GUIA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES.

GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENAMIENTO POR PICADURA DE ESCORPIONES VENENOSOS (ALACRANISMO).
ELABORADO POR: PAVEL CONTRERAS TORRES. MEDICO INTERNO DE PREGRADO. BUAP, PUEBLA, PUEBLA, MXICO. UdeA, MEDELLN, ANTIOQUIA, COLOMBIA.

GUIA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES. CIE 10: T63 EFECTO TXICO DEL CONTACTO CON ANIMALES VENENOSOS. OBJETIVOS: 1. Identificar oportunamente los sntomas y signos caractersticos, as como el grado de envenenamiento por mordedura de serpientes. 2. Identificar las caractersticas morfolgicas de las serpientes venenosas identificadas en nuestro medio. 3. Establecer las medidas de estabilizacin de acuerdo a la gravedad del paciente y el tratamiento especfico con antivenenos (faboterpicos) para el tipo del paciente. 4. Detectar las complicaciones esperadas de acuerdo a las caractersticas del paciente y el tipo de serpiente. POBLACIN OBJETO: sta gua est destinada para el manejo del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas en todas las personas, haciendo hincapi en los grupos ms vulnerables o ms expuestos a este tipo de envenenamientos. ALCANCE: El uso de esta gua es aplicable en todas aquellas instituciones de salud en las que opere un mdico general o especialista, y que cuente con el antiveneno o faboterpico para revertir los efectos del envenenamiento. Se podr aplicar en instituciones desde primer hasta cuarto nivel de atencin mdica. RESPONSABLES POR LA CAPACITACIN Y EL COMPLIMIENTO:

Todo mdico (general o especialista) que labore en una institucin de salud deber conocer y saber reconocer las caractersticas del envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas, o por lo menos los principios bsicos de manejo que se proponen en esta gua. RESPONSABLES POR LA EJECUCIN Aqul mdico que preste sus servicios de atencin primaria a la salud es responsable de la correcta ejecucin del manejo que se propone es esta gua, si bien no son absolutas las recomendaciones que se mencionan a lo largo del texto son puntos clave basados en la evidencia cientfica.

DEFINICIONES Anticuerpo, a la molcula proteica (inmunoglobulina) producida por las clulas plasmticas en respuesta a la estimulacin de un antgeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse especficamente con el antgeno que ha inducido su formacin. Antgeno, a cualquier molcula o fraccin de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de clulas T. La mayora de los antgenos son inmungenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo. Antitoxina, a los anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno. Faboterpico, antiveneno de tercera generacin, son molculas de origen animal sinttico o recombinante, que neutraliza toxinas bacterianas y/o componentes txicos del veneno de una o ms especies de animales ponzoosos. Con caractersticas biotecnolgicas nicas, con alta seguridad y su amplia eficacia, con pocas probabilidades de reacciones adversas graves. Fiebre, a la elevacin de la temperatura corporal, por arriba de 38.0C. Ofidio, a los reptiles que carecen de extremidades, con boca dilatable, cuerpo largo y estrecho, revestido de epidermis escamosa. Algunos son venenosos, por ejemplo las vboras y serpientes. Sueros, a los productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies. Suero antialacrn, Es una preparacin que contiene las globulinas especficas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del gnero Centruroides. Cada frasco debe de neutralizar no menos de 150 DL50 de veneno de alacrn; Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de alacranes del gnero Centruroides; Administracin: intramuscular en regin deltoidea, en el cuadrante superior externo del glteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao. En casos muy graves usar la va intravenosa;

Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad picadas por alacranes venenosos del gnero Centruroides; Esquema: se deben aplicar de 5 a 10 ml de suero por va intramuscular, en casos muy graves aplicar la misma dosis por va intravenosa. Si persiste la sintomatologa al cabo de cuatro horas se puede repetir la dosis; Dosis: 5 a 10 ml segn la gravedad, se recomienda utilizar hasta un mximo de 5 frascos por paciente, sin embargo no hay lmite en el nmero de frascos de suero a aplicar; Contraindicaciones: no suministrar a personas con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero; Reacciones secundarias: los sntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse nuseas, vmito, erupcin cutnea y choque anafilctico.

