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BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO

MÓDULO 4 Radiología Torácica

“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos de los que es titular Bristol-Myers Squibb pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta”.

Solicitada acreditación al SaAP (Sistema de Acreditación en Atención Primaria) y a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (CFC)

© 2005 Obra: semFYC © Primera Edición: SCM Patrocinio y distribución: Grupo Bristol Myers Squibb, S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. Depósito legal: M-54731-2003

MÓDULO 4 RADIOLOGÍA TORÁCICA

COMITÉ EDITORIAL Francisco Javier Garijo Cobo Manuel Gómez García

AUTORES Josefa Galobardes Monge. Radióloga Joaquín Costa Subías. Radiólogo Santiago DíaJosé Luis Martínez Carrasco. Médico de Familia

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ÍNDICE

1. PRÓLOGO ......................................................................... 2. INTRODUCCIÓN .............................................................. 3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX .............................. 4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES INTRATORÁCICAS .......................................................... 5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR ........... 6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA ......................................... 7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL .............................................. 8. PATOLOGÍA PLEURAL .................................................... 9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA .............................................. 10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS .........

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1. PRÓLOGO
El espectro de enfermedades torácicas al que se puede enfrentar un médico de familia en su consulta diaria es amplísimo, pero también es verdad que con frecuencia van a ser las mismas entidades las que más se repitan. En esta breve monografía se ha intentado resumir de forma concisa los principales y más frecuentes hallazgos que nos podemos encontrar tanto en una radiografía de tórax normal (semiología) como en una radiografía patológica. Aunque en los últimos 30 años han surgido multitud de técnicas de diagnóstico por la imagen, debemos pensar que muchas veces sigue siendo el método menos invasivo el que nos dará el mejor resultado, o el escalón más adecuado para elegir el siguiente método diagnóstico. No debemos olvidar que la radiografía de tórax es una prueba que todo médico tiene a su alcance. Esperamos que esta guía sea de utilidad para la práctica diaria de la médicos de Atención Primaria. Los autores

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2. INTRODUCCIÓN
Estamos ante una nueva entrega de la Biblioteca multimedia semFYC. Siguiendo con el propósito de revisar, principalmente, todos aquellos temas relacionados con la ayuda al diagnóstico para el médico de familia, este libro se dedica a la Radiología de Tórax. Hoy en día el médico de familia debe estar preparado, más aún si cabe, para aumentar su poder resolutivo, haciéndose necesario afinar mucho la indicación de pruebas complementarias y su interpretación. La radiografía de tórax es una de las pruebas princeps en nuestra práctica habitual. Teniendo en cuenta la medicina actual donde dentro de las distintas especialidades existe una compartimentación “superespecializada”, es decir, donde determinados especialistas dentro de un mismo servicio habitualmente se ocupan de áreas concretas específicas para aumentar su dominio y eficacia, como puede ser el caso de la radiología torácica, es difícil pensar que el médico de familia pueda dominar todos los contenidos relacionados con la misma. Sin embargo, en nuestra especialidad es esencial el conocimiento de los distintos patrones radiológicos y el control en la interpretación de las imágenes correspondientes a los procesos más frecuentes, y aquellas relacionadas con las distintas variantes de la normalidad. En el desarrollo de esta obra, donde los contenidos de la guía en papel se complementan y amplían con aquellos del soporte en CD, se revisan las distintas pautas y conocimientos actuales para la indicación de la petición, la selección de la proyección y la lectura metódica y ordenada de la imagen correspondiente al tórax. Además, se han elaborado un gran número de casos que recogen un amplio abanico diagnóstico, tanto de las patologías o hallazgos más conocidos como de aquellos menos frecuentes. También, dispondrá de un magnífico atlas de imágenes y de una serie de utilidades que permitan al discente comprobar, de distintas formas, el nivel de aprendizaje.

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Con ello el médico de familia dispondrá de una obra que le permita ampliar sus conocimientos sobre el tema, y al mismo tiempo se convierta en un material de consulta de gran utilidad.

Comité Editorial

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3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
PROYECCIONES ESTÁNDAR: PÓSTERO-ANTERIOR, LATERAL Y ÁNTERO-POSTERIOR
Siguen siendo la prueba básica ante la sospecha de la patología intratorácica y proporcionan una buena visión del tórax. En la radiografía póstero-anterior (PA), debido a la superposición del corazón y del diafragma, dejamos de ver una porción importante del área retrocardíaca y de los lóbulos inferiores en ambos pulmones, y es la radiografía lateral la que nos va a dar esta información. La radiografía lateral también es importante para localizar áreas Figura 3.1. Posición tórax PA bipedestación. concretas del parénquima y es fundamental en la localización de la patología mediastínica. Ambas radiografías se toman con el paciente en bipedestación, en máxima inspiración. El paciente, con las manos en las caderas, apoyará la parte anterior del tórax contra el dispositivo que contenga la placa, y el haz de rayos atravesará el tórax desde la parte posterior a la anterior; la denominaremos radiografía pósteroanterior (PA) (Figuras 3.1, 3.2 y 3.3).
Figura 3.3. Rx PA de tórax normal.

Figura 3.2. Esquema posición PA de tórax.

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La radiografía lateral se toma apoyando el paciente el lado izquierdo y con los brazos hacia arriba (Figuras 3.4, 3.5 y 3.6).

Figura 3.4. Posición tórax lateral bipedestación.

Figura 3.5. Esquema posición lateral de tórax.

Figura 3.6. Rx lateral de tórax normal bipedestación.

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Cuando el paciente no tolera la posición en bipedestación, la radiografía puede realizarse con el paciente sentado (sedente) o en decúbito supino, y aquí el haz de rayos atravesará el tórax desde la parte anterior a la posterior, por lo que la llamaremos radiografía antero-posterior (AP) (Figuras 3.7, 3.8, 3.9 y 3.10).
Figura 3.7. Posición tórax AP sedente. Figura 3.8. Esquema posición AP sedente.

Figura 3.9. Posición tórax lateral sedente.

Figura 3.10. Esquema posición lateral sedente.

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Si el estado del paciente obliga a realizar la radiografía en decúbito supino, hay que tener en cuenta que la dirección del rayo es en sentido AP y el mediastino superior y la silueta cardíaca aparecen ampliados hasta un 20% y los vasos pulmonares superiores los vamos a ver dilatados, ya que la sangre se deriva hacia ellos en esta posición (Figuras 3.11, 3.12 y 3.13).
Figura 3.11. Posición tórax AP en decúbito supino. Figura 3.12. Esquema AP y L en decúbito.

Figura 3.13. Rx AP normal decúbito.

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PROYECCIONES ESPECIALES: OBLICUAS, LORDÓTICAS, DECÚBITOS LATERALES Y ESPIRACIÓN
Se deben realizar sólo cuando surja la necesidad de aclarar la información obtenida en una radiografía estándar. Su uso debe ser racional y sólo cuando vayamos a obtener un beneficio para el paciente. A veces puede evitar otra exploración más agresiva o por el contrario nos permitirá recomendar otras pruebas diagnósticas más específicas. Habitualmente va a ser el radiólogo el que ordenará realizar dichas proyecciones. Oblicuas El paciente apoyará el lado derecho o izquierdo del tórax oblicuándose entre 30 y 60º, dependiendo del lado del tórax que mejor queramos ver. Pueden ser útiles en lesiones cercanas al mediastino o lesiones localizadas en los ángulos costofrénicos. Son muy útiles en lesiones costales o de la pared torácica (Figuras 3.14 y 3.15). Lo que en realidad pretendemos cuando hacemos una radiografía oblicua del tórax es evitar la superposición de estructuras (Figura 3.16).

Figura 3.14. Posiciones oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior.

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Figura 3.15. Esquema posición oblicua anterior derecha y oblicua anterior izquierda.

Figura 3.16. Rx oblicuas anterior derecha e izquierda.

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Figura 3.17. Posición tórax lordótica bipedestación.

Lordótica El paciente se coloca a unos 4 cm de distancia del chasis, y curva la parte superior de su cuerpo hacia atrás, con la espalda arqueada en lordosis y los hombros echados hacia delante. El haz de rayos incide de la parte anterior a la posterior, es decir, es una proyección AP y ligeramente caudo-craneal (Figuras 3.17 y 3.18).
Figura 3.18. Esquema posición lordótica en bipedestación y lordótica en decúbito.

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La proyección lordótica proporciona una buena visión de los vértices pulmonares, a los que habitualmente se superponen las costillas y las clavículas. Es también extremadamente valiosa para confirmar los colapsos del lóbulo medio y de la língula (Figura 3.19).

Figura 3.19. A: Mujer de 50 años. Rx PA. Borramiento del contorno cardíaco derecho; B: Posición lordótica. Atelectasia del segmento medial del lóbulo medio.

