P. 1
Curso Cancer II

Curso Cancer II

|Views: 262|Likes:

More info:

Published by: Jorge Alberto Carlos Guillén on Jun 12, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/12/2015

pdf

text

original

Curso de f.m.c. SEPAR con el patrocinio

AstraZeneca

2

Edita Depósito legal: Printed in Spain Imprime: Gráficas ROAL.

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

E v a l u a c i ó n

d e l

N ó d u l o

P u l m o n a r

S o l i t a r i o

Capítulo I
EVALUACIÓN DEL NÓDULO
PULMONAR SOLITARIO
Carlos José Álvarez Martínez
Servicio de Neumología. Hospital universitario 12 de Octubre.

3

Correspondencia: Carlos José Álvarez Martínez Avda. Córdoba s/n. 28041 Madrid calvarezm.hdoc@salud.madrid.org Teléfono 91 390 84 56

4

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

E v a l u a c i ó n

d e l

N ó d u l o

P u l m o n a r

S o l i t a r i o

EVALUACIÓN DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Resumen
El nódulo pulmonar solitario es un problema frecuente en la práctica clínica neumológica. Aunque puede deberse a muchas enfermedades, la mayoría son carcinomas o nódulos benignos como granulomas y hamartomas. El objetivo es identificar y tratar correctamente los carcinomas de pulmón y otras neoplasias, y evitar los riesgos de las técnicas diagnósticas y terapéuticas y sus costes en nódulos benignos. La evaluación del NPS depende de la accesibilidad y experiencia en las distintas técnicas, de la opinión del paciente y de la probabilidad de malignidad (PM). La PM se estima en función de las características del paciente (edad, tabaquismo, neoplasia concomitante) y de las características del nódulo (tamaño, densidad radiológica, carácter de sus bordes y crecimiento). Nódulos con PM alta pueden diagnosticarse mediante punción transtorácica o biopsia o tratarse quirúrgicamente. Nódulos con PM baja deben someterse a observación radiológica. Los de probabilidad intermedia se pueden diagnosticar mediante punción o biopsia y, de no conseguirse, estudiarse mediante PET para resecarse, de ser positiva, u observarse si no hubiera captación.

computarizada torácica (TC) realizada por indicación médica o para el diagnóstico precoz del carcinoma pulmonar (8;9). 2. Frecuencia y etiología La frecuencia de nódulos en la población general es desconocida. Se estima que puede verse un NPS en 1 ó 2 radiografías por cada mil practicadas en un ámbito clínico (3;5;6). La incidencia de lesiones nodulares en la TC practicada en adultos fumadores para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón es muy elevada, un 20 - 40 %, generalmente menores de 10 mm (2;4;8;9). El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades (6) (Tabla I). Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben sólo a unas pocas entidades, principalmente neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas (5;6). La prevalencia de malignidad es enormemente variable entre diferentes

5

Evaluación del nódulo pulmonar solitario
1.Concepto de nódulo pulmonar solitario El nódulo pulmonar solitario (NPS) (Figura 1) se define como una opacidad radiológica intrapulmonar de forma más o menos redondeada y no asociada a otras lesiones radiológicas pleuroparenquimatosas o mediastínicas relevantes (1-5). Actualmente se emplea también el término de lesión focal, pues con frecuencia la forma no es lo suficientemente esférica como para llamarlo nódulo. El diámetro que separa nódulo y masa pulmonar es arbitrario y suele establecerse en 30 mm, aunque ha oscilado entre 20 y 60 mm (1;5;6). El tamaño mínimo del nódulo pulmonar depende de la capacidad de detección de la técnica radiológica y del tipo de lesión que lo produce. En radiografía simple es 8-10 mm, menos si son nódulos de alta densidad (7). Clásicamente el NPS era un hallazgo de radiografía simple. En la actualidad es cada vez más frecuente el nódulo, único o múltiple, encontrado en la tomografía

Figura 1: Radiografía torácica anteroposterior de una mujer de 42 años, fumadora. Presenta un nódulo pulmonar de 15 mm en campo medio izquierdo. En recuadros superpuestos se muestra un detalle del nódulo (derecha) y la imagen de TC con ventana de pulmón (izquierda). Nótese la buena definición de los bordes. El diagnóstico final fue hamartoma.

Tabla I: Etiología del Nódulo Pulmonar Solitario Nódulos Malignos Carcinoma broncogénico: adenocarcinoma, epidermoide, células grandes, células pequeñas; Carcinosarcoma, Sarcoma pulmonar, Melanoma pulmonar, Hemangioendotelioma, Plasmocitoma, Carcinoide, Linfoma pulmonar, Metástasis pulmonar. Nódulos benignos Granulomas infecciosos: tuberculosis, histoplasmosis, coccidiomicosis, sífilis, brucelosis; Parásitos: Ascaris, Toxocara, Echinococcus, Dirofilaria, a, Pneumocystis; Micetoma; Neumonía redonda, Absceso; Bronquiectasia rellena; Neumonía organizada; Lesiones congénitas: atresia bronquial, hipoplasia, malformación adenomatoidea, secuestro, quiste broncogénico; Patología vascular: malformación arteriovenosa, aneurisma o variz; Granulomatosis de Wegener; Granuloma eosinófilo; Sarcoidosis; Nódulo reumatoide; Tumor inflamatorio; Silicoma y silicoantracoma; Hamartoma; Amiloidoma; Tumores benignos: lipoma, leiomioma, quemodectoma, fibroma, condroma, hemangiopericitoma, hemangioma, papiloma, neurofibroma; Ganglio intrapulmonar; Endometrioma; Infarto pulmonar; Atelectasia redonda; Hematoma y contusión pulmonar; Impacto mucoide; Neumonía lipoidea; Neumatocele o bulla rellenos

ganglios intrapulmonares, de las neoplasias malignas tratables, pues presentan diferencias en muchos aspectos. 3.1. Factores relacionados con el paciente: La edad es uno de los factores más fuertemente asociados a malignidad (6;14;15). La exposición a tabaco, principal factor de riesgo del carcinoma broncogénico, también se asocia a malignidad (14), como probablemente la exposición a radiaciones, asbesto u otros cancerígenos. El NPS en pacientes con neoplasia maligna previa o concomitante tiene alta probabilidad de malignidad: puede representar una metástasis o un carcinoma de pulmón (segundo primario), aunque también puede ser benigno (13;16). Pacientes con tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de Rendu-Osler o neumoconiosis pueden tener nódulos asociados a esas patologías. También es diferente el espectro etiológico de los nódulos en pacientes inmunosuprimidos, como los trasplantados o los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, en los que aumenta la proporción de infecciones, linfomas y otras neoplasias (17). 3.2. Factores radiológicos: El mayor tamaño se asocia fuertemente a malignidad; los nódulos pulmonares benignos generalmente son menores de 20 mm (1;6;10;14;15). En NPS detectados en TC, la probabilidad de malignidad es mínima si miden menos de 5 mm, y baja si miden menos de 10 (1;8;9). No obstante, el pequeño tamaño no descarta un origen neoplásico, sobre todo en pacientes con neoplasia previa (1;10;18). Las características de los

6

series, desde un 5 hasta un 80% o más (2;4;5;10-12) según procedan de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas. La proporción de NP malignos entre los encontrados en la TC en los estudios de diagnóstico precoz de carcinoma de pulmón es muy baja, del 1 al 10% según el tamaño del nódulo (2;8;9). La mayor parte de los NPS malignos (8090%) son carcinomas pulmonares (10). Las metástasis representan menos del 10% de los NPS salvo que los pacientes tengan otra neoplasia (13) y el carcinoide un 1-3% (6;10). Hay lesiones benignas que precisan diagnóstico y tratamiento oportuno, como la tuberculosis activa, hidatidosis y otras infecciones, o malformaciones arteriovenosas pulmonares. Sin embargo, el 90% de los nódulos benignos son granulomas o hamartomas que no representan otro problema clínico que la distinción segura con un tumor (46). Los hamartomas suponen menos del 10% de los NPS; pueden presentar calcificación, a veces con un patrón característico "en palomitas" y, en la TC, apreciarse zonas de densidad grasa, lo que permiten el diagnóstico hasta en la mitad de los casos (1;2) (Figura 2). 3. Diferencias entre nódulos malignos y benignos En general, la evaluación del NPS va dirigida a la diferenciación entre NPS benignos que no requieren tratamiento, como granulomas, hamartomas, fibrosis o

Figura 2: Hamartoma de 30 mm de diámetro en lóbulo inferior izquierdo en contacto con la pared posteromedial. La imagen de TC fue tomada en decúbito prono durante la punción transtorácica, apreciándose la densidad metálica de la aguja. En el interior del nódulo se aprecian múltiples zonas de baja densidad, a pesar de no ser un corte fino. La imagen es característica de un hamartoma y el estudio citológico fue compatible con ello.

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

E v a l u a c i ó n

d e l

N ó d u l o

P u l m o n a r

S o l i t a r i o

bordes y el carácter esférico o lobulado también se relacionan con la etiología maligna o benigna (2;4;6;10;15;19;20). Nódulos esféricos con bordes nítidos son más frecuentemente benignos (Figura 1), aunque también la forma geométrica (18). Bordes mal definidos se asocian a malignidad. Cuando se aprecian bordes espiculados en la TC (figura 3) la probabilidad de malignidad supera el 80-90% (1-3;5). Los nódulos benignos suelen ser "sólidos". Cuando la densidad es tipo "vidrio deslustrado" o, sobre todo, mixtos, con

Figura 4: Imagen de TC que muestra un nódulo totalmente calcificado en lóbulo inferior izquierdo. tiempos de duplicación entre 20 y 450 días. Crecimientos más rápidos suelen deberse a patología inflamatoria aguda, como neumonías, abscesos, hemorragias o infartos. La estabilidad radiológica durante 24 meses, que implica un tiempo de duplicación mayor de 730 días, es criterio de benignidad, aunque con ciertas limitaciones (1-4;8;10;22). Cuando el NPS no es visible en radiografías previas hay que asumir que es un nódulo en crecimiento, y por tanto, con alta probabilidad de malignidad. Valorar
Probabilidad de Malignidad estimada en función del diámetro mayor del nódulo, en milímetros (diferentes líneas) y la edad del paciente, cuando hay una buena definición de los bordes de la radiografía de tórax

Figura 3: En la parte izquierda, imagen de TC que muestra un nódulo de 25 mm y bordes espiculados en lóbulo superior derecho. En la parte superior derecha, imagen PET que muestra intensa actividad metabólica del nódulo; la actividad de fondo mediastínica prácticamente no se aprecia. En la parte inferior derecha, imagen de fusión TC-PET. Histología: adenocarcinoma. parte sólida y parte semisólida, la probabilidad de malignidad aumenta (18). Tanto los carcinomas primitivos como los granulomas son más frecuentes en lóbulos superiores (10), aunque esta localización se asoció a malignidad en un estudio (14). La calcificación del nódulo se asocia a benignidad (1;2;4;5). Cuando el tipo de calcificación es central, laminar o total se consideran un buen criterio de benignidad, excepción hecha de pacientes con neoplasias que puedan calcificarse, como osteo o condrosarcomas (4;10). Los tumores malignos rara vez presentan calcificación y cuando lo hacen, es excéntrica. La identificación del calcio en la radiografía simple puede no ser segura: sensibilidad 50% y especificidad 87% en un estudio (21). La TC (figura 4) es mucho más segura para valorar este aspecto (1;2). 3.3.Estabilidad o crecimiento del nódulo El tiempo de duplicación es el periodo de tiempo en que un nódulo dobla su volumen (1;10). Si el NPS es visible en radiografías previas, puede calcularse la velocidad de crecimiento. Aproximadamente, el incremento del diámetro en un 30% supone la duplicación del volumen (2). Las neoplasias malignas suelen tener

7

La misma gráfica cuando los bordes están mal definidos

Figura 5

y que con ellas se define mejor la PM que mediante la estimación subjetiva (4). la densidad y el carácter de los bordes (1-3. En la figura 5 se muestran las PM asignadas por nuestro modelo en función de la buena o mala definición de los bordes.8. Un estudio multicéntrico prospectivo demostró una sensibilidad del 98% para malignidad (con un punto de corte de 15 unidades Hounsfield de incremento) y especificidad del 58% (24).Tomografía computarizada torácica La TC es muy superior a la radiografía simple en la valoración del NPS (1. Las variables asociadas a malignidad fueron: edad. permitiendo descartar malignidad en una proporción de NPS. Diámetro.2. tiene limitaciones en NPS pequeños.10). No obstante hay falsos negativos y falsos positivos. dada la variabilidad debida al observador y la debida a la técnica. 5. tabaquismo. permitiendo así detectar crecimientos en rango maligno en tan sólo 4 a 6 semanas (1. de los bordes.91). es decir las probabilidades que asigna se corresponden con las realmente observadas (prueba de Hosmer-Lemeshow) y tiene alta capacidad discriminante entre NPS malignos y benignos (parámetro c.56). atelectasias redondas o hamartomas (3. En algunos casos permite un diagnóstico específico. Gurney (20) propuso otro modelo similar.5).5. y porque el crecimiento puede no ser igual en todos los ejes.4.23).02). Swensen (14) formuló una regla de clasificación en base a un modelo de regresión logística con datos propios obtenidos retrospectivamente.10). puede ser poco fiable sobre la radiografía simple en NPS pequeños.15). En un análisis de nuestra experiencia en pacientes con NPS de origen indeterminado en la radiografía simple de tórax valorados en nuestro Servicio (6. y con ellos puede hacerse una primera estimación de la probabilidad de malignidad del NPS (PM). apreciándose un aumento de la densidad equivalente al que se aprecia en la aorta descendente (3). en el grupo con C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . carácter de los bordes y localización. R2.3-5). 5. Tomografía de emisiónde Positrones Teniendo en cuenta la capacidad de la tomografía de emisión de positrones tras inyección de 18F-deoxi-Dglucosa (FDG-PET) para diferenciar lesiones en función 8 prospectivamente el crecimiento del NPS. diámetro del nódulo y definición. buena o mala. Se han propuestos diferentes modelos y reglas de clasificación del nódulo pulmonar solitario: Cummings (19) seleccionó Prevalencia. 0. Estimación de la Probabilidad de malignidad La mayoría de los factores asociados a malignidad o benignidad valorados hasta ahora pueden obtenerse ya en la primera entrevista con el paciente. Intensificación con el contraste: Los NPS malignos tienen mayor aporte vascular que los granulomas (1. Valora mejor el tamaño. la calcificación. El mensaje de estos estudios no es la cifra concreta de PM que asignan a cada paciente con NPS. aunque con más variables.10).5.2.24). Los nuevos equipos de TC con los programas adecuados permiten valorar el volumen y detectar cambios en la forma y diferencias en el tamaño de tan sólo 0. NPS <30 mm seleccionamos sólo tres variables asociadas de forma independiente a malignidad: edad.4. Densitometría: Algunos estudios demostraron diferencias de densidad entre los nódulos benignos y malignos. Las dificultades para reproducir estos resultados entre diferentes observadores y equipos.2. La capacidad diagnóstica del modelo fue buena (Área bajo la curva ROC de 0.10). El modelo generado es eficaz (χ2 98. 4. está bien calibrado.3 mm. cavitados o con necrosis y tiene cierta variabilidad interobservador. diámetro medio. sino la prueba de que ésta depende de una serie de características fáciles de obtener. aplicando un modelo multivariable de regresión logística. 0. Esto puede valorarse mediante el estudio de la captación de contraste y el aumento de la densidad radiológica en la TC tras la administración del mismo (figura 6). equivalente al área bajo la curva ROC. diagnosticar los pseudonódulos y ayuda en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo (5. pues estaban excluidos los pacientes con neoplasia en los últimos 5 años). Incluso con TC puede ser difícil por la dificultad para establecer diferencias de pocos milímetros.Figura 6: Nodulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo que corresponde a un carcinoma epidermoide (1). De la PM estimada depende la indicación de las distintas pruebas y su interpretación (5).1. como malformaciones arteriovenosas. micetomas. En el recuadro se muestra la misma imagen tras la inyección rápida de contraste. Permite detectar otros nódulos o adenopatías mediastínicas (3). Su papel en el estudio del NPS aún no está establecido (1. como se hace cuando se indica una pauta de observación. Técnicas Diagnósticas en el Estudio del NPS 5. antecedente neoplásico (más de 5 años antes. Edad y Tabaquismo como variables asociadas a malignidad. particularmente si se hacen cortes finos y se emplean equipos helicoidales y multicorte. Las características radiológicas del NPS se aprecian mejor en la TC. p < 0.0001. y la necesidad de un simulador para comparar han dificultado su uso en la práctica (2.83 ± 0.