Suero antiviperino polivalente, Es una preparacin que contiene las globulinas especficas capaces de neutralizar el veneno de las serpientes de los gneros Bothrops y Crotalus. El suero debe de neutralizar no menos de 790 DL50 de veneno de Crotalus y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops por frasco; Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de las serpientes de los gneros Bothrops y Crotalus; Administracin: infiltrar la mitad de la dosis en la regin que circunde las mordeduras y el resto por va intramuscular en la regin deltoidea, en el cuadrante superior externo del glteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao. En casos muy graves usar la va intravenosa; Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad mordidas por serpientes de los gneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, vbora sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, vbora lora, cantil de tierra, rabo de hueso). Por inmunidad cruzada, neutraliza el veneno de serpientes del gnero Agkistrodon (cantil, cantil de agua, solocuate, mocasn acutico y de tierra); Esquema: tratamiento inmediato (hasta una hora despus de la mordedura); inyectar 10 ml de suero por infiltracin, alrededor de la mordedura y 10 ml por va intramuscular. En casos graves o si no cede la sintomatologa, inyectar 20 ml por va intravenosa. Tratamiento tardo (despus de una hora o ms de la mordedura); inyectar de 20 a 40 ml por va intramuscular, en casos muy graves usar la va intravenosa; Dosis: de 10 a 40 ml segn la gravedad, no est establecido un lmite mximo de dosis, se debern aplicar las necesarias para neutralizar el veneno;

Contraindicaciones: no suministrar a individuos con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero; Reacciones secundarias: los sntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse nuseas, vmito, erupcin cutnea y choque anafilctico. Se debe realizar siempre una prueba de sensibilidad Vbora, a la culebra venenosa de aproximadamente 50 cm de largo y menos de 3 cm de grueso. Es ovovivpara, cubierta de escamas, tiene dos colmillos huecos en la mandbula superior donde vierte el veneno cuando muerde. EPIDEMIOLOGA En el ao 2009, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reconoce por primera vez a las mordeduras de serpientes venenosas como enfermedades tropicales mal atendidas. En los pases con zonas tropicales es una enfermedad de riesgo para los trabajadores agrcolas. Las mordeduras de serpientes pueden causar la muerte o discapacidad fsica y psicolgica y tambin representa un problema de Salud Pblica Internaciones; el cul se ha visto obstaculizado por insuficientes datos epidemiolgicos. El grupo etreo con mayor riesgo de afeccin es entre los 15 y 44 aos de edad (48.75%), de predominio en el gnero masculino en el 64%. Las actividades relacionadas al riesgo de afeccin son el trabajo de campo (44%), estudiantes (22%), labores del hogar (17%), otras actividades (8%), obreros (2%) y otras causas desconocidas (7%). La distribucin de los sitios anatmicos por mordeduras de serpientes fue la siguiente: 72% en pies y tobillos, 14% en muslos, 13% en manos y 1% en la cabeza. Las especies ms frecuentemente asociadas a mordedura son: cascabel (44.9%), nauyaca (bothrops) (42.8%), corales (4%), otras especies (3.6%) y se desconoce (5.1%). ETIOLOGA Los ofidios (culebras y serpientes) son animales de cuerpo extremadamente alargado, sin apndices locomotores y sin prpados movibles. Se alimentan de presas enteras y grandes que cazan; su tamao vara segn la especie: hay serpientes pequeas de 10 cm (ofidios escllelos) y gigantes que alcanzan hasta 10 m (pitn reticulada). Su distribucin es mundial, excepto en las zonas glaciares debido a que son poiquilotermos; hay serpientes acuticas y terrestres, viven en selvas, sabanas y desiertos; son exclusivamente carnvoras. CLASIFICACIN DE LOS OFIDIOS Clase: Subclase: Orden: Suborden: Repitilia. Lepidosauria. Squemata (escamosa). Ophidia (serpientes).

Familias:

Boidae Colubridae Hidrophidae Leptotyohlopidae Elapidae Tyhlopidae Viperidae

Serpientes venenosas. Familia Viperidae: En la familia Viperidae se encuentra la subfamilia Crotalidae con ms de 100 especies. El gnero Bothrops de hbito terrestre es el ms diversificado con ms de 40 especies; mientras que el gnero Bothriopsis es de hbito arborcola con cinco especies. Dentro del gnero Lachesis se encuentra la especie L. muta muta. Son especmenes grandes que pueden alcanzar hasta 3.5 m, siendo una de las mayores serpientes de Amrica. Es reconocida por presentar escamas dorsales piramidales o verrucosas. La cola est cubierta por escamas pequeas, su coloracin es crema con rombos negros o castao oscuro en el dorso y el vientre es crema inmaculado. El gnero Crotalus tiene una serpiente de importancia, C. durisus terrificus, conocida como cascabel. Esta especie es fcil de reconocer porque posee segmentos crneos o cascabel, que suenan para alertar su presencia en la zona. El espcimen adulto sobrepasa los 100 cm de largo, sus hbitos son terrestres, cuerpo grueso y corto de color gris o plomo con rombos blanco nacarado. Familia Elapidae: Micrurus surinamensis: Su hbitat es la montaa hmeda baja, el bosque tropical lluvioso, a lo largo de los arroyos, ro o cuerpos de agua. Se ha observado a esta especie en la naturaleza nadando y en cautiverio sumergida por periodos largos. Esta es una de las especies de coral ms robusta y pesada: mide entre 80 y 100 cm. Es una serpiente tricolor con anillo completos, con un modelo de 5 a 8 triadas negras en el cuerpo con una adicional de a 2/3 + 1 en la cola.

