EVALUACION PACIENTE PALIATIVO

FECHA: ________________________________
ATENCEDENTES PACIENTES:
Nombre: _____________________________________________

Edad ____ Sexo ____

Direccin: _________________________________________________________
Creencia Religiosa ________ Activo ___ Pasivo ___
Paciente vive con: Cnyuge ___ Hijos ___ Padres ___ Otros ______________
Cuidador principal: _____________________
Conocimiento de la atencin y cuidados por parte de la familia: Muy Bueno ___
Escolaridad: Nula ___ Bsica ___ Media ___ Superior ___

Bueno ___

Regular ___ Malo ____

Calidad Laboral: Activo ___ Pensionado ___ Pasivo ___

Apoyo: econmico ___ afectivo ___ familiar ___ extrafamiliar ___

SITUACIN ACTUAL

Localizacin del dolor

DIAGNSTICO: ______________________ TRATAMIENTO: _________________________________

___________________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES:
PS____

PA________/________ P_______ FR_______ T_______

EVA________

INDICE NORTON ___________OXIGENO___________

TIPO DE DOLOR:

S___

V___

N___

PERMANENTE___

ESPORDICO___

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Negacin

Rabia

Negociacin

Depresin

Aceptacin

ESTADO NUTRICIONAL
Obeso

___

Enflaquecido ___

Eutrfico

__

Caquxico __

Paciente

HIDRATACIN SI __ NO__ Alimentacin SI__ NO__

Familia

Observacin: __________________________________

CONDICION DEL PACIENTE:

* Tranquilo

_____

* Activo

_____

* Dependiente _____

* Ansioso

_____

* Pasivo

_____

* Autnomo

_____

* Optimista

_____

* Pesimista

_____

* Otros

_____

* Irritable

_____

* Depresivo

_____

* Decaimiento _____

* Estitiquez

_____

* Temblor

* Letargo

_____

* Gastralgia

_____

* Insomnio _____

* Anorexia

_____

* Disfagia

_____

* Otros _____

* Nuseas

_____

* Mareos

_____

* Vmitos

_____

* Diarrea

_____

SNTOMAS SECUNDARIOS:
_____

Especifique________________

Al momento de la Visita Domiciliaria, el paciente se encuentra:

Dormido
__
Caminando __

Valoracin estado del paciente

NOMBRE ALUMNO:

Despierto __
En silln __

En cama

Intervencin/Actividad/Procedimiento

__