31-33). en particular buena sensibilidad en NPS mayores de 10-15 mm. En NPS con PM intermedia. análisis citohistológico del nódulo. El área bajo la curva ROC.95) y la especificidad media 0. la mayoría de calidad científica deficiente como se ha señalado en dos metanálisis. aunque la calidad científica de los datos es muy pobre (11. Cuando el NPS es neoplásico la PET contribuye a la estadificación. incluso por debajo del 80% en algunos de ellos (11). 97% (IC 90-99%). Los defectos metodológicos observados convergen en la sobrevaloración de la capacidad diagnóstica. causa de falsos negativos.28) con 26 estudios (8 de ellos publicados como abstracts) y 1349 pacientes con NPS. Obtención de muestras Citohistológicas Un diagnóstico específico requiere. En NPS benignos es del 10%. la rentabilidad es del 80% para el diagnóstico de carcinoma. 1349 pacientes) . Se están evaluando cámaras SPECT y otros isótopos. La rentabilidad diagnóstica para carcinoma broncogénico varía entre el 20 y el 80% (2.28).90-0.3. función respiratoria muy deficiente o pulmón único. pequeño tamaño. Los estudios incluyen artículos y abstracts (n: 26 estudios. 73% (52-88%) (30). La prevalencia media de malignidad en estos estudios fue 73%. El rango de especificidad es más amplio. -Punción transtorácica con aguja fina guiada por TC o radioscopia Un análisis de la literatura sobre 48 estudios (12) demuestra buena sensibilidad para el diagnóstico de malignidad. Está contraindicada en caso de mala colaboración. la sensibilidad media 0.80 (0. y con intervalos de confianza grande. Si la PM es alta la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos.25-27).32. tumores carcinoides. indepen- 9 Figura 7: Sensibilidad y especificidad media e intervalos de confianza de los diferentes estudios que evalúan FDG-PET en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario. Son numerosos los estudios que evalúan la PET en el diagnóstico del NPS. Nuestras conclusiones han sido que la FDG-PET parece tener alta capacidad diagnóstica. especificidad. un resultado negativo reduce discretamente esta probabilidad.25).5). neumonías. El rango de la sensibilidad de la FDG-PET en el diagnóstico del NPS era 90-100% (27). analizada en dos momentos diferentes (6.74-0. Los falsos negativos se asocian a mala técnica. y la curva ROC globalizada que se obtiene de ellos. reduciendo mucho la probabilidad posprueba cuando el estudio es negativo. 86% (84-88%).5. para lo que se precisa una muestra obtenida por punción transtorácica (figura 2). en muchos casos. La mayor limitación actual para su uso es la accesibilidad. también. 32% de falsos negativos en PET en otro estudio de NPS detectados en TC en un programa de detección precoz de cancer (29).93 (0. En enfermedad benigna la especificidad es menor. Es más rentable en nódulos de localización central y mayor tamaño (3. y gran especificidad. La hiperglucemia puede ser. mediante broncofibroscopia o por exéresis quirúrgica. valorando metástasis mediastínicas o sistémicas (27). al ser equipos muy costosos. En NPS de pequeño tamaño la sensibilidad puede ser menor: 80% en NPS menores de 15 mm (valoración semicuantitativa) (25). La principal utilidad de la FDG-PET es su valor para descartar malignidad. pues el umbral de detección es de unos 7 mm (3. ponderada. En nuestra experiencia.Broncofibroscopia y técnicas asociadas Para obtener muestras histológicas se realiza biopsia o punción transbronquial (BTB) dirigida al nódulo mediante control radioscópico (31). fue 0. micosis y otras infecciones pueden dar imágenes calientes. La frecuencia media de neumotórax fue 25% y precisaron drenaje un 7% (12). Hay un 3 a 29% de falsos negativos (5). Los falsos positivos son más frecuentes. como se aprecia en la figura 7. carcinomas bronquioloalveolares y algunos adenocarcinomas. uno publicado en 2001 (26) que agrupo 1474 lesiones (NPS y masas) y otro realizado en nuestro grupo (11.85). 52-90%. 77% malignos) ha evaluado el Tc-99-depreotido SPECT: sensibilidad.E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o de su metabolismo. el estudio del NPS ha sido una de las principales indicaciones (figura 3) .94 (figura 7). (rango 47 a 81%) lo que implica un sesgo de selección. . aunque incluyendo estudios más recientes realizados en sureste asiático el rango es mayor. Un estudio multicéntrico de 114 pacientes (nódulos hasta 60 mm de diámetro. diátesis hemorrágica y si existe enfisema o bullas extensas en la proximidad del nódulo (3). 99% (98-99%). lesiones inflamatorias como tuberculosis. 5. La captación de FDG es mayor en lesiones malignas que en las benignas (11. con sensibilidad y especificidad aceptables aunque hasta el momento son pocos los estudios y parecen tener poca rentabilidad para NPS menores de 20 mm (27).33).

La toracotomía tiene escasa mortalidad. . terapéuticamente. y pacientes con comorbilidad grave. pseudonódulos o nódulos calcificados (3. Es el caso de pacientes con inmunosupresión grave. El estudio mediante TC puede diagnosticar ciertas etiologías. o pacientes con neoplasia maligna actual o previa. y de no haberse efectuado antes. y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas. los elementos claves son: estimación de la probabilidad de malignidad. En la figura 8 mostramos la evaluación secuencial del NPS en nuestro medio (32). Es el caso de algunos hamartomas. los bordes son netos o el paciente es menor de 40 años. Nódulos calcificados y estables más de dos años son de probabilidad de malignidad baja y se recomienda observación (1.32) comprende la anamnesis y exploración completas y la valoración de las características radiológicas iniciales en la radiografía simple y en la TC si se dispusiera de ella. hamartomas y otras lesiones benignas inespecíficas (5). lobectomía o neumonectomía). según el carácter del NPS. resección que es. En este momento. se recomienda TC. mayor o menor de 20 mm. Cuando el NPS es un carcinoma pulmonar. Evaluación secuencial del NPS El estudio de un NPS finaliza en el momento en que se hace un diagnóstico específico. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. el tipo de resección (resección menor.31): neumotórax en un 2-5%. TC: Tomografía incluyendo cortes finos. sin apenas mortalidad (menor del 1%). No obstante muchos nódulos benignos no son fáciles de diagnosticar si no es con su exéresis completa. en los que la probabilidad de malignidad de los nódulos es muy alta y las decisiones a tomar dependerán mucho de las opciones terapéuticas. así como la valoración de estudios radiológicos previos que deben buscarse de forma diligente. 6. menor del 1% si es benigno y del 25% si es maligno. telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler). La PM es alta en NPS mayores de 15 mm. hemoptisis o hematomas menos frecuentemente. El objetivo.9). absceso. en base a la edad. La PM es baja cuando los NPS son de pequeño tamaño (menores de 10 mm) (1.5). pues. Tomografía de emisión de manejo del Nódulo Pulmonar malignidad.5. incluyendo cortes finos sobre el nódulo (2. diente del tamaño. Los riesgos son bajos. malformaciones arteriovenosas. embolismo o contusión pulmonar. recomendándose observación (32).3). Se están evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones (2) y ecografía endoscópica para mejorar el rendimiento (34). PM: probabilidad de Computarizada Torácica. y de la localización. en particular cáncer de pulmón. La evaluación clínica y radiológica inicial (4. escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagnóstico del nódulo. Los riesgos de la BTB son escasos y menores que los de la punción transtorácica (5. En la evaluación. momento en el que lo que se evalúa y trata es esa enfermedad en cuestión. se convierte en toracotomía para su resección reglada (5). accesibilidad a las distintas pruebas diagnósticas y experiencia con ellas. factores de riesgo de carcinoma pulmonar y características radiológicas.10). Equipos con experiencia en el estudio con contraste del NPS pueden incorporar esta técnica a la evaluación (24). por tanto.5).8. inútil. pues requieren un manejo adaptado a esas situaciones clínicas. edad del paciente y comorbilidad. Pueden apreciarse otras lesiones pulmonares o mediastínicas relevantes que también requieren estudio individualizado. (2. clínica aguda sugerente de neumonía. si la situación clínica del enfermo lo permite. PET: positrones. requieran un estudio particularizado (32). También incluimos pacientes con otra focalidad clínica o radiológica como adenopatías mediastínicas prominentes o lesiones focales en otros órganos. Consideramos situaciones especiales aquellos pacientes que tienen datos clínicos que orienten fuertemente hacia la etiología del NPS y que.5).4. bordes C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . lesiones quísticas. se estima la PM (figura 5). generalmente mediante punción transtorácica previa dirigida con TC e introducción de un colorante o de un arpón metálico.Videotoracoscopia y toracotomía Una importante indicación de la videotoracoscopia es la exéresis diagnóstica o diagnóstico-terapéutica del NPS (2.8). y valores y actitud del paciente (2. similar al de la toracotomía pero con menos morbilidad (5). Puede ser difícil localizar el nódulo al no ser posible la palpación manual.10 Figura 8: Algoritmo de Solitario. micetomas. es diagnosticar y tratar NPS que representan enfermedades activas. En caso contrario. Hay varios procedimientos para marcarlo previamente. puede hacerse ambulatoriamente (32).

semestral el segundo y luego anual (2. densidad inhomogénea con parte sólida y parte en vidrio deslustrado (18). se recomienda un control trimestral durante el primer año.29. Nuestro grupo favorece el diagnóstico histológico previo. Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomendarse observación (5).35). podrá repetirse el estudio en 6 semanas para detectar crecimiento. La observación radiológica puede hacerse con radiografía simple aunque es más precisa la TC.32). si es preciso mediante cirugía: videotoracoscopia o toracotomía (5).9). en base a la alta rentabilidad de la biopsia transbronquial y de la punción transtorácica en el diagnóstico de carcinoma de pulmón. En NPS de PM intermedia. En la actualidad. y la mejora que este diagnóstico histológico supone para la estadificación y la decisión terapéutica individualizada (32). Los nódulos menores de 5 mm en TC. en pacientes sin neoplasia conocida se reevalúan con TC en un año (8. si son accesibles.32).E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o espiculados. En el futuro próximo. de aparición reciente o con evidencia de crecimiento (8). la PM del nódulo se ha reducido relativamente poco. Si estas pruebas no son diagnósticas. recomendamos biopsia transbronquial o punción transtorácica (se diagnostican el 80% de los carcinomas) (6. Un resultado positivo la aumenta y aconseja diagnóstico histológico. con equipos de última generación y programas que permitan evaluar el volumen del NPS. recomendamos PET (3. En este caso algunos autores invocan la cirugía diagnóstico-terapéutica (5). Si el tamaño es mayor de 10 mm. 11 .

mbeneumologia. Lillington GA.. Small solitary pulmonary nodules (< or =1 cm) detected at population-based CT screening for lung cancer: Reliable high-resolution CT features of benign lesions. Sone S. 180(4):955-64. 162(3 Pt 1):782-87.. Radiology 1993. Smith JP Altorki NK. 123(1 Suppl):89S-96S. 15. Thorax 1999. Hasegawa M. Application to small radiologically indeterminate nodules. Álvarez CJ. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. European Respiratory Journal 2000. The solitary pulmonary nodule: radiologic considerations. Lacasse Y. Clinical and radiographic predictors of the etiology of pulmonary nodules in HIV-infected patients. Pasmantier MW. Silverstein MD. Locken J. CT & MR 2000. 117:1023-30. Feinsilver SH. Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Mery CM. Henschke CI. Libby DM.Bibliografía 1. Pozo Rodríguez F. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. The solitary pulmonary nodule. Part II. Tesis Doctoral. 5. 16[Suppl 31]:16S. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Li F. Jordan K. López Encuentra A. Takashima S. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules based upon their clinical and radiological characteristics. Álvarez Martínez C. Lyddon DM. Mentzer SJ. Chest 2004. Standen JR. García-Cosío FB. Archives of Internal Medicine 1997. Gurney JW. 12. McGuinness G. Iannettoni MD. Facultad de Medicina. 118(3):610-614. 157(8):849-55. Chest 2003. Ost D. Henschke CI. Lukanich JM. 2000. 43(3):459-65. 19. 21. Thompson A. Berger WG. Álvarez Martínez C. 3. Chest 2004. 18.. AJR 2003. Determinación de un modelo predictivo de la probabilidad de malignidad en el nódulo pulmonar solitario y verificación de la bondad predictiva del modelo. 125(6):2175-81. 186(2):415-22. Meholic A. Application. Pappas AN. www.. Wong E. Richard RJ. Naidich DP McCauley DI. Ost D. Stern RG. Brea B. Quint LE. Tan BB. Ketai L. Schleck CD. 134(3):449-52. 9. Webb WR et al. Malby M. Martín García I. Pérez González V. Departamento de Medicina. Creasman JM. CT screening for lung cancer: suspiciousness of . Transthoracic needle aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a meta-analysis. 231(1):164-8. Radiology 2004. 20. Robertson RJ. nodules according to size on baseline scans. Jasmer RM. The solitary pulmonary nodule. Yankelevitz D. Fein A. Flaherty KR.. Shaham D. Pozo MA. 2004. Cummings SR. 12 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 348(25):2535-42. 16. Swensen SJ. 11. Radiology 2000. Pozo F. Ilstrup DM. 14. 21(2):97-115. Yankelevitz DF.. Relationship between a history of antecedent cancer and the probability of malignancy for a solitary pulmonary nodule. The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? AJR 2001. 10. et al. Maruyama Y.J. 54(10):884-93. Kazerooni EA. Sugarbaker DJ et al. Moss HA. McKay JA.org . Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. A Bayesian approach. 176(1):201-4. Guralnik L. New England Journal of Medicine 2003. Edinburgh KJ. Edell ES.. 7. Chest 2000. 45(1):69-77. American Review of Respiratory Disease 1986. Bueno R. 17. Erly WK. Tang AW. Matsushita T et al. Gotway MB.. Cook DJ. 217:257-61. European Journal of Radiology 2003. Melero Moreno C. Krupinski EA. Small nodules detected on chest radiography: does size predict calcification? Chest 2000. 2. Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. American College of Chest Physicians. Martín Roncero W. 125(4):1522-29. Universidad Complutense de Madrid. Park CH. . American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2000. 4. Iannettoni MD. 13. Revisión Sistemática de la eficacia diagnóstica de la Tomografía por Emisión de Positrones en el Nódulo Pulmonar Solitario. Hartman TE. 6. Guyatt GH. Radiologic Clinics of North America 2005. The solitary pulmonary nodule. Libby DM et al. Seminars in Ultrasound. 8. Fein AM.

Jett JR. 27. Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in malignant focal lesion minor or equal 6 cm. Melero C. Muller NL. In: Martín Escribano P López Encuentra A. Lung cancer screening experience: a retrospective review of PET in 22 non-small cell lung carcinomas detected on screening chest CT in a high-risk population. Lawson M. part 1: Defining the appropriate place for . Handmaker H. 26. 117(5):1232-8. Bissery A. AJR 2005.Detterbeck FC. 125(6):2294-9. García Luján R. Rydzak CE. 23. 16(3):1075-84. Nódulo pulmonar solitario. 185(1):126-31. Pautas de . Hartman TE. Tomografía de emisión de positrones en nódulo pulmonar solitario y en cáncer de pulmón. Radiology 2000. Chest 1995. Gonzalez Torralba F. . Midthun DE. Yubero Salgado L. Midthun DE. Radiology 2004. 35. García Quero C. Chest 2004. nodules. Baldelli S. Oiwa H. 24. Lopez-Encuentra A et al. 231(2):459-66. 40 [Suppl 2]: 86-7 29. Gusella P Integration of transbronchial and percutaneous approach in the . 33. Kuschner WG. Miyazawa T. Socinski MA. 168(2):325-8. Fletcher JW. Zuccatosta L. Aycard L. De Miguel Poch E. Lowe VJ. Swensen SJ. Journal of Clinical Oncology 1998. Revel MP Lefort C. diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses. Henschke CI. 285:914-24. dimensional evaluation. Chatellier G et al. Kurimoto N. Álvarez Martínez CJ. Arch. 32. Secchi EB. editors. práctica clínica en Neumología. Maclean CC. Álvarez CJ. Lister-James J. Maeda A. Falen S. Revisión sistemática de la eficacia diagnóstica de la tomografía por emisión de positrones en el nódulo pulmonar solitario. Blum J. European Respiratory Journal 2005. Nathan MA et al.Lindell RM.027 consecutive cases. Ferretti M. Swensen SJ. Madrid: IDEPSA. Llobregat Poyán N. Kirchner P Valk P et al. Gobar L. Experience with 1. Pulmonary nodules: preliminary experience with three.Gasparini S. editors. 25. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. 126(3):959-65. Prospective investigation of positron emission tomography in lung . 214(1):73-80. 30. Rinne N. Viggiano RW. Miyazu Y et al. Cáncer de Pulmón. Owens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. Estrada G. Alvarez Martínez CJ. Pozo Rodríguez F. Yamashita K et al. In: López Encuentra A. 108(1):131-7. 2002: 47-57. 26 (Suppl 49): 535S 13 34. Rivera MP Halle JS. Seeking a home for a PET. Volumen III. positron emission tomography imaging in the diagnosis of pulmonary nodules or masses. 31. Pozo F. Madrid: Ediciones Doyma SL. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR 1997. 28. Bienvenu M. Chest 2000. Chest 2004. Okimasa S. Yankelevitz DF.Bronconeumol 2004. Sherrick A.E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o 22. 1996: 50-7. A multicenter trial with a somatostatin analog (99m)Tc depreotide in the evaluation of solitary pulmonary nodules. Gould MK. JAMA 2001. Endobronchial ultrasonography using a guide sheath increases the ability to diagnose peripheral pulmonary lesions endoscopically.

......Una de las premisas siguientes referidas al NPS es falsa: a) Un resultado negativo de la punción transtorácica descarta malignidad b) La punción transtorácica es muy específica para malignidad c) La biopsia transbronquial es poco rentable en NPS benignos d) La videotoracoscopia es muy rentable para el diagnóstico del nódulo e) La toracotomía no está indicada si la probabilidad de malignidad es baja 4.Varón de 60 años con EPOC leve y un NPS de 20 mm en lóbulo superior derecho de bordes irregulares.La prevalencia de nódulos en TC encontrada en estudios poblacionales para el cribado de cáncer de pulmón es: a) 1-5% b) 10-20% c) 20-50% d) 70-80% e) 90-100% 6.El límite de tamaño en mm admitido que separa nódulos de masas es: a) 10 b) 20 c) 30 d) 40 e) 60 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .. b) Metástasis pulmonar única c) Carcinoma pulmonar d) Carcinoma adenoide quístico e) Sarcoma pulmonar 14 5.Cuál de las siguientes variables no se asocia positivamente a malignidad a) Mayor edad b) Mayor diámetro del nódulo c) Espiculación de los bordes d) Forma geométrica e) Crecimiento en semanas 2. La probabilidad de malignidad estimada es: a) 100% b) > 80% c) 50-60% d) 30-40% e) < 20% 8.La causa más frecuente de NPS malignos es: a) Tumor carcinoide.La frecuencia de malignidad entre los nódulos detectados en CT en los estudios efectuados para diagnóstico precoz del cáncer de pulmón es: a) > 50% b) 40% c) 30% d) 20% e) < 10% 7..Cual de las afirmaciones sobre la FDG-PET en el estudio del NPS es falsa: a) Un resultado positivo prácticamente confirma el carácter neoplásico del NPS b) Tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de malignidad c) En nódulos menores de 10 mm hay frecuentes falsos negativos d) Tanto la interpretación cualitativa como la cuantitativa tienen alta rentabilidad e) Puede ser negativa en el carcinoma bronquioloalveolar 3.CUESTIONARIO 1.

Cual de los siguientes tipos de calcificación no es un buen criterio de benignidad del NPS: a) Total b) Excéntrica c) Laminar d) Central e) Central. en "palomitas" 15 ..E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o 9.La principal indicación de la PET para el estudio del NPS es: a) NPS con alta probabilidad de malignidad para confirmar el diagnóstico b) Descartar malignidad en NPS menores de 10 mm detectados en TC c) Valorar la actividad inflamatoria de los granulomas d) Descartar metástasis sistémicas en caso de que el NPS fuera maligno e) Descartar malignidad en NPS con probabilidad de malignidad intermedia 10..

bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 6. Autoevaluación.Respuestas fascículo 1.- a b c d e 9. capítulo I (Nódulo Pulmonar Solitario.- a b c d e 7.- a b c d e 16 4.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 5. c/Provenza 108.- a b c d e 3. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 8.- a b c d e 10.- a b c d e 2.

E v a l u a c i ó n d e l N ó d u l o P u l m o n a r S o l i t a r i o 17 .

18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

com Teléfono: 619219095 . 28043 Madrid e-mail: eduardodemiguel@infonegocio. Madrid 19 Correspondencia: Eduardo de Miguel Poch Hospital Universitario 12 de Octubre.DNI: 50283406R .D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s Capítulo II DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS Eduardo de Miguel Poch Facultativo Especialista de Área Servicio de Neumología Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dirección: Rafael Bergamín. 10º C. 11.