Las caractersticas morfolgicas de utilidad para identificar si una serpiente es venenosa son: cabeza triangular, pupila elptica, foseta sensorial, colmillos retrctiles, cola puntiforme y algunas tienen cascabel. Cuadro 1. El diagnstico definitivo de la intoxicacin por veneno de serpiente requiere de la identificacin de las caractersticas morfolgicas de que la serpiente sea venenosa y la correlacin de las manifestaciones clnicas del envenenamiento. En ocasiones, la serpiente rara vez se presenta como evidencia del accidente ofdico. Los gneros Crotalus y Bothrops pertenecen a la subfamilia crotalidea, familia Viperidae.

Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en: 1) Hemotoxinas: toxinas hemorrgicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de la coagulacin (Activadores de protrombina, de factor V, VIII, IX, XII y de enzimas trombolticas), 2) Neurotoxinas, 3) Miotoxinas, $) Nefrotoxinas y 5) Necrotoxinas. Las manifestaciones clnicas de envenenamiento por mordedura de serpiente venenosa se clasifican de acuerdo a la intensidad de sus signos y sntomas. (Cuadro 1.2). Para la mordedura por serpientes de la familia Viperidae, los signos de envenenamiento pueden variar, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, tiempo de evolucin, regin afectada y si la vctima fue mordida varias veces, as como el estado de salud de la serpiente. El 20% de los casos se reportan como fras o secas, es decir no existe envenenamiento. El diagnstico se basa en los signos y sntomas de los criterios de Christopher y Rodning (Cuadro 1), complementando con estudios de laboratorio como citometra hemtica completa (CHC), plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa), fibringeno, INR, creatininfosfoquinasa (CK) y pruebas de funcionamiento renal (QS). Las mordeduras por serpientes de la familia Micrurus, coral, constituye un pequeo porcentaje del total de las mordeduras por serpientes venenosas en los Estados Unidos. Los colmillos de serpientes de coral son muy pequeos, muerden con movimiento de masticacin. El cuadro clnico por mordedura de serpiente de coral se clasifica de acuerdo a los signos y sntomas en grado leve, moderado y severo. (Cuadro 2). El problema diagnstico de los signos y sntomas de envenenamiento por coral son heridas por colmillo o excoriaciones drmicas, en estos casos existe dificultad para identificar o diferenciar cuando se trate de un coral verdadero. El ejemplar venenoso tiene dos bandas amarillas o blancas y en medio una de color negro alternndose con rojo. En la serpiente de la familia Micrurus, el veneno tiene polipptidos de bajo peso molecular (neurotoxina alfa) que bloquean la postsinapsis de las uniones neuromusculares en los receptores nicotnicos y de acetilcolina. No contiene factores de necrosis o coagulopata. Las primeras manifestaciones de envenenamiento sistmico es la afectacin de pares craneales, como la ptosis palpebral, salivacin, debilidad muscular y crisis convulsivas y es importante sealar que pueden desarrollar insuficiencia respiratoria grave. Se ha demostrado evidencia que la succin no remueve al veneno y no existe ningn beneficio clnico al paciente y puede agravar el dao condicionando a una mayor frecuencia de infecciones, adems que se puede lesionar una estructura importante y condicionar sangrado persistente. Se demostr el uso de succionadores voluntarios sanos con simulacros de mordedura de serpientes y al aplicar los succionadores no se obtuvo ninguna cantidad de veneno. Existen diversos estudios con evidencia cientfica que sustentan la aplicacin intermitente de terapia fra con hielo, ya que reduce el edema, el dolor y evita mayor lesin a tejidos blandos y sistema vascular. Histricamente las mordeduras por serpientes crotlidos haban sido tratadas por dcadas con antisueros, productos de inmunoglobulinas de animales con Inmunoglobulina G completa, mnimamente purificados, la cual tenan una alta incidencia de reacciones de hipersensibilidad.

