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CONTENIDO

MANEJO GENERAL SINDROMES EN

TOXICOLOGA
INTOXICACIONES MAS

FRECUENTES POR FRMACOS

CONCEPTOS BSICOS
TXICO:
Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o

absorbido es capaz por sus propiedades fsicas o


qumicas de producir alteraciones orgnicas o funcionales en un organismo.

CLASIFICACIN
VOLUNTARIAS >90% Etlicas >> BZD >> ATD Paracetamol. Casticos +++ letalidad.
INVOLUNTARIAS O (ACCIDENTALES) Actividades profesionales. Envenenamientos. Mayor mortalidad.

SOSPECHAR
Psiquitricos: sntomas no relacionados con su enfermedad Traumatismos : mala evolucin sin otra causa justificable Coma de etiologa no esclarecida en jvenes.

Arritmias graves en jvenes y nios sin AP previos.


Acidosis metablica no justificada. Convulsiones de origen desconocido. No relacin entre la H.C. y el examen fsico.

APROXIMACIN AL INTOXICADO
Buscar signos de compromiso vital. Precisar las circunstancias del

descubrimiento. Precisar el estado clnico y paraclnico. Indicaciones teraputicas: -Tratamiento sintomtico. -Descontaminacin digestiva. -Tratamiento depurativo. -Antdotos. Anlisis toxicolgico.

ASPECTOS A EVALUAR
CONSTANTES VITALES
CARDIOPULMONAR NEUROLGICO OJOS

ASPECTOS A EVALUAR
GI
PIEL

CARDIOTOXICIDAD

PRIMERA VALORACIN
AIRWAYS Triple maniobra. -Reflejo nauseoso
Frecuencia respiratoria. Aspirar secreciones. Retirar cuerpos extraos. BREATHING Intubacin en caso de coma Colocar cnula de Guedel. Administrar oxgeno. o distrs respiratorio Decbito lateral izquierdo. Trendelemburg

CIRCULATION Va venosa, Medidas de Shock, Hipoglucemia DFICIT NEURLGICO/DESVESTIR Ttnos de la conducta, convulsiones, coma

VALORACIN SECUNDARIA
HISTORIA CLINICA : Anamnesis Interrogatorio

Identificar las Sustancias Causantes:

EXAMEN CLNICO
Analsis de sangre ECG RX Anlisis Toxicolgico

INDAGAR
Nombre del medicamento o Motivo/intentos previos? Sntomas presentes antes de

sustancia qumica?
Cantidad aproximada a la que

acudir al hospital, Vmitos?


Tratamientos y enfermedades

se expuso el paciente?
Va de exposicin? Tiempo transcurrido desde la

previos?
Otras personas con los mismos

exposicin?

sntomas?

MEDIDAS GENERALES
Signos vitales: TA, FC, FR, T las tres P: Pupila, Peristaltismo y Piel. Glucemia digital. Pulsioximetra. ECG ++ Laboratorio: Hemog+ Bioq(perfl heptico+ orina

(na+/k+/urea/creatinina). E.coagulacin (ACO, Hepatotxicos, Salicilatos). RX de trax (AP y L) y Abdomen. TAC o PL segn el caso.

ESTUDIOS TOXICOLGICOS
MTODOS CUALITATIVOS: Urgencias. Orina.

Inters mdico-legal. Mtodos reactivos: Opioides, BZD, Barbitricos, Cannabis, Anfetaminas, Cocana y/o ATDt.
MTODOS CUANTITATIVOS: Sangre.

Intoxicaciones desconocidas. Valor pronostico y evolutivo. Paracetamol, Salicilatos, Carboxi y MetaHb, Anticonvulsivantes, Hierro, Etanol. Arsenico y mercurio en orina de 24h.