20 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

además puede realizarse una estadificación de la afectación mediastínica mediante la comprobación de una parálisis recurrencial. Desde el punto de vista broncoscópico. lavado broncoalveolar. realizada bajo visión directa sobre la zona patológica. hipervascularización. sencilla y con escasa morbilidad mediante sus distintas técnicas: lavado bronquial. (4. Las nuevas tecnologías aplicadas a la fibrobroncoscopia abren nuevas fronteras que sin duda en un futuro próximo podrán ser generalizadas en el diagnóstico y estadificación del CP. punción transbronquial. Se recomienda la realización de al menos cinco tomas de biopsia. La técnica más útil en estos tumores es la biopsia bronquial mediante fórceps o pinzas. infiltración de la mucosa (figura 2). aunque existen algunos casos en los puede ser necesario realizar más tomas: tumores submucosos recubiertos de 21 TABLA I. cepillado bronquial. biopsia bronquial o biopsia trasbronquial. el CP puede presentarse como un tumor endoscópicamente visible o no visible a la exploración broncoscópica. pudiendo así evitarse la necesidad de técnicas más invasivas como la mediastinoscopia. o la obtención de muestras de regiones ganglionares mediastínicas a través de la punción transbronquial. asociada o no a una sintomatología causada por los efectos locales o sistémicos del tumor (1). con la broncoscopia se puede obtener una primera estadificación de la enfermedad: permite estadificar la extensión local de la enfermedad mediante la visión o comprobación histológica de los márgenes de la lesión. A través del fibrobroncoscopio puede realizarse una exploración visual del árbol tráqueo-bronquial al menos hasta niveles segmentarios y pueden obtenerse muestras cito-histológicas de forma eficaz. masa hiliar o perihiliar. En la exploración broncoscópica estos tumores pueden presentarse como una masa endobronquial exofítica (figura 1). TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS BRONCOSCÓPICAS Utilidad Técnica Aspirado-lavado bronquial Cepillado bronquial Lavado broncoalveolar Punción transbronquial Biopsia bronquial Biopsia transbronquial * Endoscópicamente Muestra Citológica Citológica Citológica Citológica o histológica Histológica Histológica Tumores visibles* x x x x x Tumores invisibles* x x x x x .D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS Resumen La broncoscopia es la técnica más rentable en el diagnóstico del cáncer de pulmón (CP). Recientemente se ha descrito la utilización de broncoscopios ultrafinos que pueden aumentar el campo de visión del fibrobroncoscopio (FB) convencional. edema de mucosa con pliegues engrosados y estenosis) o tumor peribronquial causando compresión extrínseca bronquial. Indicación y rentabilidad de las técnicas broncoscópicas La sospecha de CP es habitualmente realizada a partir de una radiografía de tórax anormal. Además del diagnóstico. La radiografía de tórax es además imprescindible para seleccionar el procedimiento más adecuado de obtención de muestra citohistológica (2). Los tumores endoscópicamente visibles suelen presentarse en la radiografía de tórax como prominencia o aumento de la densidad hiliar. e incluso obtener muestras cito-histológicas (3).5). atelectasia o pérdida de volumen pulmonar. o como signos indirectos que sugieren infiltración submucosa (eritema. sentando así la indicación de la posible resección quirúrgica. En estos tumores la combinación de diferentes técnicas fibrobroncoscópicas (tabla I) suele proporcionar un diagnóstico citohistológico seguro en un porcentaje cercano al 90% (4).

Cuando existe lesión endobronquial.88 3074 0. pues permite obtener muestras histológicas de lesiones periféricas. Metanálisis sobre 30 estudios de 4. 22 mucosa normal. SENSIBILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS BRONCOSCÓPICOS Esta exploración puede además asoPARA CÁNCER DE PULMÓN CENTRAL* ciarse a la PTB para su estadificación ganglionar. cas: nódulos. La técnica más útil en estas lesiones es la BTB. La mayor rentabilidad y seguridad de la BTB se obtiene cuando se utiliza bajo control fluoroscópi- 12 8 1289 0.59 2053 0. FIGURA 2. Estos tumores pueden diagnosticarse con la ayuda de técnicas fibrobroncoscópicas o mediante la punción-aspiración pulmonar percutánea o punción transtorácica. masas o infiltrados pulmonares.56 Modificado de cita 3. La punción transtorácica tiene una alta rentabilidad en las lesiones neoplásicas periféricas de cualquier tamaño. cepillado bronquial. TABLA II.74 2482 0. Esta última aporta información complementaria muy útil para la elección de la técnica de obtención de la muestra y para la realización de la técnica misma. Carcinoma endoscópicamente visible en forma de infiltración mucosa. La PTB también puede ser una alternativa a la biopsia bronquial en tumores con alto riesgo de sangrado. con gran cantidad de necrosis o que no han podido ser diagnosticados mediante biopsia bronquial (8. y puede elevarse a 88% cuando se asocia a aspirado-lavado bronquial.48 500 0. la biopsia bronquial tiene una sensibilidad del 74%. Carcinoma epidermoide endoscópicamente visible en forma de masa endobronquial. pero tiene mayor tasa de complicaciones que la broncoscopia (fundamentalmente neumotórax). y se recomienda su uso sobre todo teniendo en cuenta su coste-efectividad (7) y sus escasas complicaciones. Sin embargo. la disponibilidad del instrumental necesario en el centro de trabajo y la localización o el tamaño de la lesión en la radiografía de tórax o la tomografía axial computarizada (TAC) torácica (2). especialmente si existen Sensibilidad anormalidades mediastínicas (5).FIGURA 1. En la elección de uno u otro método deben valorarse factores tales como el grado de conocimiento y experiencia de la persona que vaya a realizar las distintas técnicas. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . cepillado bronquial o punción transbronquial (4) (tabla II). donde la biopsia bronquial con frecuencia sólo obtiene muestras superficiales. PTB.5). o tumores con gran componente necrótico en los que es necesario retirar la superficie de mucosa normal o de necrosis hasta encontrar tejido tumoral. La realización de lavado y cepillado bronquial asociados a la biopsia bronquial en lesiones visibles puede aumentar la sensibilidad de la broncoscopia (6). lavado bronquial o lavado broncoalveolar. La punción transbronquial (PTB) es una alternativa a la biopsia bronquial en tumores que se presentan como infiltración submucosa o de crecimiento peribronquial. consideramos que la primera aproximación Los tumores endoscópicamente no visibles suelen prediagnóstica de nódulos o masas periféricas debe ser la sentarse en la radiografía de tórax como lesiones periféribroncoscopia para la obtención de muestras cito-histológicas bajo control fluoroscópico. Todos los métodos Número de estudios analizados Número de pacientes 14 Biopsia bronquial 20 Cepillado bronquial 18 Lavado PTB/BTB En estas lesiones periféricas pueden utilizarse una o varias de las siguientes técnicas broncoscópicas: biopsia transbronquial (BTB). dado que no evita la necesidad de realizar una broncoscopia previa a la resección de un nódulo maligno para valorar el árbol bronquial en busca de afectación endobronquial o lesiones sincrónicas endobronquiales. pues la punción puede atravesar con facilidad la mucosa superficial y penetrar en el tumor (5).136 pacientes con enfermedad central.

SENSIBILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS BRONCOSCÓPICOS PARA CÁNCER DE PULMÓN PERIFÉRICO* La broncoscopia en la valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). mediastinotomía. localización y relaanalizados ción del tumor con la vía aérea o preNúmero sencia del signo del bronquio positivo de pacientes 1470 2519 1646 2268 793 en la TAC) y de las condiciones en las que se realiza la broncoscopia (fluo0. uremia mayor de 30 mg/dl o creatinina por encima de 3 mg/dl. Además la broncoscopia puede informar de la presencia de afectación de los ganglios mediastínicos mediante la toma de muestras a través de la PTB. lidad de un neumotórax. especialmente si esta es pequeña.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s La combinación de las distintas técnicas fibrobroncoscópicas en el diagSensibilidad nóstico de tumores periféricos obtiene una sensibilidad global del 69% Todos BTB Cepillado LBA PTB (4). toracoscopia o bién es útil para la evaluación post-BTB de la eventuatoracotomía. si se mantiene una alta sospecha de tiva mejorando la rentabilidad diagnóstica y minimizanCP. técnicas utilizadas y enfermedad periférica. combinación de éstas) (5. En la exploración broncoscópica diagnóstica del CPNM pueden ya encontrarse datos de irresecabilidad como es una afectación del nervio recurrente secundaria al tumor. y debe valorarse en cada paciente el balance riesgo-beneficio de la técnica. TABLA III. la PTB es una técnica útil para el diagnóstico de lesiones endobronquiales y lesiones pulmonares periféricas.52 0. Las mayores hemorragias ocurren en pacientes con plaquetopenia inferior a 50. Número naturaleza benigna o maligna. El neumotórax ocurre en menos del 1% de los casos si se realiza bajo control fluoroscópico. Como en todo procedimiento médico invasivo.69 0. aspecde estudios 12 18 15 13 5 to de los bordes. y en defininecesario realizar. experiencia del endoscopista.43 0. Lo más importante es reconocer las situaciones relacionadas con un mayor riesgo. El calibre de las agujas disponibles oscila entre 18 y 23 gauges (ga). la mayoría de las contraindicaciones para la BTB son relativas. hipertensión arterial pulmonar y obstrucción de vena cava superior o diátesis hemorrágica. La BTB es una técnica que requiere un mayor grado de entrenamiento y la disponibilidad de un instrumental accesorio (fluoroscopia). La técnica consiste en la punción-aspiración sobre la pared traqueal o bronquial adyacente a la lesión mediastínica. La fluoroscopia tammediastinoscopia. Las únicas contraindicaciones absolutas de la BTB son la falta de consentimiento del paciente o sus familiares y la falta de disponibilidad de personal con experiencia o del utillaje necesario. Las complicaciones principales de la BTB son el neumotórax y la hemorragia. biopsia (9). Así. es del 33% (1). y para la localización del punto de punción la zona de punción se toma como referencia las estructuras reconocibles en la visión broncoscópica y en la TAC (carina. la sensibilidad es del 62% mientras en lesiones co (figura 3) y se recogen al menos seis muestras de menores de 2 cm. Las agujas de 18 ga y 19 ga permiten 23 . teniendo en todo momento el control algún foco metastático más fácilmente accesible. y la hemorragia en menos del 2% (10). será de la localización de la pinza y su apertura. como alternativa a la biopsia bronquial y BTB respectivamente. proximales del bronquio principal (12). tolerancia del paciente. una invasión traqueal extensa o de la carina traqueal o de los 2 cm. En los casos en los que no es posible diagnosticar la La fluoroscopia permite realizar la BTB con mayor efilesión con las técnicas referidas. La PTB es una alternativa a la BTB en el diagnóstico de lesiones periféricas (nódulos o masas) de difícil acceso con las pinzas o cepillos. aunque depende de distintos faclos métodos bronquial tores propios del tumor (tamaño. Su principal dificultad estriba en la adecuada localización de la lesión. origen de los bronquios lobares y bronquio intermediario) (5). en lesiones mayores de 2 cm. y ante la ausencia de cacia y seguridad. que son: Falta de colaboración por parte del paciente. presencia Modificado de cita 3. El catéter-aguja es introducido a través del canal de trabajo de un FB. uremia. Como se ha mencionado anteriormente. y en la aplicación de las medidas de seguridad para evitar complicaciones.000/ l.11).136 pacientes con de cito-patólogo. Metanálisis sobre 19 estudios de 4. Además la PTB es una técnica ya establecida para obtener muestras de adenopatías o masas mediastínicas o hiliares. los procedimientos quirúrgicos habituales como la do la posibilidad de neumotórax. demostrable por la visión de una parálisis recurrencial.67 roscopia. pues la aguja puede penetrar en el nódulo a través de un bronquio estenosado (5).46 0.

hiliares (región 10) y ganglios interlobares (región 11). Se ha descrito raras complicaciones como neumomediastino.5 MHz integrado en su punta. Paraaórticos (aorta ascendente o frénica) No No No Ultrasonografía endobronquial (USEB) La visión que obtenemos a través de un broncoscopio está limitada a la luz y la superficie de la vía aérea. La USEB puede realizarse usando una sonda radial insertada a través del canal de trabajo del BF. Esta técnica permite obtener muestras de las regiones paratraqueales superiores e inferiores (regiones 2 y 4). Paraesofágicos Accesibles Solo si están muy agrandados. Un meta-análisis recientemente publicado (14) informa que la sensibilidad de la PTB en identificación de metástasis ganglionares del CPNM varía entre 39% y 78% y la especificidad entre 95% y 99%. los tumores visibles endoscópicamente o localizados en el C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . la punción sigue siendo "ciega". De esta forma pueden localizarse zonas patológicas para ser diagnosticadas mediante una PTB. La rentabilidad diagnóstica de la PTB en la estadificación mediastínica del CPNM es dependiente de las características del ganglio (tamaño. No Accesibles Accesibles 9. La presencia de un cito-patólogo en la sala de broncoscopia que informe de la calidad de la muestra en el momento de realizar la punción aumenta la rentabilidad (13). que es inflado con agua. Accesibles No lóbulo superior derecho y los signos de compresión por crecimiento ganglionar. Se asocia con una mayor rentabilidad de la PTB la observación de adenopatías mediastínicas aumentadas en la TAC. dependiendo especialmente de los métodos de estudio utilizados y de la población estudiada. Teniendo en cuenta la posibilidad de falsos negativos. 4. El transductor 24 7. Las lesiones que afectan a la pared de la vía aérea o se encuentran por fuera de esta sólo son sospechadas por signos indirectos. A pesar de conseguirse una mejor localización del "área diana" con la USEB. una PTB negativa no excluye la afectación neoplásica de un ganglio. Recientemente se ha desarrollado un ecobroncoscopio con un transductor de ultrasonidos con una frecuencia de 5-7. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar) 6. grado de necrosis y de invasión tumoral) y de la experiencia del endoscopista y del patólogo. pero es rara la hemorragia significativa incluso tras una punción vascular. La incorporación de los ultrasonidos a la broncoscopia ha permitido expandir la visión de la broncoscopia. Prevasculares y retrotraqueales Punción transbronquial Punción transesofágica Accesibles No Accesibles No Accesibles los retrotraqueales. Paratraqueales Superiores 3. prevasculares y retrotraqueales (región 3). Paratraqueales inferiores Accesibles (especialmente la del lado izquierdo) Accesibles 5. en poblaciones con una baja prevalencia de metástasis mediastínicas. localización. hemomediastino. Regiones ganglionares mediastínicas* 1. La sonda dispone de un balón en su extremo distal. Así. Accesibilidad a las regiones ganglionares mediastínicas a través del la punción transbronquial y de la punción transesofágica. subcarinales (región 7). Ligamento pulmonar Accesibles (*) Clasificación de Mountain y Dresler 1997 obtener muestras histológicas. y en estos casos se recomienda continuar con una estadificación quirúrgica del mediastino. pericarditis bacteriana o bacteriemia. la sensibilidad es baja. Tras la punción suele presentarse un mínimo sangrado en el punto de punción. La amplia experiencia existente con la PTB ha demostrado que es una técnica segura. no los prevasculares. o usando un ecobroncoscopio sectorial que tiene incorporada una sonda convexa de ultrasonidos en su punta. Subcarinales 8.TABLA IV. actuando de mecanismo de contacto entre la sonda y la pared de la vía aérea. aunque la especificidad de la PTB es alta. No es necesario inflar el balón cuando la sonda es localizada en bronquios periféricos de 2-3 mm de diámetro. algunas de ellas no alcanzables por mediastinoscopia (5) (tabla IV). Estas sondas permiten la obtención de una imagen de 360º de la vía aérea y de las estructuras parabronquiales o paratraqueales. El neumotórax es raro y suele relacionarse con punciones en la cara postero-lateral de la tráquea. Ganglios mediastínicos más altos 2. ensanchamiento o enrojecimiento de la carina (5). La sonda radial de ecografía endobronquial dispone de un transductor rotatorio miniaturizado que emite un haz de ultrasonidos de 360º en frecuencias de 12-20 MHz y que se introduce a través del canal de trabajo del broncoscopio.

paraesofágica (región 8). y por tanto se ha incorporado a la estadificación mediastínica del CPNM. Una nueva tecnología. La USET se realiza utilizando la técnica habitual para la endoscopia digestiva alta. puede ayudar a la localización y acceso de pinzas o agujas de punción de lesiones periféricas pulmonares y por tanto mejorar la rentabilidad de la broncoscopia (21). 25 Nuevas perspectivas. pueden realizarse en régimen ambulatorio y bajo anestesia local o sedación y suponen una menor morbilidad y menor coste que las técnicas quirúrgicas. Aunque la experiencia aún es limitada. Mediante la USEB puede realizarse una evaluación del grado de invasión tumoral de la pared bronquial. ha sido aplicada al estudio de lesiones mediastínicas adyacentes al esófago. La localización previa de la lesión mediante USEB mejora significativamente la sensibilidad de la PTB en todas las regiones mediastínicas (84% vs 58%) excepto en la región subcarinal (86% vs 74%) (17). Biopsia transbronquial de un nódulo pulmonar solitario con control fluoroscópico. Cuando una luz monocromática de una determinada longitud de onda ilumina la superficie bronquial. Su papel en la estadificación mediastínica del CP debe ser integrado dentro de un protocolo diagnóstico-terapéutico ya que estas nuevas técnicas pueden complementar las técnicas existentes (12). el sistema de navegación electromagnética. La fluorescencia es un fenómeno físico. La autofluorescencia de los tejidos no es visible debido a su pequeña intensidad. bajo sedación consciente. Las dos técnicas referidas. obteniendo muestras citológicas del mediastino (19). La broncoscopia autoflorescente se ha establecido ya como una técnica útil como guía para biopsia endobronquial en la localización de neoplasias endobronquiales. pueden evitar técnicas quirúrgicas y pueden aumentar la seguridad en esta estadificación. Ultrasonografía endoscópica transesofágica (USET) Esta técnica. sin embargo mediante una instrumentación adecuada esta puede ser visualizada.16).D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s emite un haz de ultrasonidos de 50 o 90º y la imagen ultrasónica puede visualizarse junto a la imagen broncoscópica en un mismo monitor. ventana aorto-pulmonar (región 5) y paratraqueal baja izquierda (región 4L) (tabla IV). una forma de luminiscencia o emisión de luz "fría". ligamento pulmonar (región 9). pudiendo estudiar el mediastino medio y posterior a través del esófago. La combinación de ambas técnicas permite una completa estadificación mediastínica del CP. los cromóforos subepiteliales son estimulados a emitir luz de una mayor longitud de onda. La PTB bajo control ultrasónico "en tiempo real" (USEB-PAAF) también mejora la sensibilidad de la PTB bajo control ultrasónico secuencial (18). La USET permite valorar la afectación tumoral de las estructuras mediastínicas (T4). Las dos técnicas utilizan la misma tecnología y son complementarias ya que cada una de ellas permite un acceso a distintas regiones ganglionares (20). la USEB-PAAF supone un gran avance en la estadificación mediastínica del CP. o bajo visión ultrasónica "en tiempo real" (USEB-PAAF). Las regiones ganglionares accesibles a la punción a través del esófago son fundamentalmente la subcarinal (región 7). Un modo doppler color ayuda a localizar vasos sanguíneos. una estadificación mediastínica basada en las imágenes ultrasónicas. La intensidad de esta autofluorescencia difiere significativamente entre tejidos normales y neoplásicos. Sistema de navegación electromagnética. y esta diferencia pue- . una punción aspirativa con aguja fina "en tiempo real" guiada por USET (USET-PAAF). la USEB y la USET con su correspondiente capacidad para realizar una PAAF mediastínica. Con los nuevos ecoendoscopios puede realizarse FIGURA 3. Broncoscopia autofluorescente. basado en la broncoscopia virtual y TAC tridimensional en tiempo-real. El ecobroncoscopio cuenta con un canal de trabajo independiente que permite realizar una PTB "en tiempo real" bajo monitorización ultrasónica y visión directa de la imagen endoscópica (USEB-PAAF) (15. utilizada inicialmente para el estudio de neoplásicas digestivas y de lesiones pancreáticas. y una estadificación ganglionar a través de la punción transbronquial realizada tras la localización de la lesión mediante USEB. Otras técnicas que pueden ayudar a la accesibilidad de las técnicas broncoscópicas son la TAC fluoroscopia y la broncoscopia virtual. aunque su mayor utilidad se centra en la estadificación ganglionar mediastínica del CPNM pues puede visualizarse y tomar muestras de ganglios linfáticos de regiones que son inaccesibles o difíciles de acceder mediante una mediastinoscopia.