Los fragmentos Fab y Fab2 son de bajo peso molecular y no son inmungenos, con la ventaja de disminuir las reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada e incrementar su penetracin tisular. Los faboterpicos se administran de acuerdo al grado de envenenamiento segn la clasificacin de Christopher y Rodning para nios y adultos. Con el uso de faboterpicos, se ha encontrado una disminucin en el tiempo de hospitalizacin de 10 a 14 das (P<0.0001), as como disminucin en el tiempo de recuperacin (P<0.00014). A pesar de su excelente historial de seguridad hasta el momento, los faboterpicos para las serpientes de los faboterpicos para las serpientes de los crtalos, se utilizan con la debida precaucin y son un monitoreo estrecho, ya que pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad inmediata y tarda. Cuadro 1. Clasificacin de Christopher y Rodning. De los signos y sntomas del envenenamiento por mordedura de serpientes de la familia Viperidae.

Cuadro 2. Signos y sntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Micrurus.

Dosificacin del faboterpico por mordedura de serpiente coralillo.

Administracin del faboterpico en base al grado de envenenamiento por mordedura de serpiente Micrurus, en nios y adultos.

Administracin del Faboterpico en base al grado de envenenamiento de acuerdo a la clasificacin de Christopher-Rodning en nios y adultos.

MANEJO: 1. Mantener calmado al paciente, alejarlo del rea de donde se encuentra la serpiente e inmovilizar la extremidad. 2. No usar torniquete. 3. No administrar alcohol ni medicamentos. 4. No succionar el veneno. 5. No hacer incisiones en la zona afectada, as se evitarn infecciones y hemorragias de consideracin. 6. En todos los casos trasladar a la unidad de salud ms cercana. 7. Usar el faboterpico cuando se est seguro de que la serpiente fue venenosa; adems se puede guiar por algunos sntomas como dolor intenso, hinchazn, hemorragia, necrosis de la zona (grupo Bothrops). Si tiene visin doble, no articula palabras y tiene dificultad respiratoria el gnero es Micrurus o Crotalus. 8. Consulte al paciente si antes recibi tratamiento con suero.

A continuacin se ponen algoritmos de manejo del envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas.

Algoritmo de clasificacin y tratamiento por mordeduras de serpiente de la familia Viperidae.

Algoritmo de clasificacin y tratamiento por mordeduras de serpiente de la familia Micrurus.

CARACTERSTICAS BSICAS DE DIFERENCIACIN DE OFIDIOS.

GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENAMIENTO POR PICADURA DE ESCORPIONES VENENOSOS (ALACRANISMO). OBJETIVOS: 1) Identificar las caractersticas morfolgicas de los escorpiones venenosos en nuestro medio y las diferentes especies capaces de producir envenenamiento en humanos. 2) Identificar las caractersticas clnicas del envenenamiento por picadura de escorpin as como diferenciar los signos y sntomas de manera precoz. 3) Aplicar el antiveneno de acuerdo a la gravedad del envenenamiento. POBLACIN OBJETO: sta gua est destinada para el manejo del envenenamiento por picadura de alacrn en todas aquellas personas que por su oficio, ocupacin o lugar de residencia estn expuestas a sufrir alacransmo. ALCANCE: El uso de esta gua es aplicable en todas aquellas instituciones de salud en las que opere un mdico general o especialista, y que cuente con el antiveneno para revertir los efectos del envenenamiento.

RESPONSABLES POR LA CAPACITACIN Y EL COMPLIMIENTO: Se podr aplicar en instituciones desde primer hasta cuarto nivel de atencin mdica. Todo mdico (general o especialista) que labore en una institucin de salud deber conocer y saber reconocer las caractersticas del envenenamiento por picadura de alacranes venenosos, o por lo menos los principios bsicos de manejo que se proponen en esta gua.

RESPONSABLES POR LA EJECUCIN: Aqul mdico que preste sus servicios de atencin primaria a la salud es responsable de la correcta ejecucin del manejo que se propone es esta gua, si bien no son absolutas las recomendaciones que se mencionan a lo largo del texto son puntos clave basados en la evidencia cientfica.

DEFINICIONES: Alacranismo, se refiere al problema de salud pblica, ocasionado por la picadura de alacranes en un grupo de personas, de determinada rea. Anticuerpo, a la molcula proteica (inmunoglobulina) producida por las clulas plasmticas en respuesta a la estimulacin de un antgeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse especficamente con el antgeno que ha inducido su formacin.

