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60 Preguntas en Neurogeriatría

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Margarita González Becerra

Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

54

INTRODUCCIÓN

La valoración geriátrica integral (VGI) definida como un "proceso diag-
nóstico multidimensional e interdisciplinario, orientado a cuantificar las capaci-
dades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales del anciano, con
el objeto de lograr un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo pla-
zo"1

, es considerada la piedra angular de la práctica geriátrica, cuya finalidad
es facilitar el abordaje al paciente anciano. Se sirve, además, de una correcta
anamnesis y exploración física, y de una serie de instrumentos específicos de-
nominados "escalas de valoración",que nos van a facilitar la detección y se-
guimiento de problemas y la comunicación entre los profesionales que atien-
den al anciano.

Paralelamente al envejecimiento poblacional, en el ámbito sanitario se
detecta la aparición de enfermedades ligadas a la edad, sobre todo aquéllas
que afectan al área funcional y mental, como las enfermedades neurodegene-
rativas, en las que los pacientes pueden presentar una pérdida progresiva de
su autonomía, tanto por afectación cognitiva como funcional, que inicialmen-
te puede afectar a algunas actividades instrumentales de la vida diaria pero
posteriormente a la totalidad de las actividades básicas, llegando a la depen-
dencia absoluta, que a su vez puede repercutir en el entorno social en que se
encuentren. Por ello, para su abordaje, es importante una intervención multi-
disciplinar, y el uso de dichos instrumentos que forman parte de la VGI, pero
con necesidad de ser conocidos y utilizados por cualquier profesional que se
enfrente al paciente anciano, entre ellos los pertenecientes al campo de la
Neurología, donde estas enfermedades neurodegenerativas cobran especial
importancia.

RESPUESTA

Las escalas de evaluación son un instrumento muy eficaz en el cuida-
do de nuestros pacientes, pero deben elegirse las más adecuadas al ámbi-
to de trabajo, al tipo de enfermos que se van a valorar, y situarse en el
contexto apropiado, ya que en ocasiones, ante una misma pregunta, po-
dríamos recurrir a diferentes escalas, pero debemos ser capaces de selec-
cionar el método de valoración más valido para cada caso (la tabla 1
muestra un resumen de las escalas recomendadas y comentadas más aba-

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Cuestiones prácticas en

Neurogeriatría

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jo) nos ayudarán a sistematizar
nuestra intervención, pero es
fundamental remarcar que
nuncapueden sustituir el jui-
cio y la práctica clínica del
médico: noson medios de
diagnóstico.

Deben reunir las siguientes

características:

–Brevedad,para que el
anciano no se canse.
–Sencillez,por el fre-
cuente bajo nivel cultural aún
existente en ancianos.
–Validez:para medir el
parámetro deseado en un grado
suficiente.

–Fiabilidad:para repro-
ducir el mismo resultado en
aplicaciones repetidas en ausen-
cia de un cambio real
–Sensibilidad:capacidad
de detectar pequeños cambios2
.
Las esferas de la persona
que deben incluirse en la VGI
abarcan la evaluación clínica, funcional,evaluando las repercusiones que sus
procesos patológicos tienen en su actividad funcional, incluyendo las activida-
des básicas de la vida diaria (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas
(AAVD), mental y social.

DISCUSIÓN

La VGI no son sólo escalas, ni todas las escalas existentes en Geriatría pue-
den considerarse instrumentos de valoración geriátrica; por eso se realizan esfuer-
zos para encontrar escalas cada vez más útiles y fiables, intentando homogeneizar
los sistemas de medición, obteniendo resultados homologables para diferentes
examinadores y en diferentes lugares, para el mismo examinador, con el paso del
tiempo, valorar la evolución en el tiempo de un paciente ante una situación de-
terminada, además de intentar hacer mensurables datos que no siempre son fáci-
les de cuantificar ni reproducir.
Dentro de la valoración del estado funcional,definida como el estudio de
la capacidad física del anciano, mediante el examen de su habilidad para su auto-
cuidado e independencia en su medio ambiente3

, analizaremos las categorías en
que se dividen las funciones físicas, y con ellas las escalas más significativas y usa-
das en nuestro entorno:

Tabla 1 Escalas de valoración geriátrica (para abre-
viaturas ver texto)

VALORACIÓN

ACTIVIDAD A MEDIR

ESCALA

Funcional

ABVD

CRF

Índice de Barthel

Índice de Katz

AIVD

Escala de Lawton

AAVD

Marcha

Escala de Tinetti

Get-up and go

Mental

Cognitivo

MMSE / MECL

SPMSQ

CRM

Afectivo

Escala geriátrica de

depresión de

Yesavage

Social

Escala de

valoración

sociofamiliar de

Gijón

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Son las actividades esenciales para el autocuidado, para mantener los niveles
más elementales de la función física y de menor complejidad. Son las últimas en
alterarse y se pierden por este orden: bañarse, vestirse, asearse, moverse, conti-
nencia de esfínteres y comer.