Para el análisis de los perfiles de expresión genética de un tumor es necesaria la obtención de una muestra cito-histológica adecuada. 26 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Caracterización biológica del CP El análisis de los patrones de expresión génica del CP puede ser de gran utilidad en un futuro para conseguir mejorar los actuales sistemas de clasificación y estadificación del tumor e individualizar más oportunamente la estrategia terapéutica de cada paciente.24). Sin embargo la indicación precisa de la broncoscopia autofluorescente en la detección del CP está aún por definir (22). por ello las técnicas broncoscópicas pueden tener un nuevo papel en el estudio del CP (23.de ser utilizada para aumentar la capacidad de localizar áreas de neoplasias intraepiteliales en el árbol bronquial.

D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 27 .

Vizcaya Sanchez M. Iizasa T et al. 5. Respir Med. 36:580-93. Nunez Delgado M. Villena Garrido V. Sanchez Hernandez IM. Arch Bronconeumol 2000. Chest.34(9):437-52. Matsuoka H. Wallace MB. Ueno K.128(1):394-400. Pauta de carcinoma broncogénico. Chest. Janssen JP. McCrory DC. www. Rodríguez de Castro F. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging patients with carcinoma of the lung. Chest. Eur Respir J. Schreiber G. 2001 May. Chest. Casamitja Sot MT. 15. de Miguel Poch E. Popovich J. Arch Bronconeumol 1998 Oct. Fine G Diagnostic accuracy of multiple biopsies from flexible fiberoptic bronchoscopy. Silvestri GA. Kacar N. Chest. Edipoglu O. Punción transbronquial aspirativa. Walker WS. Lung Cancer. Usefulness of ultrathin bronchoscopy in diagnosis of lung cancer. 2003 Jan. 2003 Jan. Skwarski KM. Biopsia pulmonar broncoscopica con fluoroscopia en lesiones pulmonares localizadas.126(1):122-8. Chest. 1991 Mar.mbeneumologia. Hernandez Blasco L. O'Driscoll BR. 2004 Jul. Thorax. Effectiveness of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of exophytic endobronchial lesions and submucosal/peribronchial diseases of the lung. Rubio Goday M. Normativa actualizada (1998) sobre diagnostico y estadificacion del carcinoma broncogenico.46(1):43-8. Endobronchial and endoscopic ultrasound-guided real-time fine-needle aspiration for mediastinal staging. Sahai AV. 16.125(1):322-5. 3. Estudio de 164 casos. Alfaro Abreu J. Penman ID. 2005 Mar. Richman PS. Armstrong GR. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. 14.Bibliografía 1. Iss. Mehta AC. Hawes RH. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. van der Drift MA. 2004 Jan. Radke JR. Hoffman BJ. 11. 7. Chest.25(3):416-21. Eichenhorn MS. Am Rev Respir Dis 1982. 18. Murchison JT.72(6):1861-7. 2005 Jul 18. Shibuya K. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes.95(5):374-8. Garcia RB. Baram D. Detterbeck F. Safety of the transbronchial biopsy in outpatients. Guclu SZ. Yamamoto S. 12. 2004 Nov. Value and accuracy of cytology in addition to histology in the diagnosis of lung cancer at flexible bronchoscopy. Gould MK. 125: 521-3.123(1 Suppl):129S-136S. Omiya Y et al. Holty JE.123(1 Suppl):115S-118S. 8.org 13. Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Rintoul RC. Rivera MP. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. van der Wilt GJ. Jones AM. Impact of rapid on-site cytologic evaluation during transbronchial needle aspiration. A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors.40(11):483-8. Sebastian Quetglas F. Nagatomo I. Ermete S. Baldo Padro X. 28 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 17. Ann Thorac Surg. Yasufuku K. Kuschner WG. Hanson IM. Thunnissen FB. Becker HD. Kvale PA. 2005 Jul. [Epub ahead of print]. 2004 Oct. 6. 2004 Jul. 10. [Epub ahead of print] 9.869.128. Arch Bronconeumol. 2001 Dec. Herth F. 2. Chhajed PN. Ernst A. Imamura F. Sekine Y. Disdier Vicente C. Diagnosis of lung cancer: the guidelines. Lung Cancer. Tuksavul F. American College of Chest Physicians. Grupo cooperativo médico quirúrgico de carcinoma broncogénico del Hospital Universitario 12 de Octubre. Durkalski V et al. 2005 Jun 30. A comparison of central versus peripheral carcinoma. Haro Estarriol M. 4. Chest 2005. Chiyo M.126(1):122-8 19. Ohorodnik JM. Wallace WA. 2.99(3):562-5.

21. Innovative bronchoscopic diagnostic techniques: endobronchial ultrasound and electromagnetic navigation. Thorax. 2005 Sep.60(6):496-503. Postmus PE. Herth FJ. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) biopsy: a combined approach in the evaluation of mediastinal lesions.128(1):16-8. 2005 May-Jun. Vilmann P. 22. Krasnik M. Schmidt B. Clementsen P. Molecular pathology of non-small-cell lung cancer.37(9):833-9. Ernst A. Larsen SS. Breuer RHJ. Postmus PE. Smit EF. Curr Opin Pulm Med. 2005 Jul. 23. Stanzel F. Becker H. Jacobsen GK. Respiration. Bronchoscopy for lung cancer. 29 . Chest. 2005 Jul. Endoscopy. et al. 2005 Jun.72(3):313-30.D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 20.11(4):278-81. Strausz J. Kreuzer A. 24. Haussinger K. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomised controlled multicentre trial.

5. c) Subcarinal. b) En tumores con gran cantidad de necrosis. El signo del bronquio positivo: a) Significa que un bronquio está estenosado por infiltración tumoral b) Es la presencia en la TAC de un bronquio que se dirige a una lesión periférica c) Se relaciona con una mayor rentabilidad de la BTB d) Es una indicación de realizar una punción transbronquial. c) Masa hiliar. B y C son correctas. e) Todas son ciertas..Ante la presencia de una lesión endobronquial sugerente de neoplasia.. 2. d) Infiltrado alveolar. d) Retrotraqueales (3).. disponibilidad del instrumental y localización de la lesión. e) Ninguna es correcta. Son regiones ganglionares mediastínicas accesibles mediante punción con aguja fina bajo control de ultrasonografía endoscópica transesofágica (USET-PAAF): a) Ligamento pulmonar (región 9).. d) Ligamento pulmonar. e) Ninguna es correcta. e) Retrotraqueales. de diámetro? a) Broncoscopia y biopsia transbronquial b) Punción transtorácica c) Toracotomía d) Dependerá de la experiencia de la persona que vaya a realizar las técnicas. d) En tumores con aspecto de infiltración submucosa. a) En tumores potencialmente sangrantes. 4. c) En tumores que no han sido diagnosticados con biopsia bronquial.¿Cuál de estas lesiones radiológicas se relacionaría con la presencia de un tumor visible en la broncoscopia? a) Atelectasia. La PTB no puede acceder a las siguientes regiones ganglionares a) Paratraqueal inferior izquierda. 30 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . b) Aumento hiliar. c) Paratraqueal alta (2). b) Hiliares (10).Ante el hallazgo broncoscópico de una lesión endobronquial en forma de edema de la mucosa. la punción transbronquial sería una alternativa a la biopsia bronquial. e) B y C son correctas. e) A. 7.¿Cuál sería la primera técnica diagnóstica más adecuada para el diagnóstico cito-histológico de un nódulo pulmonar solitario de menos de 2 cm. ¿Cuál de estas técnicas broncoscópicas estaría indicada para la obtención de muestras cito-histológicas? a) Biopsia transbronquial b) Biopsia bronquial c) Punción transbronquial d) Biopsia bronquial o punción transbronquial e) Todas son correctas 3.CUESTIONARIO 1. b) Paratraqueal inferior derecha. 6.

D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 8. todas las regiones mediastínicas excepto en las paraesofágicas d) No. pues puede acceder a regiones ganglionares que no acceden las técnicas de punción. ¿Cuál consideras que es la prueba "gold standard" en la estadificación mediastínica del CPNM? a) La mediastinoscopia. 9. b) 20 ga. 10. d) 6 ga. Teniendo en cuenta las regiones ganglionares accesibles a la PTB y a la USET-PAAF. ¿Mejora la sensibilidad de la PTB? a) Sí. e) Todas son correctas. en todas las regiones ganglionares b) Sí en todas las regiones mediastínicas excepto en la subcarinal c) Sí. 31 . ¿Con qué calibre de agujas de punción transbronquial pueden obtenerse muestras histológicas? a) 23 ga. d) La Tomografía por Emisión de Positrones e) No existe una prueba "gold standard" para la estadificación mediastínica del CPNM. c) La asociación secuencial de las técnicas de punción y la mediastinoscopia. La ultrasonografía sólo es útil para la punción transesofágica. La localización previa de la lesión mediastínica mediante ultrasonografía. b) Las técnicas de punción pues puede acceder a regiones ganglionares que no acceden la mediastinoscopia. e) La aumenta pero de forma no significativa. c) 18 ga.

- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Técnicas Broncoscópicas.- a b c d e 3. capítulo II (Diagnóstico del Cáncer de Pulmón. c/Provenza 108.- a b c d e 32 4. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 8.- a b c d e 10.- a b c d e 6. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 9.Respuestas fascículo 1.- a b c d e 7. Autoevaluación.a b c d e 5.- a b c d e 2.

D i a g n ó s t i c o d e l C á n c e r d e P u l m ó n T é c n i c a s B r o n c o s c ó p i c a s 33 .

34 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o Capítulo III ANÁLISIS DEL ESPUTO Y DEL SUERO Antoni Rosell Gratacós Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) Pablo Díaz Jiménez Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) Ignacio Martínez Ballarín Servicio de Neumología Hospital de Bellvitge (Barcelona) 35 Correrspondencia: Dr. Antoni Rosell Hospital Universitari de Bellvitge Servei de Pneumologia Feixa Llarga s/n 08907 Hospitalet del Llobregat Telf.es .260.scs.75.: 93. arosell@csub.00 E-mail: 25081arg@comb.es.

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

aunque actualmente la aplicación de marcadores de daño genético. 1. están aportando nuevos marcadores con gran potencial discriminante. como la metilación aberrante de ciertos oncogenes. En esta compilación. La detección por inmunoanálisis de proteínas individuales del tumor presenta marcadas limitaciones en sensibilidad y especificidad. La citología convencional sigue siendo la principal fuente de información proporcionada por el esputo. 1. o bien variables clínicas como la prevalencia de cáncer en la muestra estudiada.97 y la especificidad varía entre 0. la metilación aberrante o los anticuerpos anti hnRNP B1/A2. Citometría cuantificada automatizada . El diagnóstico por biomarcadores en suero constituyen uno de los objetivos más apreciados de la investigación oncológica. las nuevas tecnologías que permiten el análisis múltiple y simultáneo del proteoma del suero.42 y 0. la citología de esputo presenta una proporción de falsos Figura 1.477 pacientes estudiados. la facilidad para la realización de la broncoscopia flexible ha relegado el papel diagnóstico del esputo para aquellos casos en los que la exploración endoscópica resulta inapropiada.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o ANÁLISIS DEL ESPUTO Y DEL SUERO Resumen La citología de esputo sigue siendo la prueba diagnóstica menos invasiva para el diagnóstico del cáncer de pulmón. marcadores de daño genético como la aneuploídia del ADN por citometría.Introducción El estudio diagnóstico del cáncer de pulmón se inicia en base a un hallazgo radiológico la mayoría de ocasiones acompañado de síntomas originados por los efectos locales o sistémicos del tumor. Mientras que la citología de esputo como prueba diagnóstica está sumida en un progresivo declive.99. añadiendo al estudio citológico.66 y una especificidad global del 0. Schreiber (1) muestra que la sensibilidad varía entre 0. En un análisis conjunto de 16 artículos con un total de 28. los marcadores séricos diagnósticos de cáncer de pulmón. La sensibilidad podría incrementarse con la combinación de ProGRP con NSE en el carcinoma pulmonar de célula pequeña (88%) y CYFRA 21-1 con CEA en el carcinoma pumonar de célula no pequeña (82%). Su utilidad clínica pudiera relanzarse en caso de que los nuevos pro- La sensibilidad y especificidad de la citología de esputo son difíciles de definir en base a la gran variabilidad metodológica de los estudios realizados. La estrategia diagnóstica depende del tamaño y localización del tumor primario. La citología de esputo sigue siendo la prueba diagnóstica menos invasiva. Análisis de esputo El esputo es una valiosa muestra representativa del árbol traqueobronquial. ofrecen nuevas e interesantes líneas de investigación. Se contemplan variables técnicas como el número o representatividad de muestras. Análisis del esputo y del suero . ofreciendo una sensibilidad global de 0. la facilidad para la realización de la broncoscopia flexible ha relegado el papel diagnóstico del esputo para aquellos casos en los que la exploración endoscópica resulta inapropiada. la situación clínica del paciente y del plan terapéutico inicial. sin embargo.1 Citología 37 Diagnóstico del cáncer de pulmón.68 y 1. Sin embargo. gramas de cribaje y estratificación de riesgo para cáncer de pulmón resultaran efectivos. sin embargo. La utilidad clínica del análisis del esputo pudiera relanzarse en caso de que los nuevos programas de cribaje y estratificación de riesgo para cáncer de pulmón resultaran efectivos. o el tamaño y localización del tumor (central versus periférico). Sin embargo. hoy en día aún no disponen de suficiente robustez y validación. la presencia de metástasis.

Aunque su principal objetivo es estratificar el riesgo y poder detectar de forma anticipada los sujetos que desarrollaran un cáncer de pulmón.4 para atípia severa o carcinoma in situ. En estos casos es necesaria la toma de hasta 5 muestras para descartar con seguridad la presencia de cáncer (2). En el estudio RIDTELC (8). pronóstico y tratamiento según normativas. con lo que el balance final coste efectividad en muestras respiratorias aún debe demostrarse.5% ta el informe final (3h versus 5h). 1.5% correspondían a un estadio 0. inmunohistoquíCPCNP CPCP mica…). 22. El coste del material fungible es casi el doble. en una selección de 8 estudios con un total de 2. y finalmente permite reutilizar las El análisis pluridimensional asistido por ordenador del ADN teñido con la reacción de Feulgen-Thionin.7% 4. incrementar la sensibilidad diagnóstica al mejorar el detalle nuclear y la arquitectura celular. sangre. algunos autores han aplicado estrategias para poder diagnosticar la neoplasia en fases iniciales. Los alentadores resultados prelimares sobre el UPF inhalado (uridine 5´-triphosphate). moco. la presencia de aneuploidía en esputo consigue discriminar el subgrupo de sujetos a los que se diagnostica posteriormente cáncer de pulmón (13 sujetos vs 1 sujeto con esputo normal).2 Marcadores de daño genético Existen diversas técnicas analíticas aplicables en el esputo para determinar el daño genético que se produce durante la carcinogénesis. El 14. permite una aproximación global cualitativa y cuantitativa del contenido nuclear de ADN (Figura 1). de las 27 neoplasias diagnosticadas del grupo de 2461 voluntarios. Los sistemas comercializados son automatizados y permiten una captura digital y posterior análisis en 30 minutos. 1.10 para atipia leve.2.2% 46% a 31).6% 53% vencional y citología en fase líquida. se introdujo para el análisis de las mues30% 73% tras ginecológicas pero actualmente está expandiéndose para todo tipos de muestras biológicas. Una forma de seleccionar a los candidatos puede ser la detección de displasia en esputo en base a los riesgos ajustados obtenidos por el grupo de la Universidad del Colorado. un incremento del número de diagnósticos de malignidad (de 29 65. aumentar la cantidad de células recuperadas para el análisis (en escobillados y punciones).22. 1. un estimulador de los receptores epiteliales P2Y2. Sensibilidad de marcadores en plasma (13) Pro GRP (Gastrin-releasing peptide) NSE (neuron-specific enolase) CEA (carcinoembrionary antigen) CYFRA 21-1 (fragmento de la subunidad citoqueratina 19) SCC-Ag (squamos cell carcinoma antigen) 38 positivos de un 9% y de falsos negativos en un 6% de los casos.1 Análisis de la imagen nuclear: citometría La citología en fase líquida La recogida de muestras en medio líquido y su ulterior procesamiento automatizado para proveer una monocapa celular permite reducir ostensiblemente los casos subóptimos (grumos. El grado de aneuploidía del ADN permite diferenciar células normales de las neoplásicas/preneoplásicas.68 para atípia moderada y 31. El 28. El odds ratio (OR) es de 1. el papel de la citología quedaría relegado a aquellos pacientes con alta sospecha de malignidad pero en los que la broncoscopia estuviese contraindicada. 10 fueron diagnosticadas al detectarse aneuplodía del ADN nuclear en esputo. una reducción de las muestras no satisfactorias (de 12 a 10) y una reducción en el tiempo has26. Sin embargo. desecación…). Si la muestra resulta inadecuada.8% correspondían a un estadio 0. En el estudio de McWilliams (7).455 pacientes en los que se combinan citología de esputo y posteriormente broncoscopia. no han podido demostrarse tras un estudio aleatorizado a doble ciego (4) . 1.2 Metilación La metilación es un evento epigenético (cambios en la expresión del gen sin alteración en el ADN) por el cual C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . el esputo inducido con suero salino hipertónico ha demostrado incrementar la sensibilidad (3). Su determinación. sin embargo.2. El diagnóstico de cáncer preinvasivo central en pacientes de riesgo requiere la realización de una broncoscopia con autofluorescencia. Rana et al (6) describen en el único estudio comparativo entre citología con55. Este sistema comercialiN=187 N=66 zado como ThinPrep®. no excluye la tipificación final anatomopatológica convencional para poder establecer un diagnóstico. Actualmente el diagnóstico de lesiones preneoplásicas sólo se contempla en estudios de investigación.52% 64% A nivel respiratorio. En países desarrollados.Tabla I. Las aberraciones cromosómicas en número o estructura se reflejan de forma conjunta y visible denominándose "aneuploidía del ADN". muestras para otras técnicas (biología molecular. se determina que la sensibilidad global del esputo es de tan sólo 0.