TRATAMIENTO SINTOMTICO

DESCONTAMINACIN
EXPOSICIN OCULAR:

Irrigacin contnua durante unos 15 minutos, con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo

DESCONTAMINACIN
EXPOSICIN DRMICA:

Lavado general con agua bicarbonatada: o ( agua y jabn) durante 15 minutos

la persona que realice esta descontaminacin, debe estar

protegida, al menos, con guantes.

Enfatizar el lavado en:


Cabello. Zona retroauricular. Regin periumbilical. Regin inguinal

DISMINUIR LA ABSORBCIN VMITO


Primeras 3 horas. jarabe de ipecacuana (frmula magistral) 30ml + 250ml de agua. Repetir a los 20min si no efectivo. Siempre asociada a lavado orogstrico.

CONTRAINDICACIONES DEL VMITO: Sospecha de ingestin de hidrocarburos. Sustancias corrosivas (custicas). Pacientes en coma, depresin neurolgica o con convulsiones. Bradicardia severa. Nios. Embarazo.

DISMINUIR LA ABSORBCIN CARBN ACTIVADO


Mec: adsorbe toxinas , absorb , eliminacin y

circulacin entroheptica. Efectividad depende de las caractersticas del txico.


25-50 g en ad (200mL de agua tibia) o de 1g/Kg nio.

va oral o por SNG de forma lenta En general, despus de haber vaciado el estmago. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive
Dosis repetidas indicadas en:

-carbmacepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina. 0,5g/kg cada 4-6horas durante 24-48h.

LAVADO GSTRICO
Dentro de las 6h. No hay evidencia de que el lavado gstrico mejore el pronstico

clnico*.

Mas importante corregir las alteraciones vitales. Hasta 24h (anticolinrgicos, salicilatos y ATDt) CONTRAINDICAIONES PARA SNG igual que para el vmito y : Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de

la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada.

SONDA DE FAUCHER

CATRTICOS
Una dosis. Nunca oleosos.
Sulfato sdico

30 g (puede mezclarse con el carbn, o disolverse en 100 mL de agua templada)


250 mgs/kg en nios

leche de magnesia 3 cc/kg

Contraindicada si: obstruccin o perforacin intestinal,

ciruga intestinal reciente, vmitos, shock, trastorno electroltico o coingesta de custicos.

DESCONTAMINACIN GI TOTAL??
solucin evacuante Bohm

Indicacin: < 1hora Body-packers de herona o cocana) Txicos no carbo-adsorbibles (litio, hierro, etc) Formas retard (teofilina, verapamilo, etc), Productos muy txicos (arsnico, paraquat, etc) perforacin digestiva, vmitos y shock. activado.

Contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o

Es incompatible con el uso simultneo de carbn

DIURESIS FORZADA y ALCALINA*


Txico: eliminacin via renal(++) ; Hidrosoluble ; BPM + vol

de distribucin y unin a prot. Plasmticas, cidos dbiles.


FG( volemia) Requisitos:

Reab tubular (Diurticos y Ph urinario)

Correccin previa de hipovolemia Control de la diuresis horaria y balance de agua Control de ionograma y PH. Mantener el Ph urinario entre 7 y 8. Diuresis : 300-500ml/h .

* INTOXICACIONES POR BARBITRICOS Y AAS


Bicarbonato sdico 1 a 3 mEq /kg/da, iv

DEPURACIN EXTRARRENAL
Caractersticas del toxico
Estado del paciente

Criterio clnico >> niveles plasmticos Tcnicas: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin,
La duracin de cada una de estas tcnicas o su

repeticin se basar en criterios clnicos y analticos

TOXISNDROME
DEFINICIN:
Trmino acuado por Mofenson y Greensher . 1970. Se refiere a la descripcin por grupos de los sntomas y signos clnicos propios de ciertos txicos que comparten un mecanismo de accin igual o similar, en combinacin con el comportamiento de los signos vitales.

