investigaciones en reanimación básica y avanzada y sustenta sus investigaciones en casos reales. Estas investigaciones han mejorado nuestra capacidad para entender los procesos de muerte y daño por la falta de perfusión en el cuerpo. Sin duda alguna esto ha sido uno de los avances más importantes de la medicina contemporánea, para reducir la muerte súbita en pacientes victimas de paro Cardiorespiratorio. Las nuevas técnicas de RCP fue desarrollado en la década de los 50´S, e inicio de los 60´S. La técnica de la respiración boca-boca fue descubierta por los doctores, James Elan y Peter Safar. Esta técnica de respiración boca-boca fue descrita en la biblia (usada por comadrones y para resucitar a los recién nacidos) y no se había usado hasta que fue descubierta y desarrollada en los años 50´S. En los inicios de la década de los cincuenta, los doctores, Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude, determinaron las ventajas de las compresiones torácicas para provocar circulación artificial.

Luego en el año 1960, la reanimación boca-boca y el masaje cardiaco externo, se fusionaron para crear la Reanimación Cardiopulmonar que usamos hoy en día. La reanimación pediátrica en sus inicios solo estaba relegada a la maniobras para los adultos. En las primeras conferencias que se hicieron para discutir las maniobras de RCP que eran patrocinadas por la Asociación Americana del Corazón (AHA) en los años de 1966 y 1973 no participaron pediatras. Luego en el año de 1979 se aceptaron las primeras normas de soporto vital básico pediátrico y de reanimación neonatal qué tuvieron su continuación en posteriores reuniones. En el año de 1988 se publico una monografía sobre Reanimación Pediátrica, siendo respaldada por la AHA y la Academia Americana de Pediatría (APA). Solo hasta el año dos mil (2.000) se publico las primeras guías de reanimación cardiopulmonar. Guías que fueron publicadas por la Asociación Americana del Corazón (AHA) pero donde participaron varias agremiaciones de investigación en reanimación cardiopulmonar del mundo de países europeos y del continente americano. Cada 5 años se reúnen para renovar las guías de acuerdo a nuevas investigaciones realizadas por las distintas agremiaciones.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA La reanimación cardiopulmonar avanzada consiste en el conjunto de medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de la PCR, hasta la recuperación de las funciones respiratoria y cardíaca. Para ello es necesario personal entrenado en su realización y el mate rial necesario. La realización de una correcta RCP básica es fundamental para el éxito de la RCP avanzada. La RCP avanzada consta de varios pasos, todos ellos destinados a optimizar la RCP básica. Estos pasos son: • Mantener la RCP básica. • Optimizar la vía aérea y la ventilación. • Monitorización (EKG y SO2) y reconocimiento del ritmo electrocardiográfico (EKG). • Conseguir un acceso vascular y administración de drogas. • Identificación y tratamiento de las diferentes arritmias. Aunque estén divididos en pasos para su mejor explicación, todos ellos se realizarán de forma simultánea. Mantenimiento de la RCP básica Si el niño llega a Urgencias de Pediatría en PCR y se le han realizado maniobras de RCP básica, éstas deben ser continuadas empezando de inmediato la RCP avanzada. Si no se le ha realizado ninguna maniobra comenzaremos la RCP avanzada. Optimización de la vía aérea y ventilación Mediante: • Administración de oxígeno, con un flujo de 10-15 l/min. • Cánula de Guedel. • Mascarilla facial y bolsa autoinflable. • Intubación orotraqueal. • Tubo del tamaño adecuado (± 0,5 mm) (por debajo de los 8 años utilizar tubos sin balón): – 0-6 meses (3-3,5 mm). – 7-12 meses (3,5-4 mm). – 12 meses = (edad en años/ 4) + 4. • Realizar aspiración de secreciones faríngeas. • Laringoscopio: en los niños < 1 año es preferible un laringoscopio de pala recta; para el resto de niños utilizar pala curva (4 tamaños). • No intentar cada maniobra más de 30 seg, parar si bradicardia y oxigenar entre intentos, con bolsa autoinflable. • Profundidad: edad del niño x 3. • Comprobar intubación, mediante la observación de movimientos torácicos simétricos y auscultación en zona axilar o monitor de CO2 exhalado. • Fijar el tubo.

