I N F O R M AC I N PA R A E L PAC I E N T E

S N D RO M E D E C U S H I N G Y ENFERM ED AD DE CU SHING
L A R E S P U E S TA A T U S P R E G U N TA S

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ndice
Qu son el sndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing? Qu es lo que causa el sndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing? Cules son los sntomas del sndrome de Cushing? Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing? Qu pruebas son necesarias para diagnosticar especficamente la enfermedad de Cushing? Qu puedo hacer para mantener bajo control el sndrome de Cushing? Cules son las opciones de tratamiento para la enfermedad de Cushing? Cmo me sentir despus del tratamiento para la enfermedad de Cushing? Preguntas frecuentes sobre la enfermedad de Cushing Glosario Para ms informacin 1 2 3 4 4 5 6 8 9 11

Financiado por Eli Lilly and Company con una beca sin restricciones.

Qu son el sndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing?

El sndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona secretada normalmente por las glndulas suprarrenales y es necesaria para vivir. Permite responder a situaciones estresantes, como la enfermedad, y afecta a la mayora de tejidos corporales. Se produce en pulsos, principalmente a primera hora de la maana y muy poca cantidad por la noche. Cuando el cuerpo produce demasiado cortisol, aparece el sndrome de Cushing, independientemente de la causa. Algunos pacientes padecen sndrome de Cushing porque tienen un tumor en las glndulas suprarrenales, que hace que produzcan demasiado cortisol. Otros pacientes tienen sndrome de Cushing porque producen demasiada hormona ACTH, que estimula a las suprarrenales para que produzcan cortisol. Cuando el ACTH proviene de la hipfisis, hablamos de enfermedad de Cushing. El sndrome de Cushing es bastante raro. Es ms frecuente en mujeres que en hombres y aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 aos.

La causa del sndrome de Cushing es una produccin excesiva de cortisol.

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Qu causa el sndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing?

El sndrome de Cushing puede ser debido a exposicin medicacin que contenga glucocorticoides o a un tumor. A veces hay un tumor en las glndulas suprarrenales que produce demasiado cortisol. Otras veces el tumor est en la hipfisis (una pequea glndula situada en la base del cerebro que produce hormonas que a su vez regulan a las otras glndulas del cuerpo productoras de hormonas). Algunos tumores de la hipfisis (o hipofisarios) producen una hormona denominada adrenocorticotropa (ACTH), que estimula las glndulas suprarrenales y hace que produzcan excesivo cortisol. Esta situacin se conoce como enfermedad de Cushing. Los tumores productores de ACTH tambin se pueden originar en cualquier otra parte del cuerpo, entonces se habla de secrecin ectpica de ACTH. Ver figura 1 como ilustracin de las diferencias entre las tres situaciones. Es importante tener en cuenta que los tumores hipofisarios casi nunca son cancerosos. Figura 1: Las distintas causas del sndrome de Cushing
hipotlamo hipotlamo hipotlamo

hipfisis tumor hipofisario

secrecin ectpica de ACTH por un tumor

hipfisis

hipfisis

glndulas suprarrenales En la enfermedad de Cushing un tumor hipofisario produce ACTH, que estimula la produccin de cortisol en las glndulas suprarrenales. Los niveles elevados de cortisol inhiben la secrecin de CRH y ACTH en las clulas hipotalmicas e hipofisarias normales, respectivamente.

glndulas suprarrenales En la secrecion ectpica de ACTH un tumor no hipofisario produce ACTH, que estimula la produccin de cortisol en las glndulas suprarrenales. Los niveles elevados de cortisol inhiben la secrecin de CRH y ACTH en las clulas hipotalmicas e hipofisarias normales, respectivamente.

tumor suprarrenal En el sndrome de Cushing de origen suprarrenal las glndulas suprarrenales producen demasiado cortisol de forma autnoma, independientemente de la hipfisis. Los niveles elevados de cortisol inhiben la secrecin de CRH y ACTH en las clulas hipotalmicas e hipofisarias normales, respectivamente.

Secrecin excesiva de hormona Secrecin baja de hormona

Cules son los sntomas del sndrome de Cushing?