TOXISNDROME
Los procedimientos de soporte y de descontaminacin en las intoxicaciones, la utilizacin de medicamentos especficos y la terapia antidotal, NO estn determinados por la confirmacin de laboratorio

TOXISNDROMES
SINDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR EKG
EST. MENTAL
ADRENRGICO RUBOR

Miosis

TAQUICARDIA

AGITACIN

SEDANTES

PALIDA

ARRITMIIAS FIBR. AURIC. ARRIT. VENT. BRADICARDIA

DEPRESIN

OPIOIDES

PALIDA

Miosis

DEPRESIN

COLINERGICO

PALIDA

QTc

DEPRESIN

ANTI-COLINER.

RUBOR

Midriasis Midriasis

TAQUICARDIA TAQUICARDIA

AGITACIN AGITACIN

SEROTONINR.

RUBOR

QTc

SINDROME OPICEO
Coma Miosis Bradipnea
Bradicardia-Hipotension ETIOLOGA Herona , Morfina Opiceos naturales: Codena Otros opioides: Dextropropoxifeno, Tramadol ATENCIN Solo los opiceos son detectados por los tests de orina. Efecto de bupronorfina poco revertido por la Naloxona estimulante respiratorio (doxapram, dimeflina),

Papaver somniferum
NALOXONA

OPICEOS Adolonta, Tramadol, Sevredol


Signos y Diagnstico
TRIADA: 95%

Tratamiento
Descont. digestiva: sulfato de

Coma+ dep.resp+ Miosis alcohol, BZD


DT: adulto: 50mg de morfina o

200mg de codena Nios: 1mg/kg MO o 2mg/kg de COD


El sde de abstinencia no es una

morfina. O2: ventimask o IOT NALOXONA: duracin breve (remorfinizacin)


Medidas de shock Anticonvulsivos

urgencia vital.

Rx de Abdomen : portadores
Dextropropoxifeno-Cardiotropo. Metadona: vida larga.

intradigestivos Laxantes.

IV: 0,4-0,8-1,2 mg en bolo IV si no

respuesta deseada, repetir cada 12min (max: 5-10mg)


Perfusin: 2 mg de naloxona en 500

mL de SG al 5% a pasar en unas 4 horas

Posible utilizar IM o SC.


Farmacocintica: latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min. Efecto mximo: IV/IM/SC, 5-15 min. Duracin: IV/IM/SC, 1-4 hr. Reacciones adversas: N y v, excitacin, convulsiones, hipo e hipertensin, taquicardias, fibrilacin ventricular y edema pulmonar.

SINDROME ANTICOLINRGICO
SINDROME CENTRAL -Confusin -Agitacin -Alucinacin -Temblor -Sde. piramidal -Convulsin -Fiebre SINDROME NEUROVEGETATIVO -Midriasis -Taquicardia -Sequedad mucosas (3 condiciones sine qua non) -Retencin de orina CONTRAINDICACIN DE ANEXATE

ETIOLOGA: Antihistamnicos Antidepresivos Tricclicos

Lavado Gstrico(6h), CA+S.magnesio(Hipoperistaltismo) FISOSTIGMINA si afectacin SNC: efectos adversos bolus 2mg en 5min cada 10min (Mx: 10mg) Vida corta 30-60min (perfusion a 2mg/h) CI: bradicardia, HipoTA o Alt del ECG

NEUROLPTICOS Largactil, Haloperidol, Dogmatil, Risperidal


COMA CALMADO por Neurolpticos sedantes. COMA AGITADO con hipertona, extrapidalismo y discinesias BLF SDE ANTICOLINRIGICO. Lavado gstrico discutido. Vigilar temperatura: medidas fsicas. Tratamiento de shock. Sde Neurlptico maligno: DANTROLENO. Sntomas extrapiramidales o Distonia: BIPERIDENO. Acatisia: LORAZEPAM o PROPANOLOL. Hipotensin: SF y si no responde Noradrenalina. NO USAR DOPAMINA. Convulsiones: Diazepam, Fenobarbital, Difenilhidantoina. Arritmias: Bicarbonato sdico, lidocana, difenilhidantoina. CONTRAINDICADOS: QUININA, PROCAINAMICA, DISOPRAMINA.