Antgeno, a cualquier molcula o fraccin de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de clulas T. La mayora de los antgenos son inmungenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo. Antitoxina, a los anticuerpos capaces de neutralizar la accin txica de un antgeno. Sueros, a los productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies. Suero antialacrn, Es una preparacin que contiene las globulinas especficas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del gnero Centruroides. Cada frasco debe de neutralizar no menos de 150 DL50 de veneno de alacrn; Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de alacranes del gnero Centruroides; Administracin: intramuscular en regin deltoidea, en el cuadrante superior externo del glteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un ao. En casos muy graves usar la va intravenosa; Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad picadas por alacranes venenosos del gnero Centruroides; Esquema: se deben aplicar de 5 a 10 ml de suero por va intramuscular, en casos muy graves aplicar la misma dosis por va intravenosa. Si persiste la sintomatologa al cabo de cuatro horas se puede repetir la dosis; Dosis: 5 a 10 ml segn la gravedad, se recomienda utilizar hasta un mximo de 5 frascos por paciente, sin embargo no hay lmite en el nmero de frascos de suero a aplicar; Contraindicaciones: no suministrar a personas con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero; Reacciones secundarias: los sntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos das despus de la inyeccin y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse nuseas, vmito, erupcin cutnea y choque anafilctico. EPIDEMIOLOGA Los escorpiones, tambin llamados alacranes, son los animales terrestres ms antiguos de la fauna actual, su evidencia data desde la era silrica, en ellos se evidencia cmo ni su forma de vida ni su anatoma han sufrido transformaciones notables, por lo que pueden ser considerados autnticos fsiles vivientes, que habitan en regiones templadas y clidas del planeta. Los escorpiones son invertebrados terrestres que pertenecen al phylum Artropoda (artrpodos), subphylum Chelicerata (quelicerados), clase Arachnida (arcnidos), orden Escorpionida (escorpinidos). Se han descrito y clasificado hasta el presente 1.500 especies, y ao tras ao se descubren y se clasifican otras nuevas.

El orden se divide en 11 grandes familias (aunque algunos autores consideran solo 9) que son: Orden Familias Escorpionida Bothriuridae. Buthidae. Caraboctonidae. Chactidae. Chaerilidae. Euscorpiidae. Hemiscorpiidae. Iuridae. Scorpionidae. Superstitionidae. Vaejovidae.

Entre estas merece destacarse de manera especial la familia Buthidae (btidos), conformada por 48 gneros y 500 especies; esta es la familia de mayor inters desde el punto de vista mdico ya que en ella se encuentran las especies que poseen los venenos ms txicos y son responsables de los accidentes ms graves. Los gneros ms representativos de la familia Buthidae son:

Orden Escorpionida

Familia Buthidae

Genero Ananteris sp. Androctonus sp. Apistobuthus sp. Babycurus sp. Buthacus sp. Butheolus sp. Buthus sp. Centruroides sp. Compsobuthus sp. Grosphus sp. Hottentotta sp. Leiurus sp. Lychas sp. Mesobuthus sp. Odontobuthus sp. Odonturus sp. Orthochirus sp. Parabuthus sp.

Rhopalurus sp. Tityus sp. Uroplectes sp. Zabius sp.

De esta familia, en Colombia se encuentran presentes los gneros Ananteris con 4 especies, Centruroides con 2 especies, Rhopalurus con 1 especie y Tityus con 24. En Mxico se distribuyen cerca de 242 especies de escorpiones en 7 familias y 26 gneros Familia Buthidae C. L. Koch, 1837 33 especies en el gnero Centruroides Marx, 1890 1 en el gnero Tityopsis Armas, 1974 Familia Chactidae Pocock, 1893 1 especie en el gnero Nullibrotheas Williams, 1974 Familia Diplocentridae Karsch, 1880 5 especies en el gnero Bioculus Stahnke, 1968 45 especies en el gnero Diplocentrus Peters, 1861 Familia Euscorpiidae Laurie, 1896 4 especies en el gnero Megacormus Karsch, 1881 2 especies en el gnero Plesiochactas Pocock, 1900 2 especies en el gnero Troglocormus Francke, 1981 Familia Iuridae Thorell, 1876 1 especie en el gnero Anuroctonus Pocock, 1893 (con dos subespecies) 7 especies en el gnero Hadrurus Thorell, 1876 Familia Superstitioniidae Stanhke, 1940 1 especie en Superstitionia Stanhke, 1940 Familia Typhlochactidae Mitchell, 1971 2 especies en el gnero Alacran Francke, 1982 1 especie en Sotanochactas Francke, 1986 1 especie en Stygochactas Vignoli & Prendini, 2009 6 especies en Typhlochactas Mitchell, 1971 Familia Vaejovidae Thorell, 1876 2 especies en Gertschius Graham et Soleglad, 2006 1 especie en Kuarapu Francke et Ponce, 2010 1 especie en Paravaejovis Williams, 1980 15 especies en Paruroctonus Werner, 1934 9 especies en Pseudouroctonus Stanhke, 1974