Si no se consigue intubar al niño, existen otros métodos alternativos para conseguir una vía aérea y ventilar al niño: • Mascarilla laríngea. • Cricotiroidectomía. • Punción cricotiroidea. Monitorización y reconocimiento del ritmo EKG La monitorización básica en una PCR es el registro electrocardiográfico continuo. Este registro también se puede realizar con las palas del desfibrilador. También monitorizaremos la saturación de O2 y tomaremos la temperatura central. Este paso se hace de forma simultánea con el inicio de la RCP.

Algoritmo 1. Manejo de la vía aérea.  Intubación orotraqueal. Manejo de la vía aérea en el algoritmo 1. En todo niño inconsciente se debe asumir que la vía aérea no es permeable, por hipotonía de la musculatura faríngea y de la lengua, con caída de ésta hacia atrás. Las maniobras de apertura de la vía aérea en la RCP básica son:  Frente – mentón  Tracción mandibular  Triple maniobra

Durante la RCP avanzada se colocará un cánula de Guedel, con la que se mantiene abierta la vía aérea sin necesidad de estar realizando las maniobras anteriores, permite la ventilación con mascarilla y bolsa auto confiable y la aspiración de secreciones. La colocación se explica en la RCP básica. El mejor procedimiento para mantener la vía aérea permebale y ventilar al niño es la intubación traqueal. La de más fácil realización en la RCP es la intubación orotraqueal.

Conseguir un acceso vascular y administración de drogas Conseguir un acceso vascular (Algoritmo 2) es imprescindible en la RCP avanzada, ya que en muchas ocasiones será necesaria la administración de drogas durante la reanimación y para el tratamiento postreanimación.

Material para instaurar perfusión de drogas y líquidos: o Vía venosa periférica: Es la vía de elección para prerfundir drogas o líquidos. Se suele explorar en primer lugar en la flexura si son niños mayores de 2 años y en el dorso de la mano si son niños menores de 1 año. Se debe de canalizar una bránula de el mayor tamaño posible, 24 G para niños < de 1 año y 22 G ó superior para niños > de 1 año. El material que se utiliza son:  Alcohol + Antiséptico (Hibitane) ó alcohol iodado "Beta.  Abocat de diferentes tamaños: 26 G al 20 G.  Sistema microgotero.  Llave de 3 pasos con alargadera.  Jeringas de 2, 10 y 20 cc.  Esparadrapo.  Suero fisiológico.

Vía venosa central: Es una técnica dificultosa, necesita de personal cualificado para la realización de esta técnica. Los abordajes que se pueden hacer son: o Flexura del brazo (vena basílica). o Vena yugular interna. o Vena femoral. Material necesario:
o o o o o o o

Catéter adecuado. Llave de 3 pasos. Sistema micro gotero. Betadine. Material para campo estéril. Guantes estériles. Suero heparinizado a 1 UI de heparina Na+ por cc de suero fisiológico.

Vía intra ósea: Es una vía de elección muy poco utilizada pero de instaurarla es muy sencilla de manejar, se utiliza igual que la vía intravenosa y se ponen las mismas dosis de fármacos y por consiguiente se pueden perfundir líquidos a un ritmo adecuado. Bombas de perfusión de líquidos: Son instrumentos que se utilizan para la perfusión de líquidos y o drogas, son de fácil manejo. Se le pone un limite de líquidos a perfundir y se fija los ml a perfundir por hora. Algunas de ellas son mucho más complicadas, pero en RCP se suelen utilizar las más sencillas de manejar. Se pueden utilizar para perfundir incluso derivados de la sangre, con unos sistemas especiales para hemoderivados. Algunas son tan sofisticadas que incluso calculan flujo a perfundir con drogas utilizadas.

Figura 1. Localización de la punción de la vía intraósea. – Comprobar su ubicación: está fija, se extrae contenido hemático, se infunde líquido con facilidad. – Se debe ejercer presión para infundir líquidos o drogas, no a gravedad. – Se puede extraer muestras para gases, otras determinaciones bioquímicas, cultivos, etc. • Endotraqueal: si no tenemos vía, podemos administrar fármacos por este medio (adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona). La absorción es muy irregular. • Intracardíaca: cuando fracasa la terapéutica y no disponemos de otra vía. Administración de drogas Adrenalina Es la droga principal en la RCP avanzada. Está indicada en todas las situaciones (asistolia, bradicardia, disociación electromecánica, fibrilación): • 1ª dosis: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1:10.000), por vía IV/IO. Si la primera dosis se da por vía intratraqueal la dosis será 10 veces mayor: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1/1.000). • 2ª dosis y sucesivas: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1/1.000). Si no hay respuesta se pueden dar dosis de hasta 0,2 mg/kg. La adrenalina se administrará cada 3 minutos durante la RCP.