Los sntomas principales se muestran en la Tabla 1. No todo el mundo presenta todos los sntomas. Hay personas que presentan unos pocos, o los presentan de forma leve quizs slo aumento de peso y menstruacin irregular. Otras personas con una forma ms severa de la enfermedad pueden tener casi todos los sntomas. Los sntomas ms comunes en adultos son ganancia de peso (especialmente en el tronco, y a menudo no acompaados por aumento de peso en brazos y piernas), elevada presin sangunea (hipertensin), y cambios en la memoria, humor y concentracin. Otros problemas como debilidad muscular aparecen por la prdida de protenas en los tejidos corporales. Tabla 1: sntomas y signos de sndrome de Cushing
SNTOMAS FRECUENTES SNTOMAS MENOS FRECUENTES

Aumento de peso Hipertensin arterial Mala memoria a corto plazo Irritabilidad Crecimiento de vello en exceso (mujeres) Cara enrojecida Excesiva grasa alrededor del cuello Cara redondeada Fatiga Mala concentracin Irregularidad menstrual

Insomnio Infecciones recurrentes Piel fina y estras Hematomas Depresin Tendencia a fracturas Acn Calvicie (en mujeres) Debilidad en hombros y caderas Hinchazn de pies/piernas Diabetes

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Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing?

Debido a que no todos los que padecen sndrome de Cushing presentan los mismos sntomas y ya que muchos de los rasgos del sndrome de Cushing, como la ganancia de peso y la elevada tensin arterial, son habituales en la poblacin general, puede ser difcil diagnosticar el sndrome de Cushing basndose slo en los sntomas. En consecuencia, los mdicos utilizan pruebas de laboratorio para ayudarse en el diagnstico, y si ste se confirma clarificarn si la causa es la enfermedad de Cushing (es decir, un tumor en la hipfisis) o no. Estas pruebas determinan si existe un exceso de cortisol de forma autnoma en las glndulas suprarrenales, o si la regulacin hormonal no funciona correctamente. Las pruebas ms utilizadas miden el cortisol en sangre, orina o saliva. Tambin se puede confirmar si existe produccin excesiva de cortisol tomando una pequea pastilla llamada dexametasona que frena la produccin corporal de cortisol. A esto se le llama test de supresin con dexametasona. Si la regulacin de cortisol es correcta, los niveles de cortisol disminuirn, lo que no pasar si se padece sndrome de Cushing. Estas pruebas no siempre permiten diagnosticar concluyentemente el sndrome de Cushing, porque existen otras enfermedades y problemas que pueden causar un exceso de cortisol o una regulacin anormal de la produccin de cortisol. Las enfermedades que emulan el sndrome de Cushing se llaman estados de pseudo Cushing, e incluyen las enfermedades mostradas en la Tabla 2. Debido a la similitud en los sntomas y en los resultados de los tests de laboratorio los mdicos pueden tener que hacer varios tests y tratar los estados de pseudo Cushing - como por ejemplo la depresin - para ver si los niveles de cortisol vuelven a la normalidad durante el tratamiento. Si no, y especialmente si los sntomas fsicos empeoran, es ms probable que la persona padezca realmente un sndrome de Cushing. Tabla 2: Estados de pseudo-Cushing Ejercicio intenso Embarazo Diabetes no controlada Apneas del sueo Dolor Alcoholismo Patologa psiquitrica Estrs Obesidad extrema

Qu pruebas son necesarias para diagnosticar especficamente enfermedad de Cushing?