Identificación de proteínas en suero de pacientes de 158 pacientes con cáncer de con cáncer de pulmón pulmón y 50 sujetos normales. compartimenCEA. tir de distintos mecanismos como las interacciones proteína-proteína. Análisis del suero las proteínas expresadas por el genoma dirigidas a las vías de regulación de la función celular. Las proteínas se regulan más allá del nivel del ADN y del ARN. CYFRA 21-1 y NSE La detección por inmunoanálisis de proteínas individuatación o transporte. 2.2. Sin embargo. siendo el Pro GRP el marcador más sensitivo para CPCP.1 Marcadores tumorales: Pro GRP. La unión de grupos metilo a la citosina conduce a un silenciamiento del gen. Sueoka et al(12) han confirmado su positividad en un subgrupo de pacientes con cáncer oculto. Hirsch et al (10) en un estudio casocontrol evaluaron la metilación de un panel de genes en una cohorte de pacientes con riesgo. El grupo de Belinsky (9) determinó que la metilación de p16 y/o MGMT (O6methylguanine-DNA methyltransferase) se detectaba hasta 3 años antes de la aparición del tumor en la totalidad de los esputos de pacientes que desarrollaron carcinoma escamoso. a par2.1 Detección de perfiles por espectometría de masas (SELDI y MALDI) El genoma humano está compuesto por más de 30. activación/degradación. que codifican todas las proteínas que se requieren para mantener las funciones básicas de los organismos. Se detalla en la tabla 1 la sensibilidad de cada marcador según el grupo histológico de un reciente estudio comparativo. SCC-Ag.4 en caso de haber algún gen metilado. Una de las mayores limitaciones es que se identifican picos que representan péptidos de una determinada relación masa/carga eléctrica que no corresponden a ninguna proteína conocida (Figura 2). 1.2 Proteómica 2. Actualmente no existen publicaciones que valoren la hnRNP A2/B1 como factor determinante en la estrategia diagnóstica del cáncer inicial. han detectando 5 picos con masas 39 .A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o pueden activarse oncogenes o inactivarse genes supresores. demostró en una cohorte retrospectiva poder detectar aquellos sujetos que posteriormente desarrollaron cáncer de pulmón hasta 48 meses antes (11). el CEA para el adenocarcinoma y el CYFRA 21-1 para el carcinoma escamoso(13). bilidad y especificidad.2. concluyendo que la odds ratio (OR) era de 3. Las combinaciones que aportan mayor sensibilidad son ProGRP con NSE en el CPCP (88%) y CYFRA 21-1 con CEA en el CPCNP (82%). Por ejemplo. su positividad ante la sospecha de un proceso neoformativo puede ser de utilidad en la práctica clínica diaria. recientemente Yang et al (15) utilizando la matriz WCX2 en sueros Figura 2. su utilidad radica fundamentalmente en el seguimiento del paciente que ha recibido tratamiento radical. No existe en la literatura estudio alguno centrado en el diagnóstico precoz en base a los hallazgos de metilación aberrante en muestras de esputo. Los niveles plasmásticos se relacionaron con tipo histológico y la extensión. La comparación de perfiles de proles del tumor presenta marcadas limitaciones en sensiteínas en suero entre sujetos sanos y cáncer debe permitir distinguir aquellos elementos que intervienen en procesos bioquímicos intermedios obligados.3 Inmunocitoquímica La utilización del anticuerpo monoclonal contra la ribonucleoproteína heterogenea A2/B1 en muestras de esputo. La electroforesis en gel ha dejado paso a nueva y potente metodología como el SELDI-TOF-MS (surface enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry) o el MALDI-TOF-MS (matrix assisted laser desorption/onization time-of-flight mass spectrometry) que utiliza micromatrices multiproteínas (proteinchip microarrays) y complejos algoritmos bioinformáticas discriminantes (14). Por ello. La proteómica es el sucesor natural de la genómica y su objetivo es identificar la estructura y función de 2.000 genes.

82 y especificidad 0. Sozzi et al (17). la mediana de ADN circulante analizado por PCR en pacientes con cáncer de pulmón multiplica por 8 la de los pacientes sin cáncer (Figura 3). No existió correlación entre los niveles de anticuerpos contra dichas proteínas y la histología o estadío del cáncer. establelinked immunosorbent assay). En pacientes con cáncer Figura 3. asociado a histonas formando complejos denominados nucleosomas.p traciones significativamente más altas que en sujetos 130. Zhong y colaSueoka et al (22) no parecen detectarse diferencias en boradores (16) utilizan una archivo de virus bacteriófael total de ARN libre circulante. como la presencia cuerpos que pueden detectarse en suero. 2. 5 proteínas (HSP70. 2. La combinación de todas ciéndose el punto de corte a 0.000 Daltons que permiten clasificar sis tumoral. De los más de oncogenes específicos (18). En pacientes con resección curativa se adecuadamente los pacientes con cáncer con una senobjetiva un rápido descenso.2 Detección por anticuerpos Con un punto de corte de 25 ng/ml es posible discriminar ambos grupos con una sensibilidad del 46% y una especificidad del 99%. 57 proteínas detectadas por los fagos. 2. C-myc (10%) y M2BP (30%). El ADN circulante tumoral posee las mismas expresadas o aberrantes del tumor sintetizando anticaracterísticas que el ADN del tumor. annexina II (33%).83).3. La cantidad inicial de ADN circulante no parece tener relación con el tamaño y estadio. La proteína hnRNP A2/B1 es el mayor compotintas secuencias de ADNc para detectar posibles antinente del complejo nuclear que regula la maduración cuerpos contra proteínas imputables al tumor. Material genético circulante Se detecta ADN en plasma de sujetos normales.2. el incremento de una unidad de ADN libre (ng/ml) representa un incremento de 21% de padecer específicas El sistema inmune responde frente a proteínas sobreCPCNP. HSP90. annexina I (30%). Si se analiza como una variable circulantes contra proteínas tumorales continua. expresados por el cáncer de pulmón. De las del ARN y está sobreexpresada en distintos tumores. por necrosis tumoral directa y por liberación activa desde el tumor. El ellas tuvo más poder discriminante que la determina12% de sujetos normales presentan ARNm hnRNP 2.4%.99 pg/microg de ARN). ligado a otras proteínas plasmáticas o bien como cuerpos apoptóticos. Según car a qué proteínas corresponden y cual es su función. y por ende marcadoARN extracelular circulante (21).3. Su origen es diverso: lisis y apoptosis de las propias células sanguíneas o de células cancerosas circulantes. en enfermedades benignas y en cáncer. NY-ESO-1 L-myc (8%).2 ARN La utilización de un extensa batería de anticuerpos perExisten menos estudios enfocados a la detección del mite detectar nuevas proteínas. mientras que en los sibilidad del 86. p53 (15-30%) .1 ADN 40 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Niveles de ADN circulante en pacientes con cáncer la cantidad y las características del ADN y controles son distintas. El ADN circula en sangre en varias formas: ADN libre. 45 corresponden Es posible detectar el ARNm hnRNP A2/B1 en plasma y a proteínas conocidas que cubren un amplio espectro suero de pacientes con cáncer de pulmón en concende funciones. mutaciones del k-ras.3.9% y una especificidad del 80% y un pacientes que presentan una mala evolución los niveles valor predictivo positivo del 92.000 y 12. La distintos anticuerpos como marcadores independientes determinación del origen del ADN circulante permite un de enfermedad hallándose en frecuencias distintas: análisis más exacto de su valor diagnóstico. de 2000 anticuerpos descritos asociados a cáncer. y de ellas. En el estudio de res.ción de una sola (sensibilidad 0. sin poder especifide ADN no se modifican o incluso aumentan.7 pg/microgr de ARN). y sí con el estado de neoangiogéneentre 2. GAGE y BMI-1) se estudiaron por ELISA (enzymenormales (0. Se han evaluado rrante de promotores de genes supresores (20). pérdida de heterocigocidad (19) o la metilación abemenos de 50 corresponden a CPCNP.23 vs 0. aunque sí a nivel cualigos modificados genéticamente en su cápside con distativo.

41 . No parece existir una correlación con la estadificación y sí con el tipo histológico.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o mientras que en procesos benignos se detecta un 20. expresándose más en el carcinoma escamoso.8% y en cáncer de pulmón alcanza el 45.5%.

Heterogeneous nuclear ribonucleoprotein B1 as early cancer biomarker for occult cancer of human lungs and bronchial dysplasia. Dempsey EC. CYFRA 21-1 and NSE in patients with lung cancer. Hirsch FR. 42 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .25:1773-8. Griffin M. McCrory DC. Hidalgo GE. 6. 2005. 8. Lung cancer 2003. Domingo JM et al. Xing S. Ann N Y Acad Sci. Sputum cytology: a limited role. 2003 :3902-08. 2005. Keith RL.123(1 Suppl):115S-128S. Malkin A. Application of serum surface-enhanced laser desorption/ionization proteomic patterns in distinguishing lung cancer patients from healthy people. Sato M et al. Nikula KJ. 15. 1991. Sueoka E. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Cook R. Mulshine JL. Chin Med J (Engl). Gabrielson E. Dirham T. Aberrant DNA methylation in sputum atypia predict lung cancer-Preliminary report from the University of Colorado High Risk Cohort Study. 2001 . 7. 3. Mayo J. MacDonald S.168:1167-73. Molina R. High prevalence of occult endobronchial malignancy in high risk patients with moderate sputum atypia. 41:S 86. 12. Chan DW. Kennedy TC. 2003. 14. Leon M. 17. Doherty DE. Goto Y. Sussman R. Gorden J. Byers T. Roz E et al. 338:976-7.3:2237-46. Merrick TA. J Clin Oncol. Tockman MS. Lung cancer 2005. Pro-gastrin-releasing peptide (proGRP) in patients with benign and malignant diseases: comparison with CEA. 5. Herman JG. J Clin Pathol. Shroyer KR. Franklin WA.50(7):566-8. Petty TL.61:1896-902. DaCosta P Thomas G. 9. Chest. Belinsky SA. Henderson D. Peng X. 2001. Marek W. 118:1036-9. Palmisano WA. Ciricione R. . Szabo E. 2003 . Vinolas N. Rai AJ. SCC. Palcic B. Kellerman D. Atay Z. Sueoka N. Schreiber G. 49:187-91. Piantadosi S. Zhang W et al . Prospective detection of preclinical lung cancer: results from two studies of heterogeneous nuclear ribonucleoprotein A2/B1 overexpression. Zhang LJ. 16. Mohn A. 4. Pokieser L. Saccomanno G. Alicarte J. Stromberg AJ. leRiche JC. Am J Respir Crit Care Med. Cancer Res. Xiao XY. RIDTELC Lung Study Group. Lung Cancer. Zhong L. Lam S. Erozan YS. 1997. Lung cancer screening: a different paradigm. McWilliams A. Predictive value of image cytometry for diagnosis of lung cancer in heavy smokers. 11. Khajotia RR. 2005. 2004 . Gupta PK. Clin Cancer Res. Ruckdeschel JC et al . Yung R. Ratcliffe C.4:1216-25. Sozzi G. Jonhson F. Anticancer Res. Vetter N. Cancer proteomics: Serum diagnostics for tumor marker discovery. Sun XZ. Zhang WG. Jockel KH. 2004 . 49 (supp 2): S18-s19. Rana DN. Hirsch FR. Nakhosteen JA. Proc Natl Acad Sci U S A. Khanavkar B. Internacional multicenter randomized double blinded placebo controlled phase 3 trial of INS316 as an adjunct for acquiring deep-lung sputum specimens for the cytologycal diagnosis of lung cancer. Nishimura H.12 :390-8. 2. Belinsky SA. Hirschowitz EA. Quantification of free circulating DNA as a diagnostic marker in lung cancer. Yang SY. 1998. Gledhill A. Induced sputum and cytological diagnosis of lung cancer. Michels R. 2005 . Eur Respir J. Filella X. Matsuyama S.Bibliografía 1. Identification of circulating antibodies to tumor-associated proteins for combined use as markers of non-small cell lung cancer. O'Donnell M. Auge JM.1022:286-94. Prindiville SA.25:956-63. Aberrant methylation of p16(INK4a) is an early event in lung cancer and a potential biomarker for early diagnosis. Roz L. Lancet. Baylin SB. Schalleschak J. Miller YE. 95:11891-6. Proteomics. Bates C. 13. 1997 . Kennedy TC. Cytopathology. Bunn PA Jr. 10. A comparative study: conventional preparation and ThinPrep 2000 in respiratory cytology. Conte D.

945:179-188. Mutant DNA in plasma of lung cancer patients: potential for monitoring response to therapy. 20. Queralt C. 43 . Sueoka E. de Castro PL. 22. Lung Cancer. 21. Crowley JJ et al. Williamson SK. 2003 . Ermitsch M. Sarries C.48:77-83. ration biopsy. 2005 .1022:55-60. Nagasawa K et al. Suga K.A n á l i s i s d e l e s p u t o y d e l s u e r o 18. Sato A. 19. 2004 . Methylation patterns and K-ras mutations in tumor and paired serum of resected non-small-cell lung cancer patients. Ramirez JL. 2004 . a new cancer biomarker. Relationship between 3p deletions and telomerase activity in non-small-cell lung cancer: prognostic implications. Holland WS. Detection of amplifiable messenger RNA in the serum of patients with lung cancer. Sanchez-Pernaute A et al. Hayashi S. Am J Roentgenol 1985. Possinger K. Ann N Y Acad Sci. Fleischhacker M. Br J Cancer. Engelmann C. Kawaguchi T. Chansky K. Escuin D et al . Iwanaga K. de Juan C.193:207-16.144:787-92. Cancer Lett. Ann N Y Acad Sci. Moran A. Beinert T. Kimura T. Seferi D. Iniesta P Gonzalez-Quevedo R. Detection of plasma hnRNP B1 mRNA.90:1983-8. Garcia-Aranda C. . Jandrig B. 2001 . in lung cancer patients by quantitative real-time polymerase chain reaction. Roig B. Sueoka N.

Señale la respuesta falsa en relación con la citología en fase líquida (ThinPrep®): a) Obtiene una monocapa celular b) Mejora el número de muestras no óptimas para el análisis citológico c) Permite reutilizar las muestras para otras técnicas d) Su sensibilidad en muestras respiratorias es casi el doble que la citología convencional e) El coste del material fungible es casi el doble 7.22 b) El esputo inducido con suero hipertónico aumenta el número de muestras óptimas.TOF o la SELDI-TOF. ¿Qué combinación de marcadores en plasma es más sensible para detectar CPCP? a) ProGRP con NSE b) SCC con CEA c) CEA con NSE d) CYFRA 21-1 con SCC e) ProGRP con CYFRA 21-1 2. d) Su principal indicación es el abordaje diagnóstico en pacientes en los que la broncoscopia esté contraindicada. Señale la respuesta errónea en referencia a la citología de esputo: a) En estudios con correlación broncoscópica la sensibilidad global es de tan sólo 0. ¿En qué situaciones es posible aislar ADN o ARN extracelular circulante en plasma? a) En sujetos normales b) En pacientes con enfermedades infecciosas c) En pacientes con neoplasias benignas d) En pacientes con neoplasia maligna e) Todas son correctas 4. c) La inhalación de UPF aumenta el número de muestras óptimas.000 b) Entre 1000 y 2. En relación a la técnica MADLI. e) Para asegurar negatividad deben conseguirse hasta 5 muestras. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .000 d) Entre 200 y 500 e) Menos de 200 44 5.000 c) Entre 500 y 1. señale la correcta: a) Permite aislar el material genético dañado circulante en plasma b) Es una técnica basada en la espectrometría de masas para la detección simultánea de un gran número de proteínas c) Cuantifica el ARN libre circulante d) Cuantifica el ADN libre circulante e) La técnica detecta los polimorfismos más frecuentes 3. ¿Qué característica no es propia del análisis de la imagen nuclear (citometría)? a) Requiere la tinción específica de ADN (Feulgen-Thionin) b) Realiza un análisis de múltiples características ópticas de la cromatina c) Permite obtener una aproximación de la aneuploidía cromosómica d) Detalla las delecciones cromosómicas más relevantes e) Es automatizado. 6. ¿Cuántos anticuerpos contra proteínas específicas tumorales se han aislado en CPCNP? a) Más de 2.CUESTIONARIO 1.

A n á l i s i s

d e l

e s p u t o

y

d e l

s u e r o

8. La metilación aberrante de promotores de un panel de genes en esputo indicó un incremento del riesgo de padecer neoplasia de pulmón de: a) OR 2,6 b) OR 1,8 c) OR 3,4 d) OR 8,1 e) OR 4,3 9. Indique la errónea en relación al ADN circulante: a) Procede exclusivamente del tumor b) Está incrementado en pacientes con cáncer de pulmón, siendo el riesgo incremental en relación a su concentración c) En los pacientes tratados con cirugía curativa, los niveles se reducen d) El ADN circulante tumoral presenta el mismo perfil de defectos genéticos que el tumor e) Su concentración se relaciona sobretodo con el grado de neoangiogénesis del tumor. 10. ¿Qué aseveración es falsa en relación a la aplicación de técnicas de micromatrices multiproteinas en el análisis del proteoma del suero de pacientes con cáncer de pulmón? a) Permite un análisis exhaustivo en poco tiempo y pocas muestras b) La espectrometría de masas por MALDI-TOF o SELDI-TOF son las técnicas de referencia c) Todas las proteínas aisladas son identificadas y su función conocida d) Puede ofrecer resultados que generen más hipótesis que conclusiones e) La gran cantidad de información obtenida precisa de complejos sistemas bioinformáticos discriminantes.

45

Respuestas fascículo 1, capítulo III (Análisis del esputo y del suero. Autoevaluación. Hoja de respuestas)
Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR, c/Provenza 108, bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20

Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________

Señale con un círculo la respuesta correcta

1.-

a

b

c

d

e

2.-

a

b

c

d

e

3.-

a

b

c

d

e

46

4.-

a

b

c

d

e

5.-

a

b

c

d

e

6.-

a

b

c

d

e

7.-

a

b

c

d

e

8.-

a

b

c

d

e

9.-

a

b

c

d

e

10.-

a

b

c

d

e

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

A n á l i s i s

d e l

e s p u t o

y

d e l

s u e r o

47

48

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

Robert 5. 08221. Terrasa (Barcelona) Teléfono: 937365050 Dirección electrónica: 27685jbs@comb. 08221.es . Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. Robert 5. BIOPSIA O PUNCIÓN BIOPSIA DEL TUMOR O DE SUS METÁSTASIS José Belda Sanchis Jefe de Servicio de Cirugía Torácica. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s Capítulo IV PUNCIÓN. Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr.P u n c i ó n . Terrasa (Barcelona) Teléfono: 937365050 Dirección electrónica: 27685jbs@comb.es 49 Correspondencia: José Belda Sanchis Jefe de Servicio de Cirugía Torácica.

