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Dr Alfonso E Nino G
El Per es uno de los pocos pases en el mundo que tiene un programa gubernamental de salud con participacin comunitaria legalizada, regulada e institucionalizada, en el marco del Programa de Administracin Compartida (PAC).
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PROPOSITO
El propsito del PAC fue estimular una mejora en la calidad de atencin para promover la utilizacin de los servicios, bajo una modalidad que contempla la participacin de la comunidad organizada en la administracin de los fondos del establecimiento bajo la ley privada, y que incluye la contratacin de personal bajo el rgimen privado as como incentivos econmicos.
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PROPOSITO
El proceso de implementacin del PAC se apoya en una poltica pblica que reconoce las mltiples posibilidades de relacin entre el sector pblico y el sector privado en el campo de la salud y privilegia aquellas que, desde el nivel local, buscan el logro de la equidad, calidad y eficiencia como principios bsicos.
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QUE ES EL CLAS
La Comunidad Local de Administracin de Salud (CLAS) Comit Local de Administracin de Salud en sus inicios Fue constituida como asociacin civil sin fines de lucro, con personera jurdica de derecho privado, responsable de la administracin de uno o varios establecimientos de salud del nivel bsico de atencin. Para participar en el PAC, la comunidad, convocada por el jefe del establecimiento de salud, debe elegir en asamblea a seis miembros que formarn parte del CLAS, los mismos que pueden ser representantes de organizaciones de base o personas naturales de la comunidad. El jefe del establecimiento de salud asume la funcin de gerente del CLAS, mientras que su presidente es siempre un miembro de la comunidad.
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Rgimen laboral
Tesoro pblico
Financiamiento
Propiedad del establecimiento Participacin ciudadana
Pago de bolsillo
MINSA Colaborativa
Privada Usuarios
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LIMA SUR LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE HUANCAVELICA JUNIN CALLAO CAJAMARCA I CUZCO BAGUA AYACUCHO UCAYALI PUNO CAJAMARCA III PASCO LA LIBERTAD APURIMAC I PIURA II AMAZONAS ANCASH APURIMAC II HUANUCO SAN MARTIN ICA LORETO LAMBAYEQUE TUMBES CAJAMARCA II PIURA I M.DE DIOS JAEN MOQUEGUA AREQUIPA TACNA
2% 3% 3% 3% 4% 6% 6% 11% 16% 16% 17% 18% 18% 21% 24% 25% 29% 31% 32% 33% 33% 37% 44% 47% 52% 56% 66% 68% 80% 93% 97% 100% 100% 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
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500
0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Asoc. CLAS
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DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA SEGN NIVELES DE POBREZA 2005
19%
1%
8%
2,155 ESTABLECIMIENTOS
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26%
46%
POBRE EXTREMO MUY POBRE
80%
POBRE REGULAR ACEPTABLE
Parte II
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Manejo de recursos pblicos bajo normatividad aplicable al campo privado. Supera la rigidez y la burocratizacin en la administracin de recursos pblicos otorgndole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurdica al uso de los mismos.
Compromisos del MINSA: Financiar, brindar asesoramiento tcnico y monitorear ejecucin de recursos. Proporcionar al CLAS la infraestructura, equipamiento, medicamentos y plazas de personal, para el cumplimiento del Programa de Salud Local. Compromiso del CLAS: Administrar adecuadamente, contratar personal de salud, comprar los materiales insumos y medicamentos; pero fundamentalmente dar cumplimiento del Programa de Sald Local. Vigencia de tres aos.
Asamblea General, mxima autoridad institucional conformada por los miembros descritos. Poder de decisin y mandato sobre los asociados en el marco de la normatividad. Da cuenta pblica de la Memoria, Balance y Estados Financieros. Mx. : Convocatoria, Eleccin Pblica.
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Flexibilidad del gasto: Reasignaciones internas Recursos adicionales Recursos propios Decisiones discrecionales Contratacin directa del personal Adquisiciones directas, en funcin de las metas.
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- Las metas se precisan en base a necesidades identificadas y priorizadas por la comunidad y aprobadas por la autoridad de salud. - Sustenta el presupuesto a transferirse a los CLAS.
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EL PSL Objeto central del contrato. Documento tcnico prestacional que contiene actividades, metas sanitarias y de servicios para un ao
Los
RDR
son
de
total
responsabilidad
directa.
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Principales problemas en la operacin local / regional. Falta de difusin de informacin amplia y extensa sobre el Programa de Administracin Compartida. An no se consagra como poltica de Estado
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Los censos locales de salud han dejado de realizarse en las CLAS y por tanto se carece de informacin real para elaborar un planeamiento que responda a las necesidades locales.
