Dra. Diana M.

Finkel
Jefa Divisin Anestesiologa H. G. A. J.M.Ramos MejaG.C.B.A.

ADMINISTRACIN DE DIVERSAS DROGAS PARA TRATAR Y/O PREVENIR LOS SNTOMAS ASOCIADOS A LA ANSIEDAD PREQUIRRGICA El paciente tiene MIEDOS...... .......... a qu?

MIEDOS DEL PACIENTE

Miedo a la operacin o a sus resultados Miedo al cncer u otras enfermedades malignas Miedo prejuicioso a la Anestesia Miedo a la Anestesia experiencias previas experiencias familiares experiencias ajenas

MIEDOS DEL PACIENTE

Miedo al Sufrimiento Miedo al Dolor Postoperatorio Miedo a la Discapacidad Miedo a la Muerte

FORMAS DE EXPRESIN DE LA ANSIEDAD PREQUIRRGICA

COGNITIVA- SUBJETIVA: expresin verbal de la sensacin ansiosa. FISIOLGICA: expresin neuro- endcrina de la ansiedad. MOTORA O CONDUCTUAL: gesticulaciones, temblor, tensin muscular. Independientes y asincrnicas, salvo actividad emocional intensa.

Situacin ansigena
Proceso de la evaluacin de la situacin

Sobreestimacin del Peligro

Incongruencia Interpretativa de la Situacin Respuesta Psicosomtica Inadecuada

Sensacin de peligro real o imaginaria

ANSIEDAD

Desorden somtico (angustia, pnico)

Situacin ansigena
Proceso de la evaluacin de la situacin

Evaluacin Preanestsica

Sensacin de peligro real o imaginaria

ANSIEDAD

Desorden somtico (angustia, pnico)

Situacin ansigena
Proceso de la evaluacin de la situacin

Sensacin de peligro real o imaginaria

Agentes Ansiolticos

ANSIEDAD

Desorden somtico (angustia, pnico)

LA ACCIN ANSIOLTICA DE LA EVALUACIN PREANESTSICA

La informacin puede disminuir incertidumbres y eliminar conceptos equivocados o prejuiciosos. La discusin ofrece la oportunidad de disipar dudas, temores y reforzar aspectos positivos. La conversacin permite establecer una buena relacin mdico- paciente.

OBJETIVOS PRIMARIOS Favorecer o inducir el sueo nocturno Disminuir la ansiedad Producir analgesia Abolir la actividad refleja autonmica Producir amnesia

PROBLEMAS No existe la droga ideal para premedicar que cumpla con todos los objetivos. Efectos aditivos y potenciadores para efectos deseables e indeseables. Prolongacin de los efectos farmacolgicos ms all de la etapa de la premedicacin.

OBJETIVOS SECUNDARIOS Elevar el pH del jugo gstrico Reducir el volumen del jugo gstrico Hacer ms suave la induccin anestsica Reducir los requerimientos anestsicos Hacer la profilaxis de las reacciones alrgicas

OBJETIVOS SECUNDARIOS Llevar a cabo una profilaxis antitrombtica Prevenir nu. y vmitos en el postoperatorio Coadyuvar a la analgesia postoperatoria Preparacin farmacolgica por problemas clnicos especficos Antibioticoterapia

DETERMINANTES DE LA SELECCIN DE LA DROGA

EDAD ESTADO FSICO. GRADO DE CONCIENCIA NIVEL DE ANSIEDAD EXPERIENCIAS PREVIAS. ANTECEDENTES ATPICOS NATURALEZA DE LA INTERVENCIN ENFERMEDADES PREEXISTENTES PESO MASA CORPORAL

NUEVOS DETERMINANTES DE LA SELECCIN DE LA DROGA

FARMACOECONOMA ANALGESIA PREVENTIVA. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

RACIONALIZACIN DE RECURSOS E INSUMOS. TRATAMIENTO O PROFILAXIS?.

CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE SEDACIN O ANSIEDAD. ANSIEDAD SEDACIN

Despierto Somnoliento Adormilado Dormido

Paciente alerta y orientado. Paciente conprpados pesados Parpadeo frecuente, indiferencia, pronunciacin dificultosa. Paciente que requiere ser despertado activamente.

CRITERIOS PARA EVALUAR GRADOS DE SEDACIN O ANSIEDAD. ANSIEDAD ANSIEDAD

Marcada Moderada Leve Ninguna

Manifestacin espontnea. Manifestacin al ser interrogado. Relajado y apacible, aunque algo aprehensivo. Indiferente al medio ambiente, fcilmente sonriente.

Thompson et al. Anesthesiology (1988); 68: 194.

TIPOS

6- 72 horas previas.

Mediata

Tranquilizantes mayores y menores e hipnosedantes. Vas oral o intramuscular.

15 30 minutos previos.

Inmediata

Ansiolticos, neurolpticos, asociacin de neurolpticos con opioides, opioides. Va intravenosa.

BENZODIACEPINAS

Grupo de drogas cuyo mecanismo de accin es sinrgico con el sistema GABArgico: favorece la transmisin de las vas supraespinales descendentes inhibitorias.