Los pacientes con sndrome de Cushing de causa suprarrenal tienen niveles bajos de ACTH en sangre, mientras que los pacientes con Sndrome de Cushing debido a otras causas tienen estos niveles normales o elevados. La mejor prueba para distinguir un tumor productor de ACTH en la hipfisis (si este no se ve en las imgenes radiolgicas) de uno situado en cualquier otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado cateterismo de senos petrosos inferiores o CSPI. Esto comporta insertar un pequeo tubo de plstico en las
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venas izquierda y derecha de las ingles (o del cuello) e ir subiendo hasta llegar a las venas cerca de la hipfisis. Se extrae sangre de estas zonas, y tambin de una vena del brazo. Durante el proceso se inyecta una medicacin que eleva la produccin y secrecin de ACTH de la hipfisis. Se hace el diagnstico comparando los niveles de ACTH alcanzados cerca de la hipfisis en respuesta a la medicacin con la concentracin alcanzada en una vena perifrica (del brazo, por ejemplo). Tambin se utilizan otras pruebas para el diagnstico de la enfermedad de Cushing como el test de supresin de la dexametasona o el test de estimulacin con CRH. Sin embargo, estos tests no son tan fiables como el CSPI para distinguir entre las posibles causas de la enfermedad. As, puede que el mdico necesite varias pruebas para poder confirmar los resultados. Tambin existe la posibilidad de visualizar la hipfisis mediante una exploracin llamada resonancia magntica (RM). Esto comporta inyectar una sustancia que ayudar a que se vea mejor el tumor en la resonancia. Si se muestra un tumor definido de cierto tamao y los resultados del test de supresin con dexametasona y de estimulacin con CRH son compatibles con la enfermedad de Cushing, puede que no haga falta el CSPI. De todos modos, aproximadamente el 10% de la poblacin sana puede mostrar una imagen anmala en la hipfisis, que podra parecer un tumor. Por lo tanto, la presencia de una zona anmala nicamente no confirma el diagnstico de enfermedad de Cushing. Adems, en aproximadamente el 50% de los casos de enfermedad de Cushing el tumor es demasiado pequeo para ser detectado. Por eso, la ausencia de tumor en la resonancia no excluye necesariamente la enfermedad de Cushing.

Qu puedo hacer para mantener bajo control el sndrome de Cushing?

Cuida de tu salud en general, come bien, y haz ejercicio de manera regular. De todos modos, ya que tus huesos pueden haberse debilitado, evita ejercicio intenso o deportes que puedan comportar cadas, para reducir la posibilidad de fracturas seas. Pregunta a tu mdico si tu dieta incluye suficiente calcio y vitamina D. Esto puede ayudarte a fortalecer tus huesos. Deja de fumar. As reducirs el riesgo de tener problemas en caso de ciruga. No bebas demasiado alcohol. Asegrate de que te tomas todas las dosis durante el tiempo prescrito de cualquier medicamento que te receten. Ves al mdico si cualquier sntoma empeora. Si tras ciruga hipofisaria te encuentras mal o tienes sntomas parecidos a los de la gripe, ponte en contacto con tu mdico.

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Cules son las opciones de tratamiento para la enfermedad de Cushing?

El nico tratamiento eficaz para la enfermedad de Cushing es extirpar el tumor, para reducir su capacidad de secretar ACTH, o extirpar las glndulas suprarrenales. Tambin existen otras posibilidades para tratar algunos de los sntomas. Por ejemplo, la diabetes, la depresin y la hipertensin sern tratadas con los medicamentos habituales para estas enfermedades. Adems, los mdicos pueden prescribir calcio o vitamina D adicionales para prevenir la descalcificacin del hueso. El mejor tratamiento para la enfermedad de Cushing ser la extirpacin del tumor mediante ciruga. Esta opcin es recomendable para aquellos que tienen un tumor que no se extiende por fuera de la hipfisis, y cuyo estado general es lo suficientemente bueno como para someterse a la anestesia. Se suele llevar a cabo a travs de la nariz o el labio superior y atravesando del seno esfenoidal para llegar al tumor. A este proceso se le llama ciruga transfenoidal y permite alcanzar la hipfisis sin abrir el crneo. Esta ruta es menos traumtica para el paciente y permite una recuperacin ms rpida. Al quitar slo el tumor, el resto de la hipfisis queda intacta por lo que con el tiempo podr funcionar de manera normal. La ciruga tiene xito en el 70-90% de los casos cuando la llevan a cabo los mejores cirujanos hipofisarios. El porcentaje de xitos refleja la experiencia del cirujano en la operacin. De todos modos, el tumor puede reproducirse en el 15% de los pacientes, probablemente por una extirpacin incompleta del tumor en la ciruga previa o por una reactivacin de la lesin, a veces aos despus. Otras opciones de terapia son la radioterapia de toda hipfisis o la radiociruga, que consiste en irradiar el tejido tumoral ms selectivamente cuando el tumor es visible en la RM. Este puede ser el nico tratamiento, o puede utilizarse si la ciruga hipofisaria no tiene xito. Este tipo de terapias pueden tardar hasta 10 aos en hacer un efecto completo. Mientras tanto, los pacientes deben tomar frmacos para reducir la produccin de cortisol por las suprarrenales. Un efecto contralateral importante es que la radioterapia puede afectar a otras clulas de la hipfisis que producen otras hormonas, y desembocar en una falta de funcin de alguna de ellas, que requerir administrar un tratamiento sustitutivo (por ejemplo de las hormonas tiroideas, sexuales, etc). En consecuencia, hasta el 50% de los pacientes necesitan tomar otras hormonas hasta diez aos despus del tratamiento.