. Adrenalina: La adrenalina continua siendo una droga de elección y el objetivo que se pretende es lograr una adecuada estimulación de la actividad eléctrica cardiaca. Las acciones acciones farmacológicas son complejas pero sin embargo, a las dosis utilizadas en el curso de la RCP son básicamente dos los efectos que resultan útiles: - Efecto ntráctil y actividad eléctrica de la fibra miocárdica convirtiendo la fibrilación de onda lenta en fibrilación de onda rápida, susceptible como luego veremos de tratamiento mediante desfibrilación.

- Efecto (Alfa) que induce vasoconstricción periférica con elevación de la presión diastólica, lo que causa un incremento de la presión de pulso. A pesar de esto, no se produce vasoconstricción cerebral y del territorio coronario porque predominan los efectos de la autorregulación local apoyados por el incremento de presión y flujo sistémico. Ambos efectos son fundamentales en el tratamiento de la RCP, y si bien existe controversia sobre cual de ellos es el mas relevante, ciertas evidencias experimentales destacan la importancia del efecto alfa. Como contrapartida a estas ventajas debe tenerse en cuenta que la adrenalina incrementa en gran medida el consumo de oxígeno miocárdico, lo que puede resultar muy nocivo sobre miocardio previamente isquémico, además como la perfusión subendocárdica se realiza durante la diástole, esta resulta dificultada según se incrementa la contractilidad. Bajo estas condiciones, la utilización de una droga con efecto exclusivamente alfa, puede ser una alternativa a considerar. Indicación: Una vez iniciadas las maniobras de reanimación (ventilación y masaje) con asistolia persistente preferiblemente bajo control ECG. Fibrilación de onda lenta para inducir paso a. onda rápida (el desfibrilador debe estar disponible para su uso). De elección en el tratamiento del shock anafiláctico. Considerar que resultará menos efectiva si existe importante acidosis o si se mezcla con bicarbonato en la misma via de administración. Presentación: Ampollas de 1 ml = 1 mg (1:1000). No utilizar sin diluir. Preparación de la dilución: Diluir 1 mg (1 amp = 1 mgr = 1 ml) en 9 ccde SF (Suero Fisiológico). Resultarán 10 ml de adrenalina al 1: 10.000 (1 ml = 0,1 mg). Dosificación y vía: Administrar a dosis de 0,1 ml/kg de la dilución al 1:10.000 (0,1 ml= 0,01 mg), adultos dosis de 0,5 a 1 mg (de 5 a 10 ml de la dilución 1:10.000). Puede repetirse cada 5 minutos (corta vida media) según el efecto. Puede administrarse vía intravenosa, intratraqueal o intra-cardiaca las mismas dosis, las dos primeras son igualmente eficaces, pero la administración intracardiaca debe evitarse ya que presenta grandes riesgos (neumo, hemopericardio, neumotórax, fibrilación ventricular irreversible). Bicarbonato sódico: Antes o durante la PCR la existencia de acidosis es la norma, debido al metabolismo tisular bajo condiciones de hipoxia y a la coexistencia de hipoventilación. La utilización de bicarbonato es uno de los aspectos clásicos de tratamiento, sin embargo, es necesario mantener una actitud prudente respecto al uso del mismo por varias razones:

