Definicin:

El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmicoepidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad y afectacin econmica.

1 Virus:
Es un virus de ARN. Cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN 4). Gnero Flavivirus. Familia Flaviviridae. Partcula esfrica. Dimetro de 50 nm. Protenas estructurales de la envoltura, membrana y cpside. Protenas no estructurales.

2 Vector:
El vector ms importante del dengue en las Amricas es el Aedes aegypti . Existe otra especie involucrada en la transmisin del dengue, el Aedes albopictus, considerado como un vector secundario en la zona de Asia y el Pacfico.

Es una especie domstica. Hembras son hematfagas. Machos son fitfagos. Costumbres principalmente diurnas. Infestan recipientes naturales o artificiales. Mosquito urbano. Se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales donde se maneja una temperatura promedio de 10 C.

El ciclo de vida de A. aegypti comprende: Fases Acuticas: Huevo. 4 Estadios Larvarios. 1 Estadio de Pupa. Fase Area: Adulto.

El ciclo de transmisin es el ciclo urbano endmico/epidmico. A. aegypti

3 Ciclo de Transmisin:

Humano

Humano

A. aegypti

Ciclo de Transmisin:
El mosquito se alimenta / adquiere el virus Perodo de incubacin extrnseca El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca

Viremia
0 5 8 12 Das 16 20

Viremia
24 28

Enfermedad Humano 1 Humano 2

Enfermedad

3 Husped:
Existen tres huspedes naturales para el virus del dengue:

Humanos

Primates

Mosquitos Aedes

Inmunidad:
La inmunidad por cada serotipo viral es de por vida. Presencia de anticuerpos neutralizantes.

No existe inmunidad cruzada de serotipos.

Cuando se tiene anticuerpos subneutralizantes contra un serotipo y es infectado por otro serotipo viral se produce una respuesta de amplificacin dependiente de anticuerpos que se traduce:

Elevada replicacin viral.

Aumento de la viremia.

Historia:
Publicacin mas temprana Enciclopedia China 265 a 420.
Epidemias en Asia, frica y Amrica del Norte 1779. Benjamin Rush, describi en 1790 una epidemia en Filadelfia. El trmino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828. La transmisin por el mosquito Aedes fue demostrada en 1903 . El virus se aisl 1944.
Dr. Benjamin Rush

En 1956 ya se tena conocimiento de los 4 serotipos.

Epidemiologia:
La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramticamente en los ltimos aos. Se calculan 50 millones de infecciones por ao, medio milln de hospitalizados y ms de 25,000 muertes.

Pases/reas en riesgo de transmisin del dengue, 2008.

Alrededor de 100 pases han reportado, casos de dengue en las formas graves y no graves y ms de 60 lo hacen regularmente todos los aos, por lo cual la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de los principales problemas de salud de la humanidad, adems de que produce gran afectacin social y econmica.

Factores de Riesgo:
Los factores de riesgo para la presentacin de las formas graves de la enfermedad son los siguientes:
Epidemiolgicos.

Individuales.

Virales.

1 Factores Epidemiolgicos:
Poblacin susceptible que posee anticuerpos. Alta densidad del vector. Intervalo de tiempo entre dos infecciones. Alta circulacin del virus.

2 Factores Virales:
El serotipo que est circulando. La virulencia de la cepa circulante.

3 Factores Individuales:
La edad. La raza. Enfermedad crnica. Estado nutricional.

Halstead propuso en 1967 la Teora Inmunopatolgica. La cual propone que una primera infeccin sensibiliza y una segunda por un sertipo diferente desencadena los fenmenos hemorrgicos del dengue.

Primera infeccin:

Inoculacin del virus a travs de la picadura.

Los Monocitos son las clulas blanco.

B
C

Inicia Presentacion Clnica. Formacin de anticuerpos.

El virus se replica en las clulas receptoras.

Luego son liberados y se esparcen en el torrente sanguneo: Viremia.