14 especies en Serradigitus Stanhke, 1974 2 especies en Smeringurus Haradon, 1983 4 especies en Stanhkeus Soleglad et Fet, 2006 3 especies en Syntropis Kraepelin, 1900 80 especies en Vaejovis Koch, 1831 1 especie en Vejovoidus Stanhke, 1974

Morfologa El orden de los Escorpiones es un grupo de arcnidos (no son insectos) relativamente poco estudiado en Colombia; hasta ahora las investigaciones ms importantes se han llevado a cabo en la ciudad de Medelln (Antioquia) y en las poblaciones de Melgar (Tolima) y Girardot (Cundinamarca). Presenta una menor diversidad genrica y especfica que el de las araas, en Colombia predomina principalmente en reas xerfilas de ambientes tropicales y subtropicales. Su tamao vara segn las diversas especies y puede ir desde 2 cm, hasta alcanzar los 13 y ms centmetros de longitud. Su cuerpo se encuentra dividido en dos partes, un prosoma (o cefalotrax) y un opistosoma (o abdomen) que a su vez se subdivide en un preabdomen formado por 7 segmentos y un postabdomen (la cola) formado por seis segmentos, el ltimo de los cuales, llamado telsn, presenta un aguijn (llamado acleo) en el que desembocan un par de glndulas productoras de veneno. El cefalotrax es ancho y aplanado, no articulado; en la cara dorsal presenta de tres a seis pares de ojos simples u ocelos, un par de los cuales, ms voluminoso, est situado cerca de la lnea media. En su cara ventral, el cefalotrax presenta seis pares de apndices: cuatro pares de patas locomotoras formadas por siete segmentos y terminadas por un par de uas; un par de pedipalpos (usualmente llamados pinzas) que le sirven al animal para aferrar sus presas, y un par de quelceros u rganos masticadores. Ventralmente, entre las dos coxas de los miembros posteriores se encuentra el esternn, cuya morfologa y disposicin es de gran valor taxonmico y permite diferenciar a las especies ms venenosas. El abdomen, como ya se mencion, se divide en dos partes bien diferenciadas, el preabdomen y el post-abdomen o cola. El preabdomen es igual de ancho al cefalotrax y est formado por siete segmentos. En el primer segmento abdominal y justo detrs del esternn, se encuentra el gonoporo, oculto por la placa genital y junto a esta, en el segundo segmento, se hallan las placas pectinas o peines, estructuras altamente sensoriales que le permiten palpar la topografa del terreno, detectar las vibraciones del suelo y segn parece, el calor que emiten sus vctimas; adems juegan un papel importante en el acercamiento sexual previo a la cpula. Desde el tercero al sexto segmento se encuentran, lateralmente, las unidades espiraculares, tambin llamadas estigmas, las cuales se comunican con los pulmones y son observables a simple vista. El post-abdomen o cola est formado por seis segmentos sin apndices y mucho ms estrechos que el resto del cuerpo y constituye una estructura funcional que es mvil en todas las

direcciones. Sobre el quinto segmento se encuentra el ano y en el sexto segmento, llamado telsn, se encuentra el aguijn o acleo. En muchas especies de escorpiones no se observa un verdadero dimorfismo sexual que permita diferenciar rpidamente los sexos, lo que hace necesario levantar las valvas del oprculo para localizar el pene, formado por dos filamentos unidos en forma de V, para el caso de los machos. Todo el cuerpo de los escorpiones se encuentra protegido por un exo-esqueleto drmico quitinoso, de aspecto liso o granular, cuya coloracin y brillo vara segn las especies y las condiciones climticas del ecosistema en que habiten. Caractersticas particulares para identificar escorpiones de la familia Buthidae: a- Pinzas (pedipalpos o quelas) muy delgadas. b- Esternn triangular o subtriangular. c- Aguijn con pa (apariencia de doble aguijn). d- Apariencia rugosa y no brillante. (Color opaco) e- Los segmentos del post-abdomen (cola) presentan en general un aspecto robusto y casi de forma cbica o rectangular, que en sus bordes poseen pas y crestas caractersticas. Otras familias de escorpiones no peligrosos para el hombre presentan caractersticas casi contrarias a las de los btidos: a- Pinzas robustas y redondeadas. b- Esternn redondeado. c- Aguijn simple o sin pa. d- Apariencia lisa y brillante (Color brillante) e- Los segmentos de la cola son redondeados u ovalados y no presentan bordes con crestas