a) La instauración de una ventilación adecuada elimina uno de los factores mas importantes que contribuyen a la acidosis, por lo tanto el control de la ventilación y la obtención de un cierto grado de hiperventilación constituyen un objetivo prioritario, mas que la administración de bicarbonato en si misma. b) Esto, junto con una mejora de la perfusión tisular debida al masaje cardíaco eficaz puede atenuar rápidamente el grado de acidosis previa, originado sobre corrección de la misma. c) La tolerancia a la acidosis es mayor en el paciente pediátrico (especialmente lactantes) d) El uso indiscriminado de bicarbonato (hipercorrección) produce alteraciones (alcalosis metabólica, hipematremia, hiperosmolaridad, incremento de la afinidad de la Hb por el oxígeno) tan perjudiciales o mas que la propia acidosis. Indicación: Indicado como maniobra inicial solo en caso de acidosis severa documentada (pH < 7.10) o hiperkaliemia corno causa de PCR.df Presentación: Utilizar siempre la solución 1M (8,4%). Ampollas de 10 ml= 10 mEq; 1 ml= 1 mEq. No administrar sin diluir. Preparación de la dilución: Diluir en proporción 1: 1 con suero glucosado 5% (1 ml de la dilucción = 0,5 mEq). Dosificación y vía: 1 mEq/K dosis inicial si se desconoce déficit de bases. Valorar administrar la mitad de la dosis anterior cada 10 min si persiste la situación. Siempre que sea posible, definir las dosis en función del pH arterial evitando excederse en la corrección. No emplear como medida de rutina, esperar 5 a 10 min antes de dar la primera dosis y siempre que se trabaje con ventilación adecuada. No utilizar perfusión de bicarbonato 1/6 M para mantener la vía. No administrar en la misma vía que los agentes inotrópicos y/o calcio ni por vía endotraqueal. Preferible vía central. Calcio: La base fisiopatológica para justificar el empleo del calcio radica en su acciones inotrópica positiva y su capacidad para incrementar tanto la excitabilidad como la velocidad de conducción eléctrica en el músculo cardíaco. Su administración en el curso de tratamiento ha pasado de ser un axioma a convertirse en un hecho controvertido ya que existen pruebas de que la administración indiscriminada (e incluso a dosis consideradas como terapéuticas) puede producir efectos indeseables que superan a las ventajas teóricas, entre los que cabe citar: bradicardia, actividad ectópica, fibrilación ventricular refractaria, peor pronóstico neurológico etc. Por consiguiente, y a la luz de los datos disponibles actualmente, no se debe utilizar como medicamento rutinario en el

tratamiento de la PCR. Está contraindicado en pacientes con intoxicación digitálica. Indicación: Indicado como tratamiento coadyuvante en la hiperkaliemia mientras se instauran otras medidas correctoras. También en los casos de disociación electromecánica donde se ha comunicado una respuesta mas favorable. Pacientes con PCR y bajo tratamiento previo con bloqueantes del calcio. Hipocalcemia severa documentada o tras correcciones importantes de acidosis. Aconsejable en neonatos. Utilizar con mucha precaución en pacientes digitalizados Presentación: Disponible como gluconato y cloruro cálcico. Preferible el uso de cloruro por su biodisponibilidad inmediata. Cloruro Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml = 100 mgrs de sal = 27,2 mg de Ca++ = 1,36 mEq). Gluconato Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml= 100 mgrs de sal = 9,3 mg de Ca++ = 0,46 mEq) Preparación de la dilución: Puede administrarse sin diluir, pero la administración ha de ser lenta, no en bolo (entre 5 y 10 min a pequeñas tandas), ya que puede producir bradicardia severa y/o arritmias graves e incluso parada en sístole. Puede diluirse en suero glucosado 5%, nunca en soluciones bicarbonatadas. Dosificación y vía: Dosis inicial de cloruro cálcico 10 mg/Kg de sal (0,1 ml/Kg del preparado al 10%) dosis máxima 0.5 - 1 grs. Dosis para adultos de 5 ml dosis total de cloruro cálcico al 10%. Dosis mayores (de 20 a 50 mgrs/Kg) recomendadas en pautas anteriores, se consideran hoy excesivas. La dosis de gluconato oscila entre 100-200 mgrs/Kg/dosis con un máximo de 1 a 2 grs. Via central, preferentemente bajo monitorización del ECG. Atención a las dosis previas de bicarbonato por la misma via que puede inducir precipitación y subsiguiente obstrucción del catéter. Otras Drogas Utilizadas en RCP Atropina: Parasimpáticolitico antagonista competitivo de la acetilcolina, reduce el tono vagal incrementando la actividad del nodo sinusal y la conducción A-V, debe notarse que a dosis bajas tiene un efecto justamente opuesto (bradicardia paradójica) por estimulación del núcleo vagal medular. Indicación: Resulta muy útil en el tratamiento de las bradicardias debidas estimulación vagal o asociadas a hipoxemia (siempre que se trate esta), así como en el manejo inicial del bloqueo de 2º y 3 er grados con respuesta ventricular lenta. Síndrome bradicardia-hipotensión.