A

B

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Decúbitos laterales El paciente se apoya sobre su lado derecho (decúbito lateral derecho) o sobre el lado izquierdo (decúbito lateral izquierdo) y el haz de rayos está orientado en un plano horizontal (Figura 3.20). La indicación fundamental de la proyección en decúbito es la sospecha de pequeños derrames de localización subpulmonar, que al cambiar al paciente de postura se deslizan desde el área subpulmonar a lo largo de la parrilla costal. También son útiles para diferenciar entre derrame y consolidaciones del lóbulo inferior (Figuras 3.21 y 3.22).

Figura 3.20. Posición tórax decúbito lateral derecho.

Figura 3.21. Mujer de 62 años. PA de tórax. Elevación de hemidiafragma derecho con obliteración del seno costofrénico lateral derecho. ¿Derrame?, ¿Engrosamiento pleural + elevación diafragma?

Figura 3.22. Decúbito lateral derecho (paciente anterior) donde se demuestra la movilización del líquido subpulmonar a lo largo de la línea costal derecha producido por derrame subpulmonar.

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Figura 3.23. Rx PA en espiración.

Radiografía en espiración Es útil en la demostración de pequeños neumotórax no vistos en la radiografía estándar, también es útil en la demostración de los movimientos diafragmáticos, en la sospecha de obstrucción bronquial y en la sospecha de cuerpos extraños (Figura 3.23).

ANATOMÍA RADIOLÓGICA. ANÁLISIS DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL
Primero identificaremos al paciente y veremos la fecha de realización. Después para obtener una buena valoración de la radiografía de tórax, procederemos ordenada y sistemáticamente al análisis de todas las estructuras torácicas; debe seguirse un orden preestablecido y siempre intentaremos seguirlo, con el ánimo de que no quede ninguna zona anatómica sin ser valorada. Comprobaremos que la radiografía es técnicamente adecuada, es decir, que cumple los siguientes criterios: 1. Penetración adecuada (vemos parénquima y discos intervertebrales a través de la silueta cardíaca). 2. Bien centrada: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma altura y equidistantes de las apófisis espinosas de la columna dorsal. 3. Deben estar radiografiados completamente ambos pulmones (incluyendo las bases). 4. Debe estar bien inspirada: el punto más alto del diafragma derecho se proyectará sobre el sexto o séptimo arco costal anterior.

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Valoraremos las siguientes estructuras, tanto en la radiografía PA como en la lateral (Figura 3.24):
Figura 3.24. Varón de 40 años. Rx PA y lateral normal.

1. Pared torácica 1.1. Tejidos blandos torácicos Los tejidos blandos forman el contorno de la pared torácica, y se van a proyectar sobre los órganos intratorácicos como opacidades y líneas de interfase. - Pliegues de la piel. Los vamos a ver sobre todo en pacientes muy delgados y en caquécticos, fundamentalmente en radiografías tomadas en decúbito. No deben ser confundidos con líneas de neumotórax y es útil seguirlos en toda su extensión para comprobar su localización fuera de la cavidad intratorácica (Figura 3.25).

Figura 3.25. Mujer de 70 años. Rx PA. Líneas paralelas superpuestas a campo pulmonar derecho, producidas por pliegues cutáneos. Además se ve un aumento de aurícula izquierda que produce apertura carinal y una importante elongación aórtica.

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- Sombra mamaria. Disminuye la transparencia de las porciones inferiores pulmonares, a veces los pezones pueden imitar nódulos pulmonares, y ante esta duda se marcarán los mismos con dispositivos radioopacos, repitiendo de nuevo la radiografía (Figura 3.26). - Fosa supraclavicular. Sólo visible en personas delgadas, aparece como una fina línea sobre o debajo de la clavícula (Figura 3.27A). - Fosa yugular. En personas muy delgadas, los contornos de los músculos esternocleidomastoideos se unen inferiormente formando una “U” y no se debe confundir con un ensanchamiento traqueal (Figura 3.27B).

Figura 3.26. Aumento de la densidad basal bilateral producido por la superposición de ambas sombras mamarias.

Figura 3.27A. Detalle fosa supraclavicular izquierda. Fina línea de tejidos blandos vista justo por encima de la clavícula. Hallazgo normal.

Figura 3.27B. Rx PA de tórax. Varón de 40 años. Detalle superior torácico. Además de ambas fosas supraclaviculares, puede verse con detalle la forma de “u” de la fosa yugular.

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1.2. Huesos (esqueleto torácico) - Costillas. Son visibles en toda su longitud, normalmente el borde superior se delimita perfectamente y el inferior puede estar mal definido (Figura 3.28). - Si queremos valorar adecuadamente las costillas, debemos realizar una radiografía hecha expresamente para ver el tórax óseo, habitualmente conocida por “parrilla costal”, ya que difieren técnicamente (Figura 3.29).
Figura 3.28. Normal PA. Figura 3.29. Parrilla costal baja.

- Columna vertebral. En la proyección lateral, la densidad disminuye uniformemente en dirección cráneo-caudal. La altura de los cuerpos debe estar conservada, así como los espacios intervertebrales (Figura 3.30). En edades avanzadas son muy frecuentes los aplastamientos anteriores por osteopenia y los cambios degenerativos con formación de osteofitos (Figura 3.31). - Esternón. A veces el manubrio esternal podemos reconocerlo en la proyección PA (Figura 3.32), pero donde realmente podemos ver el esternón es en la radiografía lateral. Reconocemos el manubrio (se funde al cuerpo en un 10%), el cuerpo y el apéndice xifoides (se funde al cuerpo en un 30%) (Figura 3.33).

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Figura 3.30. Rx Lateral mujer de 45 años. Columna dorsal normal. Se ve la altura de los cuerpos vertebrales, así como de los discos intervertebrales conservada.

Figura 3.31. Rx lateral mujer de 80 años con importante cifosis dorsal producida por múltiples aplastamientos vertebrales secundarios a osteopenia.

Figura 3.32. Rx PA de tórax. Detalle del manubrio esternal.

Figura 3.33. Rx lateral de esternón. Es la mejor proyección para valorar la patología esternal. En este caso se ve una clara fractura del cuerpo del esternón.

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- Valoraremos después las líneas retroesternales, producidas por la presencia de grasa entre el esternón y las pleuras parietales, que deben medir entre 1 y 3 mm. Estas líneas presentan una morfología ondulada muy característica, provocada por la impresión de los cartílagos costales sobre el pulmón (Figura 3.34). - Las clavículas. Se extienden horizontalmente desde la Figura 3.34. Varón de 47 años. articulación acromio-clavicular, sobre los pulmones, Rx lateral de tórax normal. Puede hasta la articulación esterno-clavicular (Figura 3.35). observarse la línea retroesternal - La escápula. La sombra de la escápula se super- ondulada. pone al pulmón y hay que delimitar sus bordes y el ángulo inferior para no confundirlo con una consolidación pulmonar (Figura 3.36). 2. La pleura La pleura está formada por dos capas: la pleura parietal y la pleura visceral. La parietal está unida a la pared torácica, al diafragma y al mediastino, y la visceral cubre la superficie del pulmón introduciéndose en las cisuras, dividiendo al pulmón en lóbulos pulmonares. Así pues las cisuras interlobares están formadas por la invaginación dentro del pulmón de dos hojas de pleura visceral y sólo la pleura visceral que se sitúa en el interior de las cisuras es la que somos capaces de ver en una radiografía de tórax en condiciones normales.
Figura 3.35. Mujer de 54 años. Rx PA de tórax. Detalle de las clavículas.

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Figura 3.36. Rx PA y lateral de tórax de un varón de 53 años. Detalle en PA y lateral de la escápula superponiéndose a la cavidad torácica.

Entre las dos pleuras (espacio pleural) existe una mínima cantidad de líquido que hace posible que una pleura se deslice sobre la otra. La presión en la cavidad es negativa (-5 cm H2O) y esta presión negativa es la que hace que las dos pleuras permanezcan adheridas (Figuras 3.37A y 3.37B).

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Figura 3.37A. Rx PA de tórax normal. Mujer de 63 años. Puede verse la línea horizontal en campo pulmonar derecho producida por la cisura menor.

Figura 3.37B. Rx de tórax normal lateral. Línea radiodensa superpuesta al corazón debida a la cisura mayor (no se puede especificar si derecha o izquierda).