Un mdico podr saber si el sndrome de Cushing es debido a un exceso de ACTH mediante un anlisis de sangre.
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La extirpacin de ambas suprarrenales tambin implica que el cuerpo ya no pueda producir cortisol. Ya que las hormonas suprarrenales son necesarias para vivir, es necesario tomar de por vida una hormona que cumpla la accin del cortisol junto con otra hormona llamada fludrocortisona (Astonn), que controla el balance de agua y sal. Un neuroendocrinlogo o endocrinlogo especializado en la hipfisis puede ayudarle a decidir el mejor tratamiento. Actualmente se estn probando nuevos frmacos en ensayos clnicos, pero hasta el momento los medicamentos para reducir el cortisol, por s solos, no son satisfactorios a largo plazo. Estos frmacos se utilizan normalmente junto a la radioterapia (o para preparar al paciente para la ciruga).

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Cmo me sentir despus del tratamiento para la enfermedad de Cushing?

La mayora pacientes se empiezan a sentir mejor gradualmente tras la ciruga, y la duracin del ingreso hospitalario ser corta si no hay complicaciones. Puede llevar un tiempo llegar a sentirse completamente normal, perder peso, recobrar fuerza y recuperarse de la depresin y los dficits de memoria. Es importante recordar que los niveles elevados de cortisol modifican fsicamente el cuerpo y el cerebro y que los sntomas pueden revertir muy lentamente. Esto es algo normal, y por tanto la paciencia ser una virtud durante el periodo de recuperacin. Tras la ciruga hipofisaria los niveles de cortisol sern muy bajos. Esto se puede prolongar en el tiempo, entre 3 y 18 meses tras ciruga, o incluso ms. Estos niveles bajos de cortisol pueden provocar nuseas, vmitos, diarrea, dolor y sntomas parecidos a la gripe. Estas sensaciones son normales das o semanas despus de la ciruga mientras el cuerpo se ajusta a los niveles ms bajos de cortisol. Los mdicos recetarn medicacin que sustituya al cortisol hasta que la recuperacin de la hipfisis y las glndulas suprarrenales sea completa o prcticamente completa. Con este fin, normalmente se utilizan los glucocorticoides hidrocortisona o prednisona. Los mdicos controlarn la recuperacin de la hipfisis y de las glndulas suprarrenales midiendo los niveles matutinos de cortisol o comprobando la capacidad de las suprarrenales para secretar cortisol en respuesta a la inyeccin de un medicamento parecido a la ACTH. Hasta que no se recuperan la hipfisis y las suprarrenales, el cuerpo no responde normalmente a las situaciones de estrs- como, por ejemplo, en el caso de enfermedad - aumentando la produccin de cortisol. En consecuencia, si se padece gripe, fiebre o nuseas es posible que se tenga que doblar la dosis de glucocorticoides cuando se est enfermo. De todos modos, se debe incrementar la dosis slo de uno a tres das. Si se padecen vmitos o diarrea severa, que impidan que se puedan absorber los glucocorticoides tomados por va oral, puede ser necesario recibir inyecciones de glucocorticoides y pedir asistencia mdica urgente. Es recomendable que el paciente lleve alguna identificacin que informe de que necesita tomar glucocorticoides (en forma de medalla, o junto a su documento de identidad, por ejemplo). Si es necesario un incremento prolongado en la dosis de hidrocortisona el mdico deber evaluarlo, y posteriormente es posible que haga falta una disminucin gradual hasta reducir la dosis de nuevo a los niveles diarios habituales. En el caso de que hayan sido extirpadas las suprarrenales habr que tomar de por vida un glucocorticoide (como la cortisona) junto con el mineralocorticoide fludrocortisona (nombre comercial: Florinef; Astonn en Espaa). Existe

la posibilidad de que de coexistir un tumor hipofisario crezca, por lo que puede hacer falta una resonancia de la hipfisis tras este tipo de ciruga. Tras la extirpacin de las suprarrenales se pueden presentar sntomas similares a los de la ciruga hipofisaria; se deber tomar una dosis extra de glucocorticoides en caso de enfermedad y llevar una identificacin de que se requiere corticoides. Es importante tener en cuenta que si se toma cortisol sustitutivo en algunas ocasiones puede ser necesaria una dosis extra. Esto puede darse en situaciones estresantes, como intervenciones quirrgicas relacionadas o no con el Sndrome de Cushing intervenciones dentales, etctera. Es importante comentar cada caso concreto con un endocrinlogo para asegurarse de saber a qu situaciones hay que estar atento y qu es lo que hay que hacer.

