Universidad Autónoma de Querétaro

Facultad de medicina

Salud Pública I Antología

Carolina Prieto Vega 3er semestre Grupo: 2

05 de diciembre de 2011 Profesor: Dr. Sergio Chávez Godínez

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Índice
Definición y concepto de estadística Definición y concepto de bioestadística Arreglo Ordenado Recopilación de la información Datos agrupados y distribución de frecuencia
Tratamiento de datos agrupados Distribución de frecuencia

6 6 7 7 8
8 9

Medidas de dispersión
Rango Desviación media Varianza Desviación típica

Medidas y escalas Medidas de tendencia central
Media aritmética Mediana Moda Rango medio

Razones y proporciones
Razones Proporciones

Tasas Gráficos
Tipos de gráficos

10 10 10 10 10 11 11 11 12 13 13 13 13 14 15 15
16

Riesgo Estadísticas vitales Medidas de fertilidad Medidas de morbilidad y tazas y razones de morbilidad Matrimonios y divorcios
Matrimonios Divorcios

19 20 21 21 23
23 24

Esperanza de vida Esperanza de vida sana Epidemiología
Etimología Definiciones Conceptos básicos

24 26 26
26 26 27

2

Desarrollo histórico de la epidemiología Causalidad
Definición Elementos y tipos de relación causal Teoría unicausal Teoría multicausal

28 33
33 33 33 34

Áreas y usos de la epidemiología
Áreas de la epidemiología Usos de la epidemiología

34
34 35

Factores de riesgo, perfil epidemiológico y rezago epidemiológico
Factores de riesgo Perfil epidemiológico Rezago epidemiológico

35
35 36 37

Norma mexicana para la vigilancia epidemiológica Parálisis flácida aguda
Definición e importancia Definición clínica del caso Criterio del diagnóstico del laboratorio Causas POLIOMIELITIS Vigilancia epidemiológica Vacuna antipoliomielítica

37 39
39 39 40 40 40 41 42

Enfermedades exantemáticas Sarampión y rubéola
Sarampión Rubéola Vacuna triple viral (SRP)

43 44
44 46 48

Tos ferina y difteria
Tos ferina Difteria Vacuna antipertussis con toxoides diftérico y tetánico (DPT)

49
49 50 51

Tétanos
Tétanos en el adulto Tétanos neonatal Vacuna DPT

53
53 54 56

Tuberculosis
Tuberculosis pulmonar Tuberculosis meníngea Vacuna B.C.G.

57
57 59 59

Picaduras de abeja y alacrán
Picadura de alacrán

61
61

3

Suero antialacrán Picaduras de abeja

63 64

Rabia en humanos
Vacuna antirrábica

65
67

Mordeduras de serpientes y arañas (loxocelismo y latrodectismo)
Picaduras de araña Latrodectismo Loxocelismo Faboterápico polivalente antiarácnido Mordeduras de serpiente Faboterápico polivalente antiviperino

69
69 69 70 71 72 75

Dengue y malaria
Dengue Dengue no hemorrágico o clásico Dengue hemorrágico Malaria

77
77 77 78 79

Enfermedad diarreica por rotavirus
Vacuna contra rotavirus Definición de casos

81
83 84

Influenza estacional y virus del oeste del Nilo
Influenza estacional Vacunas Virus del oeste del Nilo

84
84 85 86

VIH y SIDA
Infección aguda por VIH Infección por VIH asintomática Infección por VIH sintomática y temprana SIDA

88
89 90 90 91

Cáncer de mama y cervicouterino
Cáncer de mama Cáncer cervicouterino

92
92 97

Sobrepeso y obesidad Violencia (género e intrafamiliar)
Violencia de género Violencia intrafamiliar Tipos de maltrato Manifestaciones más frecuentes de violencia intrafamiliar

100 102
102 103 103 104

Urgencias epidemiológicas (Desastres)
Clasificación En México Manejo de desastres

104
104 105 106

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Respuestas al evento Prevención integral Implantación de acciones para la vigilancia epidemiología

106 107 107

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10)
Agrupamientos de enfermedades

107
108

Taller de llenado correcto del certificado de defunción
Propósitos del Certificado de defunción Descripción del Certificado de defunción

109
109 110

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Definición y concepto de estadística
Conjunto de métodos científicos ligados a la toma, organización, recopilación, presentación y análisis de datos, tanto para la deducción de conclusiones como para tomar decisiones razonables de acuerdo con tales análisis. La estadística es la ciencia que estudia los métodos que permiten realizar el proceso para variables aleatorias. Estos métodos permiten resumir datos y acotar el papel de la casualidad. Se divide en dos áreas:   Estadística descriptiva: Trata de describir las variables aleatorias en las “muestras”. Estadística inductiva o inferencial: Trata de la generalización hacia las poblaciones de los resultados obtenidos en las muestras y de las condiciones bajo las cuales estas conclusiones son válidas. Se enfrenta básicamente con dos tipos de problemas: o Estimación, que puede ser puntual o por intervalos. o Contraste de hipótesis.

Un estudio estadístico consta de las siguientes fases: a) Recogida de datos. b) Organización y representación de datos. c) Análisis de datos. d) Obtención de conclusiones.

Definición y concepto de bioestadística
Es la aplicación de métodos estadísticos a la solución de problemas biológicos. También se le llama biometría. Ésta envuelve el desarrollo y aplicación de técnicas estadísticas a la investigación en campos relacionados a la salud. Ayuda a formular preguntas científicas y a resolverlas por medio del uso de técnicas estadísticas. Las Ciencias de la Salud son experimentales y se basan en el método inductivo. El único modo de validar tales inducciones es por el Método Estadístico. Las demás razones que siguen son reflejo de esta mayor razón:      La variabilidad biológica de los individuos objeto, origina que sus datos sean impredecibles y que el modo de controlarlos sea a través del Método Estadístico. La naturaleza cuantitativa de las Ciencias de la Salud requiere el Método Estadístico para analizar y poner orden en los datos. La investigación en el campo requiere de la Estadística en sus etapas de diseño, recopilación de datos y análisis de los resultados. El volumen de la información que recibe el profesional de la Salud requiere de conocimientos estadísticos que le permitan leer los resultados científicos ajenos. La naturaleza del trabajo clínico es en esencia de tipo probabilístico o estadístico.

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La perspectiva comunitaria requiere del uso de la Estadística para poder extrapolar las conclusiones desde la parte estudiada de la población a su globalidad.

Arreglo ordenado
Cuando se tienen un número grande de datos, que no están ordenados, se dice que se tiene una fila de datos. Las filas de datos consisten en datos recolectados que no han sido organizados numéricamente. Sin embargo, es conveniente organizar los datos. Algunas de las formas en las que se pueden ordenar los datos es a través de un diagrama de tallo y hojas o en un arreglo ordenado. Un arreglo ordenado se refiere a una secuencia ordenada de datos que van del menor al mayor de los valores. El diagrama “tallo y hojas” permite obtener simultáneamente una distribución de frecuencias de la variable y su representación gráfica. Para construirlo basta separar en cada dato el último dígito de la derecha (que constituye la hoja) del bloque de cifras restantes (que formará el tallo).

Recopilación de la información
Es el acopio de información y se incluye desde elaborar fichas bibliográficas hasta la aplicación de cuestionarios con el empleo de técnicas de muestreo. Las técnicas de recopilación de datos las podemos realizar con:   Investigación documental Investigación de campo

LA INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL. Consiste en el estudio de documentos escritos sobre un objeto determinado, son todos aquellos documentos registrados en diferentes dispositivos físicos a los que podemos tener acceso para su consulta y se puede clasificar en: 1.- Documental bibliográfica 2.- Documental hemerográfica 3.- Documental escrita 4.- Documental audiográfica 5.- Documental videográfica 6.- Documental iconográfica LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO. Consiste en obtener información directa mediante diferentes actividades por contacto directo con el hecho que se quiere investigar así como las personas relacionadas y se puede realizar:

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a) Por observación directa b) Por interrogación LA OBSERVACION. Consiste en realizar la percepción intencionada de una actividad determinada mediante la experimentación la cual consiste en la obtención de datos cuantitativos por medio de la medición del fenómeno que se este observando. Para realizar la observación se utilizan diversos instrumentos auxiliares los cuales son: 1.- La ficha de campo 2.- Estudio de Actividades realizadas con anterioridad, biografías, etc. 3.- La entrevista 4.- La encuesta LA ENTREVISTA. Es considerada como la relación directa entre el investigador y el objeto de estudio a través de individuos o grupos con el fin de obtener testimonios reales. Se pueden realizar: a) Entrevistas formales b) Entrevistas informales LA ENCUESTA. Consiste en recopilar información de una parte de la población, en donde la información recopilada puede emplearse para un análisis cuantitativo con el fin de identificar las magnitudes del problema. Es posible realizarla con: a) Un cuestionario b) Una cedula de entrevista EL CUESTIONARIO. Es un auxiliar en la observación científica que contiene aspectos del fenómeno esenciales, son preguntas formuladas por escrito y no es necesaria la presencia del investigador: LA CEDULA. Tiene carácter de anónimo, donde el encuestador es quien llena la cédula de entrevista, además aclara la información sobre las preguntas y es utilizada cuando una persona tiene un bajo nivel cultural.

Datos agrupados y distribución de frecuencia
Cuando la muestra que se ha tomado de la población o proceso que se desea analizar tiene menos de 20 elementos en la muestra, entonces estos datos son analizados sin necesidad de formar clases con ellos. Cuando la muestra consta de 20 o más datos, lo aconsejable es agrupar los datos en clases y a partir de estas determinar las características de la muestra y por consiguiente las de la población de donde fue tomada. Tratamiento de datos agrupados a) Determinar el rango o recorrido de los datos Rango= valor mayor-valor menor

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b) Seleccionar una cantidad de intervalos contiguos. Estos intervalos se conocen con el nombre de intervalos de clase. Hay que determinar cuantos intervalos se van a incluir, ya que pocos intervalos lleva a la pérdida de la información y con demasiados intervalos no se logra resumir la información. Generalmente se aplican entre 6 y 15 intervalos. La regla que ayuda a medir la cantidad de intervalos de acuerdo a la fórmula propuesta por Sturges: K= 1+3.322 log n; donde K es la cantidad de intervalos y n es el número de valores en el conjunto de datos de la información c) Determinar la amplitud de clase para agrupar DE CÓMO.

Donde R es el rango y K es el número de intervalos d) Formar clases y agrupar datos: se pone como límite inferior un valor un poco menor que el dato menor encontrado en la muestra y se suma a este valor C, obteniendo el límite superior, luego se procede a obtener los límites de la clase siguiente. Distribución de frecuencia Distribución de frecuencia para datos no Agrupados: Indica las frecuencias con que aparecen los datos estadísticos, desde el menor de ellos el mayor sin que se haya hecho ninguna modificación al tamaño de las unidades originales. En estas distribuciones cada dato mantiene su propia identidad después que la distribución de frecuencia se ha elaborado. En estas distribuciones los valores de cada variable han sido reagrupados, siguiendo un orden lógico con sus frecuencias. Distribución de frecuencia de clase o de datos Agrupados: Es aquella distribución en la que la disposición tabular de los datos estadísticos se encuentran ordenados en clases y con la frecuencia de cada clase; es decir, los datos originales de varios valores adyacentes del conjunto se combinan para formar un intervalo de clase. La tabla de frecuencias ayuda a agrupar cualquier tipo de dato numérico. En principio, en la tabla de frecuencias se detalla cada uno de los valores diferentes en el conjunto de datos junto con el número de veces que aparece, es decir, su frecuencia absoluta. Se puede complementar la frecuencia absoluta con la denominada frecuencia relativa, que indica la frecuencia en porcentaje sobre el total de datos. En variables cuantitativas se distinguen por otra parte la frecuencia simple y la frecuencia acumulada. Una tabla de frecuencias es una tabla en la que se organizan los datos en clases, es decir, en grupos de valores que escriben una característica de los datos y muestra el número de observaciones del conjunto de datos que caen en cada una de las clases. La tabla de frecuencias ayuda a agrupar cualquier tipo de dato numérico. En principio, en la tabla de frecuencias se detalla cada uno de los valores diferentes en el conjunto de datos junto con el número de veces que aparece, es decir, su frecuencia absoluta. Se puede complementar la frecuencia absoluta con la denominada frecuencia relativa, que indica la frecuencia en porcentaje

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sobre el total de datos. En variables cuantitativas se distinguen por otra parte la frecuencia simple y la frecuencia acumulada.

Medidas de dispersión
Nos informan sobre cuánto se alejan del centro los valores de la distribución. Rango Diferencia entre el mayor y el menor de los datos de una distribución estadística.

Desviación Media Diferencia entre cada valor de la variable estadística y la media aritmética. (Dx) Ejemplo: 1._ 4, 6, 8, 10, 7 2._x=(4+6+8+10+7)/5=7 3._Dx={ (4-7)+(6-7)+(8-7)+(10-7)-(2-7)}/5=1 Varianza Media aritmética del cuadrado de las desviaciones respecto a la media de una distribución estadística. La varianza se representa por σ2

Sus valores siempre son positivos o cero. Si a todos los números de la variable se les suma el mismo número, la varianza no varía. Si todos los números de la variable son multiplicados por el mismo número, la varianza quedara multiplicada por el cuadrado de dicho número. Desviación típica Raíz cuadrada de la varianza (raíz cuadrada de la media de los cuadrados de las puntuaciones de desviación.). Se representa por: σ

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Medidas y escalas
Las variables categóricas o discretas, pueden medirse en una escala Nominal y Ordinal. La escala nominal es el nivel de medición más simple, los ejemplos más básicos de medición categórica nominal incluye el género como hombre y mujer. Se dice que son mutuamente excluyentes, es decir, no se puede pertenecer a más de una categoría. Otro ejemplo es el estado civil, el color de ojos, etc. Con este nivel no se pueden hacer operaciones matemáticas. La escala ordinal, es una escala de medición, donde, se carece de un punto cero absoluto y que posee distancias distintas entre los valores de la escala. La temperatura ambiental es un ejemplo de esta escala. Se dice que se agrega un valor más a las escalas nominales. Por otra parte las variables continuas se pueden medir en un nivel de intervalo y razones. Una escala de medición de intervalo es una escala que no posee un cero absoluto, pero si posee distancias idénticas entre los valores de la escala. El ejemplo más claro es la temperatura Celsius que se mide a partir del punto de congelación del agua que es cero. También se compara con los puntajes de un jugador en baloncesto. Finalmente la escala de variables continuas de razón, es una escala que posee un cero definido de forma no arbitraria o cero reales y unidades de igual tamaño. Esta escala si permite establecer relaciones como que a es lo doble de b, etc. Todo tipo de operación matemática es posible de realizar con estas escalas, ejemplo de ellos es la estatura o talla de alguna persona.

Medidas de tendencia central
Las medidas de tendencia central, dan una idea de un número alrededor del cual tienden a concentrarse todo un conjunto de datos. Las medidas de tendencia central más comúnmente usadas son: La media Aritmética, la mediana y el modo; cada una de estas medidas es representativa de una serie de datos en una forma particular. La media aritmética es la que frecuentemente se le denomina promedio, sin embargo, el término es utilizado también para las otras medidas de tendencia central. Media aritmética Equivale al cálculo del promedio simple de un conjunto de datos. Para diferenciar datos muestrales de datos poblacionales, la media aritmética se representa con un símbolo para cada uno de ellos: si trabajamos con la población, este indicador será µ; en el caso de que estemos trabajando con una muestra, el símbolo será X . Es el valor resultante que se obtiene al dividir la sumatoria de un conjunto de datos sobre el número total de datos. Solo es aplicable para el tratamiento de datos cuantitativos.  Media para datos no agrupados

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Media para datos agrupados: es igual a la división de la sumatoria del producto de las clases por la frecuencia sobre el número de datos.

Mediana Es el valor que ocupa el lugar central de todos los datos cuando éstos están ordenados de menor a mayor. La mediana se representa por Me. La mediana se puede hallar sólo para variables cuantitativas. Es el valor que divide en dos partes iguales un arreglo ordenado. Si el número de valores es impar, la mediana es el valor medio del arreglo, si el número de valores es par, la mediana será el promedio de los dos valores centrales. En el caso de datos agrupados, se ubica el intervalo en el que está la mediana y su valor se obtiene a través de interpolación.  Mediana para datos no agrupados o Ordenamos los datos de menor a mayor. o Si la serie tiene un número impar de medidas la mediana es la puntuación central de la misma: 2, 3, 4, 4, 5, 5, 5, 6, 6 Me= 5 o Si la serie tiene un número par de puntuaciones la mediana es el promedio entre las dos puntuaciones centrales:7, 8, 9, 10, 11, 12 Me= 9.5 Mediana para datos agrupados: La mediana se encuentra en el intervalo donde la frecuencia acumulada llega hasta la mitad de la suma de las frecuencias absolutas. Es decir tenemos que buscar el intervalo en el que se encuentre: N/2

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Moda Indica el valor que más se repite, o la clase que posee mayor frecuencia. Se representa por Mo. Se puede hallar la moda para variables cualitativas y cuantitativas. En el caso de que dos valores presenten la misma frecuencia, decimos que existe un conjunto de datos bimodal. Para más de dos modas hablaremos de un conjunto de datos multimodal. Cuando todas las puntuaciones de un grupo tienen la misma frecuencia, no hay moda. Si dos puntuaciones adyacentes tienen la frecuencia máxima, la moda es el promedio de las dos puntuaciones adyacentes.

Li es el límite inferior de la clase modal. Fi es la frecuencia absoluta de la clase modal. Fi-1 es la frecuencia absoluta inmediatamente inferior a la en clase modal. f-+1 es la frecuencia absoluta inmediatamente posterior a la clase modal. Ai es la amplitud de la clase. Rango medio Es el valor promedio de las medidas mayor y menor de un conjunto de datos

Razones y proporciones
Razones Es el resultado de comparar dos cantidades. Dos cantidades pueden compararse de dos maneras: Hallando en cuánto excede una a la otra, es decir, restándolas, o hallando cuántas veces contiene una a la otra, es decir, dividiéndolas. De aquí que haya dos clases de razones: razón aritmética o diferencia y razón geométrica o por cociente.  Razón aritmética o por diferencia: es la diferencia indicada de dichas cantidades. Las razones aritméticas se pueden escribir de dos modos: separando las dos cantidades con el signo – o con un punto (.). Así, la razón aritmética de 6 a 4 se escribe: 6 – 4 ó 6. 4 y se lee seis es a cuatro.

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Como la razón aritmética no es más que la diferencia de dichas cantidades, las propiedades de las razones aritméticas serán las propiedades de toda resta: o Si al antecedente de una razón aritmética se suma o resta un número, la razón queda aumentada o disminuida en ese número. o Si al consecuente de una razón aritmética se suma o resta un número, la razón queda disminuida en el primer caso y aumentada en el segundo en el mismo número. o Si al antecedente y consecuente de una razón aritmética se suma o resta un mismo número, la razón no varía. Razón geométrica o por cociente: es el cociente indicado de dichas cantidades. Las razones geométricas se pueden escribir de 3 modos: en forma de quebrados, separadas las cantidades por el signo de división o con dos puntos (: ). Así, la razón geométrica de 8 a 4 se escribe 8/4 u 8:4, y se lee, ocho es a cuatro. Los términos de la razón geométrica se llaman antecedente el primero y consecuente el segundo. Así, en la razón 8/4, el antecedente es 8 y el consecuente 4. Como la razón geométrica no es más que una división indicada, las propiedades de las razones geométricas serán las propiedades de los quebrados: o Si el antecedente de una razón geométrica se multiplica o divide por un número, la razón queda multiplicada o dividida por ese número. o Si el consecuente de una razón geométrica se multiplica o divide por un número, la razón queda dividida en el primer caso y multiplicada en el segundo por ese mismo número. o Si el antecedente y el consecuente de una razón geométrica se multiplican o dividen por un mismo número, la razón no varía.

Proporciones Cuando tengamos 2 razones igualadas diremos que tenemos una proporción entre ambas razones. Por ejemplo, sean a; b; c y d cuatro magnitudes, entonces una proporción entre ambas razones es a/b= c/d; y lo leeremos “a es a b como c es a d”  Proporción directa: Dos magnitudes son directamente proporcionales cuando al aumentar una, aumenta la otra en la misma proporción. La clave de una proporcionalidad directa, es que la razón entre ambas variables se mantenga constante. Este valor que se mantiene igual, independiente de como cambien las variables, se conoce como constante de proporcionalidad. Proporción inversa: si una variable aumenta (disminuye), entonces la otra variable disminuye (aumenta) en la misma proporción. La clave de una proporcionalidad inversa, es que el producto entre ambas variables se mantenga constante.

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Tasas
Una tasa es una aproximación de la frecuencia con que los eventos ocurren en una población en un momento dado. Relaciona un hecho con el universo expuesto al riesgo y para facilitar su comparación e interpretación se relacionan a su vez con una constante.     Incluye una medida de tiempo en el denominador. Numerador, denominador. Tiempo específico en el que el hecho ocurre. Multiplicador.

Implica la frecuencia de ocurrencia de algún evento, se expresa con la siguiente fórmula: TASA = numero de eventos ocurridos en un lapso determinado Población total expuesta el riesgo del evento La tasa se expresa en función de la población, agrandando el resultado por un múltiplo de 10, para apreciar más fácilmente la dimensión del evento nuevo con respecto a la población total a riesgo calculado a mitad del periodo del estudio. La anterior es una tasa bruta, pero también existen tasas ajustadas y las tasas específicas. Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. Esta razón se utiliza en ámbitos variados, como la demografía o la economía, donde se hace referencia a la tasa de interés.

Gráficos
En estadística denominamos gráficos a aquellas imágenes que, combinando la utilización de sombreado, colores, puntos, líneas, símbolos, números, texto y un sistema de referencia, permiten presentar información cuantitativa. La utilidad de los gráficos es doble, ya que pueden servir como sustituto a las tablas, y como herramienta para el análisis de los datos, siendo en ocasiones el medio más efectivo no sólo para describir y resumir la información, sino también para analizarla. Los gráficos son los medios más convenientes para presentar datos, se emplean para tener una representación visual de la totalidad de la información. Los gráficos estadísticos presentan los datos en forma de dibujo de tal modo que se pueda percibir fácilmente los hechos esenciales y compararlos con otros.

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Tipos de gráficos  Gráficos de barras: Se utiliza para variables cualitativas y discretas. En el eje X se sitúan: las modalidades de la variable cualitativa o los valores de la variable cualitativa discreta. Se levantan barras cuya altura sea proporcional a sus frecuencias. Si se unen los extremos superiores de las barras con una línea poligonal se obtiene el polígono de frecuencias. Pueden ser verticales u horizontales. También hay barras comparativas que se usan para comparar valores entre categorías y las proporcionales que se usan para resaltar los porcentajes de los datos que componen un total.

Gráfico de barras vertical

Gráfico de barras comparativas

Gráfico de barras proporcional  Gráfico lineal: Son normalmente usados para estudiar la evolución de uno o varios fenómenos a lo largo del tiempo, en el eje horizontal se ubica el tiempo establecido y en el eje vertical se indica el fenómeno o estudio realizado. Se pueden representar varias variables en el gráfico para compararlas.

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Gráficos circulares: También conocido como diagrama de sectores o ciclograma. Se utiliza para variables cualitativas (representadas en porcentajes o frecuencias). Consta de un círculo dividido en sectores, la amplitud de cada sector, en grados, se obtiene multiplicando la frecuencia relativa (frecuencia de clase sobre total de datos) por 360°.

Gráfico de áreas: Con estos gráficos se busca mostrar la tendencia de la información en un período de tiempo. Pueden ser: o Para representar una serie o para representar dos o más series Y se representan en dos dimensiones o en tres dimensiones.

Cartogramas: Estos gráficos se utilizan para mostrar datos sobre una base geográfica. La densidad de datos se puede marcar en un mapa con círculos, sombreado, rayado o color.