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

La mejora de las técnicas de diagnóstico citopatológico y de los métodos radiológicos para guiar la punción (TAC. Indicaciones La PTA está indicada para el diagnóstico citohistológico de masas. nódulos o infiltrados pulmonares sospechosos de malignidad.7). sos de la pleura) y para el estudio de extensión de un carcinoma broncogénico o de una neoplasia maligna de origen extratorácico (PTA de adenopatías hiliares y mediastínicas). otros defienden una indicación más selectiva argumentando que no modifica la indicación quirúrgica (6. una importante ventaja es la de proporcionar un diagnóstico diferencial de certeza entre el carcinoma de células pequeñas.4). para confirmar la existencia de metástasis pleurales (engrosamientos focales o difuFigura 1. bien por la extensión tumoral. bien por la comorbilidad o estado general del paciente.1 mm. 0. el carcinoma de células no pequeñas y los síndromes linfoproliferativos. Importante enfisema pulmonar con áreas confluentes de destrucción de parénquima en ambos pulmones. TAC fluoroscopia) han hecho de la PTA la técnica invasiva no quirúrgica de elección para el diagnóstico del CBG. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s PUNCIÓN. una tasa de complicaciones baja (3) y una excelente relación coste-beneficio principalmente por la reducción del número de toracotomías y de la estancia hospitalaria (3. han incrementado su rentabilidad diagnóstica hasta el 75-95%. con una tasa de complicaciones baja y una excelente relación coste-beneficio. Tumoración pulmonar en hemitórax derecho de localización paramediastínica posteroinferior. La PTA es la técnica diagnóstica de elección en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico no está indicado. Aún hoy persiste el debate acerca de la indicación de la PTA en pacientes con una lesión sospechosa de malignidad. TAC-fluoroscopia y ecografía. la obtención del diagnóstico antes de la cirugía puede ser importante desde la perspectiva del enfermo. particularmente en los casos en que no se obtiene el diagnóstico por fibrobroncoscopia. Las complicaciones relacionadas con el uso de agujas de gran calibre hicieron que no fuera una técnica ampliamente aceptada hasta que en los años 60 Dahlgren y Nordenstrom (2) introdujeron las agujas de pequeño calibre (18-22 gauge. candidatos a un tratamiento quirúrgico. Desde el punto de vista clínico y terapéutico. 51 Introducción La punción transtorácica con aguja (PTA) para el diagnóstico del carcinoma broncogénico (CBG) fue descrita por primera vez en 1886 por Menetrier (1). Además. Mientras algunos autores realizan una PTA a casi todos los pacientes aunque la probabilidad de evitarles una toracotomía sea baja (5). nódulos o infiltrados pulmonares sospechosos de malignidad. BIOPSIA O PUNCIÓN BIOPSIA DEL TUMOR O DE SUS METÁSTASIS Resumen La punción transtorácica con aguja es la técnica invasiva no quirúrgica de elección para el diagnóstico citohistológico de masas. con una precisión diagnóstica alta. Además. . de diámetro interno).P u n c i ó n . La mejora de las técnicas de diagnóstico citopatológico y de los métodos radiológicos para guiar la punción como la TAC. está indicada para confirmar la existencia de metástasis pleurales y para la estadificación de un carcinoma broncogénico o neoplasia maligna de origen extratorácico mediante la punción de adenopatías hiliares y mediastínicas.9-1.

Limitar el número de pases de la aguja. y seleccionar adecuadamente el trayecto de punción (11) son medidas que pueden reducir el riesgo de neumotórax (Fig. debiéndose realizar los procedimientos necesarios para obtener el diagnóstico de cereteza de la lesión. Métodos de obtención de la muestra Figura 2. neumonectomía previa. su rigidez y su extremo. Corregir los trastornos de la coagulación (transfusión de plaquetas. Algunos autores han encontrado que la PTA dirigida por ultrasonidos es la técnica de mayor rentabilidad diagnóstica en los grandes tumores necróticos (17). Se ha seleccionado un trayecto de punción extrapulmonar. que no irradia al paciente y que tiene una elevada precisión diagnóstica (13-16). en los casos en los que se obtiene un resultado específico de benignidad. la presencia de uno o más de los siguientes factores puede incrementar el riesgo de complicaciones potencialmente graves: alteraciones de la coagulación de cualquier origen con recuento de plaquetas <100x109 /L o INR >1. permite combinar las ventajas de ambas técnicas y mejorar así la rentabilidad diagnóstica. utilizar agujas de reducido calibre (10). En la actualidad. La segunda utiliza dos agujas. Aunque la punción no se realiza bajo visión en tiempo real y requiere más tiempo. La primera utiliza una sola aguja con la que se realizan múltiples punciones percutáneas para obtener múltiples muestras. Además. falta de colaboración del paciente (incapacidad para realizar una apnea o colocarse en la posición necesaria). bullas. La técnica de obtención de la muestra varía según el tipo de aguja utilizado. tiene la ventaja de permitir seleccionar la trayectoria de punción y evitar así atravesar en la medida de lo posible. enfisema o bulla en el trayecto de la punción. de la experiencia del radiólogo y de los medios de que se dispone. Las principales características de las agujas son su reducido diámetro para minimizar el riesgo de complicaciones. una externa de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . rápida. Existen fundamentalmente dos maneras de obtener la muestra de tejido. paramediastínico para reducir el riesgo de neumotórax post-punción. áreas de enfisema o vasos. Punción transtorácica de la tumoración. las que obtienen la muestra por corte y las que la obtienen por aspiración. Contraindicaciones Aunque no existen contraindicaciones absolutas. Sus principales ventajas son la rapidez y la posibilidad de visualizar el avance de la aguja de punción.9).Un resultado negativo de la PTA (ausencia de células malignas) no debe alterar el manejo de estos pacientes. la TAC permite seleccionar el lugar de punción al diferenciar las áreas de necrosis tumoral de las áreas viables. La selección de la técnica de punción depende fundamentalmente de la localización de la lesión. 52 Agujas de punción Las agujas de PTA pueden dividirse en dos tipos. que debe estar muy afilado y ser duro para atravesar tejidos fibrosos o calcificados. la óptima relación entre el diámetro interno y externo para obtener la mayor muestra posible. las técnicas de punción en tiempo real (TAC-fluoroscopia o ecografía) pueden permitir la PTA en pacientes poco colaboradores en los que sería muy difícil la punción guiada con técnicas de imagen estáticas.4 (8. la PTA puede evitar más procedimientos diagnósticos o la cirugía (8). sospecha de malformación arteriovenosa e hipertensión pulmonar. La TAC es la técnica más utilizada actualmente. son maniobras que pueden reducir el riesgo de hemorragias importantes. Las primeras proporcionan material para estudio histológico y las segundas obtienen material para estudio citológico. 1 y 2). El desarrollo de la TAC-fluoroscopia o TAC en tiempo real. mejorando así el rendimiento diagnóstico de la técnica (12). La PTA dirigida por ultrasonidos de lesiones de base pleural es una técnica segura. Técnica de la punción transtorácica con aguja Técnicas de imagen para guiar la punción La fluoroscopia es la técnica más clásica para dirigir la PTA. plasma o administración de vitamina K) o suspender con antelación suficiente los antiagregantes y anticoagulantes. En la imagen se observa la correcta posición de la aguja en el interior de la tumoración. Finalmente. La mayor parte de agujas tiene un calibre entre 20 y 25 gauge.

Neumotórax post-punción. La presencia de una enfermedad pul- Figura 4. Cuando el estilete central de la aguja está en el borde de la lesión. Transcurridas éstas se le realiza una radiografía simple de tórax y si es correcta se le da el alta. Algunos autores defienden que el procesamiento y análisis inmediato de las muestras por un citopatólogo permite asegurar que la muestra es adecuada con el menor número de pases (18). Punción transtorácica aspirativa de una masa pulmonar sospechosa de malignidad en lóbulo pulmonar superior derecho. La incidencia de neumotórax post-punción que requiere la colocación de un drenaje pleural oscila entre el 1. atravesar más de una pleura visceral (22). El calibre mayor de la aguja no parece estar relacionado con la aparición de un neumotórax tras la punción (21). siendo infrecuente la aparición tardía de un neumotórax importante (24). La incidencia de neumotórax tras una PTA oscila entre el 5-61% (19). . Como se ha comentado previamente. tras la biopsia debe realizarse una nueva TAC a nivel del lugar de punción para descartar la presencia de un neumotórax (Fig. Cuando el neumotórax es mayor del 30%. la localización más central de la lesión (23) y la edad. La aguja de punción debe avanzar a través de la pared torácica con el paciente en apnea. la posición del paciente dependerá de la localización de la lesión. el incremento del número de pases (21). Debe instruirse al paciente acerca de la posibilidad de que aparezcan síntomas como disnea o dolor torácico en cuyo caso deberá regresar al hospital. Tras la biopsia debe realizarse una nueva TAC a nivel del lugar de punción para descartar la presencia de un neumotórax. A continuación. Se puede observar la correcta colocación de la aguja de punción.6% y 17%. mayor calibre que se sitúa en el borde de la lesión que se pretende biopsiar. En esta segunda técnica se realiza una sola punción percutánea. aumenta su tamaño o produce disnea o dolor torácico. se retira y se conecta una jeringa. teniendo la precaución de no sobrepasar la pleura parietal. La punción percutánea se realiza sobre un campo estéril. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s Figura 3. o se sumerge en formol si es un fragmento de tejido para estudio histológico. La hemorragia tras una punción y su traducción clínica más habitual que es la hemoptisis se produce en el 5- 53 Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y la hemoptisis.P u n c i ó n . El trayecto de punción debe infiltrarse con un anestésico local. y otra que se introduce a través de la anterior y mediante la que se realizan una o varias biopsias. se traslada al paciente a una unidad de observación durante unas horas. la muestra se fija con alcohol en un porta para estudio citológico si es un aspirado celular. incrementan el riesgo de neumotórax post-punción. Esta manera de proceder se basa en el hecho demostrado de que la mayoría de neumotórax se producen inmediatamente tras la punción. 3 y 4). Movimientos suaves de avance y retroceso de la aguja al tiempo que se aspira provocará el paso de material al interior de ésta. En ambos casos. monar obstructiva crónica (20). Si no se ha producido ningún neumotórax o éste es mínimo. debe tratarse con un drenaje pleural.

número de pases. La hemoptisis masiva es extremadamente rara con las agujas de calibre 20 gauge o menor. Otras complicaciones mucho menos frecuentes son la embolia aérea (29. agujas de corte ha permitido mejorar esta concordancia diagnóstica (43). Resultados La rentabilidad diagnóstica de la PTA en pacientes con un CBG es del 75-95% (35).36). siendo menor para los diferentes subtipos de carcinomas de célula no pequeña (45).10% de casos y suele ser de escasa cuantía y autolimitada. la hemorragia es la complicación potencialmente más grave y la primera causa de muerte tras una PTA (25). la precisión diagnóstica de la punción transtorácica de adenopatías mediastínicas con agujas de mayor longitud es del 84-100%. El mayor tamaño de la muestra que se obtiene con las 54 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . En base a esta alta sensibilidad para el diagnóstico de metástasis ganglionares hiliares y mediastínicas. A pesar de ello. habiéndose asociado con el uso de agujas de 18 gauge o mayor calibre con mecanismo de corte para la obtención de la biopsia (26-28). La mayor parte de autores recomiendan la realización de una PTA aspirativa como técnica inicial de diagnóstico en todos los casos en los que se sospecha un CBG y reservar la PTA con corte cuando el diagnóstico con la PTA aspirativa no es concluyente o se precisa mayor cantidad de muestra (35. con una sensibilidad del 90-98% (37-40). el implante tumoral a lo largo del trayecto de la aguja (31). tamaño y localización de la lesión y la experiencia del radiólogo que realiza la punción. el taponamiento cardiaco (32). En los CBG de localización periférica. afectos de un CBG. En estos pacientes deben realizarse nuevos procedimientos diagnósticos para la obtención del diagnóstico. Establecido el diagnóstico de malignidad. Un resultado negativo debe interpretarse con precaución ya que puede ser consecuencia de la dificultad para obtener una muestra válida.30). Para los carcinomas de células pequeñas. la correlación diagnóstica es muy alta (44). el hemotórax. la torsión lobar (33). La especificidad y valor predictivo positivo en estos pacientes son muy altos (un resultado falso positivo es extremadamente raro) (6).42). con una sensibilidad del 90-98%. En pacientes seleccionados. la PTA mediante la técnica de corte no parece tener ventajas sustanciales respecto a la PTA aspirativa. la concordancia entre el diagnóstico citológico y el diagnóstico histopatológico final oscila entre el 60-90% (41. algunos autores recomiendan la realización de la PTA como método de diagnóstico inicial en pacientes con adenopatías aumentadas de tamaño y un CBG (37-40). la perforación de una cavidad cardiaca (34) y la fístula broncopleural. Los factores que influyen para la obtención de un resultado de malignidad son: el calibre de la aguja. el empiema. especialmente si la lesión es sospechosa de malignidad.

B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 55 .P u n c i ó n .

Reid KR. Complications after CT-guided needle biopsy through aerated versus non aerated lund. Sheu JC.155:451-6. Percutaneous transthoracic needle aspiration: A review. Needle aspiration biopsy of malignant lung masses with necrotic centers.81. Sze Y. Miller KS. Radiology 1985. Shaham D. Lee YC. Am J Roentgenol 1984. Gobien RP Bouchard EA. Percutaneous transthoracic needle biopsy. Wicks CM. . Avoidance of negative percutaneous lung biopsy using contrast-enhanced CT. Post-biopsy pneumothorax: Estimating the risk by chest radiography and pulmonary function test. Chicago. Cohen MB. charges and patterns of patient care. Protopapas Z. Yang PC. 21. 22. 4. Yang PC. Transthoracic percutaneous lung biopsy. Perlmutt LM. Aspiration biopsy of peripheral pulmonary masses using real-time sonographic guidance. Radiol Clin North Am 2000.150:71-4. Yang SP Peripheral pulmonary lesions: Ultrasonography and ultrasonically guided aspiration . 9. 61:643-7. Charig M. Does percutaneous fine-needle aspiration biopsy aid in the diagnosis and surgical management of lung masses. Yang PC.44:147-9. Thorax 2003. Dahlgren S. 5. Haramati L. Clelland C.142:1115-6. 2.152:451-5. Radiol Clin North Am 1990. Yu CJ. Sinner WN. Valicenti JF. 8. Thin needle aspiration biopsy of thoracic lesions: impact on hospital .84:232-5. Kallay MC. Am Rev Respir Dis 1992. 56 12.28:647-55. Can J Surg 1999. The value of negative needle biopsy in suspected operable lung cancer. Am J Roentgenol 1983.Bibliografía 1. Yang PC. 13. Radiol Clin North Am 2000. Fish GD. Sutherland SE.103:1452-6. Radiology 2003. Kee ST. Odell MJ. Martinez FJ. Ultrasound-guided tarnsthoracic biopsy of the chest.58:920-36. Poe RH.160:175-7. 16. Chest 1984. Geraghty PR. 10. Guidelines for radiologically guided lung biopsy. 19. Semi-invasive and invasive procedures for the diagnosis and staging of lung cancer I. Odoroff CL. 15. Radiol Clin North Am 2000. Kuo SH. Radiology 1983. 11. CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules: needle size and pneumothorax rate. Schabel SI. Mikhail A. Dake MD.1966. Padley SP Hansell DM. Acta Radiol 1976. 23.17:813-828.38:525-34. Chest 1993. Stutley JE. Ultrasound-guided core biopsy of thoracic tumors. Kazerooni EA. Mosby Year Book. Charig MJ. 6. Scott RL. Cinti D. 14.38:281-91. et al.146:763-7.181:778. Pinstein ML. biopsy. Clin Radiol . Miller R.140:265-7. Moss H. Bull Soc Anat 1886. Manhire A. 3. Menetrier P Cancer primitif du poumon. 1991. 20. Weisbrod GL. Kuo SH. Chang DB. Hawkins HB. Transthoracic hiliar and mediastinal biopsy.148:65-7. 17. Nordenstron B. Gleeson F. 18. Luh KT. Am J Roentgenol 1993. Am J Roentgenol 1989.38:323-43. Stanley JH. Complications of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Wu HD. Dunnick NR. Lim FT. et al. Am J Roentgenol 1988. McFarlane G. Gobien BS. Razavi MK D. Chang DB. Austin JHM. 7. Johnson WW. Risk of pneumothorax in CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of the C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Austin JHM. Vujic I. Pan JF. Westcott JL.42:297-301. Radiology 1991. Transthoracic needle biopsy. Salazar J.229:475 . Value of having a cytopathologist present during percutaneous fine-needle aspiration biopsy: Report of 55 cancer patients and metaanalysis of the literature. Predicting the risk of pneumothorax in needle biopsy of the lung.

