RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PLEURA

Dr. Alberto J. Arranz EAP Repélega. Portugalete. Spain

INTRODUCCIÓN
La pleura, parietal y visceral, en condiciones normales, no tienen expresión radiológica, si bien, la pleura visceral puede tener una representación nítida a nivel de las cisuras en algunas proyecciones. La cavidad pleural es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de fluido o líquido pleural, que facilita el deslizamiento de las dos superficies pleurales entre sí, lo normal es que no supere los 15 cc. Solamente, en condiciones patológicas, podemos visualizar este espacio virtual por acumulación de líquido pleural, presencia de aire en el espacio pleural o por el desarrollo de patología específica de las hojas pleurales

INDICE GENERAL
DERRAME PLEURAL EMPIEMA NEUMOTÓRAX HIDRONEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX QUILOTÓRAX ENGROSAMIENTO PLEURAL CALCIFICACIONES PLEURALES BIBLIOGRAFÍA

DERRAME PLEURAL
CONCEPTO ETIOPATOGENIA ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

CONCEPTO

Un derrame pleural es un incremento del líquido contenido en el espacio pleural, por encima del límite fisiológico de los 15 cc. Generalmente se produce por un exceso de la producción de fluido o por una dificultad en la reabsorción.

ETIOPATOGENIA
1. Aumento de las presiones hidrostáticas. Ocurre como caso más característico en la insuficiencia cardiaca. 2. Disminución de la presión oncótica en la microcirculación. Por ejemplo, en la hipoalbuminemia. 3. Disminución de la presión en el espacio pleural. Ocurre característicamente en la atelectasia pulmonar masiva. 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación de causa infecciosa, neoplásica o inmunológica. 5. Deterioro del drenaje linfático. 6. Llegada del líquido desde el espacio peritoneal en la ascitis.

Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988;138:184-234.

ETIOLOGÍA
– – – – – – – – – – – Insuficiencia cardíaca Infecciones: Tuberculosis, neumonías Carcinoma del pulmón, linfoma, mesotelioma Metástasis Cirrosis hepática Tromboembolismo pulmonar Patología subdiafragmática: absceso subfrénico, hepático, colecistitis Pancreatitis aguda Nefropatías Traumatismos Colagenosis: LES, Artritis reumatoide

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Dolor torácico, generalmente agudo que empeora con la tos y/o la respiración profunda Tos Fiebre Disnea Taquipnea

http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sin_cli_res.pdf

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
DISTRIBUCIÓN TÍPICA DERRAME PLEURAL MASIVO DISTRIBUCIÓN ATÍPICA LOCULACIONES PLEURALES

DISTRIBUCIÓN TÍPICA
Se origina una disposición típica, cuando la superficie pleural y el parénquima pulmonar subyacente no presentan adherencias o alteraciones morfológicas y que debe mantener su forma aunque reduzca su tamaño, lo que Fleichner denominó elasticidad de la forma.

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR FASE DE DERRAME EN MENISCO

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR
• En la medida que se acumula líquido en el espacio pleural, en una primera fase se ubica en las porciones más declives entre parénquima pulmonar y diafragma. Puede pasar desapercibido o producir una ligera elevación del hemidiafragma. Cuando las cantidades acumuladas llegan a los 200-300 ml, estos pequeños derrames no suelen verse muy bien en la proyección frontal PA, se ven mejor en la proyección lateral dado que el ángulo costodiafragmático posterior se localiza en una posición más inferior. Radiológicamente se produce un velamiento o borramiento del diafragma en el seno costodiafragmático posterior.

emedicine.medscape.com; pleural effusions imaging

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR
• Si el derrame progresa prosigue la elevación diafragmática y se produce un pinzamiento de los senos costodiafragmáticos laterales de la proyección PA. En el lado izquierdo puede objetivarse una separación de la cámara gástrica y el diafragma por encima de los 2 cm

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR

Signo de la burbuja gástrica. La cámara gástrica aparece separada del reborde pulmonar inferior al estar interpuesto un derrame subpulmonar entre éste y el diafragma. También se observa un engrosamiento de la cisura mayor. Felson's Principles of Chest Roentgenology. 3th Ed.

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR

Signo de la burbuja gástrica. Ampliación. La cámara gástrica aparece separada delreborde pulmonar inferior al estar interpuesto un derramesubpulmonar entre éste y el diafragma. Felson's Principles of Chest Roentgenology. 3th Ed.