Slo sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin: observacin hasta remisin de sntomas y luego tratamiento oral en domicilio.

Intoxicacin, sin afectacin del SNC ni cardiovascular: 6-12h con monitorizacin.


Si afectacin CV o SNC se valorara ingreso en UCI.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
DOSIS TXICA: 10-20mg/kg DOSIS LETAL: >DE 25mg/kg

Clnica: SNC, Anticolinrgicos y Cardiovasculares.


Soporte vital lavado gstrico y carbn activado++ recomendable un ph>7.50 con BICARBONATO 1M a dosis de 1-5 meq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre. Tratamiento de las complicaciones: -Hipovolemia: SF, Bicarbonato (1/6 M 500ml en 3h), dobutamina, norepinefrina. -Shock: Bicarbonato 1M a 100ml(100 mEq) en 60min. PCP -Sde anticolinrgico: Fisostigmina - Agitacin o Convulsiones: Diazepam +/- Fenitona. -Arritmias: Bicarbonato, Lidocana (CONTRAINDICADO: QUINIDINA, FLECAINIDA, PROCAINAMIDA, DIGITAL, PROPRANOLOL. -HiperTA: Nitroprusiato.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
EKG: buen indicador de toxicidad

QRS>0.10s y Onda RR (precordiales Derechas+)

Mayor gravedad si sde Brugada-like (BRDHH + elevacion de ST en precordiales dchas V1-V3

Arritmias: +frec y menor gravedad: la taquicardia sinusal, los trastornos de repolarizacin (QT largo, onda T aplanada o invertida, desnivelacin del ST,) y un BAV de primer grado.

CUALQUIER ingesta de AT, an asintomtica: Ctes+ de observacin mnimo 6-8h

ECG tanto en el momento de la admisin como una vez decidida el alta domiciliaria. CUALQUIER ingesta de un AT >a 1000 mg: Ctes + observacin mnimo 12- 24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. No permita el alta a pacientes an sintomticos o con trastornos del ECG (taquicardia sinusal, prolongacin del QT). CUALQUIER ingesta de AT con trastornos ECG (QRS ancho, arritmias), hemodinmicos (hipotensin), convulsiones o coma, ha de ser ingresada en UCI.

Atropa belladonna

SINDROME COLINRGICO
SINDROME MUSCARNICO -Miosis -Broncoespasmo -Sialorrea -Bradicardia -Dolor abdominal -Vmitos, diarrea -Sudoracin SINDROME NICOTINCO -Fasciculaciones -Parlisis -Taquicardia -HTA ATROPINA

SNDROME CENTRAL Excitacin inicial seguida de una depresin del SNC Agitacin, cefalea, temblor, confusin, ataxia, convulsin, coma. ETIOLOGA: Insecticidas anticolinetersicos (carbamatos, organofosforados) Gases de combates organofosforados.

ALUCINGENOS
Clnica: alucinaciones (visuales+)

Sde adrenrgico o colinrgico Otros: LSD, cannabis(THC), alucinosis alcohlica, Abstinencia a BZD

Txicos en orina (confirmacin) no todos.


Tratamiento: Descont. digestiva: >2h?? Absorcin rpida Disminucin de los estmulos Contencin mecnica y/o farmacolgica( BZD) Psicosis: Haloperidol mg IM o en 100ml SF n 15min Hipertermia: medidas fsicas , paracetamol. Rehidratacin Dosis txicas muy variables segn sustancia, muerte excepcional

SNDROME ADRENRGICO
TRASTORNOS NEUROLGICOS -Midriasis -Temblor -Convulsin -Agitacin
TRASTORNOS METABOLICOS -Acidosis lctica -Hipokaliemia TRASTORNOS NEUROVEGETATIVOS -Palpitaciones -Taquicardia -Hipo/hipertension -Arritmias -Coronariopata CONTRAINDICACION DE BETABLOQUEANTES EXCEPTO TRANDATE