Presentación: 1 amp = 1 mg = 1 ml Preparación de la dilución: diluir 1 amp = 1 ml = 1 rng en 9 ce de suero salino (1 cc de la dilución = 0,1 mgrs) Dosificación y vía: 0,01 rng/kg en niños (adultos 0,5 rngrs dosis total) con dosis mínima de 0,1 mgrs y máxima de 2 mg. Los recién nacidos parecen tener una respuesta de menor intensidad y pueden ser precisas dosis mas elevadas, la respuesta es máxima en el adulto joven y decae con la edad. Vía intravenosa, central preferible. Intratraqueal resulta tan eficaz como IV a la misma dosis. Noradrenalina: Potente estimulador de receptores beta 1 y alfa, ejerce un efecto neto vasoconstrictor (con excepción de los lechos cerebral y coronario donde el flujo puede aumentar) pero incluyendo el renal (disminución de la diuresis). Produce elevación de la TAS, TAM y TAD, con discreto efecto cronotrópico positivo sin incrementar el gasto cardíaco. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la PCR. Indicación: PCR en el curso de situación hemodinámica con resistencias periféricas muy disminuidas. Shock neurogénico. Presentación: (Levophed) 1 amp = 4 ml; 1 ml = 1 mgr. Preparación de la dilución: Administrar siempre por via iv en perfusión nunca directamente, Diluir en SG 5% o SSF. Dosificación y via: perfusión continua a 0.02 - 0.1 imprescindible, monitorización hemodinámica necesaria.

Isoproterenol: Sin efecto alfa, potente estimulador Beta 1 y Beta 2, produce importante caída de resistencias con incremento de la contractibilidad, frecuencia, conducción A-V y actividad ectópica. Incrementa notoriamente el consumo de oxígeno miocárdico, por lo tanto, esta contraindicada en la cardiopatía isquémica, estenosis aórtica dinámica y estenosis infundibular pulmonar. La vasodilatación que produce es capaz de acentuar la hipovolemia preexistente, especialmente en situación de mala contractibilidad, lo que hace su uso muy cuestionable en la PCR. Indicación: Pocas indicaciones en el tratamiento de la PCR. Su principal utilidad es en las bradiarritmias severas que no responden al tratamiento con atropina, especialmente el bloqueo A-V completo mientras se instala marcapasos.

Presentación: (Aleudrina) 1 amp = 1 ml = 0,2 mgr Preparación de la dilución: 3 amp = 3 cc = 0.6 mgrs en 100 cc de SG 5% ó SSF (contiene 0.1 Dosificación y vía: Dosis 0.02-0.5 (1 Monitorización hemodinárnica y ECG imprescindibles durante su administración. Lidocaina: Antiarrítmico del grupo 1, su acción fundamental es inducir depresión de la velocidad de máxima despolarización durante la fase 0 del PAT y fase 4 de despolarización espontánea. Aumenta el umbral de fibrilación y suprime la actividad ectópica y de reeentrada (disminución de la duración del potencial de acción en fibras de Purkinje). En sujetos normales no ejerce efectos sobre la contractilidad, presión arterial (menos seguro en pacientes con afectación miocárdica previa) y conducción AN o intraventricular. Metabolismo hepático en un 90% (Vida media unos 8 min.), un 10% eliminada por orina sin cambios. Indicación: Fibrilación ventricular refractaria a desfibrilación verificando previamente que no existe una causa metabólica o respiratoria que lo justifique (acidosis, alcalosis, hiperkaliemia, etc). Actividad ectópica que induce arritmias con repercusión sistémica incluyendo intoxicación digitálica. Es importante sentar bien la indicación durante el curso de la RCP, porque su uso inadecuado o excesivo puede conducir a asistolia refractaria. Otros efectos tóxicos incluyen hipotensión, bradicardia junto con hipoacusia, parestesias, calambres e incluso convulsiones y paro respiratorio. Presentación: Lidocaina ampollas 2% 1 amp = 10 ml; 1 ml = 20 mgr (0,1 ml = 2 mg) Preparación de la dilución: Debe administrarse inicialmente sin diluir, pero debe continuarse con perfusión IV para, mantener niveles entre 2,4 - 6 Dosificación y vía: Dosis inicial: 1,5 a 2 mg IV en bolo, esto es importante porque debido a su distribución, inicialmente tiene lugar una caída muy rápida de los niveles plasmáticos (región alfa), por lo que es necesario continuar un una perfusión IV a 20-50 dosis varían en función de la situación previa del paciente: Función hepetica cardiaca normal Moderada afectación Severa afectación
o