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR

Además de la elevación del hemidiafragma, otro dato a tener en cuenta es la lateralización del mismo.

FASE DE DERRAME SUBPULMONAR

En caso de duda y dada la tendencia del derrame a depositarse en las partes declives podemos recurrir al decúbito lateral sobre el área del derrame, en este caso un decúbito lateral derecho

FASE DE DERRAME EN MENISCO
• Al seguir evolucionando el derrame, adopta un aspecto peculiar cóncavo, con la parte interna de la concavidad más inferior que la parte externa. Se le denomina “signo del menisco pleural” y se corresponde con la “línea de Damoiseau Ellis” observada en la exploración clínica. Algunos autores usan este nombre clínica y radiológicamente. Se borra el diafragma y la silueta cardíaca.

FASE DE DERRAME EN MENISCO

En la Rx de tórax lateral la línea del derrame adopta un aspecto más horizontalizado.

DERRAME PLEURAL MASIVO
Si el líquido sigue progresando, se produce un colapso progresivo del parénquima pulmonar subyacente, que puede ser total y opacificar completamente un hemitórax. Los signos que nos conducen hacia el diagnóstico son: – Opacificación total de un hemitórax. – Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. – Descenso del diafragma, que llega a adopta una forma invertida. – Ensanchamiento de los espacios intercostales – Ausencia de broncograma aéreo

DISTRIBUCIÓN ATÍPICA
Se origina una disposición atípica, cuando la superficie pleural y el parénquima pulmonar subyacente presentan adherencias o alteraciones morfológicas que dificultan el mantenimiento de la forma pulmonar una vez que se reduce su tamaño. Por consiguiente, cuando existe o ha existido enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón, se produce una alteración de la retracción pulmonar y una alteración de la disposición del líquido. Dicho de otro modo, una disposición anómala del líquido puede indicar que existe o ha existido una lesión parenquimatosa subyacente.

LOCULACIONES PLEURALES
También denominados derrames encapsulados o derrames loculados. Las loculaciones son debidas a las adherencias pleurales previas o las producidas por el propio contacto con el líquido pleural. Las loculaciones tienden a producirse durante episodios de pleuritis o después de los mismos, con frecuencia se asocia a hemotórax y empiema pleural. En la actualidad se aceptan de un modo general estos tres tipos: – LOCULACIÓN PARIETAL – LOCULACIÓN CISURAL – LOCULACIÓN MEDIASTÍNICA

LOCULACIÓN PARIETAL

LOCULACIÓN PARIETAL

Borde convexo. Ángulos obtusos (zona de las flechas). Muy tangencial a la pared torácica, su eje vertical es mucho mayor que el horizontal. Ausencia de broncograma. Ausencia de vasos Respeta las costillas. Difícil de diferenciar del síndrome extrapulmonar

LOCULACIÓN PARIETAL

Diagnóstico diferencial entre loculación pleural parietal y la lesión parietal extrapleural. A = Lesión parietal. B y C = Loculación pleural parietal Seguin, Convard, Capdeville.

LOCULACIÓN PARIETAL

Loculación pleural parietal múltiple que simula un engrosamiento pleural multilobulado típico del mesotelioma maligno

LOCULACIÓN CISURAL
En estas situaciones el derrame tiende a quedar atrapado en la cisura mayor o en la cisura menor, adoptando una forma caraterística biconvexa, lanceolada o navicular, simulando un “tumor redondo” que otros llaman “tumor fantasma”. Si el tumor se resuelve al controlar la insuficiencia cardiaca se ha denominado también “tumor evanescente”.

LOCULACIÓN CISURAL
Si la loculación se produce en la cisura menor (B) se observa en las dos proyecciones. Ésta es la forma más frecuente. Si lo hace en la cisura mayor (A,C) se ve mejor y con el aspecto descrito en la proyección lateral, mientras que en la proyección PA adopta un aspecto mal definido, que puede simular una lesión pulmonar.

LOCULACIÓN CISURAL

LOCULACIÓN CISURAL

LOCULACIÓN MEDIASTÍNICA

Opacidad con borde externo nítido. Borra el borde cardiaco. No se modifica con la posición. Se confunde con una atelectasia, neumonía o una pericarditis

EMPIEMA PLEURAL
CONCEPTO ETIOLOGÍA ETAPAS EVOLUTIVAS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

CONCEPTO

Consiste en la presencia de un derrame pleural purulento en la cavidad pleural, con frecuencia es el fruto de una encapsulación pleural por una neumonía.

