STATUS UJIAN BAGIAN KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa Nomor Induk Gelombang/Periode

: : : Pertama Tanggal ujian : / 40

Tanda Tangan

Tanda Tangan Dosen Penguji : dr. Dwi Rini Marganingsih, Sp. KK

Total Nilai (Angka)

Total Nilai (Huruf)

( Nama Pasien Alamat Umur

) NO RM :

:
: :

Jenis Kelamin :

ANAMNESA
Keluhan Utama Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK (Status Dermatologis) Status Generalis Keadaan umum Kesadaran : :

Status Dermatologis : UKK :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS :

TERAPI Sistemik :

Topikal

SARAN / NASEHAT :