Golden JA. Chandan VS. Needle aspiration biopsy of malignant lung masses with necrotic centers. Percutaneous needle biopsy of the lung: Report of two fatal complications.144:787-92. Am J Roentgenol 1985. Percutaneous needle biopsy of the mediastinum: Review of 94 procedures. Norenberg R. Kim JH. 30. Chang DB. 45. Chest 1986. Gamsu G. Kurihara H. aspiration biopsy. Barret TF. Am J Roentgenol 1986. 40. Camberlain DW. J Thorac Imaging 1991. Aberle DR. Man A. Kim YT. Correlation between needle biopsy of the lung tumors and histopathologic analysis of resected . Weisbrod GL. Niimi H. Ishikawa T. Hiliar masses: Evaluation with CT-guided biopsy after negative bronchoscopic examination. Protopapas Z.90:638-40. Pan JF.48:632-7. Snow N. Gibbs AR.199:489-96. Cooper JD Tood T. Chest 1993. Ciln Radiol 1996. Air embolism complicating percutaneous thin needle biopsy of the lung. Horrigan TP Bergin KT. Lung torsion after percutaneous needle biopsy of the lung. Oke EJ. 28. 44. Timing of the chest film follop-up after transthoracic needle aspiration. 38.132:280-1.164:107-9. Chest 1982. Transthoracic needle bipsy of mediastinal lymph nodes for staging lung and others cancers. Braun SD. Small cell anaplastic carcinoma: Cytological-Hystological correlations from percutaneous fine-needle aspiration biopsy. Staroselsky AN. Greif J.84:144-7. Szyfelbein WM. Management for chest wall implantation of non-small cell lung cancer after fine-needle aspiration biopsy. . Schwarz Y. Fatal intrathoracic hemorrhage after percutaneous lung biopsy. Baker P Scalzetti E. Nakajima Y. 36. Am J Roentgenol 1979.66:216-8. 57 . 41. Dunnick NR. Chest 1974. Right ventricular perforation: A rare complication of percutaneous lung biopsy. Eur J Cardio-thorac Surg 2003. 29. Radiology 1981. Am Rev Respr Dis 1980. 25. Tao LC. Radiology 1987.210(P):270-1. Cunningham I. 24. 33. Morrissey B. Supplementary tissue-core histology from fine-needle transthoracic .23:828-32. Cianci P Posin JP Shimshak RR. J Can Assoc Radiol 1987. Crane MD . B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s lung.126:739-43.38:204-8. Adams H. Ryan K. Greene R. Radiology 1987. Sensitivity and specificity of needle biosy in lung malignance. Thorax 1993. Newman GE. Marmur S. Stark P Janstsch H. Kim YH. Cardiac tamponade as a complication of thin-needle aspiration lung biopsy. 1987. 26. 32. 39. Am J Roentgenol 1992. Miller LB. Weisbrod GL. Westcott JL.103:1452-6. Lim HK. Tobin RE. neoplastic lung lesions. Davis TM. Heyd RL. Arakawa H.146:1049-50. Kucharczyk W. 42. Raval VA. Radiology 1996. Chest 2004. 35.92:749-51. Shevland JE. Miller BH. Fatal systemic arterial embolism following lung needle aspiration. Poe RH. 27. 34. 31. Sung SW. Zimmerman K.198:371-5. Graham RJ. Usefulness of core roll preparations in immediate assessement of . Radiology 1996. Radiology 1996. Protopapas Z. Yang PC.6:85-6. 37. Claxton CT.141:323-9. Cancer (Cancer Cytopathol) 1998. specimens.P u n c i ó n .159:35-7.122:725-9.165:351-3. CT-guided transthoracic needle biopsy: A comparison between automated biopsy gun and fine needle aspiration. Perlmutt LM. Chest . Percutaneous core cutting needle biopsy compared with fine-needle aspiration in the diagnosis of peripheral lung malignant lesions. White CS. Westcott JL. Comparison to conventional CT scan-guided lung fine needle aspiration cytology. Transthoracic needle biopsy practices: Results of a nationwide survey [abstract]. Singzon J. Khurana KK. Isler RJ. Gullo J.82:120-1. Sider L. Percutaneous needle aspiration of hiliar and and mediastinal masses. Takaro T.51:503-6. 43.

e) TAC. c) Completar los estudios de operabilidad y resecabilidad y realizar una cirugía diagnóstica y terapéutica si es posible. 2. ¿Cual de las siguientes no es una técnica útil para guiar una PTA?: a) Resonancia magnética. c) Tiene una incidencia de 5-61% d) La presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta el riesgo de aparición.6% y 17%. c) Atravesar más de una pleura visceral. una de las siguientes respuestas es correcta: a) Repetir la TAC transcurridos 3 meses para valorar el tiempo de duplicación tumoral. d) La hipertensión pulmonar incrementa el riesgo de aparición. d) Ecografía. En relación con la rentabilidad diagnóstica de la PTA todas son ciertas excepto: a) La rentabilidad diagnóstica de la PTA en pacientes con un CBG es del 75-95% . c) Es la complicación potencialmente más grave y la primera causa de muerte tras una PTA. c) Presencia de necrosis en áreas del tumor. e) Establecido el diagnóstico de malignidad. b) Si es pequeño y no produce clínica el tratamiento puede se conservador. e) Su incidencia post-punción no tiene relación ni con el calibre de la aguja ni con el mecanismo de obtención de la muestra. b) El incremento del número de pases de la aguja. e) La edad. b) Falta de colaboración del paciente. Señale la respuesta incorrecta en relación con la hemorragia tras una PTA de una masa pulmonar: a) Se produce en el 5-10% de casos. b) Repetir la PTA hasta obtener un diagnóstico específico. 58 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 5. e) Solicitar un estudio de marcadores tumorales. Ante un paciente con una masa pulmonar con criterios de malignidad en la TAC. b) La especificidad y valor predictivo positivo son muy altos. c) TAC-fluoroscopia.4. e) Sospecha de malformación arteriovenosa. 3. Todas las siguientes excepto una incrementan el riesgo de neumotórax tras una PTA: a) La presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. una fibrobroncoscopia normal y una PTA negativa. número de pases y el tamaño y localización de la lesión influyen en el resultado de la PTA. 6. d) Solicitar una resonancia magnética para caracterizar mejor la masa. b) Fluoroscopia. c) El calibre de la aguja. 4. Señale la respuesta incorrecta en relación con el neumotórax tras una PTA: a) Generalmente aparece a las 12-24 horas tras la punción. d) Enfisema o bulla en el trayecto de la punción. 7. la concordancia entre el diagnóstico citológico y el histopatológico final es del 60-90%. e) La incidencia de neumotórax post-punción que requiere la colocación de un drenaje pleural oscila entre el 1. Todas las siguientes son una contraindicación relativa de la PTA excepto una: a) Recuento de plaquetas <100x109/L o INR>1. b) Suele ser de escasa cuantía y autolimitada. d) La localización más periférica de la lesión. d) En los CBG de localización periférica.CUESTIONARIO 1. la PTA mediante la técnica de corte tiene ventajas sustanciales respecto a la PTA aspirativa.

P u n c i ó n . b) La punción percutánea se realiza habitualmente con anestesia general. Señale la respuesta falsa en relación con la técnica de la PTA de una tumoración pulmonar: a) La posición del paciente depende de la localización de la lesión. 9. d) Quiste hidatídico. Todas las siguientes afirmaciones son ciertas excepto una: a) La sensibilidad de la PTA para el diagnóstico del CBG es del 90-98%. e) La muestra obtenida se fija inmediatamente en un portaobjetos para su estudio. d) La ecografía es la técnica de elección para guiar la PTA de tumores de localización más central. 59 . 10. B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 8. c) CBG de células pequeñas. bien por la comorbilidad o estado general del paciente. b) La embolia gaseosa y el hemotórax tras una PTA de un tumor pulmonar son complicaciones raras. se retira éste. d) Cuando el estilete central de la aguja está en el borde de la lesión. se conecta la aguja a una jeringa y se realizan suaves movimientos de avance y retroceso al tiempo que se aspira. c) La aguja de punción debe avanzar a través de la pared torácica con el paciente en apnea. e) Tumor fibroso benigno de la pleura. c) La correlación diagnóstica entre la PTA y el diagnóstico definitivo es menor para los diferentes subtipos de carcinomas de célula no pequeña que para los carcinomas de células pequeñas. e) La PTA es la técnica diagnóstica de elección en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico no está indicado bien por la extensión tumoral. b) Metástasis pulmonar. una de las siguientes sospechas diagnósticas no es una indicación de una PTA: a) CBG de células grandes. En un paciente con una tumoración pulmonar.

bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 60 4.- a b c d e 6. Autoevaluación.- a b c d e 8. capítulo IV (Puncion.- a b c d e 10. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR. Biopsia o Puncion Biopsia del Tumor o de sus Metástasis.- a b c d e 7.Respuestas fascículo 1.- a b c d e 2.- a b c d e 3. c/Provenza 108.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .a b c d e 5.- a b c d e 9.

B i o p s i a o P u n c i ó n B i o p s i a d e l t u m o r o d e s u s m e t á s t a s i s 61 .P u n c i ó n .

62 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

.

.

m. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .c. SEPAR con el patrocinio AstraZeneca 2 Edita Depósito legal: Printed in Spain Imprime: Gráficas ROAL.Curso de f.

Duque Medina Hospital Universitario de Valladolid Avda. Ramón y Cajal 47003 Valladolid Tel: 983 42 00 00 (Ext. Duque Medina Hospital Universitario de Valladolid Avda. 20271) Fax: 983 25 75 11 Correo electrónico: jduque@telefonica.net .N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s Capítulo V NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS José L. Ramón y Cajal 47003 Valladolid 3 Correspondencia: José L.

4 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Como elementos propios deberían considerar: 1º Lugar. La estadificación es un proceso multidisciplinario en el que deben estar implicados diversos especialistas responsables del diagnostico y evaluación ulterior de estos pacientes. posteriormente fue elaborándose progresivamente por comités de expertos entre los que cabe destacar los formados por la Unión Internacional contra el Cancer (UICC) fundada en 1935 y los de la American Join Comité on Cancer (AJCC) a partir de 1959. en el momento actual permanece como el mejor predictor de la terapéutica y pronóstico en estos pacientes. INTRODUCCIÓN Hasta la segunda mitad del siglo XX. fuera aplicable a cualquier localización. a fin de permitir la agrupación de enfermos con características similares. la UICC nombró un "Comité de Nomenclatura Tumoral y Estadística" y adoptó las definiciones generales de la extensión local de los tumores malignos propuesta por el subco- . homogeneizar tratamientos. los progresos en el campo del diagnóstico y la terapéutica han ido mejorando el conocimiento de esta enfermedad. así como comparar los resultados obtenidos para definir su validez.Homogeneizar muestras que permitan estudios clínicos y de investigación rentables. Ello requirió inexcusablemente una clasificación tumoral que. El sistema de clasificación TNM cumplía esos objetivos al ser una clasificación basada en la extensión anatómica objetivada por medios clínicos y modificable en función las aportaciones histo y/o anatomopatológicas. Por otro lado aportó. .Permitir evaluar el pronóstico. Se han propuesto muchos sistemas para la clasificación tumoral. ya que integra una serie de parámetros anatómicos que son el elemento fundamental. la terapéutica antitumoral se centraba en bases empíricas y la selección de tratamientos se realizaba más por la experiencia práctica de sus efectos y toxicidad que por el conocimiento a priori de sus mecanismos. y 4º Tipo celular y grado de diferenciación. La decisión de un consenso internacional que permitiese unificar decisiones terapéuticas y establecer pronósticos fue esencial. Ulteriormente los avances en el campo de la biología molecular y la genética han permitido la aparición de terapéuticas basadas en la comprensión y análisis de los procesos neoplásicos. debido a que esta clasificación TNM es meramente anatómica y en la que la agresividad tumoral no está contemplada aunque si puede ser reflejo de ella. apoyados en criterios anatómicos. de forma independiente y sobre todo en estudios multivariantes. Para ello fue imprescindible estable- 2. Es cada día mas evidente la existencia de una gran variabilidad pronóstica en algunos estadíos. nos puedan ofrecer un mejor conocimiento de la supervivencia de estos enfermos. tamaño y número de tumores. dinámica al poder ser complementada con información obtenida de la histología y/o cirugía. si bien fuese específica de cada tumor concreto. aunque incompleto.Ayudar en la decisión terapéutica. cer una valoración conjunta de la situación del tumor al diagnóstico que fuera globalmente aceptada. en las últimas décadas del siglo pasado. En 1950. es por ello que cada día se están considerando más otros factores que. y basada en el conocimiento profundo de la expresión y evolución de las células cancerígenas. RECUERDO HISTÓRICO La clasificación TNM fue propuesta por primera vez por el francés Pierre Denoix1 entre 1943 y 1952. contribuir a la investigación continuada sobre el cáncer y establecer nuevas guías de actuación. que nos permite la consecución de esos objetivos.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS RESUMEN Estadificar es cuantificar la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica en un paciente. La clasificación TNM es punto de referencia obligada. una serie de ventajas probadas como: . y. como se esperaba. No obstante. y establecer para cada grupo unas perspectivas pronósticas y opciones terapéuticas.Facilita el intercambio de información entre diferentes equipos para comparar resultados. 2º Afectación adenopática locorregional. 3º Existencia o no de metástasis. Sin embargo. . 5 1. .

Debe tratarse de una clasificación simple. rodeado por pulmón o pleura visceral. accesible con las mínimas exploraciones complementarias. PRINCIPIOS GENERALES DEL SISTEMA TNM. si se precisa una mejor especificación (T1a. c ó d. es una forma de lenguaje común.Clasificación patológica (pTNM) que se basa en la evidencia adquirida después del tratamiento 3º Una vez asignadas las categorías T. 1º La UICC y la AJCC han establecido una clasificación TNM para cada tumor donde todos los casos deben ser confirmados microscópicamente de forma que en cada paciente concreto pueda definirse un pronóstico fiable. También se puede añadir un segundo subíndice a. Se establecen tres categorías.. su tamaño y extensión a órganos adyacentes.Clasificación clínica (cTNM) que se basa en la evidencia adquirida antes del tratamiento y es secuente a la exploración física. En 1968 se publica el "Livre de Poche" antecedente de las normativas actuales2. que una vez establecidos. éstas se pueden agrupar por estadíos. Se suele añadir un número subíndice del 1 al 4 en función del tamaño tumoral que representa un pronóstico diferente. en el tumor pulmonar es T1 cuando el diámetro máximo es menor o igual a 3 cm. técnicas de imagen e instrumentales y eventualmente exploraciones quirúrgicas. En ediciones posteriores se consideran nuevas localizaciones tumorales y modificaciones a las clasificaciones publicadas previamente debidas a que periódicamente los comités de expertos las ajustan y actualizan en función de los métodos de investigación y de la terapéutica entre otros. T ó extensión del tumor a nivel local. . Los niveles N1. es decir. en 1958. N y M. el tamaño tumoral con significación pronóstica depende del órgano de origen. de comunicación entre los diferentes especialistas (oncólogos.N o M) o aun determinado estadío se debe escoger la categoría mas baja. Así por ejemplo. precisa. tumor in situ. N ó extensión de metástasis regionales o linfáticas y M ó metástasis a distancia que a su vez son las tres etapas de la extensión anatómica del proceso neoplásico. 4º En caso de duda en la adscripción a un determinado factor (T. la localización tumoral influye decisivamente en el tratamiento y pronóstico ya que si por ejemplo se encuentra en un lugar de difícil acceso para la resección quirúrgica ensombrecerá claramente la perspectiva vital del paciente.mité de registro de casos de cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como base para su trabajo de clasificación por estadíos clínicos. y que pueda ser utilizada en cualquier país. que no existe evidencia de tumor primario y Tis. así un tumor de mama que infiltra piel ó pared torácica es T4 independientemente de su tamaño. deben mantenerse sin modificaciones en la historia clínica del paciente. Aquí tambien Nx significa que no se pueden evaluar los gan- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . clínica o patológica. sin evidencia broncoscópica de invasión más próxima que el bronquio lobar. Además debe ser dinámica para adaptarse a los nuevos conocimientos que se vayan adquiriendo. en los tumores de mama se considera que es T1 cuando el diámetro máximo es menor o igual a 2 cm y sin embargo. b. Se trata de una notación taquigráfica para describir la extensión del tumor maligno. Por otra parte. T2b. funcional y fácilmente reproductible. T0.1 Clasificación TNM 4. a fin de permitir la agrupación de enfermos con características similares.2 Factor N. Es decir. En los años 1960-1970 la mayor parte de los tumores son dotados de reglas propias de clasificación. en una reunión conjunta con la Comisión Internacional de Agrupación por Estadios en Cáncer y Presentación de los Resultados del Tratamiento del Cáncer. 4. Las primeras clasificaciones que surgen. REGLAS GENERALES DEL SISTEMA TNM. susceptibles de comparación a nivel global. se acuerda adoptar como método de clasificación para todos los tumores el sistema TNM de Pierre Denoix. y establecer para cada grupo unas perspectivas pronósticas y opciones terapéuticas.1. Evalúa las adenopatías y por tanto la difusión regional del tumor. En 1953 el Comité de Nomenclatura de Tumores de la UICC. Por otra parte Tx indicaría que no se puede evaluar el tumor primario. 4.) El paso de un nivel a otro en la categoría T no depende sólo del tamaño tumoral sino también de los tejidos que infiltra. Representa el tumor primitivo.1. 2º Son necesarias dos clasificaciones por cada localización: . Otras características tales como la fijación de adenopatías a tejidos adyacentes pueden contribuir a la clasificación. 3. 4. son las de mama y laringe ya que son accesibles a una clasificación puramente clínica. cirujanos) a nivel mundial. 6 Estadificar es cuantificar la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica en un paciente. el sistema TNM puede establecer unos factores pronósticos que influirán decisivamente sobre tratamientos prospectivos..1 Factor T. Así. N2 y N3 traducen la localización ganglionar o su importancia según la distancia a que se encuentren del tumor principal.

V ó Lx V ó L0 V ó L1 V ó L2 RX R0 R1 R2 4. no existen metástasis objetivables y M1. Pueden añadirse como segundo subíndice las letras minúsculas a.3 Categoría M. pNX (sn) . peritoneo PLE. M0. hallazgos de ITC no morfológicos positivos pN0 (mol +) Cuando el exámen se realiza en el ganglio centinela se añade el símbolo (sn). Resección completa Resección microscópicamente incompleta Resección macroscópicamente incompleta. hepáticas PER. Se ha propuesto añadir con siglas el lugar donde están las metástasis: PUL. sí existen. AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS Dicho agrupamiento es necesario para establecer un pronóstico. médula ósea HEP.metástais en el ganglio centinela-. invasión vascular o linfática inexistente. CLASIFICACIÓN DE "TUMOR DE CÉLULAS AISLADAS" pN0 Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. 7 5. No se puede evaluar. Cuando se demuestra su presencia en cadenas ganglionares o en localizaciones distantes deben clasificarse como N0 y M0. Ocasionalmente puede haber mas de un ganglio centinela. Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor primario. en principio los otros ganglios no contendrán contenido metastásico.1. obtendríamos 24 grupos funcionales diferentes cada uno con un pronóstico concreto. Representa la difusión general del tumor. invasión vascular o linfática próxima al tumor. La agrupación en cuatro estadios.1. pulmonares OSS.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA I. no se pueden evaluar las metástasis a distancia. hallazgos morfológicos Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. en el pN0(mol +) en un ganglio centinela sería pN0(mol +)(sn) glios linfáticos regionales y N0 que no se demuestran metástasis ganglionares regionales. si presenta invasión tumoral significa que otros ganglios pueden estar afectados pero. hallazgos morfológicos pN0 (i -) negativos de ITC pN0 (i +) positivos de ITC pN0 (mol -) Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente.1.y pN1 (sn). invasión vascular o linfática a distancia ó en profundidad. . óseas MAR. del I TABLA II. Lo mismo ocurre con los hallazgos de células tumorales o sus componentes por técnicas no morfológicas como citometría de flujo o análisis de DNA. Se representa con las letras "sn" entre paréntesis. pN0 (sn) -sin metástasis en el ganglio centinela. Además si dividimos la categoría T en cuatro niveles. b ó c como ocurre en el melanoma a las metástasis microscópicas o macroscópicas. 4.SIMBOLOGÍA OPCIONAL: Invasión vascular y linfática y factor R 4. respectivamente. Estos casos deben ser analizados por separado y su clasificación se refleja en la tabla I.2 mm que suelen ser detectadas por inmunohistoquímica. sin exámen de células tumorales aisladas (ITC) Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente..2. por el contrario si no lo presenta. pleura. la N en tres y la M en dos.4 Tumores de células aisladas Son células tumorales únicas o pequeños clusters de células3 con una dimensión menor a 0. por ejemplo.no se puede evaluar-. Normalmente no muestran actividad metastásica ni invasión vascular o linfática desconocida. hallazgos de ITC no morfológicos negativos Sin metástasis regional de nódulos linfáticos observable histológicamente. Así. Aquí se establecen tres niveles: Mx. Así.1 Ganglio linfático centinela penetración en las paredes sinusales vasculares o linfáticas.