Histogramas: Es un gráfico muy parecido al gráfico de barras. Se utiliza con variables agrupadas en intervalos, en el donde el eje X contiene los intervalos de clase, la altura de las barras debe ser proporcional a las frecuencias representadas. Se puede representar un

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polígono de frecuencias uniendo puntos medios de las bases superiores. También con este tipo de gráficos se obtiene curva de gauss. Compara datos de una forma rápida. o Histograma de frecuencia o pirámide de población: Su objetivo es estudiar la estructura demográfica de la población en un momento concreto. Cada barra representa a los distintos grupos de población y nos indica la frecuencia con que podemos encontrar personas con esas características.

Dispersogramas: Gráfico que representa la distribución de dos variables en una población de muestra. Una variable se representa en el eje vertical; la otra en el horizontal. Un dispersograma demuestra el grado o tendencia de presentación de las variables en relación mutua.

Pictograma: Se emplea un dibujo en una determinada escala para expresar la unidad de medida de los datos. Su objetivo es hacer más vistoso el gráfico.

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Riesgo
Es la probabilidad de que suceda un evento, impacto o consecuencia adversos. Se entiende también como la medida de la posibilidad y magnitud de los impactos adversos, siendo la consecuencia del peligro, y está en relación con la frecuencia con que se presente el evento. Es una medida de potencial de pérdida económica o lesión en términos de la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado junto con la magnitud de las consecuencias. Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad. El grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad, se cuantifica con determinados parámetros que son:  Riesgo individual: Es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población con unas características epidemiológicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser afectado por la enfermedad. Riesgo relativo: Es la relación entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos.

 

Riesgo atribuible: Es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros. Fracción etiológica del riesgo: Es la proporción del riesgo total de un grupo, que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y del resto del mundo.

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Estadísticas vitales
Es el informe escrito sobre la cuantificación numérica e interpretación o análisis de eventos biológicos que acontecen en una población o lugar geográfico durante un año:     Nacimientos Defunciones Matrimonios Muertes fetales

Es un indicador de éxito o fracaso en los seres humanos al confrontarse a retos ambientales y hereditarios. Proporcionan información referente a la dinámica de la población, y son utilizadas para el cálculo de indicadores de gran importancia para el sector salud. Importancia Sirven de base para la planificación de servicios de salud. Reflejan: 1. Los cambios en el patrón de morbilidad 2. La expectativa de vida alcanzada 3. Las causas de muerte. La interpretación correcta de estas estadísticas sirve para diagnosticar y tratar al paciente con mayor eficiencia. La probabilidad de ocurrencia de estos eventos se expresa con la TASA: Tasa = # de eventos población de riesgo Existen ciertos factores que afectan la tasa:    las características del evento en cuestión el área geográfica en que sucede el evento el período de tiempo.

NACIDOS VIVOS: Expulsión o extracción completa de un producto de la concepción que respire o manifieste cualquier otro signo de vida. DEFUNCIÓN: Es la desaparición permanente de todo signo de vida. Esta definición excluye las defunciones fetales. DEFUNCIÓN FETAL: Muerte ocurrida anterior a la expulsión completa o extracción del cuerpo de la madre de un producto de la concepción, cualquiera que haya sido la duración del embarazo.

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MATRIMONIO: es el acto, ceremonia o procedimiento por el cual se constituye la relación jurídica de marido y mujer. La legalidad de la unión se establece por medios civiles DIVORCIO: es la disolución jurídica de un matrimonio, es decir, la separación del marido y de la mujer que confiere a las partes el derecho a contraer nuevas nupcias según disposiciones civiles.

Medidas de fertilidad
Fertilidad: Es el aspecto potencial del desarrollo de una población, expresa la capacidad física de procreación. Fecundidad: Es el aspecto real del desarrollo de una población, expresa la capacidad real de reproducirse de una población. Nacido vivo: Producto de la concepción de cualquiera que sea la duración del embarazo, sea expulsado o extraído completamente del seno materno, siempre que después de esa expulsión o extracción manifieste cualquier signo de vida. El estudio de la natalidad está relacionado con el número de nacimientos ocurridos en una población y tiempo determinados, así como la distribución que siguen de acuerdo a ciertas características.  Tasa de nacimiento cruda

Número de nacidos vivos en un año ------------------------------------------------------------------X 1000 Población al 1° de Julio de ese año  Tasa general de fertilidad Número de nacidos vivos en un año ----------------------------------------------------------------- X1000 Número de mujeres con edad de entre 15-44 a la mitad del año  Tasa de fecundidad específica por edad Nacimientos de madres de determinada edad en un año ------------------------------------------------------------------------------ X 1000 Población media femenina de la misma edad en el mismo año

Medidas de morbilidad y tasas y razones de morbilidad
La palabra morbilidad se refiere a la situación de una comunidad con respecto a la enfermedad. Los datos para el estudio de la morbilidad de una comunidad no son tan completos ni se encuentran con tanta facilidad como los de natalidad y mortalidad, debido a lo incompleto de los

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informes y a las diferencias entre los estados en relación con las leyes que requiere el informe de las enfermedades. Para el estudio de la morbilidad se utilizan dos tasas:  Tasa de incidencia:

Número total de nuevos casos de una enfermedad específica durante un año x100 Población total Muchas veces hay interés en conocer solamente cuántos casos nuevos de una enfermedad ocurrieron en un período de tiempo. Si las medidas de control sobre una enfermedad fueron adecuadas, se espera que no ocurran casos nuevos de esa enfermedad o que su ocurrencia disminuya.  Tasa de prevalencia:

Número total de casos, nuevos o viejos que existen en un instante x100 Población total en ese instante En los cálculos de las tasas de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué población y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población entera de una región o a un grupo específico que estaría expuesto al problema.  Razón de mortalidad de casos

Para determinar el éxito de un programa de tratamiento para cierta enfermedad Número total de muertes por una enfermedad x100 Número total de casos de la enfermedad El periodo que comprende es arbitrario, depende de la naturaleza de la enfermedad y puede abarcar varios años para una enfermedad endémica. Es importante observar que ésta razón puede interpretarse como la probabilidad de morir al contraer la enfermedad en cuestión y, como tal, revela la gravedad de la enfermedad.  Razón de inmadurez

Numero de nacidos con vida con un peso inferior a 25,000 g durante un año x100 Número total de nacidos vivos durante el año  Tasa de ataque secundario

Mide ocurrencia de una enfermedad contagiosa entre personas susceptibles que han expuesto a un caso primario y se define como:

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Número de casos adicionales entre los contactos de un caso primario dentro del periodo máximo de incubación Número total de contactos susceptibles Indicadores de morbilidad Tasa de morbilidad por causa Definición/Cálculo

x100

Amplificación / 1.000 habitantes

# enfermos por causa Población total a mitad de periodo

# enfermos según edad o sexo/ Tasa de morbilidad específica Pobl. total a mitad de periodo según 100.000 habitantes por edad, sexo edad o sexo Tasa de incidencia # de casos nuevos de enfermedad/ Variable Población expuesta # casos (nuevos y Población total expuesta antiguos)/ Variable

Tasa de prevalencia

Tasa ataque primaria

# casos enfermedad transmisible / 100 expuestos Población expuesta # casos enfermedad transmisible aparecidos después de casos 1arios/ 100 contactos Población expuesta

Tasa de ataque secundario

Matrimonios y divorcios
Matrimonios El diccionario define al matrimonio como una institución social, reconocida como legítima por la sociedad, que consiste en la unión de dos personas para establecer una comunidad de vida. Al 2005 se registraron 595 mil 713 matrimonios, al 2006 a cifra fue de 586 mil 978, en el 2007 el número de matrimonios registrados es de 595 mil 209. Al 2007, la edad promedio en la que se casan los hombres es 28 años y las mujeres 25. De los matrimonios registrados en el 2007, 4 035 corresponden a personas menores de 15 años Porcentaje de mujeres que se casan entre los 15 y 19 años   En 1950: 51% Al 2007: 25%

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Al 2007, 31% de las personas que contraen matrimonio, tiene secundaria terminada o su equivalente. Al 2007, el 95% de los varones que se casan, trabajan de:    56% Empleados 14% Jornalero o Peón. 13% Obrero.

En el caso de las mujeres, el 41% de ellas trabajaba al momento de contraer matrimonio: • 75% como empleadas Divorcios De manera opuesta a la definición de matrimonio, la palabra divorcio significa disolver, separar, apartar a las personas que vivían en una estrecha relación. Al año 2005 se registraron 70 mil 184 divorcios, en el 2006 72 mil 396 y para 2007 la cifra es de 77 mil 255 Al 2007, la edad promedio en la que se divorcian las mujeres es de 35 años, para los hombres es de 38. En 1970, por cada 100 matrimonios hay tres divorcios; en el 2003, esta cifra se eleva a 11 divorcios y para 2008 hay 14 divorcios por cada 100 matrimonios.

Esperanza de vida
La esperanza de vida al nacer indica la cantidad de años que viviría un recién nacido si los patrones de mortalidad vigentes al momento de su nacimiento no cambian a lo largo de la vida del infante. Una esperanza de vida alta indica un mejor desarrollo económico y social en la población. En México, la esperanza de vida en 1930 era cercana a los 34 años, en el 2000 aumentó a 75 y se ha mantenido así hasta 2010.

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Las mujeres viven en promedio más años que los hombres, en 1930, la esperanza de vida para las personas de sexo femenino era de 35 años y para el masculino de 33; para el 2010 la tendencia cambió a 78 y 73 años, respectivamente.

La esperanza de vida en Querétaro y los estados aledaños en 2007 es la siguiente:

80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69

Total Hombres Mujeres

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Esperanza de vida saludable
Los riesgos que acarrean la muerte reducen la esperanza de vida. Los riesgos que se traducen en morbilidad a corto o largo plazo vienen a significar que las personas siguen con vida, pero no con buena salud. La esperanza de vida sana (EVAS) es, pues, menor que la esperanza de vida. La Organización Mundial de la Salud proporciona datos sobre la esperanza de vida saludable así como sobre la esperanza de vida total en su publicación anual Informe sobre la Salud en el Mundo. La esperanza de vida saludable refleja los años vividos con plena salud. Se calcula ajustando la esperanza de vida total con respecto a los años vividos en peores condiciones de salud debido a enfermedades o lesiones. Las estimaciones de la esperanza de vida saludable se basan en un análisis de mortalidad en 191 países; un análisis de discapacidad por 135 causas en 17 zonas del mundo; y en un análisis de 69 encuestas sobre salud realizadas en 60 países. Estas estimaciones son menos inciertas que las correspondientes a la esperanza de vida total, debido fundamentalmente a las limitaciones en los datos y a las dificultades a la hora de elaborar medidas de discapacidad comparables entre países.

Epidemiología
Etimología Proviene del griego, de las raíces epis= encima, sobre; demos= pueblo, gente; y logos= estudio. Se puede traducir de la siguiente manera: “Lo que está sobre las poblaciones” Definiciones "...es la ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o de grupo) dedicada al estudio de la historia natural de las mismas” Frost (1927) "La Epidemiología es el estudio de la enfermedad como fenómeno de masas" Greenwood (1934) "La Epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad o condición en una población y los factores que influyen en la distribución" MacMahon, Pugh, Ipsen (1970) "...razonamiento y método propios del trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces ..." Lilinfield (1977) "Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones; aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios" Last (1989) "...ciencia que se utiliza en la investigación y solución de cualquier problema de salud que

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concierne a la comunidad..." Armijo (1994) "...la Epidemiología aplica los métodos cuantitativos al estudio de los problemas relacionados con la salud...” MacMahon (1996) Estudio de la distribución de las enfermedades, sus causas y determinantes, así como historia natural. “…rama de la salud pública que describe y explica la dinámica de salud poblacional, identifica los elementos que la componen, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural…” Moreno (2000) Conceptos básicos    Salud: Estado corporal y psíquico que permite desarrollar las actividades diarias. Depende de la forma de vida de la persona. Enfermedad: Alteración patológica de uno o varios órganos, que da lugar a un conjunto de síntomas característicos. Triada epidemiológica: Interacción entre un huésped, un agente infeccioso y el ambiente, que son factores de la enfermedad. A veces involucra un vector. Los factores que pueden afectar el desarrollo de una enfermedad son: características del huésped, tipos de agentes y factores ambientales Vías de transmisión: Una enfermedad se puede transmitir por medio de contacto directo, o de manera indirecta a través de una fuente o vector. Está determinada por el agente infeccioso. La vía de transmisión puede predisponer el surgimiento de una epidemia. Una epidemia es la aparición de una enfermedad que afecta un gran número de individuos. Niveles de las epidemias: o Endémico: presencia habitual de casos de una enfermedad en un área geográfica. o Epidémico: surgimiento de casos de una enfermedad por encima de la cantidad esperada. o Pandémico: epidemia mundial. Vigilancia epidemiológica: Recolección constante y sistemática, análisis e interpretación de datos relacionados con las enfermedades. Ayuda a planificar, implementar y evaluar las prácticas de salud pública. Historia natural de la enfermedad: Es la secuencia de eventos que ocurren desde el momento en que un ser humano se expone a un agente infeccioso hasta su desenlace. Inmunidad grupal: Es la resistencia de un grupo de individuos a una enfermedad. Periodo de incubación: Intervalo de tiempo desde que la persona se infecta hasta el momento en que comienzan los síntomas. Es particular para cada enfermedad infecciosa. En enfermedades no infecciosas, es el período entre la exposición a un factor de riesgo y el inicio de los síntomas.

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Desarrollo histórico de la epidemiología
La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural.  Su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia.

Investiga bajo una perspectiva poblacional: a) La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales. b) La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad. c) La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud. d) Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos. e) Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. Papiro de Ebers menciona unas fiebres pestilentes probablemente malaria que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C. En Egipto, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth Existen momias de entre dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones dérmicas sugerentes de viruela y lepra. En la Biblia, el Talmud y el Corán, contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas Otro hecho fue la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a.C. La más famosa de estas descripciones es quizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C.  La población creía que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el concepto de contagio. Recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres.  La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y “logos” (estudio), etimológicamente significa el estudio de “lo que está sobre las poblaciones”.

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La primera referencia propiamente médica de un término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar  El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares que sigue la teoría de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.  Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.  Fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos durante el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una control casi absoluto en el terreno de las ciencias  Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de “epidemia”. para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones  Según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación universal aunque todavía en el ámbito popular de la doctrina del contagio. Elaboración de diversas obras médicas 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma)  Fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad)  Establece por lo menos tres formas posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra) b) por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos) c) por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como en la tisis). El médico francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro Epidemiorum (“sobre las epidemias”) conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579 sus características y modos de propagación Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria buscaban: Determinar la carga de impuestos  

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Reclutar miembros para el ejército La misma frase “ley de la enfermedad“ invitaba a formular los problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la población. En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la información de las gacetas estadísticas alemanas. Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos.  El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variolación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida.  Un tercer trabajo, que se refiere específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner  Pierre Charles Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación “numérica”, demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos  El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos Primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud   Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. 1914-1923 Joseph Goldberger : demostró el carácter no contagioso de la pelagra lo que sirvió de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales. Producidas por la ausencia de sustancias específicas esenciales como las vitaminas, los minerales o los aminoácidos 1936, Frost afirmaba que la epidemiología “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa”, asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio. 1941, Major Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas”.  

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   Red causal

1941, Major Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas”. Incidencia de enfermedades en siglo XX contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina. se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos.

Epidemiología: sus investigaciones tienen como propósito identificar las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las enfermedades. La enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar El modelo, conocido como de la “caja negra ”, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente haciendo innecesario conocer todos los factores del origen de la enfermedad. Ventaja: aplicar medidas correctivas eficaces, aún en ausencia de explicaciones etiológicas completas  Desventaja: deficiente comprensión de los eventos que se investigan. Los estudios epidemiológicos explican cada vez menos los orígenes de las enfermedades. Tiene como dificultad distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad.  El propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad. Las cajas chinas y la eco-epidemiología Mervyn Susser y la caja china los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía. Eco-epidemiología: Explica la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país Determinación de riesgos Epidemiología: ha mostrado la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la   

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salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones específicas de salud. Ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. Con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es una parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y técnicas. Algunos problemas epidemiológicos actuales 1. La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la publicación de un controvertido texto elaborado por Carol Buck,29 en 1975. 2. De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben crear escenarios cuasiexperimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como ocurren naturalmente. 3. La epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe abandonar el concepto de “causa” y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigación  Las críticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740, probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación epidemiológica como los de “causa necesaria” y “causa suficiente”.  Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su objeto de estudio.  Que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el análisis poblacional, o mediante la investigación de lo social.  Como resultado, han proliferado los intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales.  De acuerdo con Kleinbaum, la nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales). b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo).

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Causalidad
Definición Estudio de la relación etiológica entre una exposición y la aparición de un efecto secundario. Una asociación causal es aquella en la que un cambio en la frecuencia o calidad de una exposición o característica resulta en un cambio en la frecuencia de la enfermedad o evento de interés. Elementos y tipos de relación causal Causa (C): Evento, condición o característica previa que fue necesaria para la ocurrencia de la enfermedad, dado que otras condiciones no han cambiado. Las causas o factores requieren una investigación para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión. Algunos factores causales de enfermedades pueden ser: factores biológicos, psicológicos, relacionados con el medio ambiente social y cultural, económicos, ámbito laboral, relacionados con el medio ambiente físico, servicios de salud. Efecto (E): cambio con respecto a una situación previa o lo que hubiera ocurrido si no hubiera ocurrido la causa. Asociación causa-efecto: Se pueden seguir dos pasos para la inferencia etiológica: 1) Determinar si existe asociación entre exposición y enfermedad. 2) Determinar si la relación es causal. Tipos de relaciones causales:      Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el evento de interés (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor está ausente, el efecto no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor está presente la probabilidad de que la enfermedad ocurra es mayor. Asociación directa causal: no requiere factor intermediario Asociación no-causal: La relación existe entre dos variables, pero no hay relación causal

Teoría unicausal Establece que la enfermedad es producida por una causa específica. La salud-enfermedad del individuo es una respuesta a agentes externos. Es un fenómeno dependiente de un agente biológico causal y de la respuesta del individuo. El establecimiento de esta teoría y de este método llevó hacia la investigación de medidas de control y de fármacos contra agentes causantes de la enfermedad. Sin embargo, no explica porqué el mismo agente no produce siempre enfermedad.

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Se estableció en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX y sus máximos representantes son Pasteur y a Koch Teoría multicausal Establece que las enfermedades están asociadas a diversos factores físicos, químicos, ambientales, entre otros. La influencia de factores que corresponden al agente, al huésped y al ambiente, son los condicionantes del estado de salud del individuo ó población. Se puede conocer más de un factor participante en el fenómeno de estudio. Una desventaja es que no establece el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual. En la segunda mitad del siglo XX apareció esta propuesta y sus representantes principales son Leavell y Clark.

Áreas y usos de la epidemiología
La situación de salud "debe anticipar las necesidades, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definición de prioridades y la utilización de los recursos para la planificación y administración de los sistemas de salud“ Dr. Carlyle Guerra de Macedo. Áreas de la epidemiología La epidemiología se divide en diversas áreas de estudio, para facilitar y mejorar la obtención de resultados. Las áreas de la epidemiología son las siguientes: • DESCRIPTIVA: describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, con la posterior formulación de hipótesis. Las etapas del estudio descriptivo son las siguientes: Identificación de la población en riesgo Definición del objeto de estudio Identificar variables de estudio (Carácter de las variables, relación entre variables y estandarización de variables) o Establecer escalas de clasificación o Elección de técnicas de medida o Cálculo de los indicadores epidemiológicos ANALITICA: busca, mediante la observación o la experimentación, establecer posibles relaciones causales entre "factores" a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan. Las medidas empleadas en el estudio de esta rama de la epidemiología son los factores de riesgo, cuyo resultado es una probabilidad. Los tipos comunes son cohortes y caso control. EXPERIMENTAL: Mediante el control de las condiciones del grupo a estudiar saca conclusiones más complejas que con la mera observación no son deducibles. Se basa en el o o o

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control de los sujetos a estudiar y en la aleatorización de la distribución de los individuos en dos grupos, un grupo experimental y un grupo control. Se ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios experimentales con poblaciones humanas. • ECOEPIDEMIOLOGIA: busca, mediante herramientas ecológicas, estudiar integralmente como interaccionan los factores ambientales con las personas y poblaciones en los medios que los rodean y como ello puede influir en la evolución de enfermedades que se producen como consecuencia de dicha interacción. CLÍNICA: Aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas de la práctica clínica cotidiana. Sus propósitos son promover métodos de observación e interpretación clínica que conduzcan a conclusiones válidas, aplicar principios y métodos epidemiológicos a problemas prácticos en la medicina clínica; aplicación, por profesionales de la salud, de la epidemiología y métodos biométricos para el estudio del diagnóstico y proceso terapéutico con el objetivo de producir una mejoría de la salud.

La epidemiología clásica es concebida como el estudio de la distribución y determinantes de la enfermedad del ser humano. Las diferencias entre la epidemiología clásica y la epidemiología clínica son que ésta tiene pacientes a su cuidado observa un fenómeno particular de un proceso salud-enfermedad de UN SOLO paciente. Usos de la epidemiología La epidemiología tiene diversos usos, los cuales los más comunes son los siguientes:            Definir los problemas de salud importantes de una comunidad. Describir la historia natural de una enfermedad. Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad. Predecir las tendencias de una enfermedad. Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable. Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada. Probar la eficacia de las estrategias de intervención. Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la población. Evaluar los programas de intervención. La medicina moderna, está basada en los métodos de la epidemiología.

Factores de riesgo, perfil epidemiológico y rezago epidemiológico
Factores de riesgo

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Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Pueden sumarse unos a otros, y así aumentar el efecto aislado de cada uno. Los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Sus objetivos son:   PREDICCIÓN: En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad CAUSALIDAD: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto. DIAGNÓSTICO: se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad PREVENCIÓN: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria

Los tipos de riesgo que puede tener un factor son los siguientes:     RIESGO ABSOLUTO: el cuál mide la incidencia del daño en la población total RIESGO RELATIVO: es la relación entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. INDIVIDUAL: posibilidad que tiene un individuo o un grupo de población con características epidemiológicas definidas, de ser afectado por la enfermedad. ATRIBUIBLE: es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros

Perfil epidemiológico Es un aspecto clave para el conocimiento de la situación de salud en una comunidad. Consiste en el análisis de las enfermedades que afectan a una población en particular de acuerdo a los factores ambientales, económicos, políticos, socioculturales, etc. Con el fin de conocer cuáles son las más comunes y a partir de ello cubrir las necesidades de esa población. La construcción de éste a partir de un solo modelo interpretativo, el científico-explicativo, introduce un sesgo en el abordaje de la realidad social y de salud al considerar exclusivamente las entidades nosológicas reconocidas en el paradigma médico dominante. Este sesgo se incrementa en comunidades rurales e indígenas, en cuyo contexto cultural opera un conjunto de problemas de salud que, aun cuando son percibidos por la población, carecen de equivalente en la nosología médica oficial y, por tanto, no son detectados por las instituciones de salud

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Rezago epidemiológico A principio del siglo pasado enfermedades como la parasitosis, infecciones gastrointestinales, neumonías, infecciones respiratorias, desnutrición o la muerte materna atribuible al parto, producían el mayor número de muertes. Con el mejoramiento de las condiciones sanitarias y algunos aspectos socio-económicos disminuyó la frecuencia de este tipo de padecimientos. Sin embargo, aún existe rezago epidemiológico, pues todavía hay áreas rurales marginadas en las que el escaso índice de desarrollo económico y la poca oferta de servicios de salud contribuyen a que se presenten enfermedades en niños menores de cinco años, quienes pueden fallecer por diarrea, enfermedades gastrointestinales agudas y respiratorias, asociadas a la desnutrición. Las afecciones a la salud debidas al rezago epidemiológico son 100% prevenibles, pero son la causa del 13% de muertes en el país.