BENZODIACEPINAS

Vida media prolongada (24- 48 hs.):

DIAZEPAM - CLORDIACEPXIDO

Vida media intermedia (10- 24 hs.): Vida media corta (2-8 hs.):
MIDAZOLAM TRIAZOLAM - ALPRAZOLAM

BROMAZEPAM - LORAZEPAM - NITRAZEPAM

BENZODIACEPINAS

VENTAJAS
Especficas para la ansilisis. Reversibles con flumazenil. Las de vida 1/2 corta ( hidrosolubles) son ms verstiles para su empleo IV. Otros efectos farmacolgicos.

En MAP inmediata: MIDAZOLAM

BENZODIACEPINAS

DESVENTAJAS
Mayor sedacin en los ancianos. Efecto paradojal en los ancianos. Enfermedad hpato- renal (relativo). Otras propiedades farmacolgicas. Interaccin farmacodinmica con los agentes inhalatorios

BENZODIACEPINAS

PROPIEDADES FARMACOLGICAS 1) Efecto sobre la conducta:

Efecto ansioltico: atenuacin de la respuesta al miedo, la frustracin, el estrs o el castigo. Efecto sedante: atenuacin de la conducta hostil o agresiva, espontnea o provocada.

BENZODIACEPINAS

PROPIEDADES FARMACOLGICAS
2) Efecto sobre la actividad cognitiva y psicomotora:

deprimen la atencin, la vigilancia y la capacidad de decisin.

3) Relajacin muscular central. 4) Accin anticonvulsivante.

BENZODIACEPINAS

PROPIEDADES FARMACOLGICAS
5) Efecto sobre la capacidad mnsica:

amnesia antergrada: midazolam y lorazepam. amnesia retrgrada: varios hipnosedantes, dosis- dependiente, menos predecible.

Wikinski y col., Rev. Arg. Anest. (1988);46:25.

BENZODIACEPINAS

DOSIFICACIN

1) MAP Mediata: Diazepam: 5- 10 mg, oral. Lorazepam: 2- 4 mg, oral, sublingual. Bromazepam: 3-6 mg, oral. Alprazolam, 0,25- 0,5 mg, oral.

BENZODIACEPINAS

DOSIFICACIN

2) MAP Inmediata: Midazolam: 0,10- 0,12 mg/kg, IV Lorazepam: 0,04 mg/kg, IV.

NEUROLPTICOS

Grupo de drogas con efecto antipsictico (tranquilizantes mayores), capaces de producir el sndrome neurolptico.
Sindrome neurolptico
cuadro conductual cuadro neurolgico cuadro neuroendcrino cuadro vegetativo.

NEUROLPTICOS
1) Fenotiacinas:
clorpromacina levomepromacina prometacina droperidol: asoc. a fentanilo(InnovnNR) haloperidol

2) Butirofenonas:

NEUROLPTICOS

VENTAJAS
Efecto antipsictico:

acciones antiserotoninrgica y antidopaminrgica.

Efectos extrapsiquitricos:

antiemtico, antihistamnico, antipruriginoso, AL.

NEUROLPTICOS

DESVENTAJAS Vida media prolongada Efectos colaterales diversos

(acciones antidopaminrgica, antiserotoninrgica, antiadrenrgica alfa, anticolinrgica y antihistamnica).

NEUROLPTICOS

En la MAP Inmediata:
INNOVAN NR Relacin droperidol- fentanilo 50:1 Cada cm3 : 2,5 mg y 50 g. Dosis: 1- 2 cm3

OPIOIDES

Grupo de drogas analgsicas y sedantes, entre otros efectos, cuya accin se ejerce por unin a receptores especficos (OP1, OP2, OP3, OP4) pertenecientes a la Superfamilia relacionada a la Protena G . Droga patrn: MORFINA

OPIOIDES

Opioides empleados en la MAP:

FENTANILO: 1- 2 g/kg, IV Asociacin FENTANILO- DROPERIDOL
Remifentanilo ????

OPIOIDES

VENTAJAS Sedacin y sinergia con la induccin Menores requerimientos anestsicos Analgesia pre y postoperatoria Analgesia preventiva? Facilitacin de la ventilacin intraoperatoria Reversibles por antagonistas(naloxona)

OPIOIDES
DESVENTAJAS: efectos colaterales Sedacin excesiva. Emesis. Depresin respiratoria. Espasmo biliar- leo. Trax leoso Retencin urinaria. Disforia. Prurito.

AG. VAGOLTICOS

Grupo de drogas con efecto antagonista sobre el sistema vagal (SNA parasimptico)
En la MAP: ATROPINA

AG. VAGOLTICOS

VENTAJAS Antisialogogos Sedantes y amnesiantes Reduccin de la secrecin gstrica de H+ (discutido) Prevencin de la bradicardia (an discutido en pediatra)

AG. VAGOLTICOS
DESVENTAJAS 2 Pocas indicaciones: poco racional su empleo rutinario 2 Toxicidad SNC 2 Relajacin del EEI 2 Cambios en la FC 2 Midriasis y ciclopleja 2 Hipertermia

DROGAS SECUNDARIAS Anticidos: antagonistas H2, neutralizantes

del pH gstrico.

Antihistamnicos: difenhidramina. Corticoides: dexametasona, hidrocortisona. Antiemticos: metoclopramida, ondansetrn,

droperidol.

DROGAS SECUNDARIAS AINEs: diclofenac, ibuprofeno,ketorolac, etc. Anticonvulsivantes: DFH. Antiadrenrgicos alfa centrales:
clonidina, dexmedetomidina. Antitrombticos: heparina. Antibiticos: cefalotina, gentamicina, vancomicina.