ETIOLOGA Se consideran como especies txicas a aqullas responsables por la mayora de las muertes reportadas, es decir, aquellas especies que causan sntomas severos de intoxicacin (Keegan, H. L., 1980. Scorpions of Medical Importante. Univ. Press Mississippi, 139 pp.). Sin embargo, hay otras especies, supuestamente ligeramente menos txicas, cuya picadura produce sntomas moderados a severos (sin causar la muerte) y cuyas vctimas usualmente requieren de atencin mdica. Todas las especies txicas pertenecen a la familia Buthidae (consultar seccin) y al gnero Centruroides Marx (consultar seccin). En Mxico las especies de dicho gnero pertenecen a dos grandes grupos: uno con nueve filas de grnulos en los dedos de los pedipalpos, y el otro con ocho filas; las especies de importancia mdica pertenecen al segundo grupo. Centruroides baergi Centruroides balsasensis Centruroides bertholdi Centruroides chamulaensis Centruroides chiapanensis Centruroides elegans Centruroides exilicauda Centruroides flavopictus Centruroides hoffmanni Centruroides infamatus Centruroides hirsutipalpus Centruroides limpidus Centruroides meisei Centruroides nigrovariatus Centruroides noxius Centruroides ochraceus Centruroides orizaba Centruroides ornatus Centruroides pallidiceps Centruroides sculpturatus Centruroides serrano Centruroides sissomi Centruroides suffusus Centruroides tecomanus Centruroides vittatus

Caractersticas y mecanismos de accin del veneno de los escorpiones. El veneno de los escorpiones del gnero Centruroides est formado por protenas de bajo peso molecular (7000 Da), probablemente polipptidos, las cuales son genricamente llamadas escorpaminas; su DL50 en ratones es de 0.096 mg/kg, lo que sugiere su elevada toxicidad. El veneno contiene adems hialorunidasa, que aumenta la permeabilidad capilar para facilitar su absorcin, y 5-hidroxitriptamina de

la que depende la produccin de dolor y edema en el sitio de la picadura. Una vez ocurrida sta, localmente no hay liberacin de bradiquinina, histamina, prostaglandinas u otros factores de inflamacin. Las escorpaminas llegan rpidamente a la circulacin general y si son provenientes de especies muy venenosas, en minutos pueden matar a mamferos pequeos. Estas protenas tienen una afinidad selectiva por el sistema nervioso central y perifrico; unas actan a nivel de los canales inicos, retardando la inactivacin del sodio y prolongando as el potencial de accin, con aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas excitables de las clulas efectoras, y otras incrementan la liberacin de acetilcolina y catecolaminas a nivel sinptico, tanto en las terminaciones msculo-esquelticas, como en las neuronas autonmicas ganglionares. Los efectos netos son de neurotoxicidad y cardiotoxicidad, y son debidos a la accin directa de las catecolaminas y acetilcolina, lo que explica las manifestaciones clnicas del envenenamiento y da las bases para su tratamiento racional. Manifestaciones clnicas generales. La gravedad del accidente escorpinico depende de muchos factores, entre los que se destacan la especie y el tamao del escorpin agresor, la edad y peso de la vctima, la sensibilidad del paciente al veneno, la cantidad de veneno inoculado, el lugar de la picadura (proximidad de un nervio o dentro de un vaso sanguneo), la resistencia fsica del accidentado, el estado previo de salud de la vctima y el tiempo transcurrido desde el accidente. Los casos ms graves suelen presentarse en nios, mujeres gestantes y ancianos. El cuadro clnico es el reflejo de las acciones txicas del veneno sobre los diversos rganos y sistemas; sus manifestaciones son muy variadas y en algunas ocasiones pueden ser incluso muy contradictorias. Los accidentes escorpinicos presentan manifestaciones de tipo local en todos los casos y manifestaciones de tipo sistmico en los casos moderados y severos. Manifestaciones locales: Estas se caracterizan fundamentalmente por dolor en el sitio de la picadura, dolor que puede ser muy intenso en algunos casos; parestesias locales que tienden a extenderse a todo el miembro; inflamacin y enrojecimiento. Manifestaciones generales: Segn la gravedad del envenenamiento puede presentarse fiebre, salivacin excesiva, sensacin de lengua grande o dormida, hipertensin, sensacin de cosquilleo o picazn en los labios y las palmas de las manos, dolor abdominal, calambres, espasmos musculares, estado de inquietud, prurito nasal y farngeo, vmito, diarrea y priapismo. Manifestaciones sistmicas: Son menos frecuentes y caracterizan a los accidentes moderados y severos. Adems de las manifestaciones locales y generales, puede presentarse hiper o hipotensin arterial, arritmias cardiacas, tremores, agitacin psicomotora, arritmias respiratorias, sensacin de cuerpo extrao en la laringe, y fasciculaciones linguales. En los accidentes severos, los sntomas anteriores se acentan y puede aparecer adems marcha atxica, convulsiones, parlisis del paladar blando, disartria, dificultad para enfocar imgenes, lagrimeo, visin de halos rojos, ceguera transitoria, parestesia facial, dolor retroesternal, molestia vaginal, dificultad para la miccin, priapismo, disnea, taquicardia y en algunos casos, bradicardia y edema agudo pulmonar. Calambres y espasmos musculares, dolor agudo abdominal. En mujeres gestantes puede producirse muerte fetal y aborto. En los casos severos la vida del paciente est en serio peligro.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Grado de envenenamiento Grado 1 Leve Sntomas y signos -Dolor en el sitio de la picadura -Parestesia local -Prurito nasal Grupo de edad Cualquier edad Dosis 1 frasco I.V.