ETIOLOGA -Efecto alfa-mimtico: Cocana, Crack, Anfetaminas, Extasis. -Efecto beta-mimtico: Teofilina, Salbutamol, Cafena

ANFETAMINAS
Extasis, MDMA, Efedrina y derivados . Ponderal, Rubifen

Signos y Diagnstico
Anorexgenos Excitacin manaca Estado paranoico: delirio de

Tratamiento
Sintomtico L.gstrico y/o C.activado <2h BZD si agitacin, abstinencia o

persecucin Midriasis, la Taquicardia, la HTA, la Ansiedad +/-Agitacin, son muy caractersticas


Vida : 12-18h Resolucin en 24h SNM: mal pronstico Hepatitis das despus Test en orina (screening general)

convulsiones. Crisis HTA: Nifedipino, Labetalol. Hipetermia: Paracetamol y evitar neuolpticos. SNM: Dantroleno? Psicosis: Haloperidol?

NO ANTDOTOS.

Erythroxylon coca

COCANA
Signos y Diagnstico
Fase excitacin depresin CR CV: HTA, SCA, arritmias Bradiarritmias o alrgQT peor Px Metablicas Anlisis toxicolgico: Cocana <8h postdosis Benzoilecgonina < 72h Cocaetilena: +alcohol

Metilster de benzoilecgonina
Tratamiento: NO ANTDOTO BZD : agitacin /convulsin, HTA TSV, TV (-hiperactiv simpticomi) CONTRAINIDICADOS: Propanolol y Antipsicticos SCA: FIBRINOLIS: Contraindicada por la frecuente asociacin de crisisHTA, agitacin, contusiones, y peores resultados. nica excepcin: IAMconfirmado, con trombo, e imposibilidad de angioplastia/stent. NTG, Calcioantag?? Amiodarona, Lidocana

SNC: convulsiones , coma Midriasis tpica. TAC: cefalea o focalidad.

Estos enfermos han de ser tratados en funcin NO de la mezcla sino de CUAL o cuales son los signos y sntomas que predominan.

SNDROME SEROTONRGICO
Ingesta previa de un serotonrgico Presencia al menos 3 delos siguientes:

-Confusin -Agitacin -Mioclonas -Hiperreflexia

-Fiebre -Tembolor -Diarrea -Incoordinacion motora

Excluir otras etiologas:

Abstinencia, infeccin, metablica Ausencia de introduccin o modificacin de un neurolptico.


ENFRIAMINETO EXTERNO- SEDACIN+CIPROHEPTADINA?? Etiologa:

Asociacin de un ISRS con otros serotoninrgicos como: Litio, Cocana, Clorimipramina, Levodopa, Buspirona, Bromocriptina, Dextrometorfano, Codena.

SDE SEROTENRGICO MALIGNO


ISRS + OTROS SEROTONRGICOS: Triptfano, Cocana, Litio -CLNICA: SNC, Cardiovasculares, raramente Coma, TV EL DIAGNSTICO DEL SS ES CLNICO, POR EXCLUSIN -Si sobredosis de un nico frmaco, hay buen pronstico -LAVADO CON SNG + CARBN ACTIVADO. -Tratamiento sintomtico y observacin durante 6 horas en el Hospital, posteriormente: -Si dosis < 1.000 mg y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria. - Si dosis > 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. - Benzodiacepinas, Antiserotoninrgicos?? Suele haber mejora a las 24h de aparicin de los sntomas.