Norma mexicana para la vigilancia epidemiológica
Las acciones de vigilancia epidemiológica se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, SINAVE. Su propósito es obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables referentes al proceso salud-enfermedad en la población. El SINAVE funciona a partir de la información generada en los servicios de salud en el ámbito local, intermedio y estatal, o sus equivalentes institucionales, para ser utilizados en la planeación, capacitación, investigación y evaluación de los programas de prevención, control, eliminación y erradicación y, en su caso, de tratamiento y rehabilitación. Los laboratorios del SINAVE son instancias de salud pública que se encuentran integrados en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP). La RNLSP depende de la SSA, las demás instituciones del Sector Salud se deben apoyar en la misma de acuerdo a sus necesidades y a los requerimientos técnico-administrativos que establece el órgano normativo de la RNLSP. Hay tres niveles en los cuales se lleva a cabo la vigilancia epidemiológica: nacional, estatal y local. El nivel nacional está representado por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) y el Laboratorio Nacional de Salud Pública (LNSP). El nivel estatal está constituido por los Laboratorios Estatales o Regionales de Salud Pública (LESP), los cuales deben ser uno por cada entidad federativa y estar ubicados en la ciudad que elija el gobierno de cada entidad federativa. El nivel local está integrado por los laboratorios ubicados en centros de salud, en hospitales y en cabeceras jurisdiccionales, en cada estado puede haber tantos laboratorios locales como sean necesarios para resolver las necesidades de diagnóstico en apoyo a la vigilancia epidemiológica y a las actividades de salud pública; los laboratorios de nivel local son los elementos básicos de la RNLSP, apoyan el diagnóstico de enfermedades de importancia epidemiológica y se integran en redes específicas de diagnóstico, como por ejemplo VIH para donadores de sangre, paludismo, enterobacterias, tuberculosis y citología cervical. Las funciones de la RNLSP son:

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Llevar a cabo actividades de diagnóstico y análisis sanitarios en apoyo a la vigilancia epidemiológica en muestras de seres humanos, de animales, del ambiente, de alimentos, de bebidas y de medicamentos que no pueden ser efectuadas en los niveles estatal y local. Participar en el desarrollo, estandarización, adaptación y validación de métodos y procedimientos de laboratorio para pruebas mínimas, generales y especializadas. Realizar los procesos de referencia nacional y de control de calidad de los LESP. Vigilar, en el ámbito, de su competencia el cumplimiento de esta Norma. Promover la utilización adecuada de las pruebas de diagnóstico y la interpretación de los resultados obtenidos en apoyo a las actividades de vigilancia epidemiológica y la aplicación de las medidas de prevención y control correspondiente. Establecer mecanismos de colaboración y apoyo técnico con otras instituciones y organizaciones nacionales, extranjeras e internacionales que permitan el desarrollo y fortalecimiento de la RNLSP. Establecer y operar mecanismos de supervisión y control de las actividades técnicas de la RNLSP en todos los niveles.

Un caso se define como un individuo de una población en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación. Los diferentes casos que se pueden dar en el transcurso de una enfermedad son los siguientes y se conocen como definiciones operativas del caso:   CASO PROBABLE: a la persona que presenta signos o síntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia. CASO SOSPECHOSO: a la persona en riesgo que, por razones epidemiológicas, es susceptible y presenta sintomatología inespecífica del padecimiento o evento bajo vigilancia. CASO COMPATIBLE: al caso en el cual, por defecto en los procedimientos de vigilancia, no es posible precisar el diagnóstico en estudio. CASO CONFIRMADO: Al caso cuyo diagnóstico se corrobora por medio de estudios auxiliares, o aquel que no requiere estudios auxiliares pero presenta signos o síntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia, así como la evidencia epidemiológica. CASO DESCARTABLE: Al caso sospechoso o probable en quien por estudios auxiliares, determina que no es causado por la enfermedad que inició su estudio o aquel que no requiere estudios auxiliares, pero presenta signos o síntomas propios de cualquier otro padecimiento o evento bajo vigilancia diferente al que motivó el inicio del estudio, así como la evidencia epidemiológica, en ellos puede o no haber confirmación etiológica de otro diagnóstico. Aquel que no cumple con los criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable). Los casos de diferentes enfermedades deberán tener notificación al SINAVE, con el fin de tener una apropiada vigilancia epidemiológica de la enfermedad. Según la trascendencia e

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importancia de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia, la periodicidad para su notificación debe ser: o Inmediata: poliomielitis, parálisis flácida aguda, sarampión, enfermedad febril exantemática, difteria, tos ferina, síndrome coqueluchoide, cólera, tétanos, tétanos neonatal, tuberculosis meníngea, meningoencefalitis amibiana primaria, fiebre amarilla, peste, fiebre recurrente, tifo epidémico, tifo endémico o murino, fiebre manchada, meningitis meningocócica, influenza, encefalitis equina venezolana, sífilis congénita, dengue hemorrágico, paludismo por Plasmodium falciparum, rabia humana, rubéola congénita, lesiones por abeja africanizada, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, infección por VIH. Semanal: Padecimientos clasificados como caso sospechoso, probable, confirmado y compatible de: enfermedades prevenibles por vacunación, enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo, enfermedades infecciosas del aparato respiratorio, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades transmitidas por vectores, zoonosis, otras enfermedades exantemáticas, otras enfermedades transmisibles, otras enfermedades no transmisibles, otras enfermedades de interés local, regional o institucional Anual: Anualmente debe realizarse un concentrado de los casos de todos los padecimientos, eventos y circunstancias sujetos a vigilancia, con el propósito de rectificar o ratificar la información proporcionada a través de la notificación inmediata, diaria, semanal y mensual durante el año. Durante los meses de febrero y marzo del año siguiente al que se informa, se realizarán reuniones con los Grupos Interinstitucionales y representantes de los diversos sectores del SNS

o

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Parálisis flácida aguda
Definición e importancia El síndrome de Parálisis Flácida Aguda (PFA) se refiere a un síndrome que es causada por diversos agentes y en general presenta las siguientes características:    Debilidad muscular en las extremidades, afecta a los músculos de la respiración Su intensidad máxima se presenta entre los días 1 y 10 a partir de su comienzo. El término "flácida" o hipotónica indica la ausencia de espasticidad o de otros signos como hiperreflexia, clonus o respuesta plantar extensora.

Su importancia radica en que es una enfermedad de la infancia, por lo tanto hay que tener especial cuidado en la vigilancia de las infecciones causadas por poliomielitis; ya que se estima que la PFA afecta a 1 de cada 100.000 niños menores de 15 años. Definición clínica del caso

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Tiene un inicio agudo (no recurrente) de parálisis flácida (hipotónica) en una o más extremidades con ausencia o disminución de reflejos miotáticos en los miembros afectados, sin otra causa aparente, y sin pérdida sensorial o cognitiva, y que acontece en menores de 15 años de edad. Criterio del diagnóstico de laboratorio Para identificar a algún agente causante de la PFA, con especial importancia y cuidado en el poliovirus, se van a realizar las siguientes pruebas: Aislamiento e identificación de poliovirus en heces, en laboratorio especializado que utilice técnicas virológicas de cultivo celular. Se obtendrá una muestra de heces de de 2 a 5 contactos únicamente en las siguientes circunstancias:  Un caso de parálisis flácida aguda en personas <15 años con antecedente personal, o de un contacto próximo, de viaje reciente a una zona endémica o haber recibido, en los 3 meses anteriores, una dosis de VPO Un caso de parálisis flácida aguda en personas <15 años, con inmunodepresión. Un caso clínicamente sospechoso de poliomielitis, en una persona de cualquier edad. Un poliovirus aislado de una persona de cualquier edad, aún sin parálisis.

   Causas

No sólo el poliovirus puede causar PFA (aunque sí es la principal causa y la más importante), hay diversos agentes infecciosos y no infecciosos que la pueden causar, los principales se muestran en el siguiente diagrama:

POLIOMIELITIS Es una enfermedad viral que puede afectar los nervios y llevar a parálisis total o parcial. Se propaga por contacto directo de persona a persona, por contacto con moco o flema infectados o por contacto con heces infectadas (vía fecal-oral). Se multiplica en la garganta y en el tracto intestinal. El tiempo de incubación oscila entre 5 y 35 días (promedio 7-14 días). Los factores de riesgo son:

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  

Falta de vacunación y exposición a la enfermedad. Viajar a un área en donde se haya presentado un brote de polio Las personas más vulnerables son: niños, embarazadas y ancianos.

Es más común en el verano y el otoño. Entre 1840 y 1950, fue una epidemia mundial que afectó a millones de personas en el mundo. La incidencia de esta enfermedad se ha reducido enormemente gracias a las vacunas. Ha sido erradicada en muchos países y ha habido muy pocos casos de la enfermedad en el hemisferio occidental desde los 70. Ha habido campañas de vacunación masiva y global durante los últimos 20 años. Aunque la polio se presenta sólo en unos cuantos países en África y Asia, como enfermedad endémica. Vigilancia epidemiológica En 1965 la Poliomielitis se clasificó entre los padecimientos bajo Vigilancia Epidemiológica estricta: que son de notificación inmediata y obligatoria, y requieren estudio epidemiológico y toma de muestras para la confirmación de los casos. El Programa de erradicación de la poliomielitis se inició en enero de 1986 con los objetivos de alcanzar y mantener altas coberturas de vacunación antipoliomielítica y establecer un sistema de vigilancia epidemiológico, así como realizar acciones de control inmediato ante la presencia de casos y brotes. Gracias a estos programas de erradicación en México el último caso de poliomielitis se presentó en Tomatlán, Jalisco, el 18 de octubre de 1990. En el continente, el último caso ocurrió en Perú en septiembre de 1991. En 1994 se entregó el certificado de erradicación a nivel continental. Sin embargo, todo caso de PFA será considerado como un posible brote de poliomielitis: las acciones de bloqueo vacunal deberán efectuarse en forma inmediata y se realizará la investigación correspondiente.    El bloqueo vacunal será realizado dentro de las primeras 72 horas a partir del conocimiento del caso (caso confirmado). Ante la presencia de casos probables, se vacunará a todos los menores de 5 años. En situaciones especiales podrá vacunarse a toda la población.

Para confirmar o descartar los casos de poliomielitis se sigue el siguiente algoritmo de vigilancia epidemiológica:

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Vacuna antipoliomielítica (Sabin) Salk: virus inactivos. Sabin: virus atenuados. En México existen 3 tipos de acuerdo a las cepas Sabin: LsC2ab Tipo I, P712CH2ab tipo II y León 12ª 1b tipo III. Presentación: Se presenta en forma líquida en envase con gotero integrado de plástico (vial), que contiene 2 ml (20 dosis); una dosis es igual a dos gotas (0.1 ml). Conservación: de 2° a 8° C en los refrigeradores, y de 4° a 8° C en los termos para actividades de campo o vacunación intramuros. Dosis: Aplicar a los 2, 4 y 6 meses con dosis adicional de 0.1 ml, a niños de seis meses a cuatro años de edad con dos dosis previas de vacuna de poliovirus inactivada. En actividades de control de casos y brotes (bloqueo vacunal), a niños de seis meses a cuatro años de edad, con dos dosis previas de vacuna de poliovirus inactivada. La vacuna se aplica por vía oral. Presenta una eficacia ≥95% con tres o más dosis; se trata de inmunización activa. Contraindicaciones:   Menores de edad con procesos febriles de más de 38.5°C. Inmunodeficiencias primarias o con cuadro clínico del SIDA.

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   

Personas con inmunodeficiencias incluyendo a pacientes con enfermedades hematooncológicas u otras neoplasias. Tratamientos con corticoesteroides y otros inmunosupresores o medicamentos citotóxicos. No administrar en menores de edad con reacciones alérgicas a dosis anteriores. No hay eventos temporalmente asociados a la vacunación, salvo parálisis flácida águda (más común en mayores de 18 años).

Enfermedades exantemáticas
Los exantemas son erupciones cutáneas de aparición más o menos súbita y distribución amplia, formados por distintos elementos (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias, habones). Es importante a la hora de valorar un exantema:  Una buena anamnesis, buscando el agente causal (contactos con enfermos o alérgenos, fármacos, picaduras de insectos, viajes), patología de base (cardiopatías, inmunodeficiencias, esplenectomía), forma de inicio, evolución de las lesiones y manifestaciones acompañantes (fiebre, prurito, etc.) Una exploración física minuciosa: tipo de lesión que predomina en el exantema, distribución, afectación o no del estado general y signos acompañantes (adenopatías, hepatoesplenomegalia, afectación de mucosas, artritis, meningismo, etc.)

En la mayoría el tratamiento será sintomático (anti-histamínicos clásicos orales para el prurito, hidratación, etc). CLASIFICACIÓN 1. Exantemas purpúricos Características clínicas de riesgo de los exantemas petequiales  Afectación del estado general: irritabilidad, letargia, tiempo de relleno capilar >2 segundos.  Rigidez de nuca.  Distribución generalizada del exantema.  Aumento rápido del número de petequias.  Tamaño de las petequias > 2mm. 2. Máculo-papulosos

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3. Exantemas vesículo-ampollosos  Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada.  Eritema multiforme.  Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodiálisis. 4. Exantemas habonoso  Reacciones alérgicas.  Eritema multiforme. 5. Exantemas nodulares  Eritema nodoso

Sarampión y rubéola
Sarampión Es una enfermedad causada por un virus de la familia de los paramixovirus de género morbillivirus. Es un virus esférico o pleomórfico, con ARN, envoltura lipoproteica. Su antígeno V es de superficie viral y su antígeno NP es el componente externo. En células infectadas se observan cuerpos de inclusión, citoplasma con vacuolas (citoplasma sincitial) y hay presencia de células gigantes multinucleadas.  Manifestaciones clínicas

Se presenta principalmente en invierno y primavera. Hay fiebre alta (10-12 días después de la exposición) y dura entre 4 y 7 días. En la fase inicial, presenta rinorrea, tos, ojos llorosos y rojos y

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pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas. Aparece un exantema, en el rostro y la parte superior del cuello, que se extiende en 3 días, acabando a las manos y pies. El exantema dura 5-6 días. El sarampión suele ser leve o moderadamente grave. Los casos graves son frecuentes en niños malnutridos o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado. Las muertes se deben a complicaciones, que son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 20 años: la ceguera, la encefalitis, la diarrea grave, las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves. Puede llegar a matar en el 10% de los casos. Quienes se recuperan del sarampión se vuelven inmunes de por vida.  Población en riesgo:

La población que tiene más riesgo de contraer la enfermedad son los niños pequeños no vacunados. Aunque también puede infectarse cualquier persona no inmunizada. El sarampión sigue siendo frecuente en algunas zonas de África, Asia y el Mediterráneo Oriental. Cada año hay más de 20 millones de personas afectadas. Los brotes de sarampión pueden ser mortales en países que estén sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperándose de ellos.  Trasmisión

Por diseminación de gotas de saliva o contacto directo con secreciones nasales o faríngeas. Período de transmisibilidad: Los pacientes son contagiosos 1-2 días antes del inicio de los síntomas, hasta 4 días después de la aparición del rash. Los pacientes inmunocomprometidos pueden excretar el virus durante toda la duración de la enfermedad. Su distribución es mundial y su reservorio es el hombre.  Definiciones operacionales o Caso sospechoso: Todo cuadro de EFE en una persona de cualquier edad. o Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duración del mismo y uno o más de los siguientes signos y síntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis. o Caso descartado: Todo caso de EFE en el que se demuestra etiología diferente a sarampión o rubéola. No tiene muestras pero: hay evidencia suficiente para establecer otro diagnóstico. Cuadro clínico no compatible con sarampión o rubéola. o Caso confirmado: Caso de EFE confirmado por laboratorio y defunción de caso probable (ratificado por autopsia verbal). Datos y cifras

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Es una de las principales causas de muerte en los niños pequeños. En 2008 hubo 164 000 muertes por sarampión en todo el mundo, es decir, cerca de 450 por día y 18 por hora. Más del 95% de las muertes por sarampión se registran en países de bajos ingresos con infraestructura sanitaria deficiente. La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios, reduciendo la mortalidad mundial en un 78% entre 2000 y 2008. En 2008, un 83% de la población infantil mundial recibió una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. Para garantizar la inmunidad se recomiendan 2 dosis de la vacuna, puesto que un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis. En México durante la primera mitad del siglo XX, el sarampión fue una de las principales causas de enfermedad y muerte a nivel nacional. En 1973 se inicio el Programa Nacional de inmunizaciones en México. En este año se aplicaron 3.6 millones de dosis de esta vacunas. Entre 1989 y 1990 se produjo una epidemia con más de 84 mil casos. En 2000 y en 2003 se reintrodujo el virus silvestre de sarampión. En los años 90, la OMS señaló que el mundo estaba a un paso de la eliminación del sarampión. Hoy esta perspectiva se ve amenazada por el resurgimiento de este padecimiento en varios países. Se llevaban cuatro años desde el último caso de sarampión en México.  Tratamiento

Se les recomienda a los pacientes seguir una buena nutrición con una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de la deshidratación. Así como se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos. Todos los niños de los países en desarrollo diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas. Ayuda a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%. Rubéola La rubéola es una enfermedad exantemática causada por un virus de la familia togaviridae, del genéro rubivirus. De forma esférica, de 50-70nm de diámetro, se encuentra envuelto por una capa lipídica y tiene proyecciones de 5-6nm; sólo tiene 1 serotipo Es lábil a: calor, pH, luz UV, éter, acetona, cloroformo, formalina, cloro, alcohol 70%.  Manifestaciones clínicas

Los síntomas comienzan entre los 14 y los 21 días después de la infección. Se caracteriza por la aparición de pequeñas erupciones en la piel (exantema eritematoso máculo-papular) que se inician en la cabeza y progresan hacia los pies, no provocan picores ni molestias y desaparecen en pocos días. Las erupciones suelen mostrarse 1 o 2 días después del contagio.

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Los síntomas son similares a los de un síndrome gripal: malestar general, fiebre poco intensa, enrojecimiento de los ojos, faringitis e inflamación dolorosa de ganglios alrededor de la nuca y en la región posterior de las orejas (adenopatías), otitis en ocasiones. Puede haber poliartralgias y poliartritis transitorias. La encefalitis y la trombocitopenia son complicaciones raras  Rubéola congénita

El síndrome de rubéola congénita ocurre si la madre adquiere la infección primaria durante el embarazo. Las anomalías más frecuentes son auditivas (sordera sensorineural), oftálmica (cataratas, retinopatías, microoftalmia, glaucoma), cardíacas (conducto arterial persistente, estenosis de la arteria pulmonar), neurológico (microcefalia, meningoencefalitis, retraso mental), retraso en el crecimiento, hepatoesplenomegalia,trastorno de la conducta, huesos radiolúcidos, lesiones cutáneas purpúricas. o Si la infección materna ocurre en el primer mes del embarazo, los defectos congénitos se presentan en el 50% de los hijos. o Si ocurre en el segundo mes, los defectos se presentan en el 20-30% de los hijos o Si ocurre en el tercer o cuarto mes, los defectos se presentan en el 5% de los hijos Población en riesgo

Es más frecuente la complicación en los adultos que la padecen, que pueden sufrir otras patologías más graves provocadas por bacterias. Las mujeres embarazadas infectadas durante las primeras 16 semanas (las primeras 8 o 10 semanas) pueden abortar, dar a luz un bebé muerto o tener un bebé con defectos congénitos. Las epidemias ocurren durante la primavera cada 6 o 9 años. Un único ataque de rubéola inmuniza a la persona de por vida.  Transmisión

Su transmisión es por contacto directo con una persona infectada a través de gotitas de saliva o secreciones nasales o faríngeas. Período de transmisibilidad: Una semana antes y por lo menos 5 a 6 días después de comenzar la erupción. Su período de incubación es de 16 a 18 días. Su distribución es mundial, es universalmente endémica con más alta prevalencia durante invierno y primavera y su reservorio es el hombre. Existen dos posibilidades de identificación de brotes en los cuales se sospeche rubéola:  Por el sistema de EFE, en el que se deberá dar cumplimiento a la normatividad para el estudio de brote, detección de casos, toma de muestras, notificación, seguimiento de los casos, clasificación final y aplicación de medidas de prevención y control

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 

Por el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000) y Notificación de Brotes (SUIVE-3-2000), que deberán seguir la normatividad vigente Datos y cifras

Durante 2006 la Secretaria de Salud reportó 3 casos de rubéola en menores de 1 año, 24 casos en menores de 4 años, 7 casos en menores de 9 años y 11 casos en menores de 14 años .  Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la rubéola. El tratamiento se basa en el control de los síntomas y va dirigida a mitigar la fiebre y el malestar general. Se recomienda reposo y el aislamiento del paciente, se administran antibióticos en caso de infecciones bacterianas e inmunoglobulina para embarazadas. Vacuna triple viral (SRP) Es una vacuna de virus vivos atenuados, conocida en México como Triple Viral o SRP, que protege contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Se trata de un preparado liofilizado de virus atenuados de sarampión en fibroblastos de embrión de pollo, de la cepa Edmonston-Enders, o de la cepa Schwarz. Virus atenuados de rubéola, en células diploides humanas WI-38 o MRC-5, de la cepa RA 27/3. Virus atenuados de la parotiditis en células de embrión de pollo, de la Cepa Jeryl Lynn; de la cepa Rubini cultivados en células diploides humanas WI-38 o MRC-5 o de la Urabe AM9 en huevos de embrión de gallina. Las vacunas están disponibles en forma monovalente o combinada. Cada dosis de las vacunas monovalentes o combinadas contienen 0.3 mg de albúmina humana, 25 μg de neomicina, 14.5 mg de sorbitol y 14.5 mg de gelatina hidrolizada.

Presentación

Frasco ámpula, con una dosis de vacuna liofilizada acompañada de una ampolleta con diluyente, de 0.5 ml. Su presentación también puede ser de 10 dosis, acompañada de una ampolleta con diluyente de 5 ml, por lo tanto se debe tener cuidado en identificar los frascos multidosis de los unidosis.  Conservación

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Mantener la vacuna a una temperatura de 2°-8°C, en los refrigeradores y de 4° a 8°C en los termos para actividades intramuros y de campo. Los frascos multidosis abiertos de vacuna que se usaron en la unidad de salud se deben desechar al término de la jornada,y los que se lleven a trabajo de campo, unidosis o multidosis, que estén abiertos o cerrados se desechan al término de la jornada.  Esquema, dosificación, vía y sitio de aplicación

El esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida: La primera dosis, se aplica a los 12 meses. La segunda dosis, se aplica a los 6 años o al ingresar a la primaria. Cuando la primera dosis no se aplique a los 12 meses, se podrá aplicar hasta los 4 años de edad. La vacuna se aplica por vía subcutánea en el área superior externa del triceps del brazo izquierdo.  Eficacia

Cuando la vacuna triple viral se aplica a partir de los 12 meses de vida: La eficacia contra el sarampión oscila entre 95% y 100 %, contra la rubéola entre 98% y 100% y contra la parotiditis entre 90% y 98%, dependiendo de la cepa y de la concentración de virus que contiene la vacuna.  Indicaciones y contraindicaciones

Se indica para la inmunización activa contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Sus contraindicaciones son: Fiebre mayor a 38.5° C, antecedentes de reacciones anafilácticas a las proteínas del huevo o a la neomicina, antecedentes de transfusión sanguínea o de aplicación de gammaglobulina en los 3 meses previos, personas con inmunodeficiencias incluyendo a pacientes con enfermedades hematooncológicas u otras neoplasias, inmunodeficiencias (con excepción de los infectados por el VHI en la fase asintomática), tampoco debe aplicarse a menores de edad que están bajo tratamiento con corticoesteroides por vía sistémica o con otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos, enfermedades graves o neurológicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o convulsiones sin tratamiento, tuberculosis sin tratamiento.