3. El diafragma El diafragma es el límite inferior del tórax, y separa a éste de la cavidad abdominal. En condiciones normales los ángulos que forma el diafragma en su inserción en la pared costal (ángulos costo-frénicos) son profundos y agudos, tanto los vistos en la radiografía PA (ángulos costo-frénicos laterales), como los vistos en la proyección lateral (ángulos costo-frénicos posteriores). También es agudo el ángulo cardiofrénico. En la radiografía PA de tórax lo vemos en toda su longitud, desde los ángulos o senos costodiafragmáticos, hasta los senos cardiofrénicos. Es un músculo ligeramente curvado hacia el pulmón y generalmente el hemidiafragma derecho se encuentra algo elevado con respecto al izquierdo.En el lado izquierdo la porción diafragmática que está en contacto con el corazón se borra, no siendo visible. En la proyección lateral el diafragma derecho es visible en toda su longitud, mientras que el izquierdo no es visto en su tercio anterior debido al corazón, cuya den-

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Figura 3.38. Rx PA y lateral de tórax normal. Varón de 51 años. Morfología diafragmática convexa con borramiento parcial en la PA del tercio medial del hemidiafragma izquierdo y del tercio anterior en la lateral, ya que hace silueta con el corazón.

Figura 3.39. Varón de 60 años. Rx PA de tórax en bipedestación. Imagen lineal radiolúcida subdiafragmática derecha producida por la presencia de aire en la cavidad intraperitoneal (neumoperitoneo).

sidad es similar a la del diafragma (Figura 3.38). La superficie inferior diafragmática no la vemos, excepto si existe aire por debajo del mismo (neumoperitoneo). En condiciones normales, el lado derecho del diafragma contacta con el hígado, fundiéndose las dos densidades, y en el lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gástrica. Lo normal es que la anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm. Existe una variante de la normalidad conocida como síndrome de Chilaiditi, que es la interposición colónica entre el hígado y el hemidiafragma derecho, que no puede ser confundida con aire libre en la cavidad intraperitoneal. Cuando vemos aire por debajo del diafragma y no estamos ante los dos ejemplos enunciados, podremos hablar de neumoperitoneo, (demostración buena en la radiografía de tórax en bipedestación) (Figura 3.39).

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Es importante valorar la morfología del diafragma, ya que una “lateralización” de la cúpula diafragmática puede estar indicándonos la presencia de un derrame subpulmonar (Figura 3.40).

Figura 3.40. Mujer de 62 años. Rx PA de tórax. Elevación del hemidiafragma con obliteración del seno costofrénico derecho producida por derrame de localización subpulmonar.

4. Espacios aéreos 4.1. Árbol traqueo-bronquial Sólo la tráquea, los bronquios principales y lobares pueden ser identificados en la radiografía de tórax. La tráquea en la radiografía PA se ve como una columna aérea vertical, con paredes paralelas (a veces se reconocen los cartílagos rodeándola). Se extiende desde el cuello a la carina y en su parte final se desplaza ligeramente hacia la derecha; en la carina se bifurca en los dos bronquios principales y el bronquio principal derecho se continúa con el bronquio intermediario. La columna aérea formada por la tráquea, los bronquios principales y el bronquio intermediario debe verse en toda su totalidad en la radiografía PA. En la lateral, el bronquio izquierdo aparece circular u oval, mientras que el derecho es una imagen tubular. El resto de las divisiones bronquiales no se ven en condiciones normales (Figura 3.41).
Figura 3.41. Mujer de 40 años. Dibujo del árbol tráqueo-bronquial superpuesto a una Rx PA de tórax normal. BPD bronquio principal derecho; BPI bronquio principal izquierdo; BI bronquio intermediario.

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4.2. Lóbulos pulmonares (Figuras 3.42 y 3.43). El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, superior, medio e inferior, por medio de dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. El pulmón izquierdo sólo está dividido en dos lóbulos, superior e inferior, por medio de la cisura mayor. Las dos cisuras mayores son oblicuas y se suelen distinguir en la proyección lateral, no así en la PA; se extienden desde la altura de la quinta vértebra dorsal hasta el diafragma. La cisura menor u horizontal se extiende en el plano de la cuarta costilla y al ser horizontal la podemos ver tanto en la radiografía PA como en la lateral. Es frecuente la presencia de lóbulos accesorios en el pulmón; el más frecuente es el lóbulo accesorio de la ácigos (1%) (Figura 3.44), que se distingue muy bien, ya que la cisura en este caso la forman cuatro hojas pleurales (dos viscerales y dos parietales) y es visible entre el mediastino superior derecho y el ápice pulmonar; en su parte más inferior la vena ácigos se ve como una sombra redondeada. Otro lóbulo accesorio frecuente es el lóbulo accesorio inferior o paracardíaco (a la altura del ángulo cardiofrénico).
Figura 3.44. Rx PA de tórax. Varón de 59 años. Lóbulo accesorio de la vena ácigos. Rx normal.

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Figura 3.42. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitórax derecho.

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Figura 3.43. Resalte de las áreas de los lóbulos pulmonares en hemitórax izquierdo.

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5. Hilios pulmonares Los hilios pulmonares están formados por: - Las arterias pulmonares y sus ramas principales. - Las venas de los lóbulos superiores. - Los bronquios principales. - Los ganglios linfáticos. Las venas de los lóbulos inferiores desembocan en la aurícula izquierda y en su trayecto no cruzan el hilio. Los bronquios principales, al estar llenos de aire, no aportan densidad al hilio y los ganglios linfáticos en condiciones normales son tan pequeños que tampoco se ven. Así pues, las sombras hiliares normales están formadas por: - Las arterias pulmonares. - Las venas de los lóbulos superiores. 5.1. Hilio derecho (Figura 3.45A) La arteria pulmonar derecha permanece dentro del saco pericárdico, hasta que da su primera rama, la arteria del lóbulo superior derecho, y esta arteria se sitúa medial a la vena del lóbulo superior, ambas van a forman la mayor parte de la mitad superior del hilio derecho.
Figura 3.45A. Hilio derecho.

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La arteria pulmonar se continúa con la arteria descendente, que irriga al lóbulo medio y al inferior. Así el ángulo lateral entre las porciones superior e inferior lo forma la vena pulmonar superior por encima y la arteria pulmonar descendente por debajo. El bronquio del lóbulo superior derecho se sitúa por encima de la arteria pulmonar derecha y es por lo tanto epiarterial. 5.2. Hilio izquierdo (Figura 3.45B) La arteria pulmonar izquierda primero da una o varias ramas que van a irrigar la parte superior del lóbulo superior y después sigue dando ramas para irrigar el resto del lóbulo superior y el lóbulo inferior. El bronquio principal izquierdo entra en el pulmón por debajo de la arteria pulmonar izquierda y es por lo tanto hipoarterial. Así en la radiografía PA de tórax la parte superior del hilio izquierdo suele estar formada por la arteria pulmonar izquierda y la arteria del lóbulo superior, mientras que la arteria del lóbulo inferior forma la sombra de la zona media e inferior hiliar. En las radiografías laterales, las estructuras hiliares son, por supuesto, más difíciles de distinguir que en la radiografía PA. El bronquio del lóbulo superior derecho es más alto que el izquierdo y lo reconoceremos como un pequeño círculo superpuesto a la porción infero-traqueal; y el bronquio del lóbulo superior izquierFigura 3.45B. Hilio izquierdo.

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do está situado algo más inferior, entre la arteria pulmonar por encima y las venas pulmonares por debajo. En la radiografía lateral también podemos reconocer la arteria pulmonar derecha delante de la carina, produciendo una imagen densa y redondeada; y la arteria pulmonar izquierda que tiene una forma tubular y arqueada pasando por detrás de la carina paralela al arco aórtico. Cuando leemos una Rx de tórax, es muy importante la valoración detenida de los hilios y siempre nos fijaremos en la altura, en el tamaño y en la densidad. En general podemos decir que: - En la radiografía PA, el hilio izquierdo se sitúa entre 0,5 y 3 cm, más alto que el derecho (90% de sujetos). - El tamaño hiliar es muy importante y en el 84% de los casos los hilios son de igual tamaño. - La densidad de los hilios es similar (90% de sujetos). 6. Estructuras vasculares 6.1. Arterias y venas El verdadero parénquima pulmonar, es decir los alveolos, no pueden ser reconocidos en la radiografía de tórax y en realidad lo único que vamos a distinguir en ella va a ser las ramas de las arterias y venas pulmonares, ya que el resto de las estructuras intrapulmonares, como paredes bronquiales, vasos bronquiales, vasos linfáticos e intersticio pulmonar, son tan finos que no son visibles en la radiografía. La diferencia entre arterias y venas de pequeño tamaño es muy difícil. El sistema arterial pulmonar acompaña al árbol bronquial y tiene las mismas divisiones, es decir, siempre que hay una división bronquial hay una división arterial. La distribución de las venas pulmonares es más variable; normalmente hay dos venas pulmonares en cada pulmón y van a desaguar a la aurícula izquierda por debajo y delante de las arterias. En el lado derecho, la vena superior drena los lóbulos superior y medio y la vena inferior el lóbulo inferior. En el lado izquierdo, la vena superior drena el lóbulo superior y la vena inferior el lóbulo inferior. Cuando hacemos la radiografía PA estándar, es decir, en bipedestación, la gravedad actúa disminuyendo la circulación pulmonar en la parte superior de los pulmones y aumentándola en las bases, de forma que los vasos son más prominentes en las bases que en los ápices (Figura 3.46A), y esto deja de ser así

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cuando la radiografía la hacemos con el paciente en decúbito supino (Figura 3.46B).
Figura 3.46B. Rx AP en decúbito. Los vasos dejan de ser prominentes en las bases, al no existir la acción de la gravedad. La silueta cardiomediastínica se ensancha y la cavidad pulmonar disminuye.