y/o

1,5 - 2 mgrs/kg 1 - 1,5 mgrs/kg 0,75 mgrs/kg

50 30 10 - 20

Tosilato de bretilio: Es también un antiarrítmico (amonio cuaternario) clase III no relacionado con la lidocaina. Su acción antiarrítmica no está todavía muy clara pero su mecanismo de acción parece mas relacionado con las terminaciones adrenérgicas que con un posible efecto sobre la membrana. Incrementa el periodo refractario de la red de Purkinje y el umbral fibrilatorio en mayor medida que la lidocaina. No se metaboliza y se elimina por vía renal. Tiene una gran capacidad de fijación tisular, por lo que los niveles no son útiles como control del tratamiento. Indicación: Arritmias refractarias a otros tipos de tratamiento. Al parecer se han conseguido pasar fibrilaciones ventriculares a ritmo sinusal. Parecería adecuado su uso en la fibrilación ventricular (efecto en pocos minutos) antes de proceder al choque eléctrico. Contraindicada (relativa) en el tratamiento de arritmias por intoxicación digitálica ya que pueden empeorar por el efecto de liberación inicial de catecolaminas que produce esta droga. Presentación: 1 amp = 10 ml = 500 mgr 1 ml = 50 mgr Dosificación y vía: 5 a 10 mgr/Kg en bolo IV (central) para caso de fibrilación ventricular y bajo control electrocardiográfico y hernodinárnico. Administrar choque eléctrico a continuación y si la situación persiste, repetir dosis cada 15 min hasta un total de 30 mgrs/Kg. Si la dosis fuese efectiva, administrar dosis de mantenimiento igual a la inicial cada 6-8 hr. Se ha utilizado en perfusión continua en adultos a razón de 2 mgr/min dosis total.

Identificación y tratamiento de las diferentes arritmias Las arritmias en la PCR pediátrica son más una consecuencia de la hipoxia y acidosis que causa de la misma.

Algoritmo 3. Tratamiento de la asistolia, bradicardia severa y actividad eléctrica sin Pulso Asistolia y bradicardia severa Tratamiento en algoritmo 3 La asistolia es el trazado más frecuente que nos vamos a encontrar en la PCR pediátrica La bradicardia severa se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos/min o la caída rápida de la frecuencia cardíaca a pesar de la adecuada oxigenación y ventilación con mala perfusión periférica. El protocolo de tratamiento de la bradicardia severa es igual que el de la asistola, en el que se incluye la utilización de la atropina Las condiciones de uso de la atropina son:  Tratamiento de la bradicardia sintomática causada por bloqueo AV o aumento de la actividad vagal.  Bradicardia severa con hipertensión y mala perfusión. Aunque en este caso la droga de elección es la adrenalina, se valorará la utilización de atropina si no hay mejoría con la adrenal

Algoritmo 4. Tratamiento de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disociación electromecánica (DEM) Tratamiento en algoritmo 3. Consiste en la aparición de un ritmo organizado en el monitor de ECG en ausencia de pulso palpable. Puede ser cualquier ritmo organizado excepto la bradicardia severa y la taquicardia ventricular. Siempre que nos encontremos con esta situación debemos descartar una serie de posibles desencadenantes: hipovolemia, administrar volumen (20 cc/kg de SSF), hipoxia, hipotermia, hiperpotasemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e ingesta de tóxicos.

