PATOLOGA URGENTE DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Autores: Lobato Bancalero, Luis y Felices Montes, Manuel. Residentes de Ciruga General y Digestivo. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria (Mlaga)

INDICE:
I. II. III. IV. INTRODUCCIN CLASIFICACIN DIAGNSTICO. TRATAMIENTO.

I.

INTRODUCCIN Se puede definir una hernia como una protusin del contenido de la cavidad

abdominal a travs de defectos, ya sean stos congnitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido protuido est acompaado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia estn contenidos en el saco herniario son el intestino delgado, el epipln y el colon. II. CLASIFICACIN Las hernias se clasifican en primer lugar por su localizacin anatmica y en segundo lugar por su forma de presentacin clnica. *Por su localizacin: -H. Inguinales: Las ms frecuentes. El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal. A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas cuando el contenido herniario prutuye de forma medial a los vasos epigstricos; e indirectas u oblicuas externas, cuando protuyen de forma lateral a los vasos epigstricos. Las indirectas son las ms frecuentes dentro de este grupo y su recorrido es por dentro del cordn inguinal pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-escrotal). -H. Umbilicales: Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical. -H. Crurales: Son ms frecuentes en mujeres. En la exploracin clnica, a veces, no son fciles de distinguir de las hernias inguinales. A diferencia de stas protuyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del tringulo de Scarpa. Estas hernias son las que ms frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es ms rgido. -H. Epigstricas: Se producen a nivel de la lnea media, entre el apndice xifoides y el ombligo, por defectos aponeurticos de la lnea alba. -H. De Spieghel o anterolaterales: Se denomina lnea de Spieghel a la situada entre el borde externo del recto anterior del abdomen y la insercin de los msculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso a travs de una prolongacin msculo aponeurtica. 3

Dentro de la patologa herniaria debemos incluir aquellas producidas por la mano del hombre, que son las hernias incisionales o eventraciones, que llegan a constituir hasta el 10% de la patologa herniaria y que se consideran una complicacin de un proceso quirrgico abdominal. *Por la presentacin clnica: -Hernias reductibles: Son aquellas que se reintroducen con facilidad en la cavidad abdominal. Suelen protuir con esfuerzos, con la tos o con maniobras de Valsalva. Pueden producir molestias locales llegando a producir dolor por la distensin. -Hernia irreductible: Es aquella en la que el contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal. Esto se debe a una prdida del derecho a domicilio por su gran volumen, el establecimiento de adherencias por procesos inflamatorios mecnicos (uso de braguero, traumatismos, etc...). Algunos autores denominan del mismo modo a las hernias irreductible y a las incarceradas, y aunque es cierto que las hernias irreductibles se acompaan normalmente de la incarceracin, esto no siempre es as. -Hernia incarcerada: Es stas la irreductibilidad se acompaa de un trastorno del trnsito intestinal, con un cierto grado de obstruccin intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia intestinal. La incarceracin se suele seguir de la estrangulacin. -Hernia incoercible: Son aquellas en las que a pesar de poder reducirse con facilidad, vuelven a salir por el orificio inguinal rpidamente. -Hernia estrangulada: Son aquellas que presentan un riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la vscera herniada. Normalmente el trastorno del riego acompaa a una incarceracin pero no siempre es as, como ocurre en la hernia de Richter (slo se estrangula un sector limitado de la porcin antimesentrica) y en la hernia de Littre (la luz intestinal est permeable porque existe una estrangulacin del divertculo de Meckel). Es la complicacin ms grave de una hernia pudiendo llegar a acaba con la vida del paciente.

III.

DIAGNSTICO. Para el diagnstico es necesario una detallada historia clnica, donde se detallen si

existen antecedentes herniarios, la antigedad de esa hernia, el tiempo de evolucin desde que comenz con el dolor, las molestias o la tumoracin hasta que acude a la consulta, la sintomatologa acompaante, etc... Es importante interrogar a paciente sobre la presencia de vmitos, cuanta y aspecto de los mismo, hbito intestinal, presencia de fiebre, etc... Despus de la historia clnica pasaremos a una inspeccin detallada del abdomen, observando la existencia de tumoraciones, la movilidad del abdomen con las incursiones respiratorias, coloracin de la piel a nivel de la hernia, ya que en ocasiones aparece edematosa. En la exploracin observaremos el grado de dolor, as como mediante una suave presin comprobaremos si se puede reducir o no. Es muy importante saber que siempre que se explore el abdomen es necesario explorar los orificio herniarios, sea cual sea el motivo de consulta del paciente. Es muy importante explorar al paciente de pie y en decbito supino. Lo ms importante es descartar un compromiso vascular de la hernia. En los casos de estrangulamiento la piel aparece dura y dolorosa, con sensacin de empastamiento, pudiendo aparecer equimosis, flemn o incluso fistulacin en fases avanzadas. La hernia estrangulada se suele acompaar de una importante manifestacin sistmica, con vmitos, en parte por el componente vagal y en parte por la oclusin, dolor abdominal que se suele acompaar de distensin, importante afectacin de estado general pudiendo llegar al shock. Es muy importante el diagnstico precoz ya que a partir de las doce horas, el pronstico de la hernia estrangulada empeora de forma muy importante. IV. TRATAMIENTO. En primer lugar intentaremos estabilizar al paciente. Rehidrataremos al mismo, colocaremos una sonda nasogstrica en caso de vmitos, le administraremos analgesia y lo tumbaremos en posicin de decbito supino en el lugar ms tranquilo posible. En este primer momento podemos intentar la reduccin manual de la hernia y de esta manera disminuiremos el compromiso vascular. Para ello tomamos la hernia en nuestras manos, con una de ellas presionamos de forma constante y suave el cuello herniario, mientras 5