Tos ferina y difteria
Tos ferina Es una enfermedad infecto-contagiosa, llamada también pertusis, tos quinta o síndrome coqueluchoide. Se caracteriza por accesos violentos paroxísticos de tos y se acompañan de estridor inspiratorio conocido como “canto de gallo” del francés coqueluche. Muy frecuente en la infancia debida a la bacteria Bordetella pertussis  Transmisión

Por medio de secreciones respiratorias de personas infectada. Su mecanismo de transmisión es por contacto directo.

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El período de contagio, en la Bordetella, es principalmente durante la etapa catarral, lo que señalan un período total de contagio de aproximadamente 6 semanas.  Cuadro clínico

Una persona con tos que dura al menos 2 semanas y con al menos uno de los siguientes síntomas: Paroxismos, es decir, ataques de tos; estertor al inspirar; vómitos postusivos, es decir, vómitos inmediatamente después de la tos y sin otra causa obvia.  Clasificación de los casos o Presunto: Caso que se ciñe a la definición de caso clínico o Confirmado: Persona con tos confirmada en laboratorio o que está vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado en laboratorio Tasa de mortalidad

Se estima que se presentan 20 a 40 millones de casos y 200,000 muertes cada año en el mundo. La tasa de letalidad en los países en desarrollo puede alcanzar el 15%. Difteria Es una enfermedad infecciosa aguda epidémica. Enfermedad bacteriana aguda que toma principalmente las amígdalas, faringe, laringe, nariz y otras mucosas. El período de incubación oscila entre de 2 a 5 días. En algunos casos llega a ser de 30 días. Debida a la exotoxina proteica producida por Corynebacterium diphtheriae (bacilo de Klebs-Löffler)  Transmisión

La difteria se transmite usualmente por emanaciones respiratorias de personas infectadas o portadores asintomáticos y por objetos o alimentos (como la leche) contaminados  Cuadro clínico Los síntomas aparecen en forma súbita: dolor de garganta y fiebre acompañado de un malestar general y debilidad. El síntoma característico es una membrana adherente de color gris o amarillo verdoso en la parte posterior de la garganta. Los ganglios linfáticos del cuello se inflaman pero la infección raramente se extiende más allá de la garganta. Una seria complicación de la difteria es la obstrucción del flujo de aire hacia los pulmones. También se pueden presentar parálisis localizadas que se asemejan a la poliomielitis

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Diagnóstico

La presencia de una membrana en la garganta indica difteria. Para confirmarlo, conviene extraer una muestra de tejido para cultivar (hisopado de fauces) y aislar el Corynebacterium  Clasificación de casos o Prevención: Caso que se ciñe a la descripción clínica o Confirmado: Caso probable que es confirmado en laboratorio o está vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado en laboratorio Tratamiento

Antibióticos específicos y antitoxina  Prevención

El control de la difteria se basa en las tres medidas siguientes: 1) prevención primaria de la enfermedad mediante tasas altas de cobertura de la vacunación; 2) Prevención de la propagación secundaria mediante la investigación rápida y el tratamiento adecuado de contactos cercanos

3) Prevención terciaria de las complicaciones y las defunciones mediante el diagnóstico temprano y la atención adecuada. Vacuna antipertussis con toxoide diftérico y tetánico (DPT) La vacuna DPT o triple bacteriana contiene los toxoides diftérico y tetánico elaborados en formol, purificados y adsorbidos, así como los inmunógenos derivados de B. pertussis. Hay dos tipos de vacuna contra pertusis: la vacuna de células enteras (Pw), compuesta por suspensiones de B. pertussis inactivadas mediante calor, formaldehído o glutaraldehído y adsorbidas en hidróxido o fosfato de aluminio; y la vacuna acelular (Pa), compuesta por fragmentos proteicos de la bacteria. La vacuna contra pertusis puede contener toxina de pertusis (TP), pertactina (PER), hemaglutinina filamentosa (HAF) y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas. Cada 0.5 ml de vacuna DPT contiene al menos 30 UI de antígeno diftérico purificado y adsorbido, 40 a 60 UI de antígeno tetánico purificado y adsorbido, y al menos 4 UI de B. pertussis. Agente conservador: Timerosal. Adyuvante: hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio.

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Presentación:

Envasado en frasco ámpula con tapón de hule y sello de aluminio, que contiene 5 ml (10 dosis) o 10 ml (20 dosis). Se presenta en estado Iíquido, de color café claro a blanco perla.  Conservación Mantener la vacuna a una temperatura de 2° a 8°C, en los refrigeradores, y de 4° a 8°C en los termos para actividades de campo, tanto intramuros, como extramuros. Los frascos multidosis abiertos en las unidades de salud pueden continuar utilizándose durante siete días y deberán tener registrada la fecha y hora en que se abrieron. Los frascos utilizados en campo (abiertos o cerrados) deben desecharse al término de la jornada.  Esquema, dosificación, vía y sitio de aplicación Se aplica una dosis de 0.5 ml a los cuatro años de edad, posterior a la aplicación del esquema primario con vacuna pentavalente acelular que se aplica a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. La vacuna DPT se aplica por vía intramuscular profunda en la región deltoidea del brazo izquierdo.  Eficacia Cercana al 100% para los toxoides diftérico y tetánico, y superior o igual al 80% para la fracción pertussis después de la serie primaria de vacuna pentavalente de 3 dosis. La duración de la inmunidad no es vitalicia para ningún componente de la vacuna, por lo que es necesario recibir los refuerzos correspondientes, especialmente en mujeres en edad fértil.  Indicaciones y contraindicaciones Se indica para la inmunización activa contra difteria, tos ferina y tétanos. Las contraindicaciones son: No se aplique a mayores de cinco años de edad, reacción anafiláctica a una aplicación previa y encefalopatía en los siguientes siete días posteriores a una aplicación previa de DPT. Contraindicaciones relativas: Enfermedad grave, con o sin fiebre, fiebre mayor de 38°C. En cuanto se resuelvan estos problemas se podrá aplicar la vacuna. Precauciones: Se refiere a situaciones que no contraindican la vacunación, pero que requieren una evaluación detallada del riesgo-beneficio de la vacunación, como es el caso de los niños con enfermedad neurológica subyacente como son el trastorno neurológico progresivo, antecedente de crisis convulsivas, enfermedades neurológicas que predisponen a convulsionar y al deterioro neurológico progresivo, el daño cerebral previo no la contraindica.

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Tétanos
Es una enfermedad infecciosa aguda producida por una exotoxina del bacilo tetánico (Clostridium tetani). Prolifera en medios anaerobios como son las heridas. En ocasiones, el primer síntoma es dolor y hormigueo en el sitio de inoculación, seguido de espasticidad del grupo de músculos cercanos y es posible que sean las únicas manifestaciones. Tétanos en el adulto Enfermedad transmisible, no contagiosa, tóxico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribución mundial. Mortal, sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunización adecuada. Es causa de muerte en países desarrollados siendo la mitad en niños. Es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la acción de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani.  Agente etiológico

El C. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio estricto, móvil y formador de esporas, que de manera característica se sitúan en el extremo del microorganismo confiriéndole el aspecto de palillo de tambor. Las formas vegetativas pueden ser inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes, así como eliminadas por algunos antibióticos.  Medios de transmisión

C. tetani se encuentra en el suelo en forma de espora. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad no son el resultado de la acción agresora, sino que son secundarias a la producción de una potente toxina en el lugar de la lesión, la cual es selectiva para el tejido neural. Solo existe un tipo antigénico de esta toxina, lo que permite disponer de un toxoide eficaz para la inmunización.  Patogenia

Ocurren tres períodos sucesivos: o o o 1er período: penetración del C. tetani en el organismo y la producción de la toxina. El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los recién nacidos. 2do período: corresponde a la diseminación de la toxina (tetanospasmina), la cual se difunde por vía nerviosa y humoral. 3er período: corresponde a la fijación de la toxina en el sistema nervioso central.

Entre los factores que determinan el curso clínico del tétanos en los individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina y la longitud del trayecto neural que ésta debe recorrer hasta llegar a la médula espinal. Cuando existe una gran cantidad de toxina ésta puede diseminarse por vía hematógena y linfática y producir el tétanos generalizado, que es la forma más común de la enfermedad.

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La tetanospasmina bloquea las señales nerviosas de la médula espinal a los músculos, causando espasmos musculares intensos. Pueden ser tan fuertes que desgarran los músculos o causan fracturas de la columna.  Signos y síntomas Comienza con espasmos leves en los músculos de la mandíbula (trismo). Pero también pueden afectar el tórax, el cuello, la espalda y los músculos abdominales. La acción muscular prolongada causa tetania. Estos episodios pueden provocar fracturas y desgarros musculares. También pueden estar presentes: Babeo, sudoración excesiva, fiebre, espasmos de la mano o del pie, irritabilidad, dificultad para deglutir, micción o defecación incontrolables Tétanos neonatal Para los neonatos, el tétanos continúa siendo un grave problema de salud en muchos países en desarrollo; se estima que en algunos, el 10% de las muertes entre los recién nacidos se debe al tétanos neonatal. En el mundo el número anual de muertes oscila entre 600 000 y un millón. Las estrategias de control consideradas se dividen en dos grandes rubros: -Alcanzar coberturas de vacunación del 100% en las mujeres en edad fértil. -Mejorar las condiciones de la atención del parto. El TNN es una enfermedad neurológica con elevada mortalidad que se distribuye principalmente en las zonas tropicales y en los países en desarrollo.  Agente infeccioso

La enfermedad es causada por una neurotoxina (tetanoespasmina), que es producida por un bacilo grampositivo, Clostridium tetani, muestra predilección por el tejido del SNC.  Reservorio

El bacilo está ampliamente distribuido en el ambiente, y en las heces de ciertos animales y de la población humana. En áreas agrícolas un elevado número de adultos puede contener el microorganismo en sus heces. Las esporas presentan gran densidad en el suelo contaminado por heces.  Transmisión

En general la transmisión ocurre durante el corte antihigiénico del cordón umbilical, o durante su curación, en la que es frecuente el uso de materiales contaminados.  Incubación

El periodo de incubación en los neonatos es de 10 días, con un rango de 4 a 21 días. Mientras más corto es el periodo de incubación, más grave es el padecimiento.

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Susceptibilidad e inmunidad

Todos los seres humanos son susceptibles a la infección. Los recién nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad temporal por vía transplacentaria, que dura cinco meses. La infección natural no alcanza a producir antitoxinas suficientes para proteger a la persona contra las infecciones subsecuentes, por lo tanto, la única forma efectiva de lograr la inmunidad es a través de la vacuna con toxoide tetánico (TT). El TT está incluido en la vacuna DPT. El niño que recibe su esquema completo de vacunación y sus refuerzos está protegido hasta el final de la adolescencia; por lo tanto, al entrar en la edad fértil, ya no tiene defensas. Según la OMS, el esquema de vacunación con TT en adultos requiere cinco dosis; sin embargo, la OPS sugiere la aplicación de dos dosis con un intervalo de 4 semanas, con lo que se logra proteger al 80% de los receptores. Para proteger al 97% se requieren 5 dosis. Los refuerzos para adultos deben aplicarse cada 10 años, con el fin de mantener niveles protectores de antitoxina. La primera dosis del TT puede ser aplicada en cualquier momento del embarazo; sin embargo, para asegurar niveles protectores en el producto, la segunda dosis deberá administrarse con 1 mes de anticipación al momento del parto. La aplicación de una sola dosis o de dos antes del mes anterior al parto tiene un efecto limitado.  Aspectos clínicos

Existen tres formas diferentes de tétanos: local, cefálica y generalizada. El TNN se da en la forma generalizada; las otras dos formas son más comunes en niños de mayor edad y en adultos. El TNN es resultado de la contaminación del cordón umbilical por las esporas del C. tetani. El primer signo es irritabilidad y rechazo al alimento, después se agregan el trismus, la rigidez de los músculos abdominales. Durante las siguientes 4 horas presenta rigidez generalizada. Los espasmos pueden durar de segundos a minutos, y son desencadenados por estímulos externos. Las contracturas, los espasmos y la acción de la neurotoxina sobre el hipotálamo se combinan para hacer que en el tétanos se registren las temperaturas muy elevadas (44.5 ºC) en fase terminal. En el recién nacido la corteza cerebral no ejerce influencia sobre la motilidad y no existe inhibición cortical sobre el aparato segmentario; de ahí que reaccionen más violentamente ante la misma cantidad de toxina que los niños mayores y los adultos. Las causas más frecuentes de la muerte en el TNN son los espasmos respiratorios, el edema pulmonar, el paro respiratorio, la bronconeumonía y la fiebre elevada.  Laboratorio

La confirmación por laboratorio es difícil. Los bacilos raramente se pueden encontrar en el sitio de la infección y no existe respuesta de anticuerpos detectables. Los síntomas son producidos por las toxinas del Clostridium. El diagnóstico es clínico.

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Complicaciones

Las complicaciones que se presentan en la enfermedad son las siguientes: El laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales) y/o espasmo de los músculos respiratorios. La fractura de uno o más cuerpos vertebrales, como resultado de convulsiones y contracturas. Desgarros y las hemorragias musculares. Hiperactividad del SNA con hipertensión y/o arritmia cardiaca. Neumonía por aspiración, embolismo pulmonar. Coma y muerte. El tétanos en niños y adultos presenta una letalidad de aproximadamente 60%, mientras que en el TNN, puede ascender a más del 90%.  Definiciones de casos o Caso sospechoso: Todo lactante que haya tenido una enfermedad con las características del tétanos durante el primer mes de vida y que haya llorado y se haya alimentado normalmente durante los dos primeros días de vida; y toda muerte neonatal (muerte dentro de los primeros 28 días) de un niño que succionaba y lloraba normalmente durante las primeras 48 horas de vida. o Caso confirmado: Un caso confirmado de tétanos neonatal es el de un niño que presenta las tres características siguientes: 1) Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida; 2) Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigesimoctavo día de vida; y 3) Incapacidad para succionar (trismus) seguida de rigidez muscular generalizada o convulsiones (espasmos). o Caso descartado: Un caso descartado es uno que ha sido investigado y no encaja en la definición de caso. En esas circunstancias, se debe especificar el diagnóstico.

Vacuna DPT Formulada con toxinas inactivadas de Clostridium tetani y de Corynebacterium diphteriae, que protege contra la difteria y el tétanos. La vacuna DT infantil se presenta en forma líquida, en frasco ámpula de cristal transparente, que corresponde a 10 dosis de 0.5 ml cada una. La coloración del producto varía de blanco perla a café claro. Cada dosis de 0.5 ml contiene: No más de 20 Lf de toxoide diftérico 20; no más de 20 Lf de toxoide tetánico; Hidróxido de aluminio (adyuvante) máximo: 0.85mg; Timerosal (conservador) máximo: 0.02%; Formol residual (inactivante) máximo: 0.02% La vacuna se aplica por vía intramuscular profunda; en menores de un año de edad aplicar en la cara anterolateral externa del muslo; y en la región deltoidea, si es de 18 meses o más. La inmunidad es cercana a 100% para los toxoides diftérico y tetánico. La vacuna DT se indica a menores de cinco años de edad que presentan contraindicaciones para la fracción pertussis de la vacuna pentavalente de células completas o de la vacuna DPT.  Contraindicaciones

No se aplique a mayores de cinco años de edad; no suministrar a personas con inmunodeficiencias; fiebre mayor de 38°C, menores de edad bajo tratamiento con corticoides,

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convulsiones o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en progresión; las personas transfundidas, o que han recibido inmunoglobulina, esperarán tres meses para ser vacunadas.

Tuberculosis
Tuberculosis pulmonar TBC o TB, es una infección bacteriana contagiosa que compromete los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. Las Mycobacterium son la especie más importante y representativa, el agente causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo, BAAR, aerobia estricta, resistente al frío, sensible al calor y a la luz UV. La TB es la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacterias pueden causar también la tuberculosis, pero son raras. Puede verse afectando el SNC, el sistema linfático, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y piel. Los niños representan entre el 10-20% del total de enfermos.  Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis variedad hominis, (M. tuberculosis, M.canetti, M. africanum). Todos ellos agentes patógenos de los seres humanos, y M. bovis, principalmente del ganado vacuno. Familia Mycobacteriacea del orden, Actinomicetales, aerobio estricto. Distribución: Mundial, universalmente endémica, predomina en estratos socioeconómicos bajos. Reservorio: Principalmente el hombre. En algunas zonas, afecta al ganado vacuno y en raras ocasiones a los primates, los tejones u otros mamíferos. Trasmisión: Por contacto con secreciones nasofaríngeas de personas con tuberculosis pulmonar activa y bacilífera, por ingestión de leche cruda o productos lácteos no pasteurizados contaminados con M. tuberculosis o M. bovis. Periodo de incubación: Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria, de 4 a 12 semanas. Susceptibilidad: El mayor riesgo de infección guarda relación directa con la magnitud de la exposición, no está vinculado con factores genéticos, ni con otras características del huésped. Los más susceptibles son los niños menores de 5 años. Otros factores que influyen son: el bajo peso al nacimiento (menos de 2 kg), desnutrición, cursar con una infección por VIH y otras formas de inmunosupresión. Síntomas

    

La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa síntomas. Cuando los síntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar: Tos (a veces con expectoración de moco, esputo), expectoración con sangre, sudoración excesiva, especialmente en la noche, fatiga, fiebre y pérdida involuntaria de peso Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad: Dificultad respiratoria, dolor torácico y sibilancias. 25% de los casos activos de la infección se traslada de los pulmones y causa otras formas de tuberculosis.

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Signos

Presentan los siguientes signos: Dedos hipocráticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada), agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfáticos en el cuello u otras áreas, líquido alrededor del pulmón (derrame pleural), ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones) Las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con tuberculosis son sometidas a pruebas para descartar que estén infectados.  Diagnóstico

Los exámenes pueden abarcar: Biopsia del tejido afectado (poco común), broncoscopia, tomografía computarizada del tórax, radiografía de tórax, prueba de sangre con interferón gamma, examen y cultivos del esputo, toracocentesis y prueba cutánea con tuberculina  Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa involucrará una combinación de muchos fármacos. Se continúa la administración de todos los fármacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qué medicamentos funcionan mejor. Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan: Isonizida, Rifampina, Pirazinamida, Etambutol Otros que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan: Amikacina, Etionamida, Moxifloxacina, Ácido paraaminosalicílico y Estreptomicina Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los fármacos ya no ayudan a tratar la infección.   Notificación: De acuerdo a la norma de vigilancia epidemiológica, la tuberculosis es una enfermedad infecciosa de notificación inmediata, debido a sus altas probabilidades de contagio y sus complicaciones. Clasificación de casos o Caso sospechoso: Todas aquellas personas menores de 5 años o que estén pasando por algún episodio de inmunodepresión y que han estado en exposición constante a la infección. o Caso probable: Toda persona que presente tos con expectoración o hemoptísis, sin importar el tiempo de evolución y sea capaz de producir una muestra de expectoración. o Caso confirmado: El enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis se haya establecido por bacteriología, cultivo o histopatología. o Caso descartado: Los casos que no fueron relacionados con tuberculosis, ya que los signos y síntomas no eran característicos de la enfermedad y/o los exámenes de laboratorio fueron negativos Datos y cifras

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Tuberculosis meníngea  Signos y síntomas La meningitis tuberculosa se considera una forma diseminada grave de tuberculosis primaria pero también puede partir de otros sitios del organismo. La enfermedad se origina al romperse pequeños tubérculos caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan en el encéfalo y en las meninges durante la bacilemia precoz que acompaña a la infección primaria. Se caracteriza por un inicio gradual de indiferencia, irritabilidad y anorexia, cefalea, vómito, convulsiones y coma, rigidez de nuca y parálisis de los nervios craneales. En el 75% de los casos hay pruebas de tuberculosis activa en cualquier otra parte del cuerpo o antecedentes de tuberculosis en la familia. Desde el momento de la infección el riesgo de presentar tuberculosis extrapulmonar es mayor en los dos años siguientes y la infección primaria puede persistir durante toda la vida de forma latente. El tratamiento, diagnóstico y clasificación de casos es muy similar al de la tuberculosis pulmonar. Vacuna B.C.G Es una vacuna de bacilos atenuados de Mycobacterium bovis. Este producto biológico es elaborado con cultivo desecado de bacilos de Calmette-Guerin de varias cepas:  Presentación: La vacuna se presenta en una ampolleta o frasco ámpula de color ámbar con 1 mg de liofilizado (10 dosis), y una ampolleta o frasco ámpula con 1 ml de solución salina isotónica inyectable (diluyente).  Conservación: Mantener la vacuna a una temperatura de 2° a 8°C en los refrigeradores y de 4° a 8°C en los termos para actividades de campo o vacunación intramuros. Los frascos usados en campo, aún los que no

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fueron abiertos, se desechan al término de la jornada, los frascos abiertos en la unidad de salud, se desechan al terminar la jornada. Esquema, dosificación, vía y sitio de aplicación

La dosis es única de 0.1 ml, se aplica en recién nacidos o lo más pronto posible después del nacimiento. Esta vacuna se aplica por vía intradérmica, en la región deltoidea del brazo derecho, sin prueba tuberculínica previa, sola o simultáneamente con otras vacunas, pero en sitios diferentes.  Eficacia

El efecto protector de la vacuna puede verse afectado por muy diversos factores como son: los métodos y los sitios de aplicación de la vacuna, medio ambiente y características de la población o diferente preparación de BCG. El rango de eficacia, según los estudios, oscila entre el 0% y el 80%. En niños, las tasas de eficacia protectora oscilan entre el 52% y el 100% para la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar, y del 2% al 80% para la tuberculosis pulmonar.  Indicaciones

Para la inmunización activa contra las formas graves de tuberculosis. La vacunación con BCG está indicada en recién nacidos sanos que viven en países donde la tuberculosis es un problema de salud pública, o en niños PPD negativos que viven en zonas endémicas.  Contraindicaciones

Se contraindica la aplicación de la vacuna en los siguientes casos: padecimientos febriles agudos mayores de 38.5 °C; dermatitis progresiva, el eczema no es una contraindicación; enfermos de leucemia; enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones); pacientes con cuadro clínico del SIDA (la infección asintomática por VIH no es contraindicación); las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarán cuando menos tres meses para ser vacunadas; no aplicar durante el embarazo; la vacuna BCG no deberá administrarse a pacientes que estén recibiendo dosis profilácticas de medicamentos antituberculosos.  Efectos secundarios

Puede presentarse linfadenitis entre el 1 y 6 % de los vacunados, hasta 6 meses después de la vacunación. Crecimiento de los nódulos linfáticos regionales en más de un centímetro, ulceración en el sitio de inyección, abscesos. Fiebre, diseminación del BCG (BCGosis), causando complicaciones como osteítis u osteomielitis, reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas.

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Picaduras de abeja y alacrán
Picadura de alacrán La intoxicación por picadura de alacrán, es un problema de salud de notable importancia en México  Epidemiología

La Intoxicación por Picadura de Alacrán se notificó por todas las entidades del país durante 1990 a 1997 y con mayor frecuencia en entidades de la vertiente del Pacífico, desde Sonora hasta Oaxaca y algunos estados de la región centro, como Morelos, Guanajuato y otros como Durango. El promedio anual de casos de IPPA durante este período fue de 81,688 con tasa promedio de 102.6 casos por 100,000 habitantes. Once entidades superaron la tasa promedio nacional. Se presentó en todos los meses del año, pero con mayor frecuencia en octubre, con 11.9%, julio con 10.4% y abril y mayo con 10%, respectivamente. El mes con menor porcentaje fue febrero con 4.7%.  Mortalidad.

