Está en la página 1de 49

CLAS: una experiencia Cogestin y participacin en salud

Dr Alfonso E Nino G

18 aos de Administracin Compartida con la comunidad

Dr. Alfonso E Nino G

El Per es uno de los pocos pases en el mundo que tiene un programa gubernamental de salud con participacin comunitaria legalizada, regulada e institucionalizada, en el marco del Programa de Administracin Compartida (PAC).

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

PROPOSITO
El propsito del PAC fue estimular una mejora en la calidad de atencin para promover la utilizacin de los servicios, bajo una modalidad que contempla la participacin de la comunidad organizada en la administracin de los fondos del establecimiento bajo la ley privada, y que incluye la contratacin de personal bajo el rgimen privado as como incentivos econmicos.

Dr Alfonso E Nino G

PROPOSITO
El proceso de implementacin del PAC se apoya en una poltica pblica que reconoce las mltiples posibilidades de relacin entre el sector pblico y el sector privado en el campo de la salud y privilegia aquellas que, desde el nivel local, buscan el logro de la equidad, calidad y eficiencia como principios bsicos.

Dr Alfonso E Nino G

QUE ES EL CLAS
La Comunidad Local de Administracin de Salud (CLAS) Comit Local de Administracin de Salud en sus inicios Fue constituida como asociacin civil sin fines de lucro, con personera jurdica de derecho privado, responsable de la administracin de uno o varios establecimientos de salud del nivel bsico de atencin. Para participar en el PAC, la comunidad, convocada por el jefe del establecimiento de salud, debe elegir en asamblea a seis miembros que formarn parte del CLAS, los mismos que pueden ser representantes de organizaciones de base o personas naturales de la comunidad. El jefe del establecimiento de salud asume la funcin de gerente del CLAS, mientras que su presidente es siempre un miembro de la comunidad.

Dr Alfonso E Nino G

Comparacin entre tipo de gestin


Aspectos Gestin de personal Gestin MINSA Administrador MINSA Pblico. Decreto Legislativo 276 Compartida CLAS Administrador CLAS Privada. Decreto Legislativo 728. Pblico. Decreto Legislativo 276. Servicios no personales Privada Administrador privado Servicios no personales

Rgimen laboral

Tesoro pblico

Financiamiento
Propiedad del establecimiento Participacin ciudadana

Tesoro pblico + Pago de bolsillo (RDR) MINSA Cogestin

Pago de bolsillo

MINSA Colaborativa

Privada Usuarios

Dr Alfonso E Nino G

LIMA SUR LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE HUANCAVELICA JUNIN CALLAO CAJAMARCA I CUZCO BAGUA AYACUCHO UCAYALI PUNO CAJAMARCA III PASCO LA LIBERTAD APURIMAC I PIURA II AMAZONAS ANCASH APURIMAC II HUANUCO SAN MARTIN ICA LORETO LAMBAYEQUE TUMBES CAJAMARCA II PIURA I M.DE DIOS JAEN MOQUEGUA AREQUIPA TACNA

2% 3% 3% 3% 4% 6% 6% 11% 16% 16% 17% 18% 18% 21% 24% 25% 29% 31% 32% 33% 33% 37% 44% 47% 52% 56% 66% 68% 80% 93% 97% 100% 100% 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Porcentaje de establecimientos por DISA incorporados a la Administracin Compartida 2005


Elaboracin: Ministerio de Salud

Dr Alfonso E Nino G

Expansin de CLAS 1994-2009


2500 2000 1500 1000

500
0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Asoc. CLAS

EESS con CLAS

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA SEGN NIVELES DE POBREZA 2005

19%

1%

8%

2,155 ESTABLECIMIENTOS
Dr Alfonso E Nino G

26%

46%
POBRE EXTREMO MUY POBRE

80%
POBRE REGULAR ACEPTABLE

Elaboracin: Ministerio de Salud

Parte II

Como funcionan las CLAS


Dr Alfonso E Nino G

Caractersticas del modelo CLAS

Planificacin local concertada,

Dr Alfonso E Nino G

Manejo de recursos pblicos bajo normatividad aplicable al campo privado. Supera la rigidez y la burocratizacin en la administracin de recursos pblicos otorgndole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurdica al uso de los mismos.

Administracin del Contrato


Suscripcin : DISA CLAS (representantes legales) Contrato de Administracin Compartida Administrativo Documento de derecho privado que establece compromisos del MINSA y del CLAS.
Dr Alfonso E Nino G

Compromisos del MINSA: Financiar, brindar asesoramiento tcnico y monitorear ejecucin de recursos. Proporcionar al CLAS la infraestructura, equipamiento, medicamentos y plazas de personal, para el cumplimiento del Programa de Salud Local. Compromiso del CLAS: Administrar adecuadamente, contratar personal de salud, comprar los materiales insumos y medicamentos; pero fundamentalmente dar cumplimiento del Programa de Sald Local. Vigencia de tres aos.