INTOXICACIN AGUDA TPICA POR ALCOHOL

Leve: glucemia digital + vigilancia hasta recuperacin. Moderada-severa: Vmito provocado o lavado gstrico (ingesta reciente o asociacin con otros txicos). Ctes: volemia, O2, Iones prevenir vmito 1 amp de Tiamina iv o im si etilismo crnico (VITB6: S. abstinencia). Si est agitado bzd o haloperidol 1amp iv o im. Coma etlico: 1amp(0.4mg) Naloxona o 0.25mg(1/4amp) de flumazenil.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA SEMERGEN. 2006;32(3):146-8

CRITERIOS DE INGRESO
EN PLANTA:

- Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en urgencias. - Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad hemodinmica y respiratoria. EN UCI: - Estupor o coma. - Inestabilidad hemodinmica. - Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.

RECUERDA: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprueba la , ausencia de heridas/hematomas que indiquen TCE dada la alta incidencia de lesiones intracraneales.

SHOCK ACETALDEHDICO
Clnica y Diagnstico
Intox: aguda, crnica>2sem de tto o interac. Alcohol/cianamida Etanol >7ml

Tratamiento
-Reaccin vasovagal leve: Observacin simple 24h. Intox aguda: lavado GI ( CI Ipecacuana: contiene alcohol) Intox crnica: retirada de frmaco y tto de soporte. Interac: Fomepizol (- alcohol Deshidrogenasa) .Shock: O2,fluidos,dexclorfeniramina, metilpredni, norepinefrina Contraindicacin de FENOTIACINAS si agitacin
INGRESO SI INESTABILIDAD HEMODINMICA.

Interdictores

FSP: disulfiram DT>2g nios y 6g ad inhibe la oxidacin del etanol

acumulo de acetaldehdo.
Clnica: shock, sensacin de calor, rubefaccin facial, ansiedad, nauseas y vmitos, ansiedad, disnea, taquicardia e hipotensin.

a las 10 60min tras ingesta y resolucin a las 2 4 horas.

BENZODIAZEPINAS
++FINES AUTOLTICOS, BAJA MORTALIDAD POR SE.
Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin de las funciones intelectivas. disminucin del nivel de conciencia. depresin

respiratoria. hipotensin ocasional.

Tratamiento: otros txicos ?? sobre todo alcohol y antidepresivos. oxgeno Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).

-FLUMAZENIL 0,3 MG/MIN(3 ML) HASTA 2 MG (2 AMPOLLAS). -No indicado si no se puede cescartar otros toxicos -Perfusion: no estudios??

-Se recomienda mantener al enfermo en observacin hasta 6 horas despus de que el enfermo haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin perfusin de flumazenil.
-Realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.

INTOXICACIN POR PARACETAMOL


Metabolito derivado de Fenacetina

aos 50

En ao 1966 se describe primer caso de toxicidad por este medicamento.

La dosis teraputica: Nios: 10-15 mg/Kg (mximo 80mg/kg). Adultos: 250-1000 mg (mximo 4 g por da).

La dosis txica mnima es de 140-150 mg/Kg para nios y 7,5-10 g para adultos.

Sin embargo, estas dosis puede variar dependiendo de los niveles basales de glutatin entre otros factores (neoplasias, alcoholismo, uso de otros frmacos)

PARACETAMOL
Fase I < 12h -Asintomtico -Trastornos digestivos Fase II 24 a 72h -Hepatitis citoltica. -Oliguria. -Pancreatitis. DIAGNSTICO Fase III 3 a 5 das Fase IV 5 a 2 sem -Insuficiencia -Recuperacin hepatocelular o coma ad-integrum si heptico. sobrevivencia.

TRATAMIENTO -Carbn activado: primeras 2h -Lavado gstrico?? (Co-ingesta ) -Antdoto: N-acetilcistena (Flumuil) -Vit K, Ranitidina -Depuracin heptica. -Transplante heptico.

PARACETAMOLEMIA: -Se conoce la hora de ingesta: a partir de las 4 horas. -No se conoce la hora: 2 medidas con 4 horas de intervalo.