La mortalidad anual y promedio en el país, de 1990 a 1996 fue de 238 defunciones con tasa de 0.26 por 100,000 habitantes 13. La tendencia de la mortalidad es descendente, pasando de 0.6 defunciones por 100,000 habitantes en 1980, a 0.18 en 1996. Esta disminución corresponde al 61.1% en la mortalidad para este período. La letalidad registrada para 1989 es de 0.74 con 31,363 casos y 233 defunciones. Para 1996 fue de 0.12% con 139,103 casos y 168 defunciones.  Veneno

Contiene proteínas, péptidos tóxicos, lípidos, nucleótidos, sales orgánicas y aminoácidos. Otros compuestos de interés son la hialuronidasa, la cual favorece la penetración del veneno y la 5 hidroxitriptamina, de la cual depende la producción del dolor y el edema en el sitio de la picadura. Según su vigencia y potencia a diferentes temperaturas, se sabe que conserva su poder tóxico a 4° C; sometiéndolo a ebullición durante cinco minutos conserva su potencia y, a 92° C, durante 40 minutos, disminuye ese poder. Por calentamiento, durante más de 80 minutos, pierde la acción tóxica por completo. Básicamente participa en la autodefensa y en la captura de insectos y artrópodos para la función alimentaria.  Patogenia

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En términos generales, se considera que el veneno de las especies peligrosas para el hombre da lugar a una descarga masiva de catecolaminas y acetilcolina, como consecuencia de la inactivación del ión sodio y en menor proporción del ión potasio, prolongando los potenciales de acción de las células del sistema nervioso autónomo, representado por las vías colinérgicas, como adrenérgicas. Al actuar sobre los canales de sodio y potasio, se pierde el equilibrio en el espacio intracelular y extracelular, lo cual se traduce en entrada desmedida del sodio hacia la célula y expulsión de potasio, con lo que se altera de manera significativa el potencial de membrana y por consecuencia, el funcionamiento celular. El resultado en el desbalance electrolítico de esta alteración es: hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia que generan arritmias y otras manifestaciones en la conducción eléctrica del corazón, así como la presencia de crisis convulsivas, y principalmente en forma directa, en la generación del edema pulmonar; a través de incrementar la permeabilidad capilar pulmonar.  Signos y síntomas

También se ha comprobado que las toxinas no pasan la barrera hematoencefálica y por lo tanto no actúan directamente sobre el sistema nervioso central, pero sí sobre nervios periféricos, tejido muscular y glándulas de secreción. Estas alteraciones, al interior de células y tejidos pueden dar lugar a las siguientes manifestaciones: Dolor local y parestesias (incremento de la sensibilidad en los receptores específicos), sensación de cuerpo extraño en la faringe (irritación de los nervios glosofaríngeos y neumogástrico), contracciones involuntarias y fasciculaciones linguales (alteraciones de la conducción nerviosa periférica), sialorrea, nistagmus (irritación nerviosa), fiebre (se reporta en el 70-80% de los casos, debido a la liberación de norepinefrina o por desequilibrios electrolíticos en el hipotálamo posterior), hipertensión arterial sistémica (por la liberación de catecolaminas; puede ser severa y es prolongada, se considera que es la responsable del desarrollo de la insuficiencia cardiaca). En casos graves puede haber hipotensión acompañada de bradicardia, lo cual se explica por una pobre eliminación de acetilcolina y de catecolaminas en un estadío avanzado del cuadro clínico. Otra sintomatología del aparato cardiovascular ha sido relacionada con trastornos del ritmo, como pueden ser: taquicardia o bradicardia, taquicardia supraventricular, y bloqueo auriculo ventricular. Suero antialacrán El suero antialacrán es una preparación que contiene las globulinas específicas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del género Centruroides. Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:

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Globulinas concentradas y modificadas por digestión enzimática, con poder específico para neutralizar no menos de: Veneno de Centrutoides 790 DL50 Se debe conservar entre 2°C y 8 °C. Su aplicación debe ser en la región deltoidea, glútea, o tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en lactantes.  Efectos secundarios

Sus efectos secundarios son los siguientes: Choque anafiláctico, de presentación poco frecuente; puede presentarse la enfermedad al suero, la cual ocurre de 7 a 14 días después de su aplicación, los síntomas son urticaria, edema, dolor articular, fiebre, dolor de cabeza, vómito, oliguria y linfadenitis.  Tratamiento sintomático

Se debe tratar al paciente con analgésicos y antipiréticos, anestésicos locales, tranquilizantes, antiemético (para inhibir el vómito) Para el control de la Hipertensión arterial y de síntomas cardiovasculares se usan: Anticolinérgicos (bloquea la actividad vagal en el corazón, inhibe la secreción de las membranas mucosas y dilata los bronquiolos pulmonares)  Definición de casos o Caso sospechoso: Paciente de cualquier edad, residente en zona endémica de IPPA, en el que no hay evidencia de la picadura, presenta signos y síntomas de la intoxicación y requiere seguimiento clínico y epidemiológico. o Caso confirmado: Persona residente de cualquier lugar del país, en el que se confirma la picadura del alacrán y la presencia de signos y síntomas de la intoxicación. o Caso descartado: Inicialmente considerado como sospechoso, en el que no hay evidencia de la picadura de alacrán y se demuestra, que el cuadro clínico es causado por otra etiología. Condiciones que apoyan la definición del caso

Identificación y evidencia del arácnido agresor por la persona agredida o bien por terceras personas. Endemia, incidencia y antecedentes en cuanto a las características clínicas del picado por alacrán en esa región y localidad. Grado de toxicidad de las especies de alacranes en la región. Respuesta al tratamiento con suero antialacrán y otros medicamentos.  Vigilancia epidemiológica

La notificación y registro de la IPPA se lleva a cabo a través de la recopilación de la información, como parte del Sistema Unico de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE). El manejo

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operativo de la casuística detectada a nivel nacional, se lleva a cabo a través del Sistema Unico Automatizado de la Vigilancia Epidemiológica (SUAVE). Picaduras de abeja  Mortalidad

Los casos de fallecimiento por alergia a picadura de abeja se sitúan entre los 5-20 por año y en ocho de cada diez casos, la reacción se produce por una sola picadura. Se estima que dos tercios de los pacientes mueren como consecuencia de una obstrucción bronquial y el resto por infarto de miocardio o fallo del sistema nervioso central, que en el 60% de los casos, se producen en la primera hora tras la picadura.  Incidencia

La mayoría de las picaduras se producen entre los meses de mayo y septiembre siendo Julio y Agosto los meses con mayor incidencia de picaduras debido a las altas temperaturas que ponen en gran actividad a estos insectos. Las abejas comunes son atraídas por la fragancia de las flores, los colores brillantes y la superficie de aguas tranquilas.  Mecanismo

La abeja hembra obrera, presenta en el abdomen, en su parte posterior, una prolongación tubular que tiene una misión de taladro, empleándose en unas ocasiones para depositar los huevos en el interior de plantas o animales y en otras ocasiones como aguijón. En el momento de la picadura, el aparato entero bascula unos 90º, con lo que se permite que la vaina del aguijón salga del abdomen. El veneno de abeja (apitoxina) se elabora en una glándula, y su producción es máxima cuando esta cuenta con 14 días de edad. Posteriormente la glándula degenera y el veneno elaborado se deposita en una vesícula piriforme. Antes de la picadura, el líquido ácido contenido en el depósito del veneno, es mezclado con un producto alcalino secretado por otra glándula. La cantidad de veneno que inocula la abeja en cada picadura es de 0,2 a 0,5 mg, y contiene más de 30 sustancias altamente tóxicas.  TIPOS DE REACCIONES TRAS UNA PICADURA

Reacción local intensa: sobre todo cuando afecta a párpados, labios, dando lugar a enrojecimiento, dolor, picor, inflamación más o menos importante. Reacción alérgica / Anafilaxia: aparece a los pocos minutos de la picadura (15-30 min.) y puede poner en peligro la vida del paciente. Pueden producir desde urticaria, angioedema ('hinchazón')

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de labios, párpados, glotis, hasta dificultad respiratoria, hipotensión, pérdida de conocimiento y parada cardiorrespiratoria. Reacción Tóxica: cuando se inocula una gran cantidad de veneno como consecuencia de picaduras múltiples o bien por la localización de éstas, siendo de especial peligro las de cabeza, boca y cuello.  Factores de gravedad

Si el paciente es alérgico, picaduras múltiples o se localiza en la zona de la boca o garganta.  Manifestaciones

A continuación se enumeran las manifestaciones más comunes de las picaduras de abeja. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes: Locales: Dolor intenso en el momento de la picadura, enrojecimiento e hinchazón, formación de una ampolla, puede haber edema progresivo en las 24 horas siguientes y luego una sensación de picor tremendo durante los próximos días, inflamación. Generales, se presentan por reacción alérgica: Picor generalizado, inflamación de labios y lengua, dolor de cabeza, malestar general, dolor de estómago (tipo cólico), sudoración abundante, dificultad para respirar, ansiedad, pudiendo llegar al shock, coma y muerte.  Tratamiento

El médico medirá y vigilará sus signos vitales, incluyendo la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Los síntomas se tratarán en la forma apropiada. Puede recibir: Medicamentos para tratar cualquier reacción alérgica; asistencia respiratoria, de ser necesario; líquidos por vía intravenosa (IV)

Rabia en humanos
Se transmite al hombre por la saliva de animales infectados, a partir de una mordedura, rasguño o una lamedura sobre mucosa o piel, con solución de continuidad. Afecta principalmente al Sistema Nervioso Central causando encefalomielitis, que casi siempre es mortal. Se presenta en dos ciclos: 1. Ciclo silvestre: Transmitida principalmente por murciélagos, zorros, zorrillos, mapaches y roedores. 2. Ciclo urbano: Reservorio predominante es el perro.  Agente: Provocada por un virus del género lyssavirus y de la familia Rhabdoviridae.

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 

Reservorio: Perro, gato y murciélago. Modo de transmisión

La saliva cargada de virus del animal rabioso se introduce a las mucosas o heridas abiertas. También puede transmitirse por ingestión, por aerosol del virus e incluso por medio de tejidos infectados (trasplante de córneas).  Patogenia

Una vez inoculado el virus se replica en el sitio de la herida y luego viaja a través de los axones de nervios periféricos neuromusculares; la infección se propaga en forma centrípeta hasta llegar al SNC, provocando una encefalitis viral aguda que lleva al coma y a la muerte. o Período de incubación: depende del tamaño del inoculo, de la inervación de la zona afectada y de la distancia que separa la mordedura del SNC. El promedio es de 4 a 6 semanas, pero varía entre 5 días a 1 año Período de transmisibilidad: en los animales que muerden, dura de 3 a 5 días antes de que aparezcan los síntomas clínicos y persisten durante el curso de la enfermedad. Susceptibilidad: la mayoría de los mamíferos de sangre caliente son susceptibles. No se sabe que exista inmunidad natural en el hombre. F. de incubación: Dura entre 60 días y 1 año, asintomática. F. prodrómica: Dura entre 2 y 10 días. Aparecen síntomas inespecíficos. F. neurológica: Dura entre 2 y 7 días. Afecta al cerebro. Fase de coma: Dura entre 1 y 10 días. El paciente entra en coma y finalmente muere por paro cardíaco, o bien por infecciones secundarias.

o

o o o o o

A partir de la segunda fase, es mortal en 99.9% de los casos  Signos y síntomas

Fiebre, cefalea, labilidad emocional, fatiga, insomnio, anorexia, náuseas, vómito, espasmos en la deglución y la respiración. Espasmos diafragmáticos con hidrofobia, aerofobia, disfunción respiratoria y circulatoria que evoluciona a estado comatoso de pronóstico grave. Progresa hasta la muerte. Cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de la agresión, angustia, paresias, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, parálisis, salivación excesiva, deshidratación, delirio, convulsiones y muerte.  Clasificación de casos o Caso sospechoso: Persona con mordedura o lamedura de mucosa o herida producida por un animal silvestre, perros o gatos imposibles de realizárseles observación, animales silvestres domesticados o animales sospechosos o rabiosos. o Caso probable: Todo enfermo que presente un cuadro clínico neurológico con antecedentes de exposición a infección por el virus rábico.

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 

Caso confirmado: Es aquel caso probable en el que se demostró virus rábico a través del estudio de laboratorio (aislamiento viral, inmunofluoresencia, PCR). Diagnóstico: Se realizan las siguientes pruebas: Prueba de Schneider, aislamiento viral y detección en tejido cerebral por anticuerpos (Ab) fluorescente o corpúsculos de Negri. Medidas de control

o

Valoración médica de la exposición -No exposición: Contacto sin lesión, ningún contacto o contacto indirecto. -Exposición leve: Lameduras en la piel erosionada o mordeduras superficiales y rasguños. -Exposición grave: Lameduras en mucosas, mordeduras múltiples, mordeduras profundas en cualquier parte del cuerpo y la agresión de un animal silvestre. Determinar el riesgo de infección Decidir la aplicación de los biológicos Realizar la atención médica antirrábica específica.  Prevención

La prevención de la rabia se llevará a cabo mediante: educación para la salud, promoción para la participación social, inmunización. La prevención de la rabia más efectiva consiste en la limpieza, inmediata, vigorosa y enérgica, a chorro de agua y jabón o detergente, aplicando alcohol etílico, tintura de yodo o soluciones yodadas. Las heridas no deben ser suturadas, a no ser que esto sea inevitable. La sutura se hará después de la infiltración local de suero antirrábico; las suturas deben quedar flojas para que siga drenando. La prevención inmunológica de la rabia se basa en la neutralización del virus en la herida, mediante la administración de gammaglobulina o suero antirrábico y la inmunización activa con la vacuna antirrábica, lo más pronto posible después de la exposición. Vacuna antirrábica Estas vacunas son aplicadas una vez que la persona agredida es valorada en cualquier institución del Sistema Nacional de Salud.  Vacuna producida en células diploides humanas Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Preparado en células diploides humanas cepa Wistar PM/W1-38-1503- 3M, con potencia igual o mayor a 2.5 U.I. No contiene ningún conservante o estabilizante. El liofilizado tiene color blanco crema y al reconstituirse toma color rosado/rojo

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(indicador rojo fenol). Envase con un frasco ámpula y jeringa de 1 ml con diluyente. Una dosis en 1 ml.  Vacuna purificada en embrión de pollo

Cada dosis de 1 ml de vacuna reconstituida contiene: Liofilizado de virus de la rabia inactivado (cepa FLURY LEP-25) con potencia igual o mayor a 2.5 U.I., cultivados en células embrionarias de pollo. Frasco ámpula con liofilizado para una dosis y ampolleta con un 1 ml de diluyente.  Vacuna producida en células VERO

Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene: Liofilizado de virus inactivados de la rabia (cepa Wistar PM/W1-38-1503- 3M), con potencia igual o mayor a 2.5 U.I., cultivado en células VERO. Frasco ámpula con liofilizado para una dosis y jeringa prellenada o ampolleta con 0.5 ml. de diluyente.  Esquema de vacunación

-Posexposición: cinco dosis de 1 ml cada una o de 0.5 ml según la presentación del producto, aplicando las dosis de vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28. -Preexposición: tres dosis de 1 ml o 0.5 ml cada una, aplicando la vacuna los días 0, 7, y 21. -Las dosis de refuerzo (IM o ID) debe administrarse a personas que mantienen los niveles mínimos aceptables de titulación de anticuerpos en suero de 0.5 UI/ml.  Aplicación: Subcutánea, o intramuscular en la región deltoidea. Cara anterolateral externa del muslo, en lactantes menores de 18 meses de edad. La zona glútea no debe ser utilizada porque disminuye los títulos de anticuerpos. Eficacia

Todas las vacunas contra la rabia humana alcanzan títulos protectores de anticuerpos específicos en un 100% de los vacunados. La respuesta de los anticuerpos se presenta de los 7 a los 10 días y dura aproximadamente 2 años.  Contraindicaciones

Se debe tener cuidado en el caso de personas sensibles al suero bovino, a la estreptomicina y/o polimixina, pero aún en estos casos no deberá contraindicarse si se requiere tratamiento No se han informado efectos adversos durante el embarazo ni en el feto.  Efectos secundarios

-Locales: dolor, eritema, prurito o edema discreto en el sitio de aplicación, con una duración entre 24 y 48 horas.

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-Sistémicos: cefalea, naúsea, dolor abdominal, mareos y dolores musculares. -Al recibir dosis de refuerzos de VCDH: urticaria generalizada, artralgia, artritis, angioedema, fiebre, náuseas, vómito y malestar general.

Mordeduras de serpientes y arañas (loxocelismo y latrodectismo)
Picaduras de araña Los accidentes por artrópodos venenosos en México como los producidos por arañas de los géneros Loxosceles y Latrodectus, constituyen un problema importante de salud pública, ya que se han reportado tasas de 3,000 a 5,000 accidentes por año debido a picadura de araña. Los grupos de edad más afectados son los escolares. En este grupo los accidentes por picadura de araña han alcanzado en la actualidad cifras de 38 x 100,000 habitantes. Dentro de la clase Arachnida, hay artrópodos que llaman especialmente la atención del hombre, ya que le causan lesiones traumáticas, intoxicaciones, invalidez, enfermedades severas y muerte. Los venenos están constituidos por mezclas de enzimas con funciones útiles para la evolución y supervivencia de cada una de las especies que los producen. Es importante señalar que algunas arañas como las tarántulas, a pesar de su tamaño y de su aspecto, no son realmente venenosas, aun cuando al picar les inyectan una sustancia capaz de lisar los tejidos.  Características de las arañas

Su distribución es muy amplia ya sea en los jardines, bajo macetas o bancos de los parques. Pueden buscar refugio entre las ropas, ropa de cama, toallas, etc., y atacan al hombre cuando se sienten en peligro o son agredidas por éste. Su cuerpo consiste en un cefalotórax (cabeza y tórax), y abdomen. Tienen seis pares de apéndices articulados: El primer par, llamado quelíceros, son estructuras en forma de colmillos que utilizan para perforar el cuerpo de sus víctimas e inyectar el veneno; el 2° par son los denominados pedipalpos, con lo que sujetan y mastican el alimento; los otros 4 pares los usan para la locomoción. En el abdomen poseen glándulas donde se produce una sustancia proteica con la que forman sus telarañas. En todo el mundo existen cerca de 30,000 especies de arañas venenosas. Algunos géneros de estos artrópodos son capaces de provocar serios problemas al hombre, y aun la muerte. En México, existen aproximadamente 50 familias que comprenden 1,600 especies. Las familias Theriidae y Loxoscelidae, con los géneros Latrodectus y Loxosceles, causan mayores problemas al hombre. Miden de 10 a 15 mm de longitud y raras veces invaden la habitación humana, los accidentes producidos por esta araña son escasos. Latrodectismo  Cuadro clínico

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Es la picadura de araña capulina o viuda negra. La ponzoña de esta araña es una proteasa alfa-latrotoxina que tiene actividad neurotóxica y una potencia 15 veces mayor a la del veneno de la serpiente cascabel, también contiene derivados de purinas. Produce el aracnoidismo sistémico, caracterizado por provocar los siguientes síntomas. Locales: Dolor ligero, hipopigmentación e inflamación en el sitio de la picadura. Generales: Espasmos musculares, salivación excesiva, sudoración profusa, vómito y anorexia, disnea, dolor muscular, calambres generalizados y rigidez de los músculos torácicos y abdominales y estado de inquietud extrema. Medidas de emergencia o o

Se debe tomar reposo absoluto. Hay que colocar un torniquete para evitar la diseminación de la toxina, no utilizar bebidas alcohólicas ni estimulantes. Transportar al paciente lo más rápido posible al hospital más cercano y de ser factible, llevar a la araña que le picó, lo más integra que se pueda.  Tratamiento

Su tratamiento consiste en la administración de: o o Analgésicos. Neostigmina o prostigmina en dosis de 0.5 a 1 mg cada 8 a 12 h por vía parenteral. Si es administrada por vía oral, la dosis es de 15 mg/8 h/2-3 días (Inhibe la acción de la colinesterasa e impide la destrucción de la acetilcolina). Cortisona y corticotropina, controla los síntomas. Metocarbamol por vía intravenosa en dosis de 10 mL durante los primeros 5 minutos; después, 10 mL disueltos en solución glucosada al 5% en intervalos de 2 horas, disminuir los espasmos musculares. Aracmyn Plus®(Faboterapia). El 90% de los pacientes responde a una sola dosis; el 10% restante, responde a 2 ó 3 frascos.

o o

o Loxocelismo 

Cuadro clínico

Es la picadura por araña parda o violinista. La ponzoña de esta araña actúa activando los mecanismos de coagulación e induciendo la formación de microtrombos que obstruyen las arteriolas y vénulas, provocando el aracnoidismo necrótico. Presenta dos formas que son la cutánea simple y la cutánea sistémica. La cutánea simple presenta los siguientes síntomas:

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o

o

Locales: La picadura es indolora, pero se forman vesículas de 2 a 8 horas después, que sí producen dolor. Comienza a producirse tumefacción, úlceras sangrantes, coloración de violácea a negra y necrosis cutánea. Generales: Intranquilidad, fiebre, ictericia, convulsiones y muerte por paro cardiaco.

La cutánea sistémica, ocurre muy rara vez, ya que en el 10% de los casos se desarrolla entre las 24 y las 48 horas posteriores a la picadura. Se presenta fiebre elevada persistente y anemia, además de los síntomas de la forma cutánea simple.  Diagnóstico diferencial

Es importante tener presente la actividad que estaba desarrollando el paciente previamente a la aparición de la sintomatología y explorarlo con el objeto de encontrar alguna lesión dérmica indicando que hubo picadura de artrópodo. El diagnóstico diferencial se realiza con:

Tratamiento

Para tratar este tipo de picaduras se administran 4 mg de fosfato de dexametasona por vía subcutánea en el sitio de la picadura. 40 a 80 mg de acetato de metil-prednisolona por vía intramuscular. Repetir el tratamiento local con 21-fosfato de dexametasona, 4hrs después. Si continúan apareciendo vesículas, repetir dosis de metil-prednisolona a las 24 hrs. o Si ocurre hemólisis intravascular, aplicar 50 mg de prednisolona por vía intravenosa, seguidos de 25 mg cada 6 horas, hasta que desaparezca la hemólisis. o En caso necesario, 5,000 U de heparina cada 12 horas. o Administrar Aracmyn Plus®(Faboterapia). Faboterápico polivalente antiarácnido  Descripción: Es una preparación modificada por digestión enzimática, liofilizada y libre de albúmina, con una capacidad neutralizante de 6,000 DL50 (180 glándulas de veneno arácnido). Presentación o o o o

Se presenta en caja con un frasco ámpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente.

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-Frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antiarácnido modificado por digestión enzimática, liofilizado y libre de albúmina, con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glándulas de veneno antiarácnido) una dosis. Cresol (conservador) -La ampolleta diluyente contiene: Solución isotónica de cloruro de sodio, 5 ml.  Conservación

El producto contiene un estabilizador de alta capacidad. Para asegurar su vida útil hasta la fecha de caducidad se recomienda mantener entre 2º y 8ºC. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario deséchese.  Dosificación e intervalo de aplicación o Intoxicación leve o grado 1 (dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad variable en extremidades inferiores, región lumbar o abdomen o en los 3 sitios, diaforesis, sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperreflexia): todas las edades aplicar un frasco. o Intoxicación moderada o grado 2 (manifestaciones leves más acentuadas y disnea, lagrimeo, cefalea, sensación de opresión sobre el tórax, rigidez de las extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares y priapismo): En mayores de 15 años de edad aplicar de 1 a 2 frascos, y en menores de 15 años aplicar 2 frascos. o Intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más acentuadas y midriasis o miosis, trismus, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción, rigidez muscular generalizada). En mayores de 15 años de edad aplicar de 2 a 3 frascos y en menores de 15 años de edad, aplicar 3 frascos. Indicaciones: Se usa en la intoxicación por mordedura de araña Latrodectus mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etcétera) y Loxosceles (araña violín, araña de los rincones, reclusa parda). Contraindicaciones: En casos de alergia a los faboterápicos. Debe suspenderse la lactancia hasta que la paciente sea dada de alta. No está contraindicada en mujeres embarazadas que han sufrido una mordedura de araña.