Administracin del Contrato

Asamblea General, mxima autoridad institucional conformada por los miembros descritos. Poder de decisin y mandato sobre los asociados en el marco de la normatividad. Da cuenta pblica de la Memoria, Balance y Estados Financieros. Mx. : Convocatoria, Eleccin Pblica.
Dr Alfonso E Nino G

Administracin del Contrato


Consejo Directivo Responsable de dirigir y orientar sus aspectos ejecutivos. Integrado por el presidente, un secretario y un tesorero, cargos ad- honorem, eleccin por asamblea, votacin directa secreta universal, por un ao.
Da cuenta a la asamblea del plan de desarrollo, interacta con la DISA, supervisa a la gerencia, elabora memoria, documentos contables. El presidente es representante legal del CLAS con firma suplente para cuentas bancarias.

Dr Alfonso E Nino G

Administracin del Contrato

Flexibilidad del gasto: Reasignaciones internas Recursos adicionales Recursos propios Decisiones discrecionales Contratacin directa del personal Adquisiciones directas, en funcin de las metas.
Dr Alfonso E Nino G

Administracin del Contrato

- Las metas se precisan en base a necesidades identificadas y priorizadas por la comunidad y aprobadas por la autoridad de salud. - Sustenta el presupuesto a transferirse a los CLAS.

Dr Alfonso E Nino G

EL PSL Objeto central del contrato. Documento tcnico prestacional que contiene actividades, metas sanitarias y de servicios para un ao

Administracin del Contrato

Los

RDR

son

de

total

responsabilidad

directa.
Dr Alfonso E Nino G

- Supervisin, Monitoreo y Evaluacin por la DISA.

Todas las adquisiciones del CLAS se incorporan

como donacin al establecimiento al finalizar del ao.

Dr Alfonso E Nino G

Balance de 18 aos de Administracin Compartida y CLAS

Balance PAC: aspectos negativos


No se han realizado evaluaciones nacionales del PAC y las CLAS. Principales problemas en el gobierno y la gestin del PAC
Dr Alfonso E Nino G

Principales problemas en la operacin local / regional. Falta de difusin de informacin amplia y extensa sobre el Programa de Administracin Compartida. An no se consagra como poltica de Estado

Balance PAC: aspectos negativos


No se ha definido la relacin de la Administracin Compartida con el SIS y AUS. Desde el ao 2003 de desarticul el equipo tcnico del nivel nacional en el MINSA y ninguna instancia asumi las funciones. Desde el ao 2002 no se ha incorporado ningn establecimiento adicional al programa de Administracin Compartida. Desde el ao 2003 el PAC carece de financiamiento para la capacitacin, supervisin y encuentros entre CLAS.

Dr Alfonso E Nino G

Balance PAC: aspectos negativos

Los censos locales de salud han dejado de realizarse en las CLAS y por tanto se carece de informacin real para elaborar un planeamiento que responda a las necesidades locales.
No se continuaron los Encuentros entre CLAS o se han realizado espordicamente siendo su cobertura limitada.

Dr Alfonso E Nino G

Se ha restringido la posibilidad que las CLAS puedan comprar medicamentos a otros proveedores como se haca en la primera etapa del PAC. Esto genera falta de disponibilidad o disponibilidad no oportuna de medicamentos.

Balance PAC: aspectos positivos


Establece la primacia de los planes (PSL) como objeto del contrato. Se ha descentralizado la gestin de los servicios, permitiendo asignacin directa al nivel de ejecucin. la poblacin tiene espacio formal de la participacin en la administracin y control del uso de los recursos pblicos; la poblacin tiene acceso a informacin sobre el funcionamiento y financiamiento de los servicios.

Dr Alfonso E Nino G

Balance PAC: aspectos positivos


Se ha detenido la tendencia a la amenaza de la desactivacin del Programa de Administracin Compartida por parte de funcionarios o gobiernos de turno.
Dr Alfonso E Nino G

Se instituyeron los Encuentros Interregionales de CLAS desde el ao 1999 y los Encuentros Intraregionales de CLAS desde el ao 2000. La modalidad privada tambin puede ser comunitaria y de progresiva eficiencia social (no slo empresarial). Promueve el empoderamiento ciudadano

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

Empoderamiento: Tema de Poder


GERENTE GERENTE
2 Dominacin profesional

Personal

Personal

CLAS

CLAS

1 Modelo Autoritario

CLAS
GERENTE
Cortez, 1998

GERENTE

CLAS

Personal

Personal
4 Poder Balanceado

3 Dominacin comunitaria

RELACIONES CLAS DIRESA


dos aspectos aparecen como fundamentales para facilitar o limitar el desarrollo y accionar de las CLAS. Uno de ellos se refiere al manejo del poder lograr un balance de poder, especialmente debido a las asimetras existentes entre profesionales y comunidad. Aspectos culturales, nivel socioeconmico, inters, motivacin, capacidades tcnicas y sociales, as como las caractersticas propias de la personas involucradas.
Taylor, C. Op. cit. Altobelli, L. 2008. Op cit.