-Normograma de RumackMatthew.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON NAC


Pacientes con concentraciones plasmticas sobre la lnea

de toxicidad posible en el nomograma de RumackMatthew.

Ingesta nica mayor a 7.5 g en un adulto (o 150 mg/Kg en

nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas. plasmticos sobre 10 g/mL.

Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles

Pacientes con historia de consumo excesivo de

paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio.

N-ACETILCISTEINA NAC
Flumil antdoto, ampollas de 3 ml con 300 mg y 10 ml al 20 % con 2g

INTRAVENOSO
-Dosis inicial de 150 mg/Kg en 250ml SG5% en 1h. -Posteriormente, 50mg/Kg en 500ml de SG5% en 4 h. -por ltimo 100 mg/Kg en 1000ml de SG5% en 16 h.

No CI en embarazo Formulas por via Oral


HIERSENSIBILIDAD A NAC: infundir mas lento Polaramine Corticoides La mayora de veces se puede seguir con tratamiento

Dosis total: 300mg/kg Duracin: 21h.

AXIOMA Como el tratamiento con NAC es tan inocuo y el riesgo de una hepatitis txica grave puede ser importante, si despus de leer las consideraciones, organigramas y nomogramas anteriormente citados, existe en su cabeza una duda sobre si administrar o no el antdoto,
la duda se resuelve SIEMPRE administrando la NAC.

ES TOTALMENTE SEGUO EL PARACETAMOL A DOSIS TERAPEUTICAS ??


Se recomienda dosis de 650mg separadas de 4 horas mnimo

entres tomas (Mximo 4g/da)

CONSIDERAR: Variabilidad interpersonal Alcohlicos crnico y/o malnutricin. Hepatopatas. Tabaquismo? VIH Asociacin con inhibidores del citocromo P450 Consumidores crnicos Asociaciones (codena) Interacciones (ACO). No ms de 2gr/da.

AAS
Signos y Diagnstico
Ttnos neurosensoriales en la fase inicial

Tratamiento

COMA Alc. resp Acidosis metab Alteracin de la Conciencia Hiperventilacindistres resp Ttnos digestivos Deshidratacion intr-extracel hipoK+ , hiperNa+

DT: adulto < 100 mg/Kg : Atxica 100-250 mg/Kg : Toxicidad moderada > 250 mg/Kg : Toxicidad alta

Nios>100mg/kg (Intox mas grave). Normograma de DONE : 2 o 3 medidas

Carbn acitvado /2-3h Rehidrtacion importante Proteccin gstrica Equilibrio Ac-base. Ventilacion mecnica. Diuresis alcalina + bicarbonato (Salic>50mg%) Hipertermia: medidas fsicas. Hemodilisis: si salicilemia> de 80-100mg% y cuadro grave.
Grave: UCI

de salicilemia con una hora de inrvalo.

Nomograma de DONE

Predice gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin renal normal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca utilidad clnica.

La salicilemia, el equilibrio cido base y el cuadro clnico son ms fiables que la dosis ingerida para establecer un pronstico y guiar el tratamiento de los casos sintomticos.

AINES

Diclofenaco, Ibuprofeno, Naproxeno, Metamizol

Signos y Diagnstico
Digestivas: HDA Renales (+Bioq que clnicas) Convulsiones SNC

Tratamiento
Lavado gstrico con carbn activado precoz. No antdotos especficos. Depuracin renal o extrarrenal no

Toxicidad Inhib de PG DT: terica

Adulto: 10 veces la teraputica. Nios: 5 veces la dosis teraputica del adulto en relacin al peso.

indicados.

Sintomtico Antiacidos 2-3 dias.

Intoxicaciones agudas generalmente benignas asociadas a ttnos digestivos y neurosensoriales menores.

Control ambulatorio hemograma y funcin renal .

Asintomtico a las 4h Alta (+/- valoracin Psiquitrica) Intoxicacin Observacin 6-12 horas.