Figura 3.46A. Rx PA en bipedestación. Los vasos son más prominentes en las bases debido a la gravedad.

6.2. Sistema linfático A pesar de ser muy abundantes, los vasos linfáticos no se ven. Hay una red superficial y una red profunda que van a terminar drenando en los ganglios intratorácicos que se encuentran conectados entre sí y cuyas localizaciones más importantes son: - Ganglios traqueobronquiales. - Ganglios subcarinales. - Ganglios bronquiopulmonares (hiliares). - Ganglios mediastínicos anteriores. - Ganglios mediastínicos posteriores. 6.3. Silueta cardiovascular (Figura 3.47) Cuando vemos la radiografía de tórax PA, vamos a poder reconocer: En el lado derecho y de arriba abajo: la sombra de la vena cava superior y, super-

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Figura 3.47. Áreas cardíacas superpuestas a la silueta, en una Rx de tórax normal (PA y L). A (Aorta); PA (Arteria pulmonar); RA (Aurícula derecha); RV (Ventrículo derecho); LV (Ventrículo izquierdo); LA (Aurícula izquierda).

puesta a ella, parte de la aorta ascendente, la aurícula derecha (que forma el borde cardíaco derecho), y a veces se reconoce la línea de la vena cava inferior en el ángulo cardiofrénico. En el lado izquierdo y de arriba abajo: el botón aórtico lo vemos como la prominencia más alta, seguido del tracto de salida de la arteria pulmonar, y podemos ver parte de la orejuela izquierda y el ventrículo izquierdo (que forma el borde cardíaco izquierdo). La aorta descendente se puede ver a través de la silueta cardíaca en el lado izquierdo, como una línea paralela y lateral a la columna vertebral. En la radiografía de tórax lateral, el borde cardíaco anterior está formado por el ventrículo derecho y se continúa con la raíz de la aorta y por delante de la tráquea y debajo de ésta la sombra de la arteria pulmonar. El borde cardíaco posterior está producido de arriba abajo por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vena cava inferior.

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Factores que influyen en la silueta cardíaca El tamaño de la silueta varía mucho entre una radiografía tomada en bipedestación o en supino. En las radiografías tomadas en decúbito supino la magnificación de la silueta cardíaca es importante. Además de la posición del paciente, la silueta cardiovascular varía mucho de unos individuos a otros. En sujetos obesos, el corazón es más ancho y se coloca más horizontal ya que los diafragmas se elevan por la obesidad; mientras que en individuos delgados el corazón es más alargado. La silueta cardíaca también va aumentando con la edad, así como el arco aórtico, el cual se hace más prominente ya que la aorta se va elongando con los años. 7. Mediastino El mediastino es el espacio anatómico que se encuentra entre los dos pulmones, en él se encuentran múltiples estructuras: - Corazón. - Grandes vasos. - Árbol traqueobronquial. - Nervios. - Ganglios. - Timo. - Esófago. - Vasos linfáticos. - Grasa. Son múltiples las patologías que vamos a poder encontrarnos en él. Anatómicamente existe una división clásica en diferentes compartimentos, pero la clasificación más usada en radiología es la de Felson y es la más adecuada, ya que podemos hacer un apropiado diagnóstico diferencial, simplemente basándonos en la localización mediastínica. 7.1. Compartimentos mediastínicos Felson divide al mediastino en: anterior, medio y posterior. Esta división se hace en la radiografía lateral y es la mejor para comenzar a valorar la patología mediastínica, ya que casi siempre podemos contar con una radiografía lateral de tórax. Límites: el mediastino anterior y medio están separados por una línea que se extiende a lo largo del dorso del corazón y la cara anterior traqueal. El mediastino

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medio y posterior están separados por una línea trazada a través de los cuerpos dorsales a 1 cm del margen anterior. Si se traza una línea horizontal por encima del cayado aórtico, al espacio mediastínico por encima de ella le denominaremos mediastino superior (Figura 3.48A). 7.2. Líneas mediastínicas (Figura 3.48B) La mayoría de las líneas mediastínicas son reconocibles en la proyección PA y tienen gran importancia práctica en el diagnóstico de las enfermedades mediastínicas. Éstas se forman por las interfases entre estructuras de distinta densidad radiográfica. a) Línea de unión posterior: es el resultado de la unión posterior de la superficie pulmonar. Es una línea que se continúa con la sombra de la segunda costilla y se va uniendo medialmente en forma de “Y” hasta terminar a la altura de T3-4. b) Línea de unión anterior: es el resultado de la unión anterior de la superficie pulmonar. Tiene forma de “Y” o “V”, se encuentra por debajo de la línea de unión posterior.

Figura 3.48A. Rx lateral de tórax. División en compartimentos mediastínicos según Felson.

Figura 3.48B. Líneas mediastínicas.

Línea de Unión Posterior Línea de Unión Anterior Línea Paratraqueal Derecha Línea Paraaórtica Línea Pleuroacigoesofágica Línea Paraespinal

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c) Línea ácigo-esofágica: vemos esta banda paralela al curso esofágico y por delante de la columna vertebral. d) Línea paratraqueal derecha: se produce por la reflexión pleural mediastínica en la pared traqueal. Esta banda se ensancha caudalmente debido al arco de la vena ácigos. No debe exceder más de 4 mm. e) Línea para-aórtica: ésta se produce al ponerse en contacto el pulmón izquierdo y la aorta descendente y acompaña a la misma en el lado izquierdo. f) Líneas paraespinales: la parte posterior del pulmón se apoya en los cuerpos vertebrales y la reflexión de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la columna produce estas líneas. La izquierda es prácticamente visible en toda su longitud, mientras que la derecha sólo en su parte más inferior. Se separarán de la columna si existe patología ósea o paraespinal. La más frecuente es la presencia de osteofitos. - Banda retrotraqueal: se observa en la radiografía lateral, esta banda se confunde con el borde traqueal posterior y no debe exceder los 3 mm de espesor.

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4. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES INTRATORÁCICAS
Es muy importante conocer la localización exacta de una lesión intratorácica, no sólo para establecer un correcto diagnóstico diferencial, sino para poder hacer un tratamiento correcto. Establecer si una densidad anormal se encuentra localizada en el interior del pulmón (intrapulmonar), es de localización pleural o mediastínica es de suma importancia. Hoy en día, la dificultad que existía en algunos casos para establecer la organodependencia de determinadas lesiones con la radiografía tórax ha quedado solucionada gracias a las técnicas más modernas como la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), pero como siempre vamos a tener a nuestro alcance la radiografía convencional, deberemos conocer los principios básicos para intentar localizar cada lesión adecuadamente o al menos acortar el diagnóstico diferencial antes de pasar a otra técnica de exploración.

SIGNO DE LA SILUETA
El principio básico de este método de localización puede establecerse de la siguiente forma: “una lesión intratorácica, en contacto con el corazón, aorta o diafragma borrará su contorno en la radiografía; una lesión intratorácica que no esté anatómicamente en contacto con el borde de estas estructuras no borrará su contorno”. Se utiliza el término “signo de la silueta” para indicar la pérdida de la silueta de cualquier contorno por afectación de las estructuras adyacentes (Figuras 4.1A y 4.1B).

SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR Y DE LA CONVERGENCIA DEL HILIO
El segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda está lateral a la sombra cardíaca, o justamente en el interior de su borde más externo, en el 98 % de los individuos. Una situación similar sucede en el lado derecho. Aun con derrame pericárdico o aumento del tamaño cardíaco, esta relación se mantiene. Así, la presencia de una masa mediastínica anterior puede simular perfectamente un cora-

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Figura 4.1A. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años. Borramiento (pérdida de la silueta) del borde cardíaco derecho por atelectasia en el lóbulo medio derecho (segmento medial).

Figura 4.1B. Rx lateral de tórax. Aumento de densidad superpuesto a la silueta cardíaca, producido por atelectasia en el lóbulo medio.

zón o saco pericárdico agrandado, pero difícilmente puede situarse medial a la arteria pulmonar y el tumor ocultará a las arterias pulmonares principales, las cuales se verán por dentro del borde de la masa (Figuras 4.2A y 4.2B).

SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR
En ocasiones es útil para distinguir entre una gran arteria pulmonar y un tumor mediastínico yuxtahiliar. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa, más que hacia el corazón, se trata de una arteria pulmonar aumentada. Lo contrario indica una masa mediastínica (Figuras 4.3A y 4.3B).