ETIOLOGÍA
Factores predisponentes – Inmunodepresión, alcohol, diabetes. – Enfermedades cardíacas, EPOC, neoplasias. Causas torácicas – Infección broncopulmonar (50-75%) – Infecciones postoperatorias – Punción pleural – Biopsia pulmonar percutánea – Traumatismos de tórax – Perforación esofágica o traqueal Causas extratorácicas – Cervicales: Focos orofaríngeos – Abdominales:  Abscesos subfrénicos.  Abscesos hepáticos  Pancreatitis agudas  Diseminación linfática o hematógena

ETIOLOGÍA
En la actualidad los gérmenes mas frecuentes son los Gram +, seguidos de un aumento creciente de los Gram - y de los anaerobios. La mitad de los empiemas son causados por gérmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por una combinación de ambos. De los Gram + los + fr son el Staphylococcus aureus y el Neumococo. De los Gram - destacan el Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Proteus y Pseudomonas aeruginosa. Siendo más frecuentes en broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas. De los anaerobios, los más comunes son los Estreptococos, Bacteroides y Fusobacterium. Predominando en pacientes con diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica.

ETAPAS EVOLUTIVAS
1. Exudativa − Pleura congestiva. − Presencia de polimorfonucleares. − Líquido amarillento con colonias bacterianas. 1. Fibrinopurulenta − Aumenta el derrame. − Presencia de gérmenes y abundantes polinucleares. − Deposito sobre la superficie pleural, que limita la expansión pulmonar. − Adherencias y tabicaciones. 1. De organización temprana − Acumulación creciente de fibrina que atrapa el pulmón. − Aumentan los capilares, los fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. − El pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica.

ETAPAS EVOLUTIVAS
4. De organización tardía • Aumenta la fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis). • El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitórax afectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

– Masa de bordes nítidos y recortados, que mira hacia el pulmón. – Puede contener un nivel hidroaéreo, en cuyo caso es frecuente la fístula broncopulmonar. – La diferencia con el absceso pulmonar es difícil, sobre todo cuando el absceso está cercano a la pared torácica, dado que en ambos casos es frecuente la cavitación con nivel hidroaéreo. La TAC permite ayudar a establecer esta diferenciación dado que el empiema tiene un borde claro y bien definido entre la lesión y el pulmón. Por el contrario, los abscesos pulmonares son irregulares, de pared gruesa y el límite entre el parénquima sano y la lesión no está tan bien definido.

NEUMOTÓRAX
CONCEPTO ETIOLOGÍA MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

CONCEPTO

Se define por la presencia de aire en el espacio pleural.

ETIOLOGÍA
ESPONTÁNEO

– Neumotórax espontáneo primario
Rotura de bulla o bleb.

– Neumotórax espontáneo secundario
EPOC: asma, enfisema Fibrosis quística, Histiocitosis X, Linfangioleiomiomatosis Infección por Pneumocystis Jiroveci Fibrosis pulmonar avanzada, pulmón en panal. Neoplasias pulmonares primarias y secundarias. Mesotelioma pleural Infarto pulmonar Neumonía POSTRAUMÁTICO YATROGÉNICO

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
Cuando existe una fuerte sospecha clínica de neumotórax, pero no se visualiza la línea pleural, se debe completar en estudio con una Rx de tórax PA en espiración forzada. En dicha Rx el neumotórax se hace más patente, puesto que aumenta el aire pleural en relación con el volumen pulmonar, separando de un modo mejor ambas superficies pleurales. A nivel radiológico destacan los siguientes signos: – Hiperclaridad periferica sin vasos – Aumento de la densidad del pulmon colapsado, imagen de muñon – Linea fina de separacion pleural con ausencia de parenquima pulmonar – Posible desviacion contralateral de estructuras mediastinicas, sobre todo en los casos de neumotórax compresivo. – Pulmon hiperclaro

NEUMOTÓRAX

Esquema que ilustra como mejora la visualización del neumotórax tras una espiración forzada

NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX COMPRESIVO

HIDRONEUMOTÓRAX
Presencia de líquido y aire en cavidad pleural ETIOLOGÍA – Por punción directa – Fístula broncopleural – Infección bacteriana por bacterias productoras de gas) – Ruptura de lesiones periféricas al espacio pleural: quiste hidatídico – Traumatismo abierto y entrada directa de aire