que con la otra mano hacemos una presin lenta y moderada en direccin a la cavidad abdominal, acompaada de pequeos movimientos de rotacin. En las hernias crurales no se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir quirrgicamente de entrada. En el caso de que esta maniobra tenga xito se mantendr al paciente en observacin un tiempo prudencial hasta la mejora de los sntomas, para ser dado de alta y remitirlo a la consulta de ciruga para programar su intervencin si procede. Si en un primer momento no conseguimos reducir la hernia mantendremos al paciente en decbito supino y le administraremos por va intravenosa analgsicos y un relajante muscular tipo Valium, durante unos 20 minutos. En este momento se deben solicitar pruebas analticas y una Rx de abdomen (simple y en bipedestacin o decbito lateral). Del mismo modo es interesante solicitar un preoperatorio (ECG, Rx trax y coagulacin), por si fuese necesario la intervencin de urgencia. Pasados los 20-30 minutos se vuelve a intentar la reduccin manual. Si la hernia se reduce y las pruebas analticas son normales, tomamos la misma actitud que con la reductible en primera instancia.. Si la hernia no se reduce o tan slo lo hace de forma parcial, nos encontramos ante una hernia incarcerada, que se debe intervenir quirrgicamente con carcter urgente, a no ser que la evaluacin del paciente nos haga pensar que los riesgos de la intervencin son mayores que los beneficios (pero como regla general se deben intervenir de urgencia). Si la hernia no se reduce y adems existen alteraciones analticas (leucocitosis y desviacin izquierda, hiperamilasemia) y/o en la radiografa signos de compromiso o de obstruccin intestinal (niveles hidroareos), se debe intervenir de forma urgente. Una vez decidida la necesidad de intervencin quirrgica y si no se ha hecho con anterioridad es necesario la colocacin de una sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica, sobre todo en aquellos casos de estrangulacin o en los que se prevea que se va a realizar una hernioplastia con malla.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS

HERNIA
Se intenta reducir Crural

Se reduce ALTA
(Previa breve estancia en observacin)

No se reduce
Analtica (Preoperatorio)
Rx de abdomen

No se intenta Reducir! (Ciruga Urgente)

Relajante muscular (Valium, Buscapina)

Se intenta reduccin

REDUCCIN

NO SE REDUCE

H. Incarcerada
Estancia en Observacin (6-8h) Desaparicin de sntomas

H. Estrangulada

P. Complementarias alteradas

ALTA
TT QUIRRGICO URGENTE

BIBLIOGRAFA Duran Sacristn, H. Ciruga. Tratado de patologa y clnica quirrgicas. McGraw-Hill. Madrid 1993. Plissier E and Marre P. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Pars 2000. Vol 1:107170. Benavides et al. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Litofinter, S.A. Madrid 1998. Skandalakis. Hernias: Anatoma y tcnicas quirrgicas. Interamericana, Mxico DC 1992. Rutkow IM. Ciruga de Hernias. Clnicas quirrgicas de Norteamrica. Vol 3. Interamericana, Mxico DC 1993

CUESTIONARIO: 1. El anciano se opera con ms frecuencia que el joven de: a) Hemorragia por varices esofgicas b) Ulcus duodenal c) Invaginacin d) Hernia estrangulada e) Apendicitis 2. En relacin con las hernias inguinales oblicuas externas, todas las afirmaciones siguientes son ciertas, excepto: a) Estn situadas por dentro de la arteria epigstrica b) El saco herniario puede llegar hasta la bolsa escrotal c) Pueden ser de etiologa congnita d) Su tratamiento ms aconsejable es el quirrgico e) En los nios, puede asociarse a criptorquidea 3. La posicin del cordn espermtico en el hombre se encuentra ocupada en la mujer por: a) El ligamento redondo b) El ligamento ancho c) El urter d) Los vasos uterinos e) El tero 4. El signo predominante de una hernia inguinal incarcerada es: a) Masa dolorosa en la ingle b) Obstruccin intestinal c) Vmitos d) Dolor en testculo a la palpacin e) Crepitacin en orificio herniario 5. Cul de las siguientes estructuras anatmicas relacionadas con el conducto inguinal es la ms profunda? a) Msculo oblicuo interno b) Msculo transverso del abdomen c) Fascia de Scarpa d) Cordn espermtico e) Fascia transversalis 9

6. Las hernias inguinales directas aparecen: a) En la pared posterior del conducto inguinal b) Por debajo del arco crural c) Siguiendo el trayecto del cordn espermtico d) Por debajo del ligamento de Cooper e) Lateral a las arterias epigstricas 7. Respecto a las hernias inguinales y crurales, cul de las siguientes afirmaciones es falsa? a) El cuello de la hernia crural est siempre por encima del arco crural b) El saco de una hernia crural no tiene relacin con la vaginal del testculo c) Una hernia inguinal directa se produce a travs de la fascia transversalis d) El saco de una hernia crural puede estar en ntima relacin con los vasos femorales e) Si una hernia est estrangulada, el contenido del saco tendr compromiso vascular 8. Por el anillo crural (laguna vascular), pasa alguno de estos elementos, selelo: a) Nervio crural b) Arteria femoral comn c) Msculo Psoas d) Nervio obturador e) Vena safena interna 9. Paciente de 58 aos con EPOC y tumoracin a nivel de regin inguinal izquierda que est enrojecida, dolorosa espontneamente y a la palpacin. De consistencia dura y que no se puede reducir. No presenta alteraciones digestivas (vomitos, diarrea...) No fiebre. Pruebas de laboratorio normales. Qu diagnstico le sugiere el cuadro? a) Hernia inguinal simple b) Hernia inguinal estrangulada c) Hernia inguinal incoercible d) Hernia inguinal incarcerada e) Hernia inguinal necrosada

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