SIGNO CÉRVICO-TORÁCICO
Está basado en el principio de que si una lesión torácica está en contacto anatómico con las partes blandas del cuello, su borde contiguo desaparecerá. El borde superior del mediastino anterior termina a nivel de las clavículas, mientras que el mediastino posterior se extiende más arriba. Así pues, una lesión claramente visible por encima de las clavículas en la proyección PA tiene que estar

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Figura 4.2A. Rx PA. Varón de 60 años. Signo de la ocultación hiliar. Masa parahiliar derecha, observándose cómo los vasos se ven a su través, descartando que se trate de una arteria agrandada.

Figura 4.2B. Gran masa perihiliar producida por un cáncer de pulmón con adenopatías hiliares bilaterales.

Figura 4.3A. Rx PA. Mujer de 45 años. Signo de la convergencia hiliar. Masa hiliar izquierda, con convergencia de los vasos hacia ella, producida por aumento de la arteria pulmonar izquierda.

Figura 4.3B. Rx lateral. Aumento de tamaño de la arteria pulmonar izquierda.

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Figura 4.4A Rx PA. Mujer de 63 años. Masa superpuesta al lóbulo superior izquierdo, que sobrepasa superiormente a la clavícula (luego su localización tiene que ser posterior).

Figura 4.4B Rx lateral. 63 años. Confirmación de la localización posterior (producido por un gran neurofibroma).

situada posterior y dentro del tórax, porque si fuese anterior, las partes blandas cervicales la habrían borrado. Por el contrario, cuando el borde superior de una
Figura 4.4C Signo cervicotorácico. Masa mediastino superior que hace silueta con el cuello, luego tiene que ser anterior, como se demuestra en la Rx lateral (Bocio tiroideo).

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masa desaparece al aproximarse a la clavícula, ésta es de localización cervico-torácia, es decir, parte está en la porción anterior del mediastino y parte se localiza en el cuello (Figuras 4.4A, 4.4B y 4.4C).

SIGNO TÓRACO-ABDOMINAL
Lo mismo sucede con las estructuras abdominales, son principalmente de una densidad igual al agua. Por este motivo, una masa mediastínica bien delimitada, que se ve a través del diafragma, tanto en una radiografía de tórax como en una de abdomen, debe de estar en el tórax (Figuras 4.5A, y 4.5B). Si el límite inferior hace signo de la silueta puede indicar que termina en el diafragma (y se borra al ponerse en contacto con éste) o se extiende por debajo de él. Por otro lado, si los límites laterales de la masa convergen hacia la columna, probablemente estemos ante una masa intratorácica. Por el contrario, la pérdida de la convergencia o la divergencia del borde inferior indica una configuración en iceberg, con un segmento incluido por debajo en la densidad de agua del abdomen (la lesión será probablemente intraabdominal).
Figura 4.5A. Rx PA. Mujer de 35 años. Grandes masas paravertebrales visibles también a través del diafragma (localización intratorácica) producidas por múltiples neurofibromas en una paciente con neurofibromatosis. Figura 4.5B. Rx lateral. Mujer de 35 años. Gran masa mediastínica posterior, inferior, producida por neurofibromas paraespinales.

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5. PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA PULMONAR
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
La patología pulmonar, y por consiguiente los hallazgos radiográficos, los podemos clasificar en cuatro grupos: afectación del parénquima pulmonar, de las vías aéreas, patrón destructivo y, por último, nódulos y masas pulmonares.

AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
Dentro de la afectación del parénquima pulmonar reconocemos dos compartimentos: el espacio aéreo y el tejido intersticial. Según la afectación esté en el espacio aéreo o en el intersticio pulmonar nos encontraremos con diferentes manifestaciones radiológicas: Patrón alveolar (lesiones que afectan al espacio aéreo) Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de los alveolos va a ser sustituido (reemplazado) por: exudado, trasudado o tejido. La afectación del espacio aéreo (lesión alveolar) es un proceso rápido que se transmite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente. Puede ser localizado o difuso, siendo las dos entidades más representativas la neumonía neumocócica y el edema agudo de pulmón, respectivamente. Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodeados de parénquima consolidado, lo que explica la presencia del broncograma aéreo. En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentando la afectación pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidación parenquimatosa limita con una cisura). Signos radiológicos de patrón alveolar Aumento de densidad (consolidación parenquimatosa). Tendencia a la coalescencia. Aspecto algodonoso de los bordes (límites poco definidos). Broncograma o alveolograma aéreo. Distribución lobar. Aparición y desaparición rápida. Distribución en “alas de mariposa” (en el edema pulmonar).

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Patrón alveolar localizado. Neumonía (Figuras 5.1A, 5.1B, 5.2A y 5.2B) El más típico y característico es la neumonía neumocócica. Se presenta como una densidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derrame) es muy frecuente. Es muy importante seguir su evolución hasta la desaparición total de los hallazgos radiográficos, especialmente cuando se acompaña de pérdida de volumen, ya que podríamos estar ante una neumonía post-obstructiva, cuya causa más frecuente es el carcinoma broncogénico. En ocasiones puede aparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo. Causas de patrón alveolar localizado - Neumonía bacteriana. - Tuberculosis. - Infarto.
Figura 5.1A. Mujer de 52 años. Rx PA. Consolidación parenquimatosa superpuesta a base pulmonar izquierda (no borra silueta cardíaca). Compatible con proceso parenquimatoso típico neumónico.

- Contusión. - Linfoma. - Carcinoma broncoalveolar.
Figura 5.1B. Rx lateral. Consolidación parenquimatosa localizada en lóbulo inferior izquierdo, compatible con proceso neumónico.

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Figura 5.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años. Neumonía lobar (L.I.I.). Consolidación parenquimatosa en lóbulo inferior izquierdo, con derrame pleural en seno costofrénico izquierdo.

Figura 5.2B. Rx PA de tórax. Mujer de 54 años. Evolución. Aumento de densidad basal con empeoramiento radiológico (borramiento cardíaco debido al aumento del derrame).

Patrón alveolar difuso. Edema de pulmón (Figura 5.3) El edema agudo de pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonar difusa. El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio
Figura 5.3. Rx PA y lateral. Varón de 64 años. Ocupación alveolar parahiliar bilateral basal y perihiliar con cardiomegalia, compatible con edema pulmonar bilateral.

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perihiliar (en “alas de mariposa”). El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardíaca. Causas de patrón alveolar difuso - Edema de pulmón cardiogénico. - Edema de pulmón no cardiogénico: - Inhalación de gases. - Pulmón ahogado. - Neumonía bilateral. - Neumonía aspirativa. - Reacción a drogas. - Hemorragia pulmonar. - Carcinoma broncoalveolar. - Linfoma. - Proteinosis alveolar. Patrón intersticial El intersticio es una red de tejido conectivo sobre el que descansa el pulmón. En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax, pero la afectación del mismo puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos patrón intersticial. Signos radiológicos de patrón intersticial No existe el broncograma aéreo. Existen líneas y micronódulos que representan la afectación intersticial. Se ven sombras irregulares con apariencia reticular. La confluencia de las lesiones es tardía.

Se suele dividir en cuatro tipos: 1. Patrón lineal Se caracteriza por la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar, pudiéndose dividir en: a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal) (Figuras 5.4A y 5.4B).

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Figura 5.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 49 años. Patrón intersticial bilateral, más acusado en bases con obliteración del seno costofrénico izquierdo, compatible con linfangitis carcinomatosa con derrame pleural izquierdo.

Figura 5.4B. Mujer de 49 años. Rx lateral. Obliteración seno costofrénico izquierdo, con patrón intersticial, en el seno de linfangitis carcinomatosa.

Se caracteriza por la presencia de líneas de Kerley que son la traducción del engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis, etc. Las líneas B de Kerley son cortas, finas y perpendiculares a la pleura y aparecen sobre todo en los ángulos costodiafragmáticos. Las líneas A de Kerley se suelen ver en el espacio retroesternal. Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neumoconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis carcinomatosa y linfoma. b. Patrón lineal no septal Son densidades pequeñas e irregulares, más gruesas que las líneas de Kerley, que no siguen trayectos septales y que son más toscas. Este patrón puede estar producido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a producirla o, si acaso, de forma mínima. Suelen provocarlo: - Inflamación intersticial por virus. - Inflamación intersticial por Micoplasma. - Inflamación intersticial por Pneumocystis carinii. - Colagenosis.

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-

Pulmón reumatoideo. Espondilitis. Enfermedad de Sjögren. Enfermedad de Waldenstrom.

2. Patrón reticular. Pulmón en panal (Figuras 5.5A y 5.5B) Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen. Para muchos autores la presencia de panalización significa lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de grado severo. Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales). Puede estar producido por: - Fibrosis pulmonar idiopática (entidad más representativa). - Neumoconiosis. - Histiocitosis X. - Colagenosis. - Neumonías intersticiales. Figura 5.5B. Rx lateral de tórax. Varón
Figura 5.5A. Rx PA de tórax. Varón de 73 años. Cardiomegalia con borrosidad del contorno cardíaco y patrón intersticial bilateral con áreas radiolúcidas (panalización), compatible con fibrosis pulmonar. de 73 años. Aumento de silueta cardíaca con mala definición de las estructuras cardiopulmonares por la presencia de un patrón intersticial bilateral (fibrosis pulmonar).

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3. Patrón micronodular o miliar (Figuras 5.6A y 5.6B) Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares. Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son: Granulomatosas: Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis. Neoplasmas: Metástasis de tiroides, riñón y melanoma. Cáncer de células alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idiopática. Microlitiasis alveolar.
Figura 5.6A. Rx PA. Mujer de 70 años. Paciente con insuficiencia cardíaca previa. Cardiomegalia con elongación aórtica. Patrón miliar bilateral y difuso, producido por tuberculosis miliar. Figura 5.6B. Rx lateral. Mujer de 70 años. Cardiomegalia y elongación aórtica, con cúmulo lenticular de líquido en cisura mayor. Patrón miliar bilateral y difuso (tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardíaca.

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4. Patrón reticulonodular (Figuras 5.7) Aparece un patrón mixto intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nódulos. Suelen darse en: - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica extrínseca. - Granuloma eosinófilo. - Neumoconiosis.

Figura 5.7. Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años. Patrón reticulonodular bilateral y difuso (sarcoidosis).

PATOLOGÍA DE LAS VÍAS AÉREAS
Excepto la tráquea y los bronquios principales, la vía aérea no se ve en una radiografía, así que la patología de las mismas tiene poca repercusión radiográfica, salvo que se acompañe de obstrucción. En ocasiones el engrosamiento de la pared bronquial puede manifestarse como imágenes lineales “en rail”. Atelectasia La atelectasia o colapso pulmonar es la pérdida de volumen del espacio aéreo que puede ser por:

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Pérdida de volumen de un pulmón (Figura 5.8). Pérdida de volumen de un lóbulo (Figuras 5.9A y 5.9B). Pérdida de volumen de un segmento (Figuras 5.10A y 5.10B). El volumen de aire que se pierde en una atelectasia dependerá de la causa que produce la pérdida de aire, pero también de la rapidez de la obstrucción, ya que cuando la oclusión del bronquio es lenta, se van a retener secreciones más allá de la obstrucción y habrá poca o menor pérdida de volumen. Las causas más frecuentes de atelectasia son: - Atelectasia obstructiva: • Impacto mucoso. • Tumor benigno bronquial. • Carcinoma bronquial. • Cuerpo extraño. • Estrecheces inflamatorias (tuberculosis). • Asma.
Figura 5.9A. Rx PA de tórax. Varón de 61 años. Atelectasia L.S.D. Elevación del hemidiafragma derecho. Masa hiliar derecha que produce “efecto masa” sobre la cisura menor (“S de Golden”).

Figura 5.8. Rx PA de tórax. Varón de 75 años. Aumento de densidad total pulmonar izquierdo, con desplazamiento cardiomediastínico por atelectasia completa del pulmón izquierdo, causado por cáncer de pulmón central izquierdo.

Figura 5.9B. Rx lateral de tórax atelectasia L.S.D. y masa hiliar con elevación del diafragma derecho.

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Figura 5.10A. Atelectasia segmentaria (laminar) basal derecha. (segmento lateral del lóbulo medio).

Figura 5.10B. Rx lateral tórax. Atelectasia lineal en lóbulo medio derecho.

- Atelectasia adhesiva: • Pérdida de surfactante. • Neumonitis por radiación. • Cicatrización. - Atelectasia pasiva: • Neumotórax. • Bullas. • Hidrotórax. Semiología de la atelectasia Signos directos de colapso: - Desplazamiento de las cisuras. Es el signo más seguro de la existencia de colapso lobar (puede ser el único signo). - Pérdida de la aireación (se opacifica el área atelectásica). Para que la opacificación sea debida a la atelectasia, debe acompañarse de otros signos de atelectasia, ya que si no podríamos estar ante una neumonía. - Agrupamiento broncovascular. La pérdida de volumen hace que los vasos y bronquios se acerquen, produciendo un “apelotonamiento” de estructuras que es claramente visible en la radiografía.

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Signos indirectos de colapso: (Ver figura 5.9 A y B) - Elevación unilateral del diafragma. Se ve pocas veces y existen otras numerosas causas. - Desviación traqueal. Se ve con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior. - Desplazamiento cardíaco. Ocurre solamente en atelectasias muy importantes. - Desplazamiento hiliar. Es el signo indirecto más importante. En el 97% de las radiografías normales, el hilio izquierdo es más alto que el derecho y en el 3% están a la misma altura. El hilio se suele elevar en el colapso del lóbulo superior, mientras que tiende a descender en las atelectasias del lóbulo inferior. No suele desplazarse en las atelectasias de la língula y del lóbulo medio.

PATRÓN DESTRUCTIVO PULMONAR
Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar, por lo que la manifestación más frecuente es la de las cavidades aéreas, que pueden ser: 1. Cavidades con pared gruesa (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cáncer de pulmón cavitado (Figuras 5.11A y 5.11B) 2. Cavidades con pared fina, como sucede en las bullas enfisematosas.
Figura 5.11A. Varón de 71 años. Rx PA tórax. Masa cavitada, con pared gruesa en segmento superior del lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de pulmón. Figura 5.11B. Rx lateral. Masa cavitada en lóbulo inferior derecho (cáncer de pulmón).

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MASA Y NÓDULOS PULMONARES
La separación entre masa y nódulo en función de su tamaño (> 6 cm lo denominamos masa) es arbitraria, pero resulta útil a la hora de establecer un diagnóstico diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masa pulmonar, no sólo prestaremos atención a las características propias de los mismos, sino a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías, infiltrados contralaterales o lesiones costales. Nódulo pulmonar solitario (NPS) Lesión redondeada u oval, menor de 4-6 cm de diámetro, de contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior (Figura 5.12). El nódulo está rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diag- Figura 5.12. Rx PA de tórax. Varón de 67 años. Nódulo pulmonar solitario nóstico diferencial es muy amplio.
bien definido, superpuesto a campo pulmonar medio.

Características sospechosas del NPS (Figuras 5.13A, 5.13B y 5.13C) Borde espiculado. Lobulado. Ausencia de calcio. Signo de la “S itálica”. Signo de la “cola de cometa”. Velocidad de duplicación intermedia.

Causas frecuentes de NPS - Granuloma: • Tuberculoso. • Inespecífico. - Carcinoma broncogénico. - Metástasis solitaria. - Quiste hidatídico. - Hamartoma.

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Figura 5.13A. Rx PA de tórax. Mujer de 42 años. Nódulo pulmonar solitario mal definido.

Figura 5.13B. Rx PA. Evolución (1 año). Claro crecimiento del nódulo pulmonar (carcinoma epidermoide).

Causas menos frecuentes de NPS Tumores benignos. Carcinoma broncoalveolar. Fístula arteriovenosa. Quiste broncogénico. Absceso.
Figura 5.13C. TAC del caso anterior. Detalle nódulo pulmonar espiculado (carcinoma epidermoide).

Nódulos pulmonares múltiples (Figura 5.14) Suelen detectarse en las radiografías PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa. Causas de nódulos pulmonares múltiples - Metástasis. - Granulomas. - Quiste hidatídico.

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Figura 5.14. Rx PA. Mujer de 56 años. Múltiples nódulos bilaterales bien definidos. Compatible con metástasis.

- Abscesos hematógenos. - Linfoma. - Hamartomas. - Fístulas arteriovenosas. - Artritis reumatoide. - Enfermedad de Wegener. Masas pulmonares (Figura 5.15) Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm. Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnósticos.

Causas de masas pulmonares - Carcinoma broncogénico (80%). - Quiste hidatídico. - Metástasis. - Conglomerado silicótico. - Absceso agudo. - Linfoma. - Carcinoma broncoalveolar. - Secuestro pulmonar. - Infarto. - Quiste broncogénico.

Figura 5.15. Rx PA de tórax. Varón de 72 años. Masa intrapulmonar mal definida en L.S. I. (adenocarcinoma pulmonar).

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6. PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA
El mediastino es el espacio extrapleural existente entre ambos pulmones. La pleura parietal medial lo separa de los pulmones, por delante está limitado por el esternón y por detrás por las vértebras dorsales y arcos posteriores costales. Engloba múltiples estructuras y son muchas las patologías que podemos encontrar en él.

ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MEDIASTINO
Corazón. Grandes vasos. Árbol traqueo-bronquial. Nervios. Ganglios. Timo. Esófago. Vasos linfáticos. Grasa.

Clásicamente se divide el mediastino en compartimentos y podemos hacer un diagnóstico diferencial adecuado basándonos en la localización de la patología mediastínica (ver compartimentos mediastínicos). Mediastino patológico Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrarnos en el mediastino son: Masas mediastínicas Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos, ya que se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes. a. Masas del mediastino anterior: (Figuras 6.1A y 6.1B). - Patología tiroidea. - Linfoma.

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Figura 6.1A. Mujer de 38 años. Rx PA. Masa polilobulada mediastínica.

Figura 6.1B. Mujer de 38 años. Rx lateral. Masa mediastínica anterior (linfoma Hodgkin).

- Teratoma. - Timoma. - Masas en el ángulo cardiofrénico (grasa, quistes pleuropericárdicos, hernias, adenopatías). b. Masas del mediastino medio: (Figuras 6.2A y 6.2B). - Adenopatías metastáticas. - Linfoma. - Adenopatías inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis). - Vasculares (arco aórtico derecho). - Patología esofágica (hernia de hiato, achalasia, etc.). - Tumor traqueal. c. Masas del mediastino posterior: (Figuras 6.3A y 6.3B). - Tumores neurogénicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma, etc.). - Linfoma. - Metástasis. - Abscesos paraespinales. - Vasculares (aneurismas). - Hernia de Bochdaleck. - Hematopoyesis extramedular.

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Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35 años. Masa mediastínica, redondeada, bien definida que no borra la silueta cardíaca.

Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35 años. Masa localizada en mediastino medio producida por un quiste broncogénico.

Figura 6.3A. Rx PA de tórax. Mujer de 40 años. Masa mediastínica redondeada, bien definida que no borra la silueta cardíaca.

Figura 6.3B. Rx lateral. Masa localizada en mediastino posterior (neurofibroma).

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Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años. Línea radiolúcida paracardíaca izquierda. Neumomediastino.

Figura 6.4B. Rx lateral. Líneas radiolúcidas superpuestas a mediastino anterior y medio. Compatible con neumomediastino.

Neumomediastino Es la presencia de gas difuso en el mediastino. El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal. Hallazgos radiológicos (Figuras 6.4A y 6.4B). Los hallazgos incluyen la presencia de una banda radiotransparente alrededor del corazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas aéreas en su interior. Causas de neumomediastino - Perforación esofágica. - Perforación traqueal o bronquial. - Ventilación mecánica. - Retroneumoperitoneo y neumotórax.

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7. PATOLOGÍA DE LA PARED TORÁCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL
El espacio extrapleural se encuentra entre la pared torácica y la pleura parietal. Dentro de este espacio nos encontramos: nervios, vasos, músculos, costillas y tejido conectivo.

CAUSAS DE LESIONES EXTRAPLEURALES
- Metástasis costales. - Fracturas costales. - Mieloma. - Hematoma. - Lipoma. - Tumor de Ewing.

LESIÓN EXTRAPLEURAL. SIGNOS RADIOLÓGICOS
(Figuras 7.1A, 7.1B, 7.1C, 7.1D y 7.1E) Aumento de densidad sin broncograma aéreo. Borde nítido, bien definido (incompleto). Forma de huso. Ángulos obtusos (en la unión de la pared torácica). Alteración costal (en ocasiones).
Figura 7.1B. Rx lateral. Aumento de densidad, redondeado, superpuesto a mediastino posterior.

Figura 7.1A. Varón de 74 años. Masa ovalada de ángulos obtusos, en base costal izquierda, con características de lesión periférica extrapulmonar.

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Figura 7.1C. Oblicua izquierda. Detalle de lesión periférica extrapulmonar.

Figura 7.1D. TAC. Corte axial sobre la masa descrita donde se reconocen las características típicas extrapulmonares. El diagnóstico histológico fue de lipoma costal.

Figura 7.1E. Engrosamiento pleural nodular, ondulado, acompañado de callos de fractura por traumatismo costal previo.

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8. PATOLOGÍA PLEURAL
La pleura está formada por dos capas, la pleura parietal, que recubre el interior de la cavidad torácica y la pleura visceral, que recubre la superficie pulmonar, introduciéndose entre las cisuras pulmonares. En condiciones normales la única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras). El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pueden aparecer múltiples patologías.

ENFERMEDAD PLEURAL. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Derrame pleural (Figuras 8.1A y 8.1B) Es el signo más frecuente de la presencia de lesión pleural. Se acumula primero en la región subpulmonar y a medida que aumenta asciende por la pared torácica. En los primeros estadios cuando el derrame es pequeño, es poco probable detectar presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax, a no ser que se hagan decúbitos laterales. Cuando se llena (obliteración) el seno costodiafragmático existen entre 200-250 cm3 de líquido. En la radiografía de tórax aparece como una opacidad homogénea de contorno cóncavo, más alto en la radiografía lateral que en la PA (menisco pleural).
Figura 8.1A. Rx de tórax. Varón de 68 años. Obliteración del seno costofrénico derecho con elevación del diafragma y despegamiento pleural por la presencia de derrame pleural derecho. Figura 8.1B. Rx lateral. Imagen cóncava que muestra el típico signo de menisco del derrame pleural, en este caso derecho.

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Derrame subpulmonar (Figuras 8.2A y 8.2B) En ocasiones el líquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmonar, entre el pulmón y el diafragma. Se sospecha cuando existe una aparente elevación diafragmática no explicada, con un seno costofrénico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gástrica y el diafragma. Ante la sospecha se realizará un decúbito lateral. Causas de derrame pleural con radiografía de tórax normal Tuberculosis. Cirrosis. Pancreatitis. Metástasis. Mesotelioma. Infarto pulmonar. Hiponatremia.
Figura 8.2B. Decúbito lateral derecho. En la Rx en decúbito se pone de manifiesto la importante cantidad de líquido subpulmonar en este derrame pleural, en el seno de una insuficiencia cardíaca congestiva

Figura 8.2A. Rx PA de tórax. Elevación asimétrica diafragmática derecha con obliteración de seno derecho y cardiomegalia con borrosidad broncovascular, compatible con insuficiencia cardíaca + derrame pleural subpulmonar.

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Causas de derrame pleural con radiografía de tórax anormal Fallo cardíaco. Carcinoma de pulmón. Neumonía. Metástasis. Infarto pulmonar. Linfoma. Mesotelioma. Absceso subfrénico.

Figura 8.3A. Rx PA de tórax. Varón de 38 años. Imagen lineal pleural en hemitórax derecho, en relación con neumotórax en este lado (observen la ausencia de vasos en la periferia).

Neumotórax (Figura 8.3A) Se forma por la acumulación de gas en la cavidad pleural. Causas de neumotórax Espontáneo. Postraumático. Iatrogénico. Secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Neoplasias. Barotrauma (ventilación mecánica).

Neumotórax. Hallazgos radiológicos Línea fina periférica (pleura visceral). Espacio con aire. Masa hiliar (pulmón colapsado). Desviación mediastínica. Neumotórax a tensión (efecto válvula) Inversión diafragmática. (Ver figuras 8.3B y 8.3 C) Expansión caja torácica.

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Figuras 8.3B y 8.3C. PA y lateral. Mujer de 47 años. Masa hiliar con ligera desviación mediastínica y aumento de hemitórax derecho producido por un neumotórax a tensión. Imagen de asa colónica subdiafragmática izquierda normal.

Figura 8.4. Rx PA de tórax. Varón de 47 años. Elevación diafragmática con hidroneumotórax derecho y patología pulmonar alveolar acompañante. (Hidroneumotórax secundario a evacuación de derrame pleural).

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Hidroneumotórax (Figura 8.4) Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado de aire. Causas de hidroneumotórax Punción diagnóstica. Fístula broncopleural. Bacterias formadoras de gas. Lesiones pulmonares con rotura a pleura. Traumatismos.

Empiema (Figuras 8.5A y 8.5B) Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica. Hallazgos radiológicos - Masa de bordes nítidos. - Borde convexo al pulmón. - Nivel hidroaéreo (a veces).
Figuras 8.5A y 8.5B. Rx PA y lateral. Mujer de 49 años. Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base periférica, compatible con empiema pleural derecho.

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Figura 8.6. Rx PA de tórax. Mujer de 63 años. Disminución del hemitórax derecho con elevación del diafragma derecho y calcificación pleural (fibroneumotórax calcificado), secundario a una tuberculosis pleural previa. También presenta granuloma basal izquierdo.

Engrosamiento pleural El engrosamiento pleural es una forma muy frecuente e inespecífica de reaccionar la pleura a múltiples causas, como: inflamación, derrame previo y neoplasias. El hallazgo más frecuente es la obliteración de los senos costofrénicos. Cuando el engrosamiento es masivo puede dar lugar a un fibrotórax (Figura 8.6), que casi siempre es el resultado de un empiema antiguo. También aparece el engrosamiento tras tratamiento radioterápico. Tumores pleurales Tumor pleural primario El tumor primario más frecuente de origen pleural es el mesotelioma.

Mesotelioma localizado fibroso (Figuras 8.7A y 8.7B) Es un tumor raro, de crecimiento lento, lobulado, a veces pedunculado. En la radiografía se ve una masa solitaria situada en el margen pulmonar o en una cisura. Si alcanza gran tamaño puede costar distinguirlo de una masa intrapulmonar.
Figuras 8.7A y 8.7B. Rx PA y lateral de tórax. Varón de 77 años. Masa pleural bien definida de localización posterior, producida por un mesotelioma fibroso localizado.

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Mesotelioma difuso (Figuras 8.8A y 8.8B) Tiene una relación clara con la exposición al asbesto. En la radiografía vemos múltiples masas pleurales con o sin derrame, invade con frecuencia estructuras mediastínicas lo que le hace irresecable.
Figuras 8.8A y 8.8B. Rx PA y lateral. Varón de 68 años. Mesotelioma difuso. Masas pleurales múltiples con derrame pleural en cavidad pleural izquierda y pérdida de volumen de este hemitórax (las masas pleurales se ven tanto en la pleura periférica externa como en la pleura mediastínica).

Tumor pleural secundario (Figuras 8.9A y 8.9B) La metástasis es la enfermedad tumoral más frecuente de la pleura. Las causas de metástasis pleurales son el carcinoma de pulmón, de mama, de páncreas, de ovario y de colon. Las metástasis pleurales aparecen como nódulos extrapulmonares (pleurales) múltiples a lo largo de la superficie pleural, con o sin derrame acompañante.
Figuras 8.9A y 8.9B. Rx PA y lateral. Varón de 70 años, cardiópata. Gran cardiomegalia con pérdida de volumen del hemitórax izquierdo, múltiples lesiones pleurales nodulares y derrame pleural izquierdo, producido por metástasis pleurales secundarias a cáncer de colon.

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9. SEMIOLOGÍA CARDÍACA
El tamaño del corazón en la radiografía de tórax es difícil de evaluar si no es subjetivamente. Se suele utilizar la “relación cardiotorácica” que es la proporción que existe entre el diámetro transverso mayor del tórax y el corazón. En condiciones normales el tamaño del corazón suele ser el 50% del diámetro torácico.

CRECIMIENTO DE CAVIDADES
Crecimiento de aurícula derecha (Figuras 9.1A y 9.1B) La aurícula derecha forma parte del borde cardíaco derecho en la PA y en la radiografía lateral ocupa el espacio retroesternal. Cuando hay crecimiento de la aurícula derecha hay que incluir tumores mediastínicos, sobre todo timo, quistes pericárdicos, etc, que tienden a ser derechos. Las causas de aumento de la aurícula derecha son: - Estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide. - Shunt a la aurícula derecha. - Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar. - Hipertensión pulmonar. - Tumores de la aurícula derecha. - Enfermedad de Ebstein.
Figuras 9.1A y 9.1B. Aumento de tamaño de aurícula derecha, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. Doble lesión valvular.

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Crecimiento de aurícula izquierda (Figuras 9.2A y 9.2B) En la radiografía PA de tórax la aurícula izquierda es visible como una doble sombra en el borde cardíaco derecho. En el borde cardíaco izquierdo, el aumento de la aurícula izquierda se manifiesta como abultamiento producido por la orejuela, a veces claramente visible y a veces se ve sólo como una rectificación del borde cardíaco izquierdo (“mitralización”). En la radiografía lateral la aurícula izquierda forma parte del contorno posterior cardíaco y comprimirá el esófago hacia atrás. Por otra parte, el desplazamiento hacia arriba del bronquio izquierdo puede abrir el ángulo de la carina. Las causas de aumento de la aurícula izquierda son: - Estenosis e insuficiencia de la válvula mitral. - Estenosis e insuficiencia valvular aórtica. - Miocardiopatía. - Tumores de la aurícula izquierda. - Hipertensión sistémica. - Shunt ventricular. - Ductus persistente. - Ventana aortopulmonar.

Figuras 9.2A y 9.2B. Rx PA y lateral. Mujer de 65 años. Aumento de tamaño de aurícula izquierda, incluida la orejuela (PA) y apertura carinal acompañante. Estenosis mitral.

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Crecimiento del ventrículo derecho (Figuras 9.3A y 9.3B) Cuando se ve el ventrículo derecho aumentado generalmente es secundario a la presencia de dilatación ventricular ya que, en general, la hipertrofia no es visible. Cuando el ventrículo derecho aumenta se desplaza hacia arriba y hacia fuera, produciendo prominencia en el borde izquierdo y elevando el ápice. Las causas de aumento del ventrículo derecho son: - Shunts auriculares. - Hipertensión arterial pulmonar. - Hipertensión venosa pulmonar. - Fallot. - Insuficiencia tricúspide. - Cor pulmonale. - Comunicación interventricular.

Figuras 9.3A y 9.3B. Rx PA y lateral. Varón de 62 años. Importante cardiomegalia, sobre todo a expensas de ventrículo derecho, debido a una comunicación interventricular.

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Crecimiento del ventrículo izquierdo (Figuras 9.4A y 9.4B) El ventrículo izquierdo forma el borde cardíaco izquierdo en la radiografía PA, y cuando crece, al aumentar su eje, se desplaza hacia abajo el ápice cardíaco; y en la radiografía lateral, al crecer hacia atrás, produce una convexidad muy importante en el borde posterior cardíaco que sobrepasa el borde de la vena cava inferior. Las causas de aumento del ventrículo izquierdo son: - Estenosis e insuficiencia valvular aórtica. - Insuficiencia mitral. - Hipertensión arterial. - Enfermedad isquémica cardíaca. - Coartación. - Comunicación interventricular. - Atresia tricuspídea.

Figuras 9.4A y 9.4B. Rx PA y lateral. Varón de 72 años. Cardiomegalia y elongación aórtica. La cardiomegalia es a expensas del ventrículo izquierdo. Hipertensión arterial.

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Aorta ascendente (Figuras 9.5A y 9.5B) La aorta ascendente forma el borde cardíaco derecho superior. A partir de los 40 años la aorta comienza a elongarse y va aumentando su tamaño, disminuyendo el espacio retroesternal. Las causas de aumento de la aorta ascendente son: - Estenosis aórtica. - Insuficiencia aórtica. - Elongación aórtica. - Aneurisma disecante. - Síndrome de Marfan. - Hipertensión. - Aortitis.

Figuras 9.5A y 9.5B. Rx PA y lateral. Varón de 45 años. Importantísima dilatación aneurismática de aorta ascendente y sobre todo aorta descendente (síndrome de Marfan).

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Arco aórtico (Figuras 9.6A y 9.6B) También comienza a elongarse a partir de los 40 años, desplazando y comprimiendo la tráquea a la derecha; es frecuente ver placas calcificadas. Elongación aórtica Hipertensión sistémica. Ateroma. Insuficiencia aórtica. Ductus. Fallot. Disección aórtica.

Figuras 9.6A. y 9.6B. Rx PA y lateral. Mujer de 53 años. Elongación de la aorta ascendente con aumento del tamaño del ventrículo izquierdo producido por una hipertensión arterial sistémica.

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Arteria pulmonar principal En la radiografía PA de tórax (Figura 9.7), el tronco de la arteria pulmonar ocupa el área entre el arco aórtico y la zona de la aurícula izquierda. En la radiografía lateral el tronco de la pulmonar a veces se ve formando la parte posterior del aire retroesternal. Cuando crece el cono de la pulmonar hay que hacer diagnóstico diferencial con masas hiliares, adenopatías, tumores mediastínicos y defectos pericárdicos parciales. Las causas de crecimiento de la arteria pulmonar son: - Shunt izquierda derecha. - Hipertensión pulmonar. - Estenosis pulmonar. - Insuficiencia pulmonar. - Aneurisma de la arteria pulmonar (síndrome de Marfan).

Figura 9.7. Rx PA de tórax. Mujer de 47 años. Obliteración del seno costofrénico derecho (paquipleuritis previa). Importante prominencia del cono de la arteria pulmonar. Estenosis de la arteria pulmonar.

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10. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
Felson. Radiología Torácica. 2a ed. corregida. Filadelfia: Editorial Científico-Médica; 1985. Freundlich JM. Enfermedad pulmonar difusa. Barcelona: Reverté; 1986. Heitzman ER. The Mediastinum. 2nd ed. Berlín: Springer-Verlag; 1988. Pedrosa CS. Diagnóstico por imagen. Tratado de Radiología Clínica. 1a ed. Madrid: Interamericana; 1986. Reed JC. Radiología Torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico diferencial. 2a ed. Barcelona: Doyma; 1988.

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