Preguntas frecuentes sobre la enfermedad de Cushing

1. Me han dicho que podra tener sndrome de Cushing y me han enviado a un endocrinlogo. Por qu? Un endocrinlogo es un mdico especializado en trastornos hormonales. El sndrome y la enfermedad de Cushing son muy raros y a menudo bastante complejos, as que se obtendrn mejores resultados si el tratamiento lo hace un endocrinlogo especializado, posiblemente junto a un neurocirujano. 2. Me han dicho que necesito ciruga hipofisaria. Qu es lo que implica? La forma ms sencilla de extirpar los tumores hipofisarios es a travs de la ciruga transfenoidal. Esto implica acceder a la hipfisis haciendo una incisin a travs de la nariz o por encima de los dientes, llegando a la hipfisis a travs del seno esfenoidal. Gracias a un microscopio o endoscopio el cirujano explorar la hipfisis para encontrar el tumor y extirparlo. 3. Cules son los riesgos de esta ciruga? Como estos tumores son muy pequeos puede ser difcil encontrarlos, y la hipfisis puede daarse durante el proceso. Si esto pasa (en el 10-20% de los casos) pueden verse afectadas otras hormonas de la hipfisis. Ya que la hipfisis controla la produccin de hormonas tiroideas, los estrgenos en mujeres, la testosterona en los hombres, la hormona del crecimiento adems de la ACTHpuede hacer falta terapia sustitutiva para estas otras hormonas. Adems, si se daa la parte posterior de la hipfisis se puede perder la hormona antidiurtica. Esta hormona es la responsable de la reabsorcin de agua por los riones, y sin ella los pacientes orinan frecuentemente y en grandes cantidades (diabetes inspida), pudiendo llegar a la deshidratacin. 4. Existen ms riesgos asociados a esta ciruga? Ya que la hipfisis est rodeada por los nervios pticos y las arterias cartidas, existe un mnimo riesgo de que esas estructuras se daen (menos de un 1%). Pero si esto pasara, se podran sufrir prdidas visuales o una hemorragia. La hipfisis est separada del lquido cfalorraqudeo por una membrana muy fina. Si esta membrana se daa durante la ciruga, puede filtrarse el lquido
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cfalorraqudeo y si esta filtracin pasa desapercibida puede permitir la entrada de grmenes y provocar meningitis, una infeccin grave. La mayora de cirujanos extraen un poco de grasa abdominal y la usan como una barrera para prevenir que aparezca esta filtracin. De todos modos, el riesgo de que esto pase es de aproximadamente el 1%. Como la hipfisis est relacionada con el balance de agua y sodio, ste tambin puede verse afectado transitoriamente por la intervencin, por lo que el endocrinlogo controlar los niveles de sodio durante algunas semanas tras la ciruga. Todos estos riesgos se minimizan estando en manos de un cirujano con experiencia. 5. Cmo me sentir tras la ciruga? Los efectos directos de la ciruga incluyen congestin nasal y posible dolor de cabeza. Estos sntomas se resolvern tras 1 o 2 semanas. De todos modos, si la operacin tiene xito los niveles de cortisol se reducirn drsticamente. Los pacientes pueden padecer sntomas por la disminucin del cortisol, que pueden incluir fatiga profunda, y pueden mantenerse durante semanas o meses tras ciruga. Si la operacin tiene xito ser necesario tomar cortisona sustitutiva hasta que se recupere la hipfisis normal tras la ciruga. 6. Cmo sabr si el tratamiento ha funcionado? Tu endocrinlogo medir tus niveles de cortisol en orina y sangre algunos das despus de la ciruga. Normalmente se puede saber si el tratamiento ha funcionado pocas semanas despus de la operacin. 7. Me encontrar mejor? Casi todos los sntomas de la enfermedad de Cushing son reversibles. Cuando los niveles de cortisol se reducen, la obesidad mejora y el apetito se normaliza, los msculos y los huesos se fortalecen, y la diabetes y la hipertensin tambin mejoran. 8. Qu pasa si el tratamiento no funciona? Hay diversas opciones si falla la ciruga transfenoidal inicial. A veces, se recomienda una segunda operacin si no se encontr ningn tumor durante la intervencin. Alternativamente, se puede considerar la irradiacin de la hipfisis. Es necesario el control mdico de los niveles de cortisol mientras se aguarda a ver los resultados de la irradiacin. Finalmente, tambin se pueden extirpar las suprarrenales. Esto hace que el cuerpo deje de fabricar cortisol, y por tanto los sntomas de la enfermedad de Cushing mejoran, aunque el tumor hipofisario queda sin tratamiento. Adems hay algunos medicamentos que, de forma transitoria, reducen la produccin suprarrenal de cortisol y que pueden prescribirse antes de operar o mientras se espera el efecto de la radioterapia. La eleccin entre estas opciones requiere una discusin cuidadosa entre el paciente, el endocrinlogo y el cirujano.
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Glosario
ACTH Hormona adrenocorticotropa. Esta hormona es producida por la hipfisis y circula por la sangre hasta las glndulas suprarrenales, haciendo que stas produzcan ms cortisol. Produccin de ACTH por cualquier otra parte del cuerpo que no sea la hipfisis. Extirpacin quirrgica de la glndula suprarrenal. Ciruga que implica llegar a la hipfisis va la nariz o el labio superior atravesando el seno esfenoidal. Con ella se evita tener que perforar la parte superior del crneo. Una de las hormonas producidas por las suprarrenales. Es particularmente importante en momentos de estrs o de enfermedad. Hormona liberadora de la corticotropa, normalmente secretada por el hipotlamo para estimular la produccin de ACTH. Se utiliza un derivado sinttico para las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing ACTH-dependiente. Mdico especializado en tratar enfermedades relacionadas con las hormonas. Sndrome de Cushing causado por un tumor en la hipfisis. Medicamento que controla el balance de agua y sal (como hace la aldosterona suprarrenal). Glndulas situadas justo encima de los riones que producen distintas hormonas bsicas para vivir, entre ellas el cortisol y la aldosterona.