Mordeduras de serpiente  Características generales

En el mundo hay cerca de 3 000 especies de serpientes, de las cuales 532 son las venenosas y son clasificadas de la siguiente forma: elápidos 180, hidrófidos 52, vipéridos 180, crotálidos 120. A los crotalus se les conoce como cascabeles, agkistrodon como cantiles, a las bothrops como nauyacas, a la micrurus y macruroides como corales y coralillos.

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En México se conocen unas 579 especies y subespecies de serpientes, de las cuales sólo el 21% posee veneno capaz de ocasionar daños serios al hombre. Las serpientes venenosas de nuestro país están agrupadas en dos familias: Elapidae y Viperidae, la primera incluye a las serpientes marinas y coralillos y la familia Viperidae está integrada por las serpientes de cascabel, las nauyacas y los cantiles.

El problema principal de las mordeduras de serpientes no sólo reside en la posibilidad de muerte, si no en las secuelas ocasionadas por la aplicación de técnicas de primeros auxilios invasivas y agresivas, un mal tratamiento médico o los efectos del antiveneno y sus reacciones alérgicas sobre el organismo. La falta de los antivenenos específicos en los hospitales y la carencia de seguro médico de un alto número de habitantes, puede agudizar aún más este tipo de accidentes.  Venenos

Son complejas mezclas de proteínas y otras moléculas. Son de dos tipos: neurotóxico o proteolítico, El neurotóxico es un neurobloqueador que trabaja sobre el sistema nervioso central inhibiendo impulsos respiratorios y cardiacos. o El proteolítico tiene la función de destruir tejidos. Generalmente en los vipéridos y crotálidos predomina el veneno proteolítico; mientras que en los elápidos e hidrófidos, es neurotóxico. En cambio, los colúbridos presentan un veneno de baja toxicidad, incapaz de ocasionar envenenamiento grave al hombre. La principales funciones del veneno son: Alimentación (inmovilizar a la presa e iniciar la digestión) y defensa.  Cuadro clínico o

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Los signos y síntomas generales son: Huellas de colmillos, sangrado y dolor en el sitio de la mordedura, inflamación de la zona afectada, enrojecimiento y hemólisis local, hemorragia nasal, inflamación de ganglios linfáticos, necrosis e insuficiencia respiratoria o cardiaca. El cuadro clínico se puede dividir de acuerdo al grado de envenenamiento en: Grado 0: Sin envenenamiento, hay un dolor mínimo y marcas de la mordedura. Grado 1: Es un envenenamiento mínimo, presenta marcas, dolor, 2-10 cm de edema y eritema durante las primeras 12hrs, no tiene síntomas sistémicos. o Grado 2: Envenenamiento moderado, tiene marcas, dolor, 12-15cm de edema y eritema durante las primeras 12hrs, síntomas sistémicos con rápida progresión y un sangrado inicial en la herida. o Grado 3: Envenenamiento severo, presenta marcas, dolor, edema y eritema mayor a 25cm durante las primeras 12hrs, tiene síntomas sistémicos con defectos de coagulación; es de progresión muy rápida. o Grado 4: Envenenamiento muy severo, hay reacción local muy rápida, el edema puede involucrar el tronco ipsilateral, equimosis, ampollas, necrosis, síndrome compartamental; signos y síntomas sistémicos graves. Primeros auxilios o o

Los primeros auxilios que generalmente se aplican en caso de una mordedura de serpiente venenosa son los siguientes: -Alejarse del alcance del animal -Tranquilizar al accidentado -Tomar la hora del accidente -Inmovilizar el área afectada -Extraer el veneno mecánicamente (útil en 15 min después de la mordedura) -Tratar de identificar al animal -Aplicar 1 frasco de antídoto específico después de la mordedura, en zona muscular más voluminosa y más cercana a la zona afectada. -Dirigirse hacia el centro de salud más cercano para iniciar el tratamiento. -Prevenir choque anafiláctico utilizando hidrocortisona y antihistamínicos. -Ya en el centro de salud, realizar examenes: general de orina, biometría hemática, tiempos de coagulación, electrolítos séricos. -Aplicar 1 frasco de antídoto específico intravenoso -Utilizar antibióticos de amplio espectro, analgésicos y toxoide tetánico -Cuidar la respiración y el ritmo cardiaco. -Seguir con el tratamiento a respuesta del paciente  Acciones a evitar Las acciones que se deben evitar, ya que pueden resultar perjudiciales son:  Incisiones o punciones locales

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-Succiones bucales -Torniquetes o ligaduras -Aplicación de hielo (críoterapia) -Dar alcohol, café, o cigarro a la víctima -Cauterizar -Aplicar toques eléctricos (electroshocks) -Atrapar a la serpiente -Inyectar el suero en zonas adiposas -Aplicar cataplasmas, o ungüentos  Tratamiento El tratamiento consiste en administrar: el faboterápico de acuerdo al grado de envenenamiento, antibiótico (penicilina ya que C. tetani se puede encontrar en las fauces de las serpientes) y sedar el dolor. También hay que tener aseo de la región afectada y control c/6 hrs de los tiempos de coagulación.  Distribución

Las regiones con mayor riesgo están ubicadas en los estados de Quintana Roo, Veracruz sur, Tlaxcala, Nayarit y Durango. La distribución porcentual de las mordeduras es la siguiente: el grupo más afectado es el 15-44 años 48.75% de los casos el 64% corresponde al masculino y el 36% al femenino. El 44% tenía actividades de campo, 22% de estudiantes, 17% se dedicaban a hogar, 8% realiza otras actividades, 2% son obreros y profesionales, se ignora el dato en un 7%. Querétaro tuvo en 2006 un total de 42 mordeduras de serpientes, lo cual es una cifra baja. La distribución de las mordeduras por región anatómica es la siguiente: 72% pies y tobillos, 14% muslos, 13% manos y 1% cabeza. 92.1% de las personas agredidas fueron mordidas una sola vez, 5.1% dos veces, 1.4% tres veces y se ignora el 1.4% restante. El 44.9% de las personas fueron agredidas por cascabeles, 42.8% por nauyacas, 4% por corales, 3.6% por otras especies y se ignora el dato en un 5.1%. El 52.7% de los casos ocurrió en los meses de julio a octubre, al atardecer y al amanecer. En años más húmedos, con mayor pluviometría, parece evidenciarse una tendencia al aumento de las mordeduras. Faboterápico polivalente antiviperino  Descripción: Es una preparación modificada por digestión enzimática, liofilizada y libre de albúmina, con una capacidad neutralizante de no menos de 200 DL50 de veneno de Crotalus sp y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops sp. o o o

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Presentación:

Se presenta en caja con un frasco ámpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente. -El frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antiviperino, modificado por digestión enzimática, liofilizado y libre de albúmina. Con una capacidad neutralizante de:780 DL50 de veneno deshidratado de Bothops sp. y 200 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp. Cresol (conservador) -La ampolleta diluyente contiene: Solución isotónica de cloruro de sodio, 10 ml.  Conservación: El producto contiene un estabilizador de alta capacidad, sin embargo, para asegurar su vida útil hasta la fecha de caducidad, se recomienda mantener en refrigeración entre 2º y 8ºC. Una vez reconstituido el producto, emplearse de inmediato; de lo contrario, deséchese. Vía de administración: Intravenosa directa y lenta o por venoclisis. La mordedura de serpiente debe ser considerada como una urgencia, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. Dosificación e intervalo de aplicación o Intoxicación leve o grado 1 (mordida reciente por una víbora, huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la mordedura, dolor y edema en un diámetro menor de 10 cm en el área afectada). En adultos, aplicar como dosis inicial de 3 a 5 frascos, y como dosis de sostén cinco frascos. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos y, como dosis de sostén cinco frascos. Intoxicación moderada o grado 2 (manifestaciones leves más acentuadas y además edema de 10 cm o más en el área afectada, y flictenas con contenido seroso o sanguinolento, náusea, vómito, oliguria leve y pruebas de coagulación alteradas). En adultos aplicar como dosis inicial de 6 a 10 frascos, y como dosis de sostén cinco frascos. En menores de edad, aplicar como dosis inicial 15 frascos y como dosis de sostén cinco frascos. Intoxicación grave o grado 3 (manifestaciones moderadas más acentuadas y, además necrosis en el área afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por vía bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de laboratorio muy alteradas). En adultos, aplicar como dosis inicial de 11 a 15 frascos, y como dosis de sostén de 6 a 8. En menores de edad aplicar como dosis inicial de 20 a 30 frascos, y como dosis de sostén de 10 a 15.

o

o

Indicaciones

Para el tratamiento del envenenamiento por mordedura de víbora, conocidas comúnmente como:

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 

 

Cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabel tropical, shunu, tzac-can, etc. (Crotalus terrificus). Nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, terciopelo, equis, napana, jararaca, toboba, cola de hueso, víbora de árbol, víbora verde, nauyaca real, nauyaca del frío, nauyaca chatilla, palanca, palanca lora, palanca loca, víbora sorda, tepoch, cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can, etc. (Bothrops atrox). Cantil, zolcuate, mocasín, cantil de agua, castellana, cumcoatl, metapil, puchucuate, volpoch etc.(Agkistrodon). Cascabel de nueve placas (Sistrurus).

Dengue y malaria
Dengue Es una enfermedad viral, provocada por un flavovirus de los arbovirus del grupo B (togavirus). Su genoma es de ARN y tienen envoltura que los recubre. Producen fiebre amarilla, dengue y hepatitis C.  Reservorio: Humano y mosquito Aedes aegypti.  Susceptibilidad: universal en adultos y las epidemias pueden surgir en cualquier sitio donde existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zonas urbanas como rurales. Se transmite por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti. No hay contagio de persona a persona.  Incubación: Su periodo de incubación es de 3 a 14 días, por lo general de 5 a 7 días.  Clasificación Hay 2 tipos: o No hemorrágico o clásico o Hemorrágico  Mecanismo de la infección La infección se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma y capta el virus, y después pica a otra sana y se lo trasmite. Los enfermos infectan a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, un promedio de 6-7 días. El mosquito se vuelve infectante 8 a 12 días después de alimentarse con sangre virémica y permanece así por el resto de su vida. El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media mañana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas en recipientes utilizados para el almacenamiento de agua Dengue no hemorrágico o clásico Entre sus principales síntomas encontramos: dolores musculares generalizados, cefalea, dolor retro-orbital, fiebre 40 °C, exantema macular, puntiforme en rodillas y codos, lesiones cutáneas escarlatiniforme, adenopatías y leucopenia. En niños menores de 5 años el único signo de dengue puede ser la fiebre

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y en algunos casos se encuentra otorragia. En las mujeres con o sin embarazo se puede presentar sangrado transvaginal o metrorragia. El dengue clásico casi no tiene letalidad.  Clasificación de los casos o Caso sospechoso de dengue clásico: todo paciente con síndrome febril inespecífico, compatible con infección viral y resida o proceda de área endémica. o Caso probable de dengue clásico: todo caso sospechoso que presente cuadro febril agudo hasta de 40 °C, caracterizado por cefalea frontal, dolor retro-orbital, mialgias, artralgias, así como erupción en la piel. o Caso confirmado de dengue clásico: todo caso probable en el que se confirme infección reciente por el virus dengue, por técnicas de laboratorio. No se disponga de estudios de laboratorio adecuados pero esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado. o Caso clásico con manifestaciones hemorrágicas: todo caso probable o confirmado de dengue clásico que, además, curse con manifestaciones hemorrágicas a cualquier nivel pero sin hemoconcentración, ni trombocitopenia inferior a 100 000 plaquetas por mm3. Dengue hemorrágico Serán los casos en donde además de los síntomas del dengue clásico se presenten fenómenos hemorrágicos: Petequias, equimosis, epistaxis, hematemesis, melena y choque. Se clasifica de la siguiente manera: a) Grado I: síntomas generales no específicos, prueba torniquete positiva. b) Grado II: lo anterior más hemorragias en piel, boca, melena y estado agitación. c) Grado III: insuficiencia respiratoria que se manifiesta en pulso rápido y débil, piel fría y húmeda y agitación. d) Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulsos imperceptibles. La mortalidad de los casos de dengue hemorrágico no tratados es de un 40-50%, pero las tasas bajan de un 1-2% con reposición adecuada de líquidos.  Clasificación de casos o Caso probable de dengue hemorrágico: todo paciente febril, que, después de un cuadro confirmado de dengue clásico, presente las siguientes características: disminución súbita de la temperatura a niveles normales, ligera hipotermia, manifestaciones hemorrágicas, extravasación del plasma, trombocitopenia menos de 100 000 plaquetas por mm3 o hemoconcentración. o Caso confirmado de dengue hemorrágico: todo caso probable de dengue, en el que se demuestre infección del virus de dengue, por técnicas de laboratorio  Diagnóstico Las técnicas de diagnóstico del dengue son: aislamiento del virus del dengue de suero, plasma, leucocitos o muestras de autopsia. Aumento mayor de los títulos de anticuerpos IgG en muestras séricas pareadas, o detección de IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue. Por reacción de polimerasa en cadena (PCR). El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos

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y se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo. Mediante prueba inmunohistoquímica o inmunofluorescencia en autopsias, o en muestras séricas por EIA.  Profilaxis Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro serotipos. Inespecífica: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben aplicarse durante el día; evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros; colocar mosquiteros. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comúnmente se cría el mosquito: -Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien ajustadas en los depósitos de agua. -Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros. -Limpiar periódicamente los canales de desagüe.  Tratamiento El tratamiento va a variar de acuerdo a las características de cada paciente, quienes se clasificarán de la siguiente manera. o Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales para evitar deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre se usa paracetamol. o Grupo B: Pacientes con signos de alarma. Dichos pacientes requieren hospitalización por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito. o Grupo C: Pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.  Vigilancia epidemiológica La vigilancia debe ser universal e inmediata. El médico tratante debe informar frente a la sospecha de casos por la vía más expedita. Notificación a la autoridad local de salud: es obligatoria de epidemias, pero no de casos individuales.  Aislamiento: Evitar acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando un mosquitero en las ventanas y puertas, además de insecticidas.  Desinfección concurrente. Ninguna. Malaria La malaria es la enfermedad tropical más prevalente en el mundo, con alta morbilidad y mortalidad y graves repercusiones económicas y sociales. La OMS estima que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de casos nuevos y hasta 2.7 millones de muertes en todo el mundo Los cambios ambientales ocurridos los últimos años han llevado a un aumento del calor y humedad de muchas áreas, aumentando los territorios susceptibles de ver introducida la enfermedad. La mayoría de las muertes ocurren en África, al sur del Sahara; sin embargo, también hay una considerable carga de enfermedad en América Latina, principalmente en la Cuenca Amazónica. En

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el continente americano, un tercio de la población reside en áreas con algún riesgo para la transmisión del paludismo. De los 293 millones de habitantes que viven en dichas áreas, 70% corresponden a 21 países con riesgo de transmisión y el resto, en lugares endémicos.  Incubación: 7-14 días para P. falciparum, P. vivax y P. ovale; 7-30 días para P. malariae. La letalidad En malaria por P. falciparum, excede del 10%.  Transmisión Por la picadura de una hembra de Anopheles infectante. También puede transmitirse por transfusión de sangre de personas infectadas o uso de agujas y jeringas contaminadas. La transmisión congénita es rara. -Período de transmisibilidad: Los pacientes no tratados son infectantes entre 1 y 3 años. La sangre almacenada para transfusión puede ser infectante durante 1 mes.  Agente: Parásitos esporozoarios P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum.  Reservorio: Humanos y mosquito Anopheles.  Grupos de riesgo: Residentes (especialmente niños) y visitantes de áreas endémicas sin profilaxis adecuada.  Síntomas Al penetrar en la circulación y posteriormente en el hígado, donde maduran y se reproducen, para luego ingresar en los glóbulos rojos, causan: fiebre, cefalea, dolor de espalda, escalofríos, sudoración, mialgias, náuseas, vómitos, diarrea y tos. Si no se trata, la infección masiva por P. falciparum puede conducir al coma, convulsiones generalizadas, anemia normocítica, insuficiencia renal, colapso y shock circulatorio, hemorrágia espontánea, edema pulmonar y muerte  Diagnóstico Para el diagnóstico se utilizan las siguientes técnicas; Detección de los parásitos en frotis sanguíneos, confirmación diagnóstica se realiza en el ISP.  Tratamiento o Fosfato de cloroquina: El fármaco de elección es la cloroquina, para los ataques agudos de paludismo, pero la curación solo se logra en infecciones por P. Falciparun y P. Malariae. Para curar infecciones por P. Ovales y P. Vivax se requiere de primaquina a fin de eliminar la fase hepática del parásito. Este medicamento no debe de emplearse en niños, que puede ocasionar hipotensión y muerte repentina. o Fosfato de primaquina: Se utiliza para prevenir recaídas de la enfermedad, elimina las formas hepáticas persistentes de P. Ovale y P. Vivax en pacientes que han padecido un ataque agudo. También se utiliza para la profilaxis en personas que regresan a una zona endémica y que tal vez se han expuesto a paludismo.

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 Vigilancia epidemiológica La vigilancia epidemiológica del paludismo es, en primera instancia, el conocimiento de los casos de paludismo reconocible parasitoscópicamente, y de las defunciones por esta causa, para apreciar su frecuencia y su distribución en la población, el tiempo y el lugar.  Clasificación de los casos o Caso Sospechoso: Paciente con fiebre sobre 38°C que alcanza los 40°C y más, acompañada de cefalea precedida de escalofríos intensos. A las 2-6hrs se presenta sudoración profusa y disminución de la fiebre. El cuadro se repite cíclicamente cada 48-72hrs. o Caso Confirmado: Todo sospechoso con parasitemia demostrada al examen microscópico de frotis sanguíneo.  Morbilidad De acuerdo con la información disponible en el componente de enfermedades transmitidas por vector del SINAVE, en nuestro país se han registrado en los últimos seis años un promedio de tres mil casos nuevos, de los cuales 99% corresponden a P. vivax. Cabe destacar que desde 1982 no se han registrado defunciones por esta causa.  Acciones que se deben tomar La evaluación de las epidemias de paludismo debe hacerse según su naturaleza y extensión, y controlarlas mediante medidas rápidas y enérgicas -Desinsectar los aviones, barcos y otros vehículos antes de que aborden los pasajeros y al llegar a su destino, si la autoridad de salud sospecha la importación de los vectores del paludismo. -En las zonas propensas a epidemias, la vigilancia debe basarse en la notificación semanal y la observación de los factores locales importantes en el surgimiento de epidemias; se debe utilizar la definición de caso para la vigilancia. -En las zonas no endémicas, los donantes de sangre deben ser interrogados para conocer los antecedentes -Los adultos infectados por el VIH, los niños menores de 5 años y las mujeres embarazadas deben estar incluidos en los planes de prevención del paludismo -Colocación de mosquiteros tratados con insecticidas sobre las camas y rociar el interior de las viviendas con insecticidas de acción residual

Enfermedad diarreica por rotavirus
En el mundo, el rotavirus es la causa principal de gastroenteritis aguda con diarrea grave y deshidratación en menores de cinco años; cada año causa 114 millones de episodios de gastroenteritis, 24 millones de consultas, 2.4 millones de hospitalizaciones en menores de cinco años (20-50% de las hospitalizaciones por diarrea) y 611 000 muertes infantiles (80% en países pobres), que a su vez representan 5% de la mortalidad infantil mundial.  Sinónimos Gastroenteritis Vírica ó Gastroenteritis Vírica Grave del Lactante y del Niño.  Agente etiológico El Rotavirus pertenece a la familia Reoviridae, tienen una apariencia característica parecida a una rueda, cuando es visualizado mediante microscopio electrónico.

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Son virus no envueltos, de doble cápsula y miden 70 nm, está compuesto de 11 segmentos de RNA de doble-hebra, que codifican para seis proteínas estructurales y cinco no estructurales. Pueden distinguirse los diferentes grupos de Rotavirus de humanos y animales por los tamaños de los segmentos de los genes y las propiedades de las proteínas de la cubierta. La enfermedad en humanos está causada por tres grupos: A, B y C. El Grupo A que es el más frecuentemente afecta al humano incluye 14 serotipos, basados en las diferencias de la proteína VP7, además son conocidos 20 tipos propuestos de la proteína de superficie VP4. Los tipos VP7 (tipos G) y los tipos VP4 (tipos P) existen en combinaciones múltiples entre las cepas circulantes de Rotavirus. El Grupo B no es frecuente pero ha causado epidemias en adultos en China, en tanto que el Grupo C rara vez se observa en humanos.  Distribución Tanto en los países desarrollados como en los que están en proceso de desarrollo, el Rotavirus guarda relación con aproximadamente 33% de los casos hospitalizados por enfermedad diarreica en lactantes y niños menores de 5 años de edad. Esencialmente todos los niños se infectan con el virus en los primeros 2 a 3 años de vida, y la incidencia máxima de la enfermedad clínica se observa en los de 6 a 24 meses de edad. En promedio, 33% de las infecciones que ocurren después del primer mes de vida se acompañan de diarrea, en las guarderías o jardines infantiles surgen brotes entre los niños. En los adultos, la infección por lo común es subclínica, pero se detectan brotes con manifestaciones clínicas en centros geriátricos. El rotavirus causa ocasionalmente diarrea de los viajeros entre los adultos, diarrea en pacientes inmunodeficientes (incluidos los que tienen sida), en los padres de niños con diarrea por rotavirus y en ancianos. La enfermedad tiene un patrón estacional en invierno, con epidemias anuales generalmente entre Noviembre y Abril.  Reservorio Probablemente los humanos. Los virus de animales no producen enfermedad en las personas; los rotavirus de los Grupos B y C son, al parecer, muy diferentes de los detectados en animales.  Periodo de incubación: De 24 a 72 hrs.  Periodo de transmisibilidad: Durante la fase aguda de la enfermedad, y más tarde mientras persista la excreción y dispersión de virus. El rotavirus por lo común no se detecta después del octavo día de la infección, aunque se ha señalado la excreción de virus por 30 días o más en pacientes inmunodeficientes. Los síntomas persisten durante 46 días, en promedio.  Susceptibilidad y resistencia La susceptibilidad alcanza su nivel máximo entre los 6 y 24 meses de edad, a los 3 años de edad, casi todos los niños han generado anticuerpos contra rotavirus. Los individuos inmunodeficientes están expuestos al peligro particular de excretar por largo tiempo el antígeno de los rotavirus, y a sufrir diarrea intermitente por dichos virus. La diarrea es poco frecuente en lactantes infectados de menos de 3 meses de edad.