Ritmos Cardiacos en RCP Asistolia Ausencia actividad eléctrica de

Bloqueo AV completo

Ondas P que no van seguidas de QRS Actividad eléctrica muy escasa y desorganizad a

Fibrilación Ventricula r Lenta

Fibrilación Ventricular Rápida

Abundante actividad eléctrica, persistiendo la desorganizaci ón Complejos de morfología aberrante

Taquicardi a Ventricular sin pulso central Cualquier Ritmo sin pulso central

Ondas seguidas QRS

P de

Diagnóstico de la Parada Cardiorrespiratoria Es esencialmente clínico y consiste en:
    

Pérdida brusca de conciencia. Ausencia de pulsos centrales (carótida, braquial, femoral), etc. Apnea o respiración agónica. Otros signos clínicos como midriasis, cianosis, etc.: pueden ayudar en el diagnóstico clínico, pero no deben tenerse en cuenta de forma aislada. Si el paciente está monitorizado en un área especial, en el momento de producirse la parada, como UCI, reanimación, quirófanos, urgencias, etc.; se podrá igualmente objetivar el ritmo ECG existente, aunque también puede persistir ECG normal disociación electromecánica).

En el campo pediátrico podemos destacar la baja incidencia de PCR en relación con la referida en los adultos, principalmente si se tienen en cuenta las medidas de prevención a las que posteriormente aludiremos. Sin embargo, su incidencia sigue siendo relativamente elevada en los períodos perinatal y de recién nacido. Por otra parte, es preciso recordar que las peculiaridades anatomofisiológicas del niño permiten aplicar las técnicas de la reanimación cardio-pulmonar (RCP) de forma mas eficaz que en el adulto.

Aparataje utilizado en RCP avanzada:

Desfibrilador:

La monitorización en una parada cardiaca se debe de hacer en un primer momento con un desfibrilador, poniendo los electrodos ó palas en la siguiente posición:
    

Electrodo amarillo (+): En el hombro izquierdo Electrodo rojo (-): En el hombro derecho Electrodo negro (neutro): Debajo del apéndice xifoides Pala de Apex: En la parte derecha del esternón a la altura del tercer espacio intercostal derecho Pala de Septum: Se pone a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo línea media clavicular

Notas:

 

   

Las palas al contacto con la piel del paciente debe de estar impregnadas de una pasta conductora o compresas de un líquido conductor (Suero salino 0,9%) entre el paciente y las palas (hay que escurrir las compresas), tanto si se va a monitorizar con las palas como si se va a desfibrilar. De no realizarse así, corremos el riesgo de hacer una quemadura eléctrica a nuestro paciente. El paciente debe de ser colocado sobre un plano duro para realización de masaje cardiaco. Las posiciones de los electrodos son muy importantes a la hora de que no molesten para hacer diferentes técnicas de RCP, no es aconsejable cambiarlos de lugar ello nos podría confundir con los diferentes ritmos que pudiese tener nuestro paciente. Las palas deben de ser adecuadas al tamaño de nuestro paciente: o Palas de adulto. o Palas pediátricas. o Palas de neonatológicas. Si utilizamos compresas con suero Fisiológico: no deben estar empapadas de manera que al aprisionarlas contra el tórax de manera que no desprenda suero sobrante, hay que escurrirlas bien. Si utiliza pasta conductora: aplicarla sobre las palas y no sobre el paciente. Antes de realizar una descarga hay que decirle al personal que se separe del enfermo y de la cama. La dosis de desfibrilación es de: 2 Julios/Kg de peso. Para desfribrilar debe de estar el desfibrilador en posición asíncrona. (Ojo en la mayoría de desfibriladores en posición sincrona no desfibrilan). La posición sincrona se utiliza para hacer cardioversiones y no desfibrilaciones.

Material para restablecer la vía aérea: o Bolsa Ambú / mascarilla: Este es un instrumento que se utiliza para insuflar aire en las vías aéreas, es una bolsa conectada a una válvula unidireccional que a su vez conecta con una mascarilla de ventilación asistida.

Material intubación endotraqueal: La intubación endotraqueal se realiza cuando se quiere mantener la ventilación asistida, o cuando no se consiga mantener una ventilación adecuada con mascarilla y ambú

Tabla para la elección e inserción de tubo endotraqueal EDAD PESO (Kg) RN pretermito RN pretermito RN término 12 meses 2 años 4 años 6 años 8 años 10 años 12 años 14 años 16 años < 2,5 > 2,5 3,5 10 12 16 20 25 30 40 45 50 TUBO (mm) 2,5 2,5 - 3 3 -3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 6,5 - 7 7,5 7,5 - 8 LONGITUD (oral) (cm) 10 11 12 13 14 15 17 19 20 21 22 23

Tabla de medicación utilizada en intubación INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Medicación Sedación Dosis IV mgr./Kgr. (máxima )

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