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Entrevista en Adicciones a Sustancias Psicoactivas

Fecha_____________________________________________ Lugar__________________________________________ Nombre Completo _________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento _____________________________________ Edad ______________ Sexo M F Originario_____________________________________ Residente _________________________________________ Escolaridad____________________________________ Ocupacin ____________________________________ Tiempo ___________________________________________ Estado Civil____________________________________ Familiograma

-Tiene otros familiares que consuman alcohol, tabaco u otras drogas? Mencione parentesco y sustancias que consumen

-Describa brevemente los problemas que le ha ocasionado el consumo de alcohol y/o otras drogas:

Sustancias que consuma usuario________________________________________________________________________ -Que tan importante es para usted dejar de consumir Nada importante poco importante algo importante importante muy importante -Mencione las razones por las que es importante para usted dejar de consumir:

-De una escala de 0 a 10, donde 0 es nada seguro y 10 muy seguro, mencione que tan seguro se siente de poder dejar de consumir. -Como califica sus problemticas? 1 muy leve 2 leve 3 indeciso 4 grave 5 muy grave Estudio Socioeconmico Mencione que personas viven en su casa: Nombre Parentesco Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin

Cuantas familias viven en la misma casa________________________________ -Quienes aportan econmicamente a la familia (aunque por el momento este desempleados) __________________________ ________________________________________________________________________________________________ -Cuales y cuantas personas dependen econmicamente de este?_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Ingreso promedio mensaual__________________________________________________________________________ Con cuantas habitaciones cuenta su casa (incluyendo bao, estancia y cocina) ___________________________________ La casa en la que habita es: Propia Rentada Prestada La estn pagando

Servicios con los que cuentas: Luz elctrica Agua potable WC ( ) Fosa ( ) Letrina ( ) Regadera Gas de tanque ( ) Estacionario ( ) Tubera ( ) Refrigerador Estufa Boiler Lavadora Televisin

Videograbadora ( ) DVD ( ) Televisin por cable Telfono Telfono celular Computadora Internet CD ( ) MP3 ( ) Automvil Servidumbre

Consumo
Cul es el principal problema por el que esta buscando ayuda? F10 q tipo de bebidas F11 F17 F14 F13 F18 F15 F16 F19 Has recibido algn tipo de tx. o ayuda para resolver problemas de consumo de alcohol y drogas: Tx. Drogas Lugares Duracin Desintoxicacin Consulta externa Internamiento Tx. Medico Tx. Psiquitrico Grupos de ayuda mutua -Qu resultados obtuvo en esas ocasiones?

Fechas

-Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad. Cules?

-A qu edad comenz a consumir y porque?

-A qu edad el consumo de alcohol/ drogas comenz a ser un problema y porque? En la siguiente escala marque la alternativa que mejor describa su consumo durante el ao pasado. Marcar una sola opcin. __ Sin problema __ Un pequeo problema, estoy preocupado al respecto, pero no he tenido ninguna experiencia negativa. __ Un problema menor, he tenido algunas experiencias negativas, pero ninguna que pueda considerarse seria. __ Un problema mayor, he tenido algunas consecuencias negativas, una de las cuales puede considerarse seria. Menciona las consecuencias. __ Un gran problema. He tenido algunas consecuencias negativas, dos o ms de las cuales pueden considerarse serias. Menciona cuales son las consecuencias. -Con que frecuencia consume alcohol/drogas?

-Qu cantidad de droga o alcohol consume por ocasin (copas, cigarros, gramos, etc)?

-Cunto tiempo le lleva consumir (copas, cigarros, gramos, etc)?

-Cunto tiempo pasa entre que se termina una copa (o una dosis de alguna otra droga) y se sirve la siguiente?

-Cunto tiempo dura en total el episodio de consumo de alcohol/drogas?

-Cuntas veces consume alcohol/drogas por semana?

Con relacin a las consecuencias negativas que le ha generado el consumo de alcohol/drogas, cuales son los problemas de salud que este le ha generado? Ulcera Gastritis Pancreatitis Hgado graso Desnutricin Hinchazn de piel Delirios Ansiedad Acido gstrico Alteraciones cardiovasculares Insomnio Cirrosis Otras alternativas hepticas Lagunas mentales Alucinaciones (visuales, tctiles, auditivas) Depresin Intento suicidas Otras -En los ltimos 12 meses, en cuantas ocasiones estuvo en el hospital por problemas relacionados con el consumo de alcohol/drogas y cuantos das estuvo?

-Describa la condicin en la que llego y qu medidas se tomaron en el hospital

-Cuales son los problemas familiares que le ha generado el consumo de alcohol/drogas Prdida de confianza Agresiones fsicas Agresiones verbales Separacin de la familia Otros: -Cuales son los problemas de pareja que le ha generado el consumo de alcohol/drogas? Agresin verbal Agresin fsica Separaciones Divorcio Celos Infidelidad No hay comunicacin Insatisfaccin sexual Impotencia Otros -Cuales son los problemas sociales que le ha trado el consumo de alcohol/drogas? Aislamiento Perdida de amigos (cuantos) Agresin fsica Agresin verbal Otros -Cuales son los problemas laborales que le ha trado el consumo de alcohol/drogas? Ausentismo Desempleo Conflictos Accidentes laborales Problemas con el jefe Problemas con compaeros Otros -En los ltimos 12 meses, cuantos das no trabajo como resultado del consumo alcohol/drogas ____________________ -En los ltimos 12 meses, cuantas veces perdi el empleo como resultado del consumo de alcohol/drogas________________ -Cuales son los problemas legales que le ha trado el consumo de alcohol/drogas y que conductas delictivas a presentado? Detenciones Estar en prisin Demandas Robos Violacin Manejo de armas (blancas y de fuego) Traficar con drogas Homicidio Otros -En los ltimos 12 meses, cuantas veces ha sido arrestado (detenido) por el consumo o portacin de alcohol/drogas___________ -En promedio, que porcentaje de su salario lo utiliza en el consumo de alcohol/drogas____________________________

-Que otros tipos de problemas le ha provocado el consumo de alcohol/drogas?

-Desde que el consumo de alcohol/drogas se ha convertido en un problema, cuantas veces ha intentado dejar de consumir _____________ -Que ha sucedido?

-Cul ha sido su mayor periodo de abstinencia?

-Por qu se abstuvo en esa(s) ocasin(es)?

-Qu realizo para abstenerse del consumo?

-Qu lo motivo a buscar ayuda en esta ocasin?

-Area Infancia

-Area Adolescencia

-Area Adultez

-Area Escolar

-Area Laboral

-Area Familiar

Examen Mental Alio Orientacin Memoria Atencin Contacto visual Lenguaje Tono Estado de Animo Mmica (Ideo afectiva) Conducta Act. Motora Curso del Pensamiento Contenido del Pensam. Percepcin Juicio Ansiedad Conciencia de Enf. Disposicin/ Actitud