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 Sintomatología Se caracteriza por vómito, fiebre, dolor abdominal con frecuencia seguidos por diarrea acuosa, intensa por 3 a 8 días que puede ocasionar deshidratación severa hasta ocasionar la muerte del paciente principalmente en los niños, algunas veces surgen casos secundarios sintomáticos entre los contactos adultos en la familia, en ellos se observan una infección subclínica. El rotavirus es una causa importante de diarrea nosocomial en los recién nacidos y los lactantes.  Diagnóstico El diagnóstico es clínico y a través del laboratorio puede hacerse la detección rápida del antígeno del rotavirus en las heces, las cepas pueden ser caracterizadas mediante pruebas inmunológicas enzimáticas o reacciones en PCR de la transcriptasa reversa. o BH con leucocitos altos o normales con lifocitosis. o PH bajo o ELISA o Aglutinación en látex (minutos). o Fijación complemento. o Cultivos.  Medidas preventivas Las medidas higiénicas aplicables a las enfermedades que se transmiten por la vía fecal-oral quizá no sean eficaces para evitar la transmisión. El virus vive largo tiempo en superficies duras, en agua contaminada y en las manos. Es relativamente resistente a los desinfectantes de uso común, pero es inactivado por el cloro. En guarderías o jardines infantiles, se ha demostrado que la colocación de material absorbente encima de los pañales para evitar que se dispersen las heces disminuye la transmisión de la infección. Evitar la exposición de los lactantes y los niños de corta edad, a las personas con gastroenteritis aguda dentro de la familia y en instituciones (guarderías o jardines infantiles u hospitales) manteniendo prácticas sanitarias de alta calidad; no es necesario excluir a los niños de sus guarderías. Vacunas contra rotavirus. a) 1 antígeno (Rotarix) 2 y 4 meses. b) 5 antígenos (Rotateq) 2, 4 y 6 meses.  Conservación: Las vacunas se almacenan y se conserva de 2 a 8 °C en el refrigerador y de 4 a 8°C en el termo,  Indicaciones: Inmunización activa contra gastroenteritis causada por rotavirus.  Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la aplicación previa de la vacuna. Sujetos con antecedente de enfermedad gastrointestinal crónica, incluyendo cualquier malformación congénita no corregida  Precauciones

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Fiebre mayor de 38.5 grados, diarrea y vómito. En estos casos se recomienda posponer la vacunación hasta la remisión del cuadro. Eventos temporalmente asociados a la aplicación de la vacuna contra rotavirus Comunes: fiebre, diarrea o vómito. Muy comunes: hiporexia e irritabilidad. Aunque no son signos comunes se deberá vigilar la presencia de cólicos intestinales muy dolorosos, irritación, heces con aspecto sanguinolento de consistencia gelatinosa, a la palpación intestinal una masa en forma de morcilla y la fosa ilica derecha vacía, que orienta a pensar en invaginación intestinal. Los eventos adversos deben ser reportados de acuerdo al manual de procedimientos. Definición de casos  Caso sospechoso: Todo niño menor de 5 años de edad, con cuadro de diarrea de duración menor de 14 días.  Caso probable: Todo paciente que se presente como caso sospechoso y además se acompañe de vómito, fiebre y deshidratación.  Caso confirmado: Caso que cuente con resultado positivo del estudio de muestra de heces ya sea por rotaforesis, aglutinación en látex o ELISA  Brote: La presencia de dos o más casos confirmados relacionados entre sí desde el punto de vista epidemiológico.

Influenza estacional y virus del oeste del Nilo
Influenza estacional Es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con mayor intensidad durante los meses de octubre a mayo.  Agente etiológico Pertenecen a la familia Orthomixoviridae y se reconocen cuatro géneros: influenza A virus, influenza B virus, influenza C virus y thogotovirus Influenza D. Es producida por los virus A, B y C de la Influenza, de los cuales, el virus C ocasiona una enfermedad muy ligera y no ocasiona brotes o epidemias y el virus A es el responsable de los grandes brotes que se presentan anualmente (pandemias) mientras que el virus B causa brotes reducidos.  Mecanismo de transmisión Los virus se diseminan al aire cuando un enfermo tose, estornuda o habla; y otras personas se infectan al inhalar ese aire contaminado. Al entrar los virus en la nariz, garganta y pulmones de una persona sana, comienzan a multiplicarse y posteriormente ocasionan los síntomas. También cuando una persona toca con los dedos un objeto contaminado y luego se toca los ojos, boca o nariz. Las personas enfermas pueden transmitir los virus durante varios días, pero en el caso de los niños, pueden transmitir los virus incluso durante más días.  Cuadro clínico Los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 65 años tienen mayor riesgo de enfermarse y sufrir complicaciones.

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-Fiebre (generalmente más de 39°C) -Dolor de cabeza -Dolor muscular intenso -Cansancio intenso -Tos seca -Ardor y/o dolor de garganta -Congestión nasal Aunque parece ser difícil distinguir entre dos personas de las cuales una tiene influenza y el otro catarro común hay ciertas características que permiten su diferenciación más fácilmente. Pueden realizarse ciertas medidas preventivas que pueden ayudar a evitar o disminuir una epidemia de la enfermedad entre las que se encuentran: -Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura -Consumir frutas y verduras ricas en vitamina A y C. -Lavarse las manos con frecuencia. -Evitar exposición a contaminantes ambientales y no fumar en lugares cerrados y cerca de niños, ancianos y personas enfermas. Y en caso de haberse presentado los síntomas, se deben realizar las siguientes medidas: -No automedicarse y evitar el uso de medicamentos con ácido acetil salicílico. Controle la fiebre con medios físicos. Si persisten las molestias consulte a su médico. -Permanecer en completo reposo, tomar líquidos abundantes y mantener alimentación habitual. -Evitar lugares de alta concentración poblacional. -Cubrir nariz y boca con pañuelos desechables al toser o estornudar y lavarse las manos. -No saludar de forma directa. -Lavar los utensilios de las personas enfermas después de comer con agua caliente y jabón. -Acuda a su Unidad de Salud más cercana o consulte a su médico.  Definición de casos o Caso probable: fiebre mayor o igual a 38°C, dolor de garganta, tos, acompañados de uno o más de los siguientes síntomas sistémicos: cefalea, mialgias, fatiga. o Caso confirmado: todo caso probable, confirmado por laboratorio o con nexo epidemiológico de positivo. o Caso descartado: caso probable con resultado negativo de laboratorio. Vacunas Contienen cepas virales, representando subtipos de virus de influenza A H1N1 (estacional) y H3N2, e influenza B, recomendadas por la OMS. Pueden estar constituidas por virus completos o fraccionados pero la desventaja es que Cada año puede cambiar la estructura de una o más cepas del virus de la influenza, ocasionando el surgimiento de nuevas cepas. Para su aplicación se utiliza una jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de suspensión inyectable, o frasco ámpula con 5 ml para 10 dosis de 0.5 ml. La mayoría de los casos se recuperan en 5-7 días.

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En población de 6 a 35 meses de edad se aplican 0.25 ml de la suspensión inyectable; a partir de 36 meses de edad deben aplicarse 0.5 ml. Los niños de 6 meses a 8 años de edad que van a ser vacunados por primera vez contra influenza, deberán recibir dos dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas, seguido de un refuerzo anual; los mayores de 8 años sólo deberán recibir un refuerzo anual. Su forma de administrar se da de manera intramuscular: en lactantes de 6 a 18 meses de edad se aplica en la cara anterolateral de músculo vasto del muslo izquierdo; para población mayor de 18 meses se aplica en el músculo deltoides izquierdo. Estudios en niños sanos han reportado una eficacia del 91% y hasta del 100% en adolescentes, para prevenir infección. La eficacia disminuye con la edad (66%, en lactantes de 6 a 24 meses), en presencia de asma (54% en niños de 2-6 años de edad), y con el serotipo infectante (22% en niños de 2-6 años contra el serotipo B). Virus oeste del Nilo El virus del oeste del Nilo (WNV) se descubrió en Uganda en 1937. Hubo un brote en la ciudad de Nueva York en 1999. Al principio, se diagnosticó como encefalitis de Saint Louis (ESL).  Agente etiológico El virus oeste del Nilo es un flavivirus comúnmente encontrado en África, el Oeste de Asia y el Oriente Medio. Está estrechamente relacionado al virus de encefalitis de St. Louis que se encuentra en Estados Unidos.  Trasmisión y reservorio La enfermedad causada por Virus del Oeste del Nilo es una infección viral transmitida por la picadura de mosquitos infectados, que afecta a aves, equinos y humanos, y es transmitida por el mosquito Culex. El hombre es sólo un huésped accidental del virus y no interviene en el ciclo básico del agente.  Historia Este virus fue aislado por primera vez en una mujer adulta febril en el Distrito del Nilo Occidental de Uganda, en 1937. La ecología fue caracterizada en Egipto en los años 50’. El virus fue reconocido como causa de meningoencefalitis humana grave en pacientes ancianos durante un brote en Israel en 1957. Los primeros casos de enfermedad equina aparecieron en Egipto y Francia a principios de la década de 1960. La primera aparición en Norteamérica fue en 1999, con casos de encefalitis en humanos y caballos y la posterior propagación en los Estados Unidos puede ser un evento importante en la historia de la evolución de este virus.  Ciclo de trasmisión El ciclo de transmisión incluye algunas especies de mosquitos y varias especies de aves. Los mosquitos se infectan cuando pican a un ave que a su vez se encuentre infectada. Después de 10-14 días el mosquito puede transmitir el virus a otra ave y al ser

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humano u otros animales. Esto sucede cuando los mosquitos al alimentarse inyectan el virus al huésped donde éste se replica y puede causar la enfermedad. El mosquito no puede transmitir el virus de un humano a otro. El medio acuático es el principal hábitat para la reproducción de los mosquitos. La hembra deposita los huevos en el agua y en unos días eclosionan, liberando larvas. Éstas duran una semana en el medio acuático siendo muy activas. El periodo de pupa dura cinco días y de él emerge el mosquito adulto. Con frecuencia se crían en las llantas abandonadas. Los mosquitos de Culex son más activos entre la oscuridad y al amanecer.  Periodo de incubación: La enfermedad ocurre en un período de incubación entre 5-15 días.  Signos y síntomas En los humanos, el 70% de los casos cursan con síndrome febril de manifestaciones subclínicas (fiebre mayor o igual a 38°C). A la exploración física se puede encontrar: conjuntivitis, inflamación de ganglios linfáticos, urticaria o salpullido en tórax y/o extremidades superiores e inferiores, y una gran variedad de manifestaciones neurológicas como apatía, irritabilidad, agresividad, habla farfullada, visión doble, parálisis facial central, disartria, ausencia de reflejo nauseoso, convulsiones, temblores, rigidez de nuca, confusión mental, etc. Estos síntomas pueden durar varias semanas y los efectos neurológicos pueden ser permanentes y hasta mortales.  Diagnóstico Identificados los signos clínicos descritos, deben considerarse los siguientes pasos diagnósticos: -El aislamiento del WNV o la demostración del antígeno o las secuencias genómicas en el tejido, la sangre, el LCR u otros fluidos orgánicos. -La demostración del anticuerpo IgM contra el virus en el LCR por ELISA de IgM. -Cuaduplicación de los títulos de anticuerpos neutralizantes por la prueba de reducción en placa (PRNT) en muestras pareadas del suero o el LCR obtenidas en la fase adecuada. -La demostración de ambas IgM específica contra el virus del NO (por ELISA) e IgG (sometido a tamizaje por EIA o IH y confirmado por PRNT) en un único espécimen sérico.  Tratamiento No hay tratamiento específico para la infección del WNV. Como con otras enfermedades virales, se da cuidado de apoyo y terapia sintomática.  Definiciones del caso o Caso sospechoso: Toda persona mayor de 50 años, febril, que haya sido picada por mosquitos y que viva en áreas endémicas o con brotes. o Caso probable: Todo paciente que se presente como caso sospechoso y además se acompañe de los signos y síntomas neurológicos. o Caso confirmado: Caso que cuente con resultado positivo del estudio de muestra de heces ya sea por rotaforesis, aglutinación en látex o ELISA o Caso descartado:  Vigilancia epidemiológica

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En caso de contar casos de animales infectados, que presenten signos y síntomas, se deben sacrificar lo antes posible. La notificación de casos en humanos es inmediata.  Medidas de prevención o Elimine el agua estancada, allí es donde los mosquitos pueden reproducirse. Revise y vacíe regularmente los artículos de afuera de la casa que retienen el agua de lluvia o del sistema de riego. o Cambie el agua de los floreros, bebederos para pájaros, macetas y cazos para el agua de los animales, por lo menos dos veces por semana. o Repare las tuberías y las llaves de afuera que goteen y mueva las mangueras del desagüe del aire acondicionado frecuentemente. o Use repelente para insectos para evitar que le piquen los mosquitos cuando salga durante el amanecer, el atardecer, o en la noche. Use ropa ligera que cubra los brazos y las piernas.  Vacuna Actualmente no hay vacuna para proteger a la gente contra la infección del Virus del Oeste del Nilo. Sin embargo, se está investigando para desarrollarla. Hay una vacuna disponible para los caballos.

VIH y SIDA
Es un retrovirus que infecta las células del sistema inmunitario (principalmente las células T CD4+ y macrófagos) y destruye o daña su funcionamiento. La infección por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, lo que deriva en "inmunodeficiencia".  Agente causal del SIDA. El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) pertenece a la familia Retroviridae. Normalmente el ADN manda mensajes al ARN, pero en el caso de un retrovirus, el ARN se convierte en ADN. Existen dos sub-tipos del VIH: tipo 1 (HIV-1) y tipo 2 (HIV-2). El tipo 2 se encuentra, mayormente, en África del Oeste. Es un lentivirus, lo cual significa que permanece mucho tiempo en estado latente. El VIH destruye las células CD4+ así que diversas infecciones y cánceres pueden entrar el cuerpo humano sin defensa. El virus no puede sobrevivir mucho tiempo afuera del cuerpo humano y sólo puede transmitirse de persona a persona. La carga viral funciona como un indicador del avance y pronostico de la enfermedad y la cantidad de las células CD4 indica el daño ya ha causado el VIH  Vías de transmisión -Transmisión sexual: relaciones sexuales sin condón con personas que viven con el VIH-SIDA. -Transmisión a través de sangre y productos de sangre contaminados con el virus, o herirse con instrumentos cortopunzantes infectados (vía parenteral o sanguínea).

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-Transmisión vertical de una madre con el VIH a su hijo a través de la placenta durante el embarazo, durante el parto o en la lactancia a través de la leche materna (vía perinatal o materno-infantil). -No se transmite el VIH por: Compartir baños con personas infectadas, compartir alimento y utensilios de cocina con personas infectadas, picadura de insectos, por compartir vida social, por compartir el ambiente del trabajo, abrazos, apretón de manos, besos, cuidar de una persona infectada Entonces, el contacto social con personas que viven con el VIH-SIDA no contiene riesgo de transmisión del VIH. El VIH solamente se transmite por vía sexual, parenteral y perinatal.  Signos y síntomas Algunos síntomas relacionados con la infección por VIH comprenden: o Diarrea o Fatiga o Candidiasis vaginal frecuente o Dolor de cabeza o Úlceras bucales o Rigidez o dolor muscular o Erupción cutánea de diversos tipos o Dolor de garganta o Inflamación de los ganglios linfáticos  Diagnóstico Los exámenes ELISA e inmunotransferencia para VIH detectan anticuerpos del virus en la sangre. Ambos exámenes tienen que ser positivos para confirmar una infección por VIH. Si el examen es negativo y hay factores de riesgo para la infección por VIH, el examen se debe repetir en 3 meses. Si los exámenes son positivos, se pueden realizar otros exámenes para determinar qué tanto VIH hay en el torrente sanguíneo.  Tratamiento Se recomienda la terapia farmacológica para pacientes que tienen un conteo CD4+ debajo de 500 células/mL. Algunas personas, incluyendo las mujeres embarazadas y personas con problemas neurológicos o renales, pueden necesitar tratamiento sin importar su conteo. Es importante que las personas con VIH tomen todas las dosis de sus medicamentos o el virus puede volverse resistente a los fármacos. La terapia involucra siempre una combinación de medicamentos antivirales. Las mujeres embarazadas reciben tratamiento para reducir la posibilidad de transmitir el VIH a sus bebés. Infección aguda por VIH La infección primaria o aguda por VIH ocurre de 2 a 4 semanas después de la infección. Después de que alguien resulta infectado con el VIH, los exámenes de sangre pueden detectar anticuerpos contra el virus, incluso si nunca tuvo ningún síntoma de su infección. Esto se denomina seroconversión del VIH y por lo general ocurre dentro de los 3 primeros meses después de la exposición, en raras ocasiones, puede demorarse hasta 1 año después de la infección.

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Después de la infección inicial, puede no haber ninguna evidencia posterior de la enfermedad durante los 10 años siguientes. Esta fase se denomina infección por VIH asintomática. La infección aguda por VIH puede progresar a infección sintomática temprana por VIH y hasta enfermedad por VIH avanzada (SIDA). Hay una pequeña cantidad de personas que han dado positivo para VIH, pero que posteriormente dejan de ser positivas y no presentan ningún signo de la enfermedad. Aunque esto es infrecuente, brinda evidencia de que el cuerpo humano puede ser capaz de eliminar la enfermedad.  Signos y síntomas o Inapetencia o Fatiga o Fiebre o Dolor de cabeza o Malestar general o Rigidez o dolor muscular o Salpullido o Dolor de garganta o Inflamación de los ganglios linfáticos o Úlceras de la boca  Tratamiento 1. Evite la exposición a personas con enfermedades infecciosas. 2. Evite escenarios y situaciones que pudieran conducir a depresión. 3. Mantenga contactos sociales positivos, pasatiempos, intereses y mascotas. 4. Consuma una dieta nutritiva con suficientes calorías. 5. Haga suficiente ejercicio, pero sin desgastarse. 6. Mantenga el estrés al mínimo. 7. Practique el sexo con precaución. 8. La enfermedad es altamente transmisible, especialmente en los primeros meses. Infección por VIH asintomática Es una fase de infección crónica con el VIH durante la cual no hay síntomas de infección por VIH. Es un período de tiempo variable en el cual hay un lento deterioro del sistema inmunitario, sin que se presenten síntomas. La duración de esta fase varía de una persona a otra. Depende de qué tan rápido se esté copiando el virus del VIH a sí mismo y de las diferencias genéticas que afectan la forma como el sistema inmunitario maneja el virus.  Signos y síntomas: no presenta síntomas asociados con HIV, aunque puede presentar: o Fiebre o Infecciones oportunistas (Pneumocystis carenii, citomegalovirus y Mycobacterium avium) o Candidiasis oral o Pérdida de peso Infección por VIH sintomática y temprana Es una etapa de la infección con el VIH cuando los síntomas están presentes pero el SIDA aún no se ha desarrollado. Tiene signos y síntomas típicos de la infección por VIH pero no el SIDA

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desarrollado. La aparición de estos síntomas señala la transición de la infección por VIH asintomática a la enfermedad por VIH.  Signos y síntomas o Diarrea persistente o Sudoración excesiva o sudores nocturnos o Fatiga persistente o Fiebre persistente o Malestar general, enfermedad o falta de bienestar o Infecciones por herpes zóster que siguen reapareciendo o Dolor articular o Trastornos bucales o Dolor, insensibilidad e incapacidad para controlar los músculos (neuropatía periférica) o Trastornos de la piel o Pérdida de peso o Inflamación de ganglios linfáticos SIDA SIDA es un término que corresponde a “síndrome de inmunodeficiencia adquirida” y constituye una definición de vigilancia basada en indicios, síntomas, infecciones y cánceres asociados con la deficiencia del sistema inmunitario que resulta de la infección por el VIH. Es la etapa final de la infección por VIH, la cual produce un grave daño al sistema inmunitario. Los hechos importantes acerca de la propagación del SIDA abarcan: 1. El SIDA es la 6ª causa de muerte en personas entre 25 y 44 años de edad en los EUA, pero en 1995 ocupaba el número uno. 2. La OMS estima que más de 25 millones de personas en todo el mundo han muerto a causa de esta infección. 3. En el 2008, había alrededor de 33.4 millones de personas alrededor del mundo viviendo con VIH/SIDA, incluyendo 2.1 millones de niños menores de 15 años. Las bacterias comunes, los hongos levaduriformes, los parásitos y los virus que generalmente no provocan enfermedades serias en personas con sistema inmunitario sano pueden provocar enfermedades mortales en las personas con SIDA. Se ha encontrado el VIH en saliva, lágrimas, tejido del sistema nervioso, líquido cefalorraquídeo, sangre, semen, flujo vaginal y leche materna. Sin embargo, sólo a través de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna se trasmite la infección a otras personas.  Signos y síntomas o Escalofríos o Fiebre o Sudores (en la noche) o Ganglios linfáticos inflamados o Debilidad o Pérdida de peso

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 Vigilancia epidemiológica Se diagnostica SIDA si el total de puntos asignados a las siguientes enfermedades es igual o mayor de 10 y la serología de VIH positiva. Puntos asignados: o Sarcoma de Kapos o Tuberculosis pulmonar no cavitaria, diseminada o extrapulmonar o Candidiasis oral/Leucoplasia vellosa o Herpes zoster en <60 años o Disfunción del sistema nervioso central o Fiebre (>38ºC) de un mes o más o Caquexia o pérdida de peso >10% o Astenia de un mes o más o Dermatitis persistente o Anemia, linfopenia y/o trombocitopenia o Tos persistente o cualquier neumonía por un mes o más o Linfadenopatía de >1 cm. en más de 2 zonas no inguinales

Cáncer de mama y cervicouterino
Cáncer de mama  Definiciones -Cáncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por pérdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con capacidad de producir metástasis. -Carcinoma: al término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. -Carcinoma in situ de la mama: tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. -Ciclo mamario completo: técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la región mamaria afectada (con o sin glándula) y las zonas linfoportadoras.  Cifras En 1990 existían en el país 16,951,260 mujeres de 25 años y más que representaban el 31.6% de la población femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el año 2000 este grupo de mujeres llegó a 23,904,201 con un porcentaje de 47.7%. Para el año 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la población femenina total. Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud tendrá con este grupo de edad, considerando que es la población más susceptible de desarrollar una enfermedad crónico-degenerativa como los cánceres del aparato genital femenino y de la mama. Según las cifras del Registro Histopatológico de Neoplasias en México, en 1997 se reportaron 9,050 nuevos casos de cáncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 años de edad. Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer cervicouterino. Según datos del INEGI, en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 años y más. En 1994

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dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aumentó a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese último año murieron por cáncer de mama casi nueve mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente. El cáncer mamario es uno de los tumores malignos que más frecuentemente se asocia con el embarazo, se prevé un aumento en la frecuencia de esta asociación debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparición de la enfermedad tiende a ser más frecuente en nuestro medio en mujeres jóvenes  Cáncer de mama en el embarazo

 Detección Las actividades de detección del cáncer de mama, incluyen tres tipos de intervención específica que van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico 3) Mastografía.  Clasificación de cáncer de mama El cáncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la CIE-10, de la siguiente manera: -Tumor maligno de la mama (C50) -Tumor maligno del pezón y areola mamaria (C50.0) -Tumor maligno de la porción central de la mama (C50.1) -Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2) -Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3) -Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4) -Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5) -Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama (C50.6) -Lesión de sitios contiguos de la mama (C50.8) -Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9)  Consejería

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Es el proceso de comunicación interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento según sea el caso. Se debe tener especial interés en mujeres con las siguientes características: a) Ser mayor de 25 años b) Con factores de riesgo c) En consulta prenatal d) Candidata a cirugía mamaria e) En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia.  Factores de riesgo a) Mujer mayor de 40 años b) Historia personal o familiar de cáncer de mama c) Nuligesta d) Primer embarazo a término después de los 30 años de edad e) Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica) f) Vida menstrual de más de 40 años. g) Obesidad.  Prevención primaria La prevención primaria se realiza mediante la información, orientación y educación a la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud.  Prevención secundaria Las medidas de prevención secundaria son: autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Una vez detectada la lesión a través de estos procedimientos, se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma. La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7-10 día de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopáusica se debe realizar en un día fijo elegible por ella. Es función del prestador de servicios de salud enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Además, debe organizar actividades extramuros para la difusión de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institución. Consultar al médico en caso de presentar alguno de estos signos en la autoexploración: -Una de las mamas tiene un tamaño o dureza mayor o menor que la otra. -Puntitos parecidos a la piel de naranja o cualquier otro tipo de mancha, arruga o pliegue. -Si no estás dando el pecho ni estás embarazada y observas que sale algún líquido por el pezón. -El pezón se retrae o tiene llagas. -Aparece algún bulto en el pecho o en la axila. -Si alguna cicatriz o bulto ya existente cambia de aspecto, tamaño o consistencia. El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la usuaria. La toma de mastografía se debe realizar anualmente o cada dos años, a

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las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 años o más, por indicación médica y con autorización de la interesada, de existir el recurso. A toda mujer que haya tenido un familiar con cáncer de mama antes de los 40 años; se le debe realizar un primer estudio de mastografía diez años antes de la edad en que se presentó el cáncer en el familiar y de acuerdo a los hallazgos clínicos, el especialista determinará el seguimiento.