HIDRONEUMOTÓRAX

HEMOTÓRAX
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, con valores de hematocrito en el líquido pleural superior a la mitad del hematocrito sanguíneo. No debe confundirse con el derrame sero-hemorrágico, el cual es menos denso, con hematocrito menor al 5 %. La etiología más frecuente de hemotórax es la traumática, accidental o iatrogénica. También puede ser espontáneo, secundario a la ruptura de un aneurisma o de una lesión muy vascularizada en el neumotórax espontáneo (hemoneumotórax). También deben tenerse en cuenta los trastornos de la coagulación y las vasculitis. Clínicamente debe sospecharse en un paciente con dolor torácico agudo, hipotensión, anemia y opacificación de un hemitórax. El diagnóstico se confirma por toracocentesis.

QUILOTÓRAX

Se caracterizan por la presencia de un líquido pleural de aspecto lechoso debido al alto contenido en linfa. Se debe a la rotura del conducto torácico por traumatismo accidental, quirúrgico o invasión neoplásica a partir de adenopatías malignas (linfomas). En raras ocasiones se produce por bloqueo linfático pulmonar como ocurre en la linfangioleiomiomatosis.

QUILOTÓRAX

Quilotórax secundario a traumatismo costal. El derrame pleural tapa numerosas fracturas costales producidas. Eisenberg. Clinical Imaging. 2010.

ENGROSAMIENTO PLEURAL
CONCEPTO ETIOLOGÍA
– ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO – ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO

CONCEPTO

Es un hallazgo frecuente e inespecífico que se manifiesta por un incremento del grosor de la pleura ante cualquier agresión.

ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO

POSTCICATRICIAL DE LOS ÁPICES O DE LOS SENOS COSTODIAFRAG – Es el más frecuente. Hay que diferenciarlo del Pancoast. PLACAS PLEURALES DE ASBESTO – Asimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el lado izquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor. MESOTELIOMA LOCALIZADO o benigno (Fibroma pleural benigno) – Son raros, 5% de los tumores pleurales. Pleura visceral. – Ambos sexos. > 40 años. Zona inferior del tórax. – Asintomáticos. A veces osteopatía hipertrófica o hipoglucemia. – Radiológicamente se observa una opacidad pleural única, de tamaño variable, esférica u ovoide. Se ha descrito el cambio de posición en algunos casos de tumor pediculado. El derrame pleural se asocia a veces. Lipoma pleural. Liposarcoma (muy raro)

CASQUETE APICAL
Un casquete apical es una lesión similar a un casco en el vértice del pulmón, a modo de densidad no homogénea e irregular. Se ha relacionado al 100 % erróneamente con TBC. Etiología desconocida. Se produce una fibrosis intrapulmonar y pleural reemplazando la grasa extrapleural, o por isquemia crónica resultando en la formación de una placa hialina en la pleura visceral. La prevalencia aumenta con la edad. En mayores del 45 años es del 16%, afecta a ambos sexos por igual. Uni o bilateral. Los bordes inferiores de la lesión son muy pronunciados, ondulados. La lesión tiene menos de 5 mm de altura, salvo en las de claro origen tuberculoso, que pueden superar el

TUMOR DE PANCOAST
Plantea diagnóstico diferencial respecto al casquete apical engrosado. Como se ve en la imagen de la derecha, el tumor de Pancoast suele ser marcadamente asimétrico e irregular. Rápidamente supera los 5 mm de altura. El tumor de Pancoast suele asociarse con destrucción costal

PLACAS DE ASBESTO

MESOTELIOMA LOCALIZADO

ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
Es aquel engrosamiento pleural con > 8 cm de alto, > 5 cm de largo y > 3 mm de espesor. Entre las diferentes causas que lo originan, destacamos: – FIBROTÓRAX – MESOTELIOMA MALIGNO – METÁSTASIS PLEURALES – EXTENSIÓN POR CONTIGUIDAD DE CARCINOMA DE PULMÓN – LINFOMAS DE LOCALIZACIÓN PLEURAL – SARCOMAS PRIMITIVOS PLEURALES

FIBROTÓRAX
Se observa un engrosamiento pleural difuso, regular, no nodular, a menudo calcificado. Respeta la pleura mediastínica. Puede ser consecuencia de un derrame pleural tuberculoso, hemotórax, empiema, asbestosis y por la radioterapia. Representa una fibrosis de la pleura visceral, que se funde con la pleura parietal. Por todo ello se produce una severa limitación de la movilidad pulmonar. La TAC permite apuntar la causa que lo produce: – Una lesión parenquimatosa subyacente evoca empiema o tuberculosis pulmonar. – Las calcificaciones importantes suelen indicar TBC. – Una afectación bilateral puede sugerir una asbestosis.