No se continuaron los Encuentros entre CLAS o se han realizado espordicamente siendo su cobertura limitada.
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Se ha restringido la posibilidad que las CLAS puedan comprar medicamentos a otros proveedores como se haca en la primera etapa del PAC. Esto genera falta de disponibilidad o disponibilidad no oportuna de medicamentos.
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Se instituyeron los Encuentros Interregionales de CLAS desde el ao 1999 y los Encuentros Intraregionales de CLAS desde el ao 2000. La modalidad privada tambin puede ser comunitaria y de progresiva eficiencia social (no slo empresarial). Promueve el empoderamiento ciudadano
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Personal
Personal
CLAS
CLAS
1 Modelo Autoritario
CLAS
GERENTE
Cortez, 1998
GERENTE
CLAS
Personal
Personal
4 Poder Balanceado
3 Dominacin comunitaria
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NORMATIVIDAD
Algunos aspectos del marco regulatorio favorecen la participacin, mientras que otros la limitan. FACILITAN: En el primer caso, podemos ubicar la autonoma en la gestin y la decisin del CLAS para el uso flexible de recursos, la seguridad jurdica que otorga a la continuidad del PAC, y la seleccin de miembros del CLAS por la asamblea comunal, lo que favorece su involucramiento y legitimidad. LIMITAN: los CLAS agregados, la representacin de las comunidades del mbito de referencia de los establecimientos es limitada; de los seis miembros, solo tres tienen una funcin reconocida; existe poca claridad respecto al uso de los recursos del SIS por parte del CLAS; el periodo de gestin (un ao) hace engorrosa la renovacin de documentos legales y afecta la continuidad Limitada fiscalizacin del CLAS por la comunidad; la ausencia de sanciones para la malversacin o apropiacin ilcita por parte del personal de salud y la comunidad.
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Gremios profesionales Sindicatos de trabajadores de salud Funcionarios del Ministerio de Salud Investigadores Autoridades y lderes locales Miembros de CLAS
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El colapso (2008-2011)*
Reduccin del SIS: El 2008 los reembolsos del SIS se reducen hasta en 2/3 y se genera la deuda del SIS a las CLAS que no se ha pagado hasta la actualidad. Nombramientos: Se avanza con el nombramiento de personal profesional no mdico y tcnico. PpR: Con el inicio del PpR: las Unidades Ejecutoras (Redes de Salud) adquieren bienes y servicios privilegiando a los establecimientos no-CLAS bajo el supuesto que las CLAS cuentan con recursos propios suficientes. Sueldos estancados: Las remuneraciones del personal de salud contratado por CLAS nunca se incrementaron, el personal migra de las plazas de contrato CLAS (DL 728) a las plazas de contrato CAS (DL 1057) para sus mayores niveles salariales. *Laura Altobelli
El colapso (2008-2011) *
JUNTOS: Se incrementa la demanda de servicios de la poblacin gestante y de nios. Las CLAS sufren de:
menores reembolsos del SIS, personal contratado con muy bajos ingresos, sin apoyo por parte de la Red o la DIRESA, y con mayor demanda de servicios.
Resultado: CLAS desatienden las actividades preventivas y promocionales que antes los diferenciaban de los establecimientos no-CLAS.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES*
Incrementar el nivel remunerativo del personal contratado por CLAS para nivelarlo con contratos CAS y de personal de salud nombrado.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES*
Reconformar el Equipo Tcnico en las DIRESAs (con salubristas, contadores, abogados). Fortalecer la cogestin en salud (encuentros macrorregionales y nacionales de las CLAS). Formar Tutores de Cogestin en Salud a nivel de Redes y Microrredes.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES
Pagar la deuda del SIS a las CLAS.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES*
Revisar y mejorar PEAS para que permita incentivar actividades preventivo-promocionales.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES
Analizar la posibilidad que las CLAS ejecuten PpR.
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES*
Realizar visitas de supervisin de MINSA a las CLAS
*Laura Altobelli
POSIBLES SOLUCIONES*
Distribuir una gua que explique cmo funcionan las CLAS y para qu sirven y como se deben gestionar y apoyar.
*Laura Altobelli
PERSPECTIVA
La implementacin de los CLAS no slo ha generado un nuevo modelo de gestin compartida con la comunidad, sino que ha incorporado en la gestin nuevos mecanismos de financiamiento que establecen una asociacin pblico privada con financiamiento estatal, y que en la prctica han generado nuevas formas de atender la salud de la poblacin
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