Grado 2 Moderado

Sntomas y signos del cuadro leve y adems: Sialorrea (salivacin excesiva), parestesia general (sensacin de adormecimiento u hormigueo), Menor de 15 aos distensin abdominal, fasciculaciones linguales Mayor de 15 aos (movimiento anormal de la lengua), disnea y dolor retroesternal Sntomas y signos del cuadro moderado y adems: Sensacin de cuerpo extrao en garganta (cabellos), nistagmus (movimiento Menor de 15 aos anormal de los ojos), convulsiones, vmitos frecuentes, marcha atxica, ceguera transitoria, Mayor de 15 aos hipertensin arterial, priapismo, molestia vaginal y edema agudo pulmonar

2 frascos I.V. 1 frasco I.V.

Grado 3 Severo

3 frascos I.V. 2 frascos I.V.

Tratamiento. 1) 2) 3) 4) 5) Oxigenar. Hidratar adecuadamente. Vigilar estrictamente signos vitales cada 15 minutos. Tranquilizar a la vctima y sus familiares. Interrogar cuidadosamente para saber si hay antecedentes de enfermedades cardiacas, espiratorias, renales o de tipo alrgico. 6) Lavar muy bien la zona afectada con agua y jabn. 7) Tratar de identificar la especie de escorpin que ha causado el accidente.

Prevencin y Control. Algunas recomendaciones bsicas para prevenir accidentes por escorpiones en los lugares de alta presencia o probabilidad de los mismos, pueden ser: Revisar sistemticamente las camas y sbanas antes de acostarse. Evitar dormir sobre el piso. Revisar los zapatos y la ropa antes de su uso. Remover piedras o leos con precaucin. No introducir las manos en huecos o grietas; tampoco debajo de piedras o troncos. No caminar descalzo, especialmente en la noche.

En algunos sitios se acostumbra poner superficies speras o recipientes con agua en las patas de la cama para evitar que por ah suban los escorpiones. Realizar una limpieza peridica de la casa, barriendo y revisando todos los rincones posibles, removiendo los muebles, incluso estufas, neveras y lavadoras. Revisar cuidadosamente escobas y trapeadoras antes de su uso. Evitar toda acumulacin de piedras, maderas o escombros en los patios de las casas. Reparar grietas o huecos en paredes y pisos.

BIBLIOGRAFA 1) Diagnstico y Tratamiento por Mordeduras de Serpientes Venenosas, Mxico: Secretaria de Salud, 2010. 2) Lvano Saravia, Juan; Fernndez Vera, Roque. Diagnstico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoosos. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2004. 3) http://www.ibiologia.unam.mx/html/main.html 4) Charry H. 2006. Accidentes por picadura de escorpin. En: Memorias del primer simposio de Toxinologa Clnica Csar Gmez Villegas. Laboratorios Probiol Ltda. Facultad de medicina Fundacin Universitaria San Martn. Bogot, diciembre de 2006. 5) Gonzlez RA, Chico AP, Domnguez VW, Iracheta GM, y col. Epidemiologa de las mordeduras por serpiente. Su simbolismo. Acta Pediatr Mex 2009;30(3):182-91.