MESOTELIOMA MALIGNO
Varones de 50 a 70 años. Exposición al amianto en el 80%. Periodo de latencia de 35 años. 5% tumores pleurales malignos. Produce un engrosamiento nodular o irregular de la pleura en el 60%, asociado o no a derrame pleural unilateral. Masa pleural aislada sin derrame en el 25% o como un derrame pleural aislado. Adenopatías hiliares 40% Ensanchamiento mediastínico Invasión parietal y osteolitis costal en el 20%. Pérdida de volumen por retracción del hemitórax en el 50%.

MESOTELIOMA MALIGNO

MESOTELIOMA MALIGNO

El mesotelioma maligno (imagen) plantea diagnóstico diferencial con las loculaciones parietales múltiples (derrames encapsulados múltiples)

METÁSTASIS PLEURALES
Son con diferencia los tumores más frecuentes de la pleura. Los orígenes más frecuentes son:
– – – – Carcinoma broncopulmonar 35% Cáncer de mama 25% Linfoma 10% Ovarios 5%, estómago 5%.

El derrame pleural asociado es abundante, se reproduce tras la punción. Bilateral. Engrosamiento pleural difuso. Nódulos pulmonares múltiples. Linfadenopatías hiliares.
Metástasis pleural derecha y derrame pleural por carcinoma ovárico

CALCIFICACIONES PLEURALES
HEMOTÓRAX ORGANIZADO EMPIEMA ORGANIZADO EMPIEMA TBC ORGANIZADO ASBESTOSIS

Pedrosa CS. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica

CALCIFICACIONES PLEURALES

a

b

c

Paralelas a la pared torácica. Adoptan diversas formas: a. gotas de cera, b. en cascada c. en calamar

HEMOTÓRAX ORGANIZADO
Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas. Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura mayor. A menudo hay evidencia de callos de fractura costal e historia de un traumatismo torácico importante. En la Rx se observa una imagen lineal de densidad calcio, paralela pero separada de la pared torácica.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA ORGANIZADO
Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas. Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura mayor. Habitualmente hay una historia de infección respiratoria grave.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA TBC ORGANIZADO

Calcificación de la pleura visceral generalmente unilateral, en la forma de una hoja ancha continua o varias placas discretas. Por lo general se extiende desde el nivel del hemitórax posterior, recorre los márgenes laterales del pulmón en dirección inferior. Más o menos paralela a la cisura mayor. Una cicatriz apical extensa o la presencia de cavitación es virtualmente diagnóstica.

Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010.

EMPIEMA TBC ORGANIZADO

Calcificación pleural en forma de calamar en paciente con pleuresía tuberculosa residual.

CALCIFICACIÓN PLEURAL ASBESTOSIS

Asimétrica, evita los ápices. Bilateral. Si es unilateral predomina el lado izquierdo. Engrosamiento pleural < 3 mm de grosor.

CALCIFICACIÓN PLEURAL ASBESTOSIS

BIBLIOGRAFÍA
Anthoine D, Humbert JC. Atlas De Pathologie Thoracique. Springer 2007. 119-130. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. Thieme 2008 Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 4th ed. Saunders. Dahnert. Radiology Review Manual. 7th Ed Eisenberg RL. Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis, 5th ed. 2010. Felson. Radiología torácica. Editorial científico médica. 1994. 2ª Ed. 350-379. Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text 3th ed. Saunders. Fraser, Paré. Sinopsis de las enfermedades del tórax. 2ª Ed. Marban. 1996. 239-255. Fraser, Colman, Müller, Paré. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 3ª Ed. Elsevier 2006. Hansell DM et al. Fleischner Society. Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008 Melero C. Guía práctica de radiología de tórax. Adalia farma 2005: 47-63. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por la imagen. Compendio de radiología clínica. Primer of Diagnostic Imaging 4th ed Reeder & Felson. Gamuts in Radiology 4th ed. F105-F108 Springer 2003. Université PARIS-VI Pierre et Marie Curie. Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière. Radiographie du thorax :les syndromes radiologiques. PCEM2 - EIA appareil respiratoire. 2002 - 2003

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful