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Tratamiento de las quemaduras en urgencias

Ana Pealba Citores, Rafael Maran Pardillo
Seccin de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.

INTRODUCCIN Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 aos (detrs del accidente de trfico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son ms frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 aos. La mayora ocurren en el mbito domstico, un 80-90% son producidas por agentes trmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato fsico. La localizacin ms frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello. Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes as como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atencin ms especializada. FISOPAT OLOGA La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis hay 4 estratos: crneo, lcido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los folculos pilosos, las glndulas sudorparas, las fibras nerviosas y el tejido conectivo. La piel es un rgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la temperatura corporal y previene la prdida de lquidos corporales, por tanto en el paciente quemado habr una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteracin en el control de la temperatura y una prdida de lquidos corporales. ACTITUD INICIAL Y MANEJO Evaluacin de la quemadura Se evaluar la quemadura en funcin de su profundidad, localizacin y extensin.

Profundidad Su conocimiento es importante para la valoracin de la necesidad de injertos posteriores. Primer grado Se caracterizan por eritema sin vesculas, con dolor. El ejemplo clsico es la quemadura solar. La epidermis est afectada sin existir ampollas ni prdida de lquidos por lo que no se contabilizarn en el clculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 das sin dejar cicatriz. Segundo grado superficial Generalmente se producen por lquidos calientes con destruccin de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formacin de flictenas y aspecto hmedo. El proceso de curacin dura 7-10 das pudindose producir una mnima cicatriz o hipopigmentacin Segundo grado profundo Estn producidas por lquidos calientes. Existe afectacin de la epidermis y de ms del 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran prdida de lquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curacin con riesgo importante de retracciones y sobreinfeccin. Tercer grado Producidas por sustancias qumicas, elctricas o contacto prolongado con lquidos calientes. Son las ms severas existiendo afectacin de todas las capas

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FIGURA 1.

de la piel, pudiendo tambin afectar fascia, msculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realizacin de injertos. Localizacin Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales, perin, articulaciones, cara y cuello, as como las quemaduras circunferencia-les, se clasificarn en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensin de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estticas y funcionales que precisan tratamiento ms especializado.

Extensin Se realiza mediante el clculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los nios mayores de 14 aos, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9; la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el rea genital un 1% (Fig. 1). Por debajo de esta edad podemos realizar el clculo segn la grfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la mano corresponde segn los autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glteos un 5%,

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FIGURA 2.

el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de SC (Fig. 2). TRATAMIENTO Evaluacin del ABC Va area y respiracin En nios con poli-traumatismo asociado se manejar la va area con control de la columna cervical hasta excluir lesin de la mdula espinal cervical. La inhalacin de aire caliente puede provocar edema y obstruccin de la va area en las primeras 24-48 horas. Se valorara intubacin precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonceo, disfona, estridor, ester-

tores, sibilancias, alteracin del estado de conciencia o cianosis. Se iniciar oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorizacin de saturacin de oxigeno y controles gasomtricos con medicin de carboxihemoglobina. Circulacin Los pacientes quemados precisan de la canalizacin de dos vas perifricas, no debiendo demorar la colocacin de una va intrasea si fuera necesario. El inicio de fluidoterapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo multiorgnico. Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y

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se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h. Para calcular las necesidades de lquidos durante el primer da en quemaduras superiores al 10%, la frmula ms empleada es la de Parkland: 4 ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. En pacientes menores de 5 aos se aaden las necesidades basales a lo calculado. Medidas iniciales: control del dolor y tratamiento local Se deber separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado con antisptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estriles hmedas que tambin producen alivio local, evitando en todo momento la hipotermia. No se debe aplicar hielo. Dolor El control del dolor es un pilar bsico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensin de la quemadura o profundidad se emplear cloruro mrfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 g/kg iv), si existe estabilidad hemodinmica. Tratamiento local El desbridamiento de las ampollas tanto ntegras como rotas se considera una medida teraputica imprescindible, si bien se debera realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Est contraindicada la puncin externa de las ampollas por el riesgo de infeccin. Pruebas complementarias Se debe realizar una hematimetra bsica y bioqumica para tener valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase inicial) as como equilibrio cido base y determinacin de cido lctico. Se determinar la presencia de mioglobinuria en el caso de quemaduras elctricas.

La Rx de trax, el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizarn en cada caso. Tratamiento durante el ingreso 1. La antibioterapia profilctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulacin de las quemaduras, as como el empleo de antibioterapia tpica disminuyen la colonizacin bacteriana. Si se presentan en la evolucin signos clnicos o analticos de infeccin se realizar toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo Estreptococos y Pseudomonas. 2. Quirrgico: en el caso de quemaduras drmicas superficiales extensas se realizar desbridamiento en quirfano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibiticas o con aplicacin de apsitos biosintticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas con curas peridicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibiticas la ms utilizada es la sulfadiazina argntica al 0,51% por su amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apsitos biosintticos siendo uno de los ms utilizados el Biobrane, que consiste en colgeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolucin, drmicas superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al permitir curas ms espaciadas y aceleran el proceso de cicatrizacin, si bien su coste econmico es mayor que con las curas tradicionales con pomadas antibiticas. Quemaduras ms profundas, articulares, circulares de cuello, trax, abdomen o extremidades, requieren escariectomas y autoinjertos cuando el paciente est estable, pero lo ms precozmente posible. 3. Es importante el inicio de la alimentacin precoz en las primeras 4-6 horas por sonda nasogstrica o transpilrica para prevenir la aparicin de leo paraltico. Las necesidades calricas se calcularn de forma individualizada. Se aportarn protenas entre 2-3 gramos/kg/da, siendo entre un 20-25% del aporte calrico total. El empleo de aminocidos como arginina y glutamina puede ser til en estos pacientes. Entre un 60- 70% de

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las caloras totales se administrarn en forma de hidratos de carbono con controles peridicos de glucemias. Se administrarn oligoelementos y vitaminas, con monitorizacin de niveles sanguneos de magnesio y fsforo, que se suplementarn si fuera preciso. 4. Profilaxis con ranitidina de las lceras de estrs. 5. Se administra toxoide tetnico si no ha sido vacunado en los 5 ltimos aos. Se aadir gammaglobulina antitetnica en los no vacunados. Criterios de tratamiento hospitalario Quemaduras de 2 grado con 10-20% de SCQ. Quemaduras de 3 grado con SCQ entre el 510%. Quemaduras elctricas. Nios con traumatismos concomitantes. Problema social. La afectacin de cara, cuello, manos, pies, genitales, perin y articulaciones. Quemaduras circunferenciales. Se valorar la necesidad de equipo multidisciplinar en relacin con lesiones asociadas as como necesidad de soporte intensivo. Criterios de tratamiento en Unidad de Quemados Quemaduras de 2 grado mayores del 20%. Quemaduras de 3 grado mayores del 10%. Localizaciones especiales. QUEMADURAS ELCTRICAS El 3% de las quemaduras son elctricas. Las lesiones producidas por elctricidad varan en funcin de distintos parmetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del tipo de corriente elctrica y de la frecuencia y duracin del contacto. Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras ms leves, que semejan a las producidas por agentes trmicos. Se diferencian de las trmicas en que aunque la afectacin cutnea sea escasa no implica que no exista afectacin de tejidos internos. La lesin orofacial por mordedura de cables es una lesin frecuente en la infancia. Hay que vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesin el desprendimiento de la escara que puede provocar una hemorragia profusa.

Las complicaciones que se pueden producir son disrritmias, tetania muscular, edema por destruccin tisular, o fallo renal por depsito de mioglobina. Se debe realizar en las pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con determinacin de mioglobinuria. En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran forzar diuresis con alcalinizacin de la orina para evitar el depsito de mioglobina en los tbulos renales. Adems puede ser necesaria la realizacin de escarectomas y fasciotomas. QUEMADURAS QUMICAS Existen gran cantidad de custicos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La mayora de los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras trmicas. Son ms agresivos los lcalis que los cidos. En el manejo inicial se realizar irrigacin copiosa de la zona afectada con suero fisiolgico para evitar que el agente lesivo siga actuando. En general, precisarn atencin en centros especializados. BIBLIOGRAFA
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