INTOXICACIN POR LITIO


Dosis txica aguda: > 40 mg/kg.
Plenur, comprimidos de 400 mg CLNICA: SNC, GI y Bradicardia, Alteraciones de la repolarizacin. Y electrolticas.

0,8 - 1,2 mEq/l

1,6 - 2,5

2,5 - 3,5

Ms de 3,5

LITEMIA: debe tener en cuenta las circunstancias de la intoxicacin -Alta en ausencia de signos clnicos si tratamiento previo. -Baja o moderada con signos clnicos en pacientes tratados.
LAVADO GSTRICO (NO CARBN ACTIVADO)

DIURESIS: -SG 5% sis diabetes inspida (Hipernatremia) o SF isotnico si Natremia normal o baja.
.

HEMODILISIS

INTOXICAIONES ASINTOMTICAS: Observacin y repetir Litemia a las 12 horas. SINTOMAS DE GRAVEDAD ( a pesar de Litemia< 2.5) MONOTORIZACIN EN UCI.

BETA-BLOQUEANTES
Clase II de Vaughan-Williams Cronotropos e intropos negativos Sotalol unico claseIII alarga QT DT: 2g de propanolol (variable segn preparado) Clnica: Digestiva precoz : 20min-2h postingesta CV ,Resp(broncoespasmo), SNC(confusin, coma) Tratamiento : Carbn activado , O2, Atropina, Isoproterenol, cloruro clcico Tratamiento especifico: Dobutamina, glucagn(1 eleccion si bradicardia severa o signos de hipoperfusion) Observacin mnimo 12h si asintomtico (24h retard) Bradicardia severa o hipoTA 48-72h en UCI

Inhibicin de entrada de Na+ en fase 0, alargan, disminuyen la velocidad de propagacin y aumentan el periodo refractario del potencial de accin de las clulas excitables

Disminucin de la capacidad de conduccin y la automaticidad

EXAMEN NEUROLGICO DE UN PACIENTE COMATOSO


Extensior Vivos Hipertona RCT ROT TONUS Indiferente Disminuido Hipotona

SDE. PIRAMIDAL -Hipoglucemia -Antidepresivos -ISRS -CO -Anoxia cerebral -Fenotiacinas antihistminicos

SDE. EXTRAPIRAMIDAL -Neurolpticos -Benzamidas -Butirifenonas -CO

SDE. DE MIORRELAJACION -Fenobarbital -BZD -Zolpidem/zopiclona -Carbamatos -Alcohol -Fenotiacinas sedativas

VALIDEZ DE LAS ESCALAS??


Problemas Necesidad de evaluacin y pronstico individualizado. Intoxicacin lesional vs funcional
Apache II -Estudio Krauss solo 3% intoxicados -No valido en toxicologa
Glasgow modificado -Barbitricos -No evaluado Poisoning Severity Score -Solo parmetros fsicos -No considera la dosis del txico)

Toxscore -Groupo de toxiclogos internacional+OMS -Para todos los tipos de Intoxicaiones -No validado an.

Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones


Artculo 262 de la vigente (LEC), la atencin mdica a un

intoxicado o envenenado exige la realizacin de un PARTE JUDICIAL, en el que se especificar el da y la hora de la asistencia, la naturaleza y el pronstico de las lesiones, las causas de las mismas y el destino del enfermo. Otros casos que obliguen a extender el Parte judicial: Accidente bajo efectos de psictropos. Test de alcoholemia : cadena de custodia Body-packers: Comisara de polica. Intoxicaciones colectivas Fallecimiento: no se firmar el certificado de defuncin

Menores de 18: no dar alta hasta comunicar a tutor legal.

BIBLIOGRAFA
Severe poisoning in adults: epidemiology, definition, and criteria of

admission in intensive care units Ranimation 15 (2006) 354363


Asociacin espaola de toxicologa Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin: Jimnez Murillo.

Instituto Nacional de Toxicologa: 915 620 420 / 914 112 67