Teora Inmunopatolgica:
Se basa en la existencia de anticuerpos dengue del tipo IgG en cantidades subneutralizadoras, en el momento en que se produce la inoculacin en el organismo de un virus dengue diferente del que estimul la formacin de esos anticuerpos. A estos anticuerpos se atribuyen dos funciones fundamentales: Formacin de Inmunocomplejos. Unin al Antgeno Viral.

Formacin de Inmunocomplejos

Activacin del Sistema del Complemento.

Activacin del Sistema Hemosttico.

Activacin del Sistema del Complemento.

Lquido

Aumento Permeabilidad Vascular

Hemates

Protenas

Electrolitos

Hipovolemia, Hemoconcentracin, Shock.

Activacin del Sistema Hemosttico.

Agregacin Plaquetaria. Consumo de Plaquetas / CID Factor XII Hageman.

Trombocitopenia. Fenmenos Hemorrgicos.

Unin al Antgeno Viral.

Virus Dengue Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue

Activacin Monocito.

Sustancias Vasoactivas

Sustancias Tromboplsticas

Enzimas Activadoras SC

Permeabilidad Vascular

Fibringeno en fibrina

Fraccin C3 Citoltica

Clasificacin Clnica del Dengue:

Dengue

Sin signos de alarma. Con signos de alarma.

Dengue Grave

Extravasacin grave de lquidos. Afectacin de rganos. Sangrado grave. Shock.

Dengue sin signos de alarma:

Fiebre.

Nauseas y Vmitos.
Cefalea y Dolor Retroocular. Eritema. Mialgias y Artralgias.

Dengue con signos de alarma:

Son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar marcan el inicio de la fase critica. Dolor abdominal espontaneo o a la palpacin. Vmitos persistentes. Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable. Sangrado de mucosas. Letargia, irritabilidad. Hepatomegalia >2cm. Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada rpida del recuento de plaquetas.

Dengue Grave:
Extravasacin masiva de lquidos a nivel abdominal y pleural. Sangrado grave segn criterio clnico. Disfuncin grave de rganos (hgado, corazn y cerebro). Shock (Taquicardia, pulso dbil y rpido, piel fra, llenado capilar mayor de 2 segundos, diuresis < 0.5 ml/kg/hora). Transaminasas ALT, AST (TGO,TGP) >1000 UI/dl.

Curso de la Enfermedad:
El curso de la enfermedad pasa por tres etapas clnicas:

Etapa Febril:
Dura 2 7 das. Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la etapa critica.

Etapa Critica:
Dura 48 72 horas. Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar: Dengue sin signos de alarma. Dengue con signos de alarma. Dengue Grave.

Etapa Recuperacin:
Ocurre reabsorcin gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 48 72 horas. Se estabiliza la hemodinmia. Mejora la diuresis. Hto, RGB y plaquetas se estabiliza.

Historia Clnica:
Pautas Clnicas:
Fecha de inicio de fiebre /enfermedad. Cantidad de ingesta oral de lquidos. Bsqueda de signos de alarma. Cambios en el estado mental.

Diuresis (frecuencia, volumen y fecha de la ultima miccin).

Examen Fsico:
Evaluar estado mental y escala de Glasgow.

Evaluar estado de hidratacin.

Evaluar estado hemodinmico. Evaluar presencia de taquipnea. Evaluar presencia de dolor abdominal / hepatomegalia / ascitis. Examinar manifestaciones hemorrgicas y presencia de rash. Realizar el test del Torniquete.

Complementarios Bsicos :
Pruebas de Laboratorio:
Hemograma completo desde la primera visita. Leucocitos: Leucopenia. Hematocrito: Hemoconcentracin. Niveles de Plaquetas: Trombocitopenia. Examen de orina: Hematuria microscpica o macroscpica. Enzimas Hepticas: Alteracin en ALT, AST (TGO,TGP) >1000 UI/dl.

Estudios de Imgenes:
Radiografa de Trax: Derrame Pleural. Sonografa Abdominal: Ascitis. Engrosamiento y edema de la pared vesicular.

Derrame Pleural Derecho.