Dr Alfonso E Nino G

NORMATIVIDAD
Algunos aspectos del marco regulatorio favorecen la participacin, mientras que otros la limitan. FACILITAN: En el primer caso, podemos ubicar la autonoma en la gestin y la decisin del CLAS para el uso flexible de recursos, la seguridad jurdica que otorga a la continuidad del PAC, y la seleccin de miembros del CLAS por la asamblea comunal, lo que favorece su involucramiento y legitimidad. LIMITAN: los CLAS agregados, la representacin de las comunidades del mbito de referencia de los establecimientos es limitada; de los seis miembros, solo tres tienen una funcin reconocida; existe poca claridad respecto al uso de los recursos del SIS por parte del CLAS; el periodo de gestin (un ao) hace engorrosa la renovacin de documentos legales y afecta la continuidad Limitada fiscalizacin del CLAS por la comunidad; la ausencia de sanciones para la malversacin o apropiacin ilcita por parte del personal de salud y la comunidad.

Dr Alfonso E Nino G

Situacin actual: Nuevo contexto


Descentralizacin Transferencia de competencias y funciones a Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. Transferencias hacia las CLAS: pliego del gobierno regional Ley de Cogestin y participacin ciudadana. Proceso participativo en 4 aos de trabajo. Principales cambios. Comparacin D.S. 01-94 y la ley. Tareas pendientes Seguros pblicos: seguro integral de salud (SIS) y propuesta de Aseguramiento Universal -AUS

Dr Alfonso E Nino G

Expansin de las CLAS

Posiciones de los diferentes actores ante instalacin y expansin del PAC

Gremios profesionales Sindicatos de trabajadores de salud Funcionarios del Ministerio de Salud Investigadores Autoridades y lderes locales Miembros de CLAS

Dr Alfonso E Nino G

POSICION DEL MINSA


En el caso del MINSA, como seala Altobelli (2008), el sector salud no se ha comprometido an con una poltica clara y coherente sobre la organizacin, gestin y financiamiento de la APS, a pesar de que el PAC presenta un modelo que hasta ahora ha mostrado ser exitoso.
Altobelli, L. 2008. Op. cit.

Dr Alfonso E Nino G

El colapso (2008-2011)*
Reduccin del SIS: El 2008 los reembolsos del SIS se reducen hasta en 2/3 y se genera la deuda del SIS a las CLAS que no se ha pagado hasta la actualidad. Nombramientos: Se avanza con el nombramiento de personal profesional no mdico y tcnico. PpR: Con el inicio del PpR: las Unidades Ejecutoras (Redes de Salud) adquieren bienes y servicios privilegiando a los establecimientos no-CLAS bajo el supuesto que las CLAS cuentan con recursos propios suficientes. Sueldos estancados: Las remuneraciones del personal de salud contratado por CLAS nunca se incrementaron, el personal migra de las plazas de contrato CLAS (DL 728) a las plazas de contrato CAS (DL 1057) para sus mayores niveles salariales. *Laura Altobelli

El colapso (2008-2011) *
JUNTOS: Se incrementa la demanda de servicios de la poblacin gestante y de nios. Las CLAS sufren de:
menores reembolsos del SIS, personal contratado con muy bajos ingresos, sin apoyo por parte de la Red o la DIRESA, y con mayor demanda de servicios.

Resultado: CLAS desatienden las actividades preventivas y promocionales que antes los diferenciaban de los establecimientos no-CLAS.
*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*
Incrementar el nivel remunerativo del personal contratado por CLAS para nivelarlo con contratos CAS y de personal de salud nombrado.
*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*
Reconformar el Equipo Tcnico en las DIRESAs (con salubristas, contadores, abogados). Fortalecer la cogestin en salud (encuentros macrorregionales y nacionales de las CLAS). Formar Tutores de Cogestin en Salud a nivel de Redes y Microrredes.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES
Pagar la deuda del SIS a las CLAS.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*
Revisar y mejorar PEAS para que permita incentivar actividades preventivo-promocionales.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES
Analizar la posibilidad que las CLAS ejecuten PpR.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*
Realizar visitas de supervisin de MINSA a las CLAS

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*
Distribuir una gua que explique cmo funcionan las CLAS y para qu sirven y como se deben gestionar y apoyar.

*Laura Altobelli

PERSPECTIVA
La implementacin de los CLAS no slo ha generado un nuevo modelo de gestin compartida con la comunidad, sino que ha incorporado en la gestin nuevos mecanismos de financiamiento que establecen una asociacin pblico privada con financiamiento estatal, y que en la prctica han generado nuevas formas de atender la salud de la poblacin

Dr Alfonso E Nino G

Dr Alfonso E Nino G

RECETA DEL EXITO


El adecuado cumplimiento de las funciones establecidas depende de las capacidades de los miembros de las CLAS y de la propensin y las capacidades del personal de salud del establecimiento para coordinar con la comunidad

Dr Alfonso E Nino G

RECETA DEL EXITO


Las posibilidades de potenciar la participacin social en los CLAS estn vinculadas al fortalecimiento de las capacidades de la comunidad, tarea que debe ser asumida por el Estado, especialmente en las zonas ms pobres

Dr Alfonso E Nino G

También podría gustarte