ACTH ectpica Adrenalectoma Ciruga transfenoidal

Cortisol

CRH

Endocrinlogo Enfermedad de Cushing Florinef (nombre qumico: fludrocortisona; en Espaa el medicamento sera el Astonn) Glndulas suprarrenales (o adrenales)

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Hidrocortisona Hipfisis (Nota del traductor: en ingls pituitary gland, a veces se traduce como pituitaria, sobre todo en Suramrica. Es preferible usar el trmino hipfisis ya que la pituitaria tambin es una mucosa que recubre la parte interior de las fosas nasales) Pituitaria Radioterapia

Nombre del frmaco equivalente al cortisol en forma de pastilla o inyeccin. Pequea glndula situada bajo el cerebro que controla la produccin hormonal del resto del cuerpo.

Ver Hipfisis. Tratamiento de irradiacin, normalmente utilizado tras ciruga, que evita que el tumor vuelva a crecer. La radioterapia tiene efectos muy prolongados, y puede causar una reduccin de otras hormonas con el tiempo, que debern ser remplazadas con medicacin. Tipo de radioterapia muy precisa que se ayuda de la resonancia magntica para identificar el tumor. Resonancia Magntica exploracin que produce una imagen bien definida y que se utiliza para determinar el tamao y localizacin del tumor. Provocado por una produccin excesiva de cortisol, sea cual sea la causa.

Radiociruga

RM

Sndrome de Cushing

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Para ms informacin
The Pituitary Society, VA Medical Center, 423 East 23rd Street, Rm 16048aw, New York, NY 10010, USA. Tel: (212) 951 7035. Fax: (212) 951 7050. www.pituitarysociety.org Registro Europeo de Sndrome de Cushing European Register on Cushing`s Syndrome (ERCuSyn) www.ercusyn.eu 13

Escrito por la Dra. Lynnette Nieman y el Dr. Brooke Swearingen, para The Pituitary Society. Editor: Dr. David L. Kleinberg. Traducido por Alicia Santos y Susan M Webb