Engrosamiento de la pared vesicular.

Derrame Pleural.

Exmenes para la confirmacin del caso :

Elisa: Detecta anticuerpos (IgM), a partir de los 5 das de haberse iniciado el cuadro clnico. Aislamiento viral para conocer el serotipo circulante: detecta el virus del dengue, primeros 5 das de haberse iniciado la fiebre. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), solo para investigacin: Detecta cidos nuclecos del virus, los primeros 5 das de haberse iniciado la fiebre.

Diagnostico Diferencial:
Patologas Febriles que deben ser diferenciadas con el dengue:

Influenza. Malaria. Leptospirosis. Faringoamigdalitis. Enfermedad Exantemtica. Enfermedad Diarreica Aguda. Abdomen Agudo. Fiebre Tifoidea. Enfermedad Meningococcica. Hepatitis.

Manejo y Tratamiento del Dengue :

Dependiendo de las manifestaciones y la clasificacin clnicas, el paciente puede:

Grupo A

Dengue sin signos de alarma. Manejo ambulatorio.

Grupo B
Grupo C

Dengue con signos de alarma. Ingreso a un centro de salud cercano.

Dengue Grave. Ingreso UCI.

Grupo A: Medidas en casa.

Grupo A: Tratamiento domiciliario.

Grupo A:Evaluacion.
Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que salgan del periodo crtico.

Grupo B: Paciente Ingresado.

Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente.
Si el Hto es normal o solo aumenta mnimamente: Iniciar con hidratacin a 2-3 ml/kg/hr por 2 4 hrs.

Si el Hto esta elevado o sube rpidamente:

Administrar SF 0.9%, Lactato en Ringer Comenzar con 5 7 ml/kg/hr por 1 2 hrs, luego Reducir a 3 5 ml/kg/hr por 2 4hr luego Reducir a 2 3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la respuesta.

Revaluar el estado clnico y repetir el hematocrito.

Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 5 ml/kg/hr por 1 2 hr. Reevaluar el estado clnico.

Repetir el hematocrito.
Aportar el mnimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusin y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr.

Controlar a los pacientes con signos de alarma hasta que termine el periodo de riesgo.
Monitorear: Signos vitales y perfusin perifrica cada 1- 4 horas hasta que el paciente este fuera de la fase critica. Diuresis cada 4 6 hrs. Hematocrito antes y despus del reemplazo de fluidos, luego cada 6 12 horas.

Glicemia.
Funciones de otros rganos segn evolucin clnica.

Grupo C: Paciente Ingresado en UCI.

Quienes requieren tratamiento de emergencia?

Dengue Grave:
Escape severo de fluidos con shock y acumulacin de fluidos con distres respiratorio. Sangrado severo segn criterio del medico tratante. Dao severo de rganos:

Dao severo del hgado con TGO/TGP >1000 UI/dl. Alteracin de la conciencia con Escala de Glasgow menor de 15.

Prevencin:
Los nicos mtodos de prevencin hasta el momento son la adopcin de medidas vinculadas con la higiene. PARA ESTO:

Mantenga bien tapados los recipientes donde se almacene agua.

Elimine el agua de los recipientes, huecos de rboles, rocas, objetos, pozos, letrinas abandonadas, depresiones de terreno, blocks de construccin u objetos y techos.

 Con un pao limpio empapado de cloro, untar la pared del por encima del nivel del agua, dos veces por semana, antes de completar el tanque y recipientes donde almacena el agua. Llene con tierra o arena los floreros, macetas, etc. Elimine todo tipo de basura sobre todo aquella que puede agua: botellas, cscaras, llantas y dems recipientes.

Bibliografa:
1) Virgen Gmez, Josefina Hernndez. Comisin Clnica: Dengue Gua Diagnostica y Tratamiento. Vice-Ministerio de Salud Colectiva, 2010. 2) Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2009.
3) David L. Heymann. El Control de las Enfermedades Transmisibles, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 613. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. 2005. 4) Martin Casapia Morales, Pedro Valencia. Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000.