–Índice de Barthel4

: Es la escala más usada para evaluar las ABVD por los
británicos y la recomendada por la Sociedad Británica de Geriatría para el ancia-
no y por la Sociedad Española de Neurología para la evaluación funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular. Consta de 10 ítems (baño, vestido,
aseo, uso del retrete, transferencias, escaleras, continencia urinaria y fecal y ali-
mentación) puntuando de 0 a 100, siendo 0 la máxima dependencia. Es útil pa-
ra medir los progresos en un proceso rehabilitador, pero su sensibilidad para
detectar pequeños cambios no es excesiva, excepto si se usa la escala de Bar-
thel modificada5
.

–Índice de Katz6

: Mide 6 actividades básicas, ordenadas jerárquicamente (es
la única y que además no se puntúa) según la secuencia de pérdidas y recupera-
ción de dichas capacidades, constando cada ítem de 2 respuestas y posteriormen-
te ésto se traslada a un índice en el que los pacientes se clasifican en grupos de la
A a la G, siendo el G el más dependiente. Su clasificación presenta dificultades de
manejo estadístico, carece de parámetros que midan la deambulación y es poco
sensible para medir los pequeños cambios.

–Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja (CRF)3

: De fácil uso, rápida y muy
difundida en nuestro país, clasifica a los pacientes en 6 grados, del 0 (indepen-
diente) a 5 (máxima dependencia). Tiene una fuerte correlación con el Índice de
Barthel y el de Katz, siendo la sensibilidad y especificidad especialmente alta para
deterioros leves y severos.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Son las que se requieren para poder vivir con independencia en la comuni-
dad y mantener una vida de relación en sociedad. Sufren influencias por el nivel
cultural, económico y el sexo, y se suelen perder antes que las ABVD. La escala de
medición más recomendada y usada es la Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia
de Lawton7

: sencilla y rápida, diseñada específicamente para población anciana y
más apropiada para ser aplicada en mujeres. Mide 8 parámetros (usar teléfono, ir
de compras, preparar comida, cuidar la casa, lavar ropa, usar transporte, controlar
medicación y manejar dinero), puntuando de 0 a 8, en la escala dicotómica, más
conocida, o de 0 a 23 en la ordinal, siendo 0 la máxima dependencia

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

Son las más complejas y difíciles de medir, las que el sujeto lleva a cabo co-
mo parte de su esparcimiento y realización personal, existiendo escalas que mi-

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den viajes, deportes, participar en actividades asociativas, etc., pero se precisan
estudios de seguimiento a largo plazo

Movilidad y marcha

Éstas son funciones que a su vez son componentes de otras de las ABVD, a
evaluar sobre todo en el estudio de pacientes con caídas. Las escalas más difundi-
das serían la Escala de Tinetti8

, que incluye un apartado para la valoración de la

marcha y otro para el equilibrio, y el Get-Up and Go9

y su variante cronometrada

Time Up and Go.

La valoración del estado mentaltiene como objetivo detectar y cuantifi-
car los trastornos de las áreas cognoscitiva y afectiva que puedan afectar al au-
tocuidado e independencia del anciano. Por tanto, son dos los aspectos a con-
templar:

El estado cognitivo,donde inicialmente usaremos test de cribado que des-
cubren la presencia de una alteración, diferenciándola de la función normal, y si
se establece el diagnóstico de deterioro cognitivo y/o demencia, existen escalas,
ya más específicas y necesariamente conocidas por los profesionales dedicados a
éste campo, incluidos neurólogos, que determinan su gravedad, como la escala
GDS (Global Deterioration Scale de Reisberg) o la escala CDR (Clinical Dementia Ra-
tingde Hughes), y también baterías neuropsicológicas que evalúan el grado de
cada función cognitiva en el paciente demente, siendo las más conocidas el CAM-
COG y el test de Barcelona.

–Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer o Short Portable Mental
Status Questionnaire De Pfeiffer (SPMSQ)10

: Consta de 10 ítems, puntuando el nú-
mero total de errores. Útil en la detección de deterioro cognitivo sobre todo en
ancianos en la población general, con un punto de corte en 5 puntos.
–Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MECL)11

, adaptación al castellano del
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Consta de 13 ítems, con una
puntuación máxima de 35 puntos, o 30 en su versión más reciente y similar al
MMSE. Estableciendo el punto de corte para el deterioro en 23/24 para pacientes
geriátricos con estudios primarios o superiores, presenta una sensibilidad del 91%
y especificidad del 69%.
–Escala de incapacidad mental de Cruz Roja (CRM)12

: Es útil en todo tipo de
ubicaciones. Al igual que la escala funcional, puntúa de 0 a 5, siendo 5 la máxima
incapacidad mental.

El estado afectivotiene como objetivo detectar alteraciones que puedan
modificar el diagnóstico de deterioro cognitivo en los pacientes ancianos. La esca-
la de mayor difusión es la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (GDS)13, di-
señada específicamente para detectar la depresión en el anciano; consta de 30
preguntas, aunque existe una versión abreviada de 15.
La valoración socialnos permite conocer la relación entre el anciano y su
entorno. La escala para medirla más conocida en nuestro país es la Escala de valo-
ración sociofamiliar de Gijón14

, que evalúa cinco áreas, indicando a mayor puntua-

ción, peor situación social.

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Cuestiones prácticas en

Neurogeriatría

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