 BIRADS En 1992 el American College of Radiology desarrolló el Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), un método para clasificar los hallazgos mamográficos. Los objetivos del BI-RADS son: -Estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha, y asignar una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso. -Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monitorización de los resultados. o Clasificación -BI-RADS 0: Evaluación adicional -BI-RADS 1: Negativa -BI-RADS 2: Benigna -BI-RADS 3: Probablemente benigna -BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa

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-BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad -BI-RADS 6: Malignidad conocida

 Prevención terciaria Se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, según lo ameriten. Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cáncer de mama.  Cáncer de mama en el hombre

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Cáncer cervicouterino  Cifras En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Según cifras del registro histopatológico de neoplasias, en México en el año de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,392. Debido a que en nuestro país el perfil epidemiológico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, se considera un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinación de los sectores público, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia.  Clasificación El cáncer del cuello del útero se debe codificar edades en su décima revisión (OMS-OPS) como sigue: o Displasias (Anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes): -N87 Displasias del cuello uterino Excluye: carcinoma in situ del cuello del útero (DO6) -N87.0 Displasia cervical leve Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I. -N87.1 Displasia cervical moderada. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II. -N87.2 Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte. Displasia cervical severa SAI. Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mención de displasia severa (DO6). -N87.9 Displasia del cuello del útero, no especificada  Prevención Informar a la población en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Alentar la demanda de atención médica oportuna, periódica y de alta calidad con fines de detección y en su caso de tratamiento, garantizando la información suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervención para la detección y/o tratamiento, así como el consentimiento

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informado de las mujeres, aunque no sea por escrito, en los casos que señalan los artículos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participación en los factores de riesgo de la enfermedad.  Prevención primaria

 Factores de riesgo a) Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad b) Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años) c) Múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) d) Infección cervical por virus del papiloma humano e) Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual f) Tabaquismo g) Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E h) Nunca haberse practicado el estudio citológico  Detección oportuna La citología cervical se realizará cada 3 años en aquellas mujeres con 2 citologías previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infección por Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer; las mujeres con los problemas anteriores, serán objeto de un seguimiento en una clínica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual. Las mujeres con

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resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos.  Citología Para la toma satisfactoria de la citología cérvico vaginal es necesaria la observación directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocérvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no esté menstruando, eliminándose otras barreras de los servicios y de las usuarias.  Prevención secundaria

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 Diagnóstico El perfil de riesgo en el cáncer cérvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 años, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citología cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. Para establecer el diagnóstico del cáncer del cuello del útero se requiere la presencia de células de aspecto maligno en el estudio citológico, imágenes de apariencia maligna en la colposcopía y la confirmación por el estudio histopatológico.  Vigilancia epidemiológica Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cáncer in situ, el cáncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. El estudio epidemiológico del cáncer cérvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citología Cervical y el Reporte Mensual de Detecciones del Cáncer Cérvico Uterino. El virus de papiloma humano es un importante factor de riesgo en el cáncer cérvico uterino y su vigilancia epidemiológica se hará por medio del registro de la presencia del microorganismo en los estudios citológicos e histológicos.

Sobrepeso y obesidad
El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La distribución de esta grasa es muy importante ya que la grasa subcutánea se distribuye en caderas y extremidades. La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas. La grasa abdominal tiene más implicaciones en cuanto a alteraciones metabólicas. La mayoría de las complicaciones como resistencia a la insulina, dislipidemia, diabetes, hipertensión, etc. Están relacionadas con obesidad abdominal.  Diagnóstico IMC= peso Kg (Estatura m)2

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IMC <18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 >40

Definición Delgado Peso saludable Sobrepeso Obeso Obeso grave Obesidad mórbida

OMS Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad gdo 1 Obesidad gdo 2 Obesidad gdo 3

Riesgo Bajo, otras Promedio En riesgo Aumentado Moderado Intenso

Asiáticos <18.5 18.5-22.9 >23 23-24.9 25-29.9 >30

Clasificación Bajo Normal Sobrepeso En riesgo Obesidad I Obesidad II

Según el origen de la obesidad, ésta se clasifica en los siguientes tipos: o Obesidad exógena: La obesidad debida a una alimentación excesiva. o Obesidad endógena: La que tiene por causa alteraciones metabólicas.  Datos y cifras La obesidad, incluyendo al sobrepeso como estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran la salud. Asociada en la mayoría de los casos a patología endócrina, cardiovascular y ortopédica y relacionada a factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado en un grupo multidisciplinario. Es considerada como un problema de salud pública. En 2008, 1500 millones de adultos tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 43 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso. El sobrepeso y la obesidad son el 5° factor de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.  Medidas de prevención No se deberá: Instalar tratamiento por personal técnico o personal no acreditado como médico. Indicar dietas que originen una rápida pérdida de peso, que ponga en peligro la salud o la vida del paciente. Utilizar procedimientos que no hayan sido aprobados mediante investigación así como la prescripción de medicamentos que no cuenten con el registro sanitario. Manejar tratamientos estandarizados. Usar diuréticos y extractos tiroideos como tratamiento. Usar hormonas ante la ausencia de patología asociada y previa valoración del riesgo-beneficio. Prescribir tratamiento farmacológico para manejo de obesidad, en pacientes menores de 18 años. Indicar aparatos

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térmicos, baños sauna como única opción de tratamiento. Instalar tratamiento quirúrgico. Usar la liposucción y la lipoescultura como tratamientos.  Tratamiento Es necesario tratar adecuadamente las enfermedades subyacentes, si existen. A partir de aquí depende de buscar el equilibrio, mediante ajustes en la dieta. La dieta debe ser adecuada a la actividad necesaria. Debe de tenderse a realizar dietas más suaves y mantenidas. Una vez alcanzado el peso ideal, el objetivo es mantenerlo con un adecuado programa de ejercicios y alimentación que sobre todo permitan no volver a recuperar la grasa y el peso perdido. El principal tratamiento es reducir la grasa corporal comiendo menos calorías y ejercitándose más. El efecto beneficioso del ejercicio es que incrementa la fuerza de los músculos, los tendones y los ligamentos, lo cual ayuda a prevenir injurias provenientes de accidentes y actividad vigorosa. Los programas de dieta y ejercicios producen una pérdida de peso promedio de aproximadamente 8% del total de la masa corporal. Ciertos nutrientes, tales como la fenilalanina, son supresores naturales del apetito lo cual permite reestablecer el nivel establecido del peso corporal.

Violencia (género e intrafamiliar)
La violencia es un comportamiento deliberado y consciente, que puede provocar daños corporales o mentales a la víctima. El término proviene del latín violencia y está vinculado a la acción que se ejecuta con fuerza o brusquedad, y que se concreta contra la voluntad o el gusto del prójimo. Violencia de género La violencia de género es aquella que se ejerce de un sexo hacia otro. Por lo general se refiere a la violencia contra la mujer. En este sentido, también se utilizan las nociones de violencia machista, violencia de pareja y violencia doméstica. Del total de mujeres de 15 años y más de edad: El 43.2% sufrieron algún tipo de violencia a lo largo de la relación con su última pareja.  Violencia emocional: el 37.5%  Violencia económica: el 23.4%  Violencia física: el 19.2%  Violencia sexual: el 9% La clave para eliminar la violencia de género reside en la participación de múltiples sectores y comunidades. Cuando se aborda la violencia de género la posibilidad de la prevención se hace una realidad, se crean redes sociales para asegurar que las víctimas consigan la atención y protección que necesitan, y que se cometan menos estas acciones contra las mujeres. Esto incluye la integración de la prevención y atención de la violencia en los sistemas y servicios existentes así como el diseño de respuestas. Las respuestas sociales a la violencia de género recaen bajo varias categorías. El primer eslabón en la cadena de acciones en favor de esta situación lo constituyen los servicios sanitarios. La capacitación de los proveedores de salud para reconocer y responder a la violencia

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de género es una de las maneras más importantes de identificar y ayudar a las víctimas. Todos los profesionales de salud deben aprender a reconocer los signos: hospitales; personal de clínicas públicas y privadas. Violencia intrafamiliar La violencia familiar es la acción que el integrante de un grupo familiar ejerce contra otro y que produce un daño no accidental en el aspecto físico, psíquico, emocional, económico, etc. Este tipo de violencia es penado por la ley, aunque se trata de un delito que no suele ser denunciado, debido a que la víctima siente temor, vergüenza y hasta culpa por denunciar a un integrante de su familia. Este tipo de violencia incluye casos de abuso sexual, incluso dentro del matrimonio. Ese es el caso de un hombre que obliga, presiona o condiciona a su esposa a tener una relación sexual sin que la mujer tenga la voluntad de hacerlo. Tipos de maltrato. Maltrato Físico.  Lesiones físicas graves: fracturas de huesos, hemorragias, lesiones internas, quemaduras, envenenamiento, hematomas subdurales, etc.  Lesiones físicas menores o sin lesiones: No requieren atención médica y no ponen en peligro la salud física. Maltrato Emocional.  Rechazar: Implica conductas de abandono. Los padres rechazan las expresiones del niño, sus gestos de cariño; desaprueban sus iniciativas y no lo incluyen en las actividades familiares.  Aterrorizar: Amenazar al niño con un castigo extremo o con un siniestro, creando en él una sensación de constante amenaza.  Ignorar: Se refiere a la falta de disponibilidad de los padres para el niño. El padre es incapaz de responder a las conductas del niño.  Aislar al menor: Privar al niño de las oportunidades para establecer relaciones sociales.  Someter al niño a un medio donde prevalece la corrupción: Impedir la normal integración del niño, reforzando conductas antisociales. Maltrato por Negligencia.  Se priva al niño de los cuidados básicos, aún teniendo los medios económicos; se posterga o descuida la atención de la salud, educación, alimentación, protección, etc. Los maltratadores son todas aquellas personas que cometen actos violentos hacia su pareja, hijos u otros. Las razones por las cuales maltratan es porque no saben querer, no saben comprender, no saben respetar. Estas personas presentan las siguientes características: 1. Tienen baja autoestima. 2. No controlan sus impulsos. 3. Fueron víctimas de maltrato en su niñez. 4. No saben expresar afecto. Por otro lado los maltratados pueden tener las siguientes características

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1. Tienen baja autoestima. 2. Sumisos. 3. Conformistas. 4. Fueron víctimas de maltrato. 5. No expresan su afecto. Las medidas y características que deben tener las personas para no caer en la violencia y maltratro son las siguientes: - Comprenderse. - Comunicarse con calidez y afecto. - Respetarse. - Dominar sus impulsos. Manifestaciones más frecuentes de violencia intrafamiliar.  Maltrato físico: Su explicación es obvia; se refiere a todas aquellas acciones violentas que dañan la integridad física de las personas. Es un maltrato visible. Es el tipo de maltrato que propicia todo el proceso de búsqueda de respuestas legales, por tratarse de la agresión más evidente.  Maltrato psicológico: Se refiere a toda aquella palabra, gesto o hecho que tienen por objeto humillar, devaluar, avergonzar o dañar la dignidad. Esta es una manifestación de violencia mucho más difícil de demostrar.  Violencia sexual: Es toda manifestación de abuso de poder en la vida sexual de las personas, pudiendo ser calificada como delito. Pueden ir desde imposiciones al nudismo hasta la penetración anal o vaginal. Estos últimos son considerados la ley como delitos de violación.

Urgencias epidemiológicas (Desastres)
Es el resultado de una ruptura ecológica importante de la relación entre los humanos y su ambiente, un evento serio y súbito de tal magnitud que la comunidad afectada requiere de esfuerzos extraordinarios para hacerle frente, a menudo con ayuda externa. Clasificación  Causados por fuerzas naturales o Terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, incendios, tornados y temperaturas extremas. o Causados o generados por los humanos. o Emergencias complejas, guerras y contiendas civiles, agresión armada, insurgencia y otras acciones que traen como resultado el desplazamiento de personas y refugiados. o Desastres tecnológicos y/o industriales. o Desastres como los de transporte, escasez de materiales como resultado de embargos de energía y rupturas de represas que no son causadas por riesgos naturales, pero ocurren en asentamientos humanos. o Fuerzas naturales

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De impacto súbito o comienzo agudo como los riesgos climáticos y geológicos (terremotos, tsunamis, tornados, inundaciones, tormentas tropicales, huracanes, ciclones, tifones, erupciones volcánicas, derrumbes, avalanchas, incendios forestales y enfermedades transmitidas por el agua, los alimentos y los vectores). De inicio lento o crónico como las sequías, inundaciones, hambrunas, degradación ambiental, exposición crónica a sustancias tóxicas, desertización, deforestación e infestación por plagas. Los desastres naturales han tomado 3 millones de vidas en el mundo aproximadamente durante los últimos 20 años; han afectado adversamente a 800 millones de personas y han ocasionado pérdidas por más de 50 000 millones de dólares en daños a la propiedad.

Un desastre de grandes proporciones ocurre casi diariamente en el mundo y uno natural, que requiere apoyo internacional para las poblaciones afectadas, se presenta semanalmente. El aumento de desastres se da debido a: o o o Incremento de la densidad de las poblaciones en terrenos anegadizos, en áreas costeras vulnerables y cerca de fallas geológicas. El desarrollo y el transporte de miles de materiales tóxicos y peligrosos. Rápida industrialización de los países en vías de desarrollo.

El impacto de los desastres es siempre mayor para los grupos más vulnerables de la sociedad. En México  Epidemias: o viruela durante la conquista española o tifo en los siglos XVII y XVIII o cólera en el siglo XIX o Accidentes químicos y nucleares o Anaversa en Córdoba o explosiones en el drenaje de Guadalajara en 1992 o contaminación radioactiva en Chihuahua o explosión por pólvora en Celaya o Grandes desastres naturales o terremotos en 1985, 1996 y 1999 o Huracanes "Ópalo" y "Roxana" en 1995, "Paulina" en las costas de Oaxaca y Guerrero en 1997 o inundaciones en la Costa y Sierra Madre de Chiapas en 1998 e inundaciones en diversas entidades por la depresión tropical 11 en 1999.

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El Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CNVE) a partir de 2001, es la instancia de la Secretaría de Salud (SSA) a través de la cual se establecen los lineamientos de atención de desastres y las urgencias epidemiológicas. Sin embargo, el CNVE ha expandido la atención directa de estos eventos en coordinación con otras áreas centrales de la SSA y con los Servicios Estatales de Salud (SESA) de diversas entidades que han sufrido el impacto de diversos fenómenos. La experiencia que ha adquirido el Sector Salud en la atención de desastres ha demostrado que las intervenciones tempranas evitan la ocurrencia de casos y brotes de enfermedades infecciosas y que el adecuado desarrollo de dichas intervenciones requiere de la coordinación intersectorial y extrasectorial. Manejo de desastres Los aspectos fundamentales del manejo de un desastre son:  respuesta que se dé al evento.  preparativos que se han hecho para poderlo enfrentar.  acciones de mitigación que se desarrollen para afrontar los efectos del desastre. Para que la SSA cumpla con lo establecido, el nivel federal representado por el CNVE presenta el Programa de Acción Urgencias Epidemiológicas y Desastres (PAUED) que los SESA adoptarán y adaptarán dependiendo de sus recursos disponibles. Para fines del programa las urgencias epidemiológicas se dividen en:  Enfermedades transmisibles  Intoxicaciones: de índole alimentaria y las ocasionadas por compuestos químicos.  Desastres: en ellos se incluyen: o Originados por fenómenos naturales  Fenómenos geológicos: sismos, avalanchas, erupciones volcánicas.  Fenómenos hidrometeorológicos: depresiones y tormentas tropicales, huracanes, tsunamis, sequías, ondas gélidas o de calor extremo. o Desastres producidos por el hombre  Fenómenos químicos/tecnológicos: derrames o incendios de sustancias químicas, fugas radioactivas, etc.  Fenómenos socio-organizativos: guerras, desplazamientos poblacionales. Respuestas al evento  Anticipada: Prever e identificar: o Áreas (zonas inundables, sísmicas, etc.) o Factores (existencia de vectores, acúmulo de susceptibles, etc.)

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Condiciones de riesgo que pueden favorecer la ocurrencia de desastres o urgencias epidemiológicas. Inmediata: Para enviar el personal, los equipos e insumos específicos, en la cantidad y oportunidad precisas, a los sitios donde son necesarios.

o

Las respuestas a un evento debe ser eficaz para prevenir y controlar la ocurrencia de daños a la salud de la población. Prevención integral Esta contempla dos líneas estratégicas  Identificación de riesgos. o Integración del atlas de riesgos o Regionalización de la atención o Inventariado de la infraestructura.  Organización de respuesta. o Asignación de funciones o Definición de compromisos o Mantenimiento de la comunicación en forma continua entre los integrantes. Implantación de acciones para la vigilancia epidemiología La vigilancia epidemiológica se llevará a cabo en las instalaciones de salud, en los Módulos Comunitarios y dentro de los refugios temporales. La vigilancia se basa en la revisión diaria de las causas de consulta para detectar su comportamiento en el tiempo. En los refugios temporales es necesario tener un censo de la población, para vigilar y detectar la ocurrencia de casos o brotes de enfermedades transmisibles y dar atención a otras necesidades.

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10)
Una clasificación de enfermedades puede definirse como un sistema de categorías a las cuales se asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos.  Propósito y aplicabilidad Su finalidad es permitir el registro sistemático, análisis, interpretación y comparación de los datos de la mortalidad y morbilidad de diferentes países, áreas y épocas. Mediante la CIE es posible clasificar enfermedades y problemas relacionados con la salud, tales como: Diagnósticos, razones para la admisión, afecciones tratadas, motivo de la consulta y causas de defunción. La CIE convierte términos diagnósticos de palabras en códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información, permite realizar análisis de la situación de la salud de grupos de población y hace posible conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades.  Recomendaciones de la OMS

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Que los médicos conozcan la CIE-10 en la formación profesional y en la capacitación continua. Esto conducirá a: La obtención de diagnósticos específico, un llenado óptimo de formatos fuente, que los codificadores realicen con mayor precisión la codificación, que se formen y actualicen continuamente los codificadores clínicos, mantenerlos en el área y no perder esa fuerza de trabajo calificada.  Impacto de la CIE10 Se obtendrán estadísticas más específicas que pueden ser instrumento para: La toma de decisiones, el análisis de morbilidad y mortalidad, la búsqueda de alternativas de solución en el momento en que se producen los hechos. Permite obtener estadísticas uniformes de morbi-mortalidad conforme. También permite la presentación de las estadísticas conforme las recomendaciones de la OMS y permite uniformidad y comparabilidad de estadísticas de un país a otro.  Antecedentes de la CIE10 La CIE10 es un instrumento para la presentación de las causas de defunción a partir de criterios homogéneos que permiten comparaciones internacionales. Fue preparada originalmente por el Dr. Jacques Bertillón a partir de la clasificación de causas de defunción usadas en la Cd. de París hacia 1885. La CIE ha sido adoptada por la mayoría de los países desde 1893. En América del Norte, su primera aplicación la realizó el Dr. Jesús Monjarás en las estadísticas de San Luis Potosí. La CIE ha sido revisada 10 veces, a fin de ponerla al día con los progresos de la medicina y de la Salud Pública. También a esto se debe su nombre.

 Estructura básica y principios de la CIE10 La CIE es un sistema de clasificación de eje variable, desarrollada a partir de la propuesta de William Farr (1807-1883) con propósitos prácticos y epidemiológicos. Agrupamientos básicos de las enfermedades. o Enfermedades epidémicas. o Enfermedades constitucionales o generales. o Enfermedades localizadas ordenadas por sitios. o Enfermedades del desarrollo.

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o Traumatismos. o Grupos especiales. Las afecciones se clasifican primariamente en uno de estos grupos.  Volúmenes de la CIE10 -El volumen 1, contiene las clasificaciones principales, (1,177 págs.). -El volumen 2, provee orientación a los usuarios de la CIE, (172 págs.). -El volumen 3, es el índice alfabético, (758 págs.).  Estructura de la lista tabular (volumen 1) Está constituido por códigos alfanuméricos de tres caracteres; en la primera posición una letra y los dos siguientes caracteres números (A00-Z99).Es el mínimo obligatorio que exige la OMS para integrar la base de datos. Se agrupan en Capítulos, Grupos y Categorías. Están subdividas en subcategorías con el aumento de cuartos caracteres para dar mayor especificidad a los diagnósticos.

Taller de llenado correcto del certificado de defunción
La Ley General de Salud establece que un certificado es la constancia expedida en los términos que establezcan las autoridades sanitarias competentes para la comprobación o información de determinados hechos. Los certificados de defunción y muerte fetal son los dos modelos para certificar las muertes en nuestro país y éstos serán expedidos por profesionales de la medicina o personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente, una vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas. La propia Secretaría de Salud suministra los certificados de defunción y muerte fetal para expedirlos, a efecto de garantizar su disponibilidad y lograr que toda defunción y muerte fetal sea objeto de certificación. El certificado de defunción se llena para toda persona que haya fallecido después de haber nacido viva, lo cual puede ocurrir minutos, horas, días, meses o años posteriores al nacimiento. El certificado de muerte fetal se llena para los productos de la concepción que mueren antes de ser expulsados o extraídos del cuerpo de su madre. La Ley General de Salud define al feto a partir de la decimotercera semana de gestación. Esto no contraindica que se expida un certificado en un feto de menos semanas de gestación, puesto que para la incineración o cremación se requiere del certificado de muerte fetal. Más del 95% de los certificados de defunción de nuestro país son expedidos por médicos y aún existen importantes problemas en la anotación de los datos y sobre todo de las causas de defunción. Asimismo, persiste el subregistro de muertes fetales, defunciones en recién nacidos y muertes maternas. Propósitos del Certificado de Defunción: a) Legal: ninguna inhumación o cremación se hará sin la autorización escrita del Registro Civil, quien se asegurará del fallecimiento por medio del Certificado de defunción. b) Epidemiológico: permite tener conocimiento de los daños a la salud de la población, fundamenta la vigilancia del comportamiento de las enfermedades, orienta los programas preventivos y apoya la evaluación y planeación de los servicios de salud.

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c) Estadístico: constituye la fuente primaria para la elaboración de las estadísticas de mortalidad, las cuales recogen otras variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el lugar de residencia y ocurrencia de las defunciones que tienen gran importancia en el análisis de la mortalidad. Descripción del certificado de defunción El Certificado de defunción se presenta en original (para la Secretaría de Salud) y dos copias (para el INEGI y el Registro Civil) y consta de las siguientes partes:  Datos del fallecido  Datos de la defunción  Datos de las muertes accidentales y violentas  Datos del informante  Datos del certificante  Datos del Registro Civil Al reverso del formato se presenta el instructivo que debe ser leído antes de llenar el certificado. Todas y cada una de las partes del certificado deben ser llenadas con el mismo cuidado. Debe llenarse con bolígrafo y letra de molde legible o a máquina de escribir, y evitar borrones, talladuras o enmendaduras; no requiere de papel carbón debido a que están impresos en papel autocopiante. En ciertas variables el certificante únicamente marcará con una (X) en los círculos las respuestas que aparecen precodificadas, mientras que en otras tendrá que escribir la información que se solicita; si la respuesta es en números, éstos deben ser arábigos. El médico, como principal certificante de la defunción debe asentar todos los datos, excepto los que corresponden al Registro Civil, y al firmarlo será el único responsable de su contenido. Es importante también explicar a los familiares del fallecido que tanto el original del certificado como sus copias deben entregarse al Registro Civil para obtener el acta de defunción, destacando la importancia de cumplir con estos procedimientos. Si la defunción fue por causas naturales el médico no debe dudar al asentar las enfermedades que a su mejor juicio clínico condujeron a la muerte del paciente. Si sospecha que ocurrió por accidente, homicidio o suicidio deberá dar aviso a las autoridades judiciales, ya que en estos casos es el médico legista o alguna otra autoridad designada quien deberá certificar la defunción.

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