10. En cánceres simultáneos bilaterales de órganos pares. 7. mayor es la agresividad tumoral. en la medida de lo posible. tumor de próstata o cerebral. C5 (tumor local sin invasión ganglionar) al IV (existencia de metástasis) parece más asequible intentando asegurar. Se representa con la letra R y se le confieren también cuatro niveles. C2 C3 C4 8. se representa con la letra "r". G4: Indiferenciado.2 RECIDIVA Si se trata de una recidiva de un tumor ya tratado. La diferencias pronósticas observadas entre la cirugía completa (R0) e incompleta son tan importantes como las señaladas al referirnos a las diferentes posibilidades clasificatorias de los otros dos factores. por ejemplo.TABLA III: SIMBOLOGÍA OPCIONAL: Factor de Certeza 7. se representa con una letra "m" que precede al TNM ó pTNM y el número de tumores debe indicarse entre paréntesis.Tumores ginecológicos. que han sido aceptadas por los diferentes comités de expertos por demostración general de su funcionalidad. Se sigue la clasificación FIGO. que cada grupo sea más o menos homogéneo respecto a la tasa de supervivencia. En este caso la categoría T se referirá al tumor primitivo de mayor tamaño. endoscopia endoluminal) Evidencia por métodos diagnósticos especiales (TC.. C2 o C3 y la pTNM equivale a C4.Factor C. (Tabla III) 9. -Linfomas malignos. Básicamente se refiere a la posible invasión vascular y linfática. (Tabla II) . la calidad de la cirugía y al grado de certeza de la clasificación. 6. Existen algunos tumores con clasificaciones paralelas a la clasificación TNM. que también antecede al TNM ó pTNM.Es un factor de certeza. CLASIFICACIONES ESPECÍFICAS 7. GRADO HISTOLÓGICO 8 Cuanto menor es la diferenciación histológica.Invasión vascular y linfática. . G3: Pobremente diferenciado.Se representa con las letras V y L respectivamente y cada uno de ellos tiene cuatro niveles (Tabla II) . Prefijo "a": se utiliza cuando la clasificación se determina en la autopsia. refleja la calidad de la clasificación según los métodos diagnósticos empleados. La clasificación TNM no la incorpora formalmente pero recomienda su utilización para definir la estrategia terapéutica de ciertos tumores en especial los sarcomas. RNM. SIMBOLOGÍA ADICIONAL. cada tumor debe ser clasificado de forma independiente. palpación..SIMBOLOGÍA OPCIONAL. . G2: Moderadamente diferenciado.3 OTRA SIMBOLOGÍA: C1 Evidencia por métodos diagnósticos standard (inspección. -Tumores colorrectales. mT3(5). FACTORES CLÍNICOS DE PRONÓSTICO NO ANATÓMICOS Aparte de la clasificación de base anatómica existen otros factores no anatómicos que influyen en el pronóstico como: el estado general en múltiples tumores sobre todo en los linfomas. No obstante tres son los parámetros clínicos con especial significación pronóstica: 7. biopsia y citología) Evidencia por la exploración quirúrgica Evidencia por el examen patológico de la muestra extirpada Evidencia por la autopsia Prefijo "y": se utiliza cuando la clasificación del tumor se hace durante o después de la terapia inicial multimodal. G1: Bien diferenciado.1 TUMORES MÚLTIPLES En caso de tumores múltiples de un mismo órgano. radiografía. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .Influye decisivamente en el pronóstico.Clasificación del tumor residual (Factor R).Arbor. la existencia o ausencia de tumor residual tras la resección quirúrgica en los neuro y nefroblastomas. Presenta el sesgo de la variabilidad entre observadores. En éstos es imposible determinar el lugar del tumor primitivo por lo que se usa la clasificación de Ann. la edad en los tumores de tiroides. Siguen la clasificación de DUKES que se basa en la exploración endoscópica digestiva. Se clasifica de la siguiente manera: G0: No se puede evaluar el grado de diferenciación.. el grado histológico en los sarcomas de partes blandas. La cTNM puede ser obtenida con un factor de certeza C1..

Puede ser también una manifiestación funcional en caso de obstrucción parcial o total del tubo digestivo. 60:Necesita ayuda intermitente. 0: Paciente muerto 10. Necesita ayuda constante. Factores pronósticos para el futuro En los últimos años la biología molecular ha permitido un progreso sustancial en la comprensión de los mecanismos tumorales tanto de las causas del inicio del proceso neoplásico como en su capacidad de difundir y evolucionar invadiendo regionalmente y a distancia.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA IV: Escala de Karnofsky Conservación de las actividades habituales Incapacidad para una actividad profesional. Los parámetros de mayor significación pronóstica son el peso y el índice de actividad. por caquexia. 10: Paciente moribundo. Así en los linfomas de alto grado se han identificado como factores pronósticos independientes. 40: Alteración del estado general. Así podremos.. el aumento de LDH ó el estadío III-IV de la clasificación de Ann-Arbor6.3. 9 10. Enfermedad evolucionada 100: Estado normal 90: Síntomas menores 80: Las actividades habituales son posibles pero requieren mayor esfuerzo 70: Incapaz de realizar actividades profesionales. Es decir. el progreso de la histoquímica y de las técnicas de ingeniería genética ha permitido nuevas investigaciones en los procesos de activación de oncogenes y expresión de receptores de membrana de factores de crecimiento. los modelos pronósticos multiparamétricos. 20: Necesita hospitalización y terapia intensiva. Por fin. se considera significativa una pérdida de peso mayor o igual al 10% del inicial. la elevación de marcadores biológicos tiene implicación pronóstica y terapéutica. Incapaz de realizar sus necesidades básicas. Factores ligados al estado general. modelos matemáticos. La presencia en un tejido de dichos oncogenes indica el potencial proliferativo y metastásico del mismo. de los factores dependientes. Índice de actividad: La pérdida de la actividad profesional y de la autonomía del paciente para realizar sus actividades cotidianas es también un índice de agresividad tumoral. Se considera significativo un índice de actividad menor del 70% según la escala de Karnofsky y menor o igual a 2 en la escala ECOG (los pacientes con ECOG= ó > de 2 presentan en general enfermedad extendida o importante comorbilidad). el proceso oncológico es la expresión de una serie de sucesos mutagénicos y de síntesis anormal de factores de crecimiento celular. En general. con significación pronóstica por sí misma. El tumor puede provocar pérdida de peso porque acelera el catabolismo proteico por producción de citoquinas. histología y biología molecular pretenden obtener un modelo fiable que distinga los factores independientes. 30: Precisa hospitalización. que basados en la clínica. Se define en base a una escala creada por el oncólogo americano David Karnofsky y por el East Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas IV y V). Sin embargo. 10. como la pérdida de apetito o la aparición de dolor. es decir. Otros parámetros se pueden añadir al estado general y al índice de actividad. Por otro lado. Estado general severamente alterado. 50:Necesita ayuda importante y frecuente. 2. Fueron creados por el matemático británico Cox5 y calculan los coeficientes de regresión para cada factor pronóstico estudiado. Autonomía para necesidades básicas. hacer una aproximación mucho más certera de la difusión y evolución tumoral. especialmente en tumores bronquiales y de tubo digestivo. tomando como ejemplo 5022 pacientes con tumor bronquial irresecable4. establecer una relación homogénea entre el grado de elevación de un marcador y el grado de extensión y/o evolución de un tumor.1.Factores biológicos Para determinados tumores. La pérdida de peso es evaluable cuando es atribuible al tumor. como expresión de un síndrome paraneoplásico ó porque las células cancerosas crecen en un medio anaerobio consumiendo las reservas glucídicas del paciente. En la tabla VI se refleja la importancia pronóstica de estos factores. en un futuro relativamente cercano. no se han incluido en la estandarización y estadificación tumoral internacionales debido a problemas de unificación de dosis y a la dificultad de . y no es por tanto intencionada.

y la consideración de un estadío IV para significar los tumores con metástasis. ponen de manifiesto el carácter dinámico de esta clasificación.1 TUMOR PRIMARIO En relación al factor T la clasificación de 1997 fue semejante a de 1986 excepto en la consideración de los nódulos satélites: Si estos asientan en el mismo lóbulo que el tumor primario se debe considerar como C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . INTRODUCCIÓN El cáncer broncogénico (CB) es una de las principales causas de mortalidad en la actualidad.1997: Última modificación y actual clasificación. Según la OMS. la estadificación del CB ha ido pareja al resto de los tumores: . 3-5 Karnofsky 30-20 Pérdida de peso <5kg 22 Pérdida de peso >5kg 11 Ausencia síntomas generales 28 Presencia de síntomas generales 15 No presenta reducción del apetito 27 Presenta reducción del apetito 15 La clasificación TNM para el cáncer broncogénico esta unificada internacionalmente9 y constituye en estos momentos el sistema fundamental en la comunicación científica.1986: Mountain propone una nueva estadificación que es ampliamente aceptada: Se unifica el estadío I y se subdivide el III.8. 24-27 Karnofsky 90-80 Índice de actividad ECOG 2. que es muy heterogéneo en IIIA y IIIB9. 7-9 Karnofsky 50-40 Índice de actividad ECOG 4. 1.TABLA V: Escala de ECOG Indice 0 Indice 1 Indice 2 Indice 3 Indice 4 Paciente plenamente activo Restricción de actividades físicas intensas. . 2. moleculares etc. Las contínuas actualizaciones realizadas (en el 2007 posiblemente se modifique la clasificación actual de 1997) y la capacidad para. no se les suele clasificar como el resto de los tumores. 14-21 Karnofsky 70-60 Índice de actividad ECOG 3. Se consideran en este momento solamente tres estadios. Desde un punto de vista histórico. dentro de las neoplasias epiteliales del CB existen nueve tipos distintos que esquemáticamente podemos dividir en tumores de células pequeñas y no células pequeñas: los tumores de células pequeñas tienen muy mal pronóstico por lo que. en un momento determinado.1978: El agrupamiento por estadíos de la AJCC fue sustituido por el de la UICC.1966: La UICC recomienda la clasificación TNM para el carcinoma de pulmón. CLASIFICACIÓN TNM PARA EL CANCER DE PULMÓN En la tabla VII se exponen los parámetros clasificatorios para cada uno de los factores de la clasificación TNM de 199710. NORMAS CLASIFICATORIAS GENERALES PARA EL SISTEMA TNM ESTADÍOS Y PARA EL CANCER DE PULMÓN. La clasificación TNM para el cáncer de pulmón solo se refiere a carcinomas y evidentemente debe haber confirmación histológica de la enfermedad. su tipo histológico y la importancia de su extensión son los factores determinantes en su pronóstico7. TABLA VI: Importancia de los Factores Ligados al Estado General 10 Parámetro Media de supervivencia en semanas Índice de actividad ECOG 0. en general y con ciertas reservas. 2. . completarse con otro tipo de parámetros clínicos biológicos. . 34 Karnofsky100 Índice de actividad ECOG 1.1973: Se inicia el agrupamiento por estadíos aceptandose la propuesta de la AJCC. precisa ayuda constante. pero mantiene su autonomía Incapaz de realizar actividad profesional pero mantiene autonomía básica. Reducción en la autonomía de necesidades básicas Alteración profunda del estado general. Sus principales cambios consistieron en la subdivisión del Estadío I en A y B. . en relación a la existencia (IB) o no (IA) de adenopatías hiliares o peribronquiales.1943-1952: Pierre Denoix1 desarrolla la clasificación TNM para el estudio de los tumores malignos . los estadíos I y II se subdividen en A y B respectivamente en función del factor T (fundamentalmente del tamaño tumoral) y la situación T3N0M0 pasa a ser estadío IIB10.

hay unos pocos pacientes en los cuales múltiples exámenes histopatológicos del derrame pleural son negativos para células neoplásicas. aquel debe ser excluido como un elemento de estadificación y el tumor debe ser estadificado como T1. debe ser excluido como elemento de estadificación como T1. Carcinoma "in situ". hiliares contralaterales. cuerpo vertebral. pero sin evidencia radiológica o broncoscópica. o atelectasia asociada a neumonitis obstructiva de todo el pulmón. o atelectasia asociada. pleura mediastinal. T0 Tis T1 No hay evidencia de tumor primario. diafragma. **La mayoría de los derrames asociados con cáncer de pulmón son debidos al tumor. T2 o T3. pericardio parietal o tumor en el bronquio fuente a menos de 2cm de la carina. El derrame pericárdico es considerado bajo las mismas reglas. Nódulos tumorales separados del tumor primario que asientan en diferentes lóbulos. En esos casos el líquido no es hemorrágico ni constituye un exudado. grandes vasos. sin embargo.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA VII: Descriptores TNM de acuerdo a la última Revisión de Mountain (1997) Tumor primario (T) Tx Tumor primario que no puede ser establecido o tumor probado por la presencia de células neoplásicas en el esputo o lavado bronquial. M0 Ausencia de metástasis. escalénicos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales. Tumor de 3cm o menos de su diámetro mayor. Cuando esos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor. corazón. El derrame pericárdico es clasificado de acuerdo a las mismas reglas. Si el derrame no tiene células neoplásicas y no está directamente relacionado con el tumor. N2 Ganglios mediastinales y/o subcarinales metastásicos. T2 T3 T4 Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios no pueden ser determinados. N3 Metástasis en los ganglios mediastinales contralaterales. carina. N0 Ausencia de metástasis ganglionares 11 N1 Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales metastásicos y ganglios intrapulmonares comprometidos por extensión directa del tumor primario. el cual puede extenderse proximal al bronquio fuente también es clasificado como T. Metástasis a distancia (M) Mx No puede establecerse la presencia de metástasis. . *El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. M1 Presencia de metástasis. Tumor de cualquier tamaño que invade las siguientes estructuras: mediastino. rodeado de pulmón o pleura visceral. pero sin compromiso de la carina. o tumor con derrame pleural maligno o derrame pericárdico o con nódu los satélites tumorales en el mismo lóbulo del tumor primario. sin evidencia broncoscópica de invasión del bronquio fuente Tumor con cualquiera de los siguientes tamaños o extensión: -más de 3cm en su diámetro mayor -compromiso del bronquio fuente. tráquea. con un mínimo de invasión de 2cm distal a la carina -invasión de la pleura visceral Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo el sulcus superior). T2 o T3.

no considerada. mediastinotomía. PET. T3 T4 N2. Tumor del sulcus que afecta costilla.La clasificación clínica . Básicamente existen dos momentos o situaciones clasificatorios: . Algunas situaciones especiales no claramente definidas se señalan en la tabla VIII11-13. La clasificación quirúgico-patológica (TNMq-p) representa la estadificación más segura. N3 T3 T4 T4 M! T3 T4 T4 Tumores sincrónicos T. La clasificación quirúrgica es poco utilizada y. músculo intercostal y cadena simpática. dolor a nivel de C8-D1. Si es en otros lóbulos distintos del tumor primario la situación clasificatoria correspondería a un M1. atrofia muscular en mano. En 1996 Mountain y Dressler14 acordaron la actual clasificación de ganglios linfáticos que ha sido adoptada por la AJCC y UICC. El factor C. sí existen. Tumor del sulcus que afecta cuerpo vertebral o ajugero neural.3 METÁSTASIS A DISTANCIA Representan la difusión general del tumor. etc). exploración física.2 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES suma importancia: los objetivos son distintos. 3. técnicas de imagen ( Rx.La clasificación quirúrgico-patológica. pero puede ser útil en los casos de terapéutica de inducción en los que la 2. en general. representan la evidencia necesaria para la estadificación en este momento. TC. Evidentemente su mayor o menor exactitud va depender de la consistencia diagnóstica de las distintas pruebas de las que dispongamos para elaborar la clasificación clínica. RNM. sincrónicos bilaterales Clasificación T mas alta seguido del subfijo m (múltiple) o el número de tumores. (Tabla IX) 2. su consistencia clasificatoria también es diferente. endoscopia. videotoracoscopia) y otros exámenes exploratorios. exploraciones quirúrgicas (mediastinoscopia. EL MOMENTO CLASIFICATORIO El momento en el que se realiza la estadificación es de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Se establecen tres niveles: MX.TABLA VIII: Clasificación Tumoral de Situaciones Especiales Afectación nervio frénico Parálisis cuerda vocal. obstrucción vena cava. Si presenta SCBH. 12 Durante años han persistido dos clasificaciones: La defendida por la American Thoracic Society (ATS) y el Lung Cancer Study Group (LCSG) que fue utilizada entre otros por los grupos españoles y la de Naruke apoyada por la American Joint Comité on Cancer (AJCC). A la clasificación que realizamos antes de la terapéutica se la denomina clasificación clínica y debe codificarse como TNMc. solo superada por la estadificación que proporciona la autopsia TNMa. No ha habido modificaciones excepto en la consideración de M1 de los nódulos satélites que asientan en lóbulos distintos del tumor primitivo. Ecografía. Se clasifica cada uno por separado Uno debe ser clasificado como tumor (clasificar la T) y el otro como metástasis (M1) Tumores bilaterales de carácter indeterminado T4. obstrucción vena cava. o afectación de vasos subclavios. no se pueden evaluar las metástasis a distancia. no existen metástasis objetivables y M1. afectación traqueal o esofágica Parálisis cuerda vocal. Inicialmente comprendía la clasificación quirúrgica (TNMq) que señalaba los hallazgos recogidos en el momento quirúrgico y la clasificación anatomopatológica (TNMp). Las diferencias en la clasificación del status adaenopático originaban confusión e impedía la comparación de los resultados. Los datos recogidos de la clínica. M0. afectación traqueal o esofágica en tumores periféricos Afectación pericárdica de la hoja parietal Afectación pericárdica de la hoja visceral y /o derrame pericárdico Focos tumorales en pleura visceral o parietal sin continuidad con la masa tumoral Focos tumorales por fuera de la pleura parietal (pared costal o diafragma). al que ya hicimos referencia es un factor opcional que determina las distintas opciones de certeza de la clasificación. La rápida evolución de los distintos métodos exploratorios hace que posiblemente deba ser reconsiderada en sus distintos apartados.

Serán los ganglios que se sitúan anteriores o laterales a la aorta ascendente y el cayado aórtico o a la arteria innominada. Ganglios hiliares. Se pueden considerar 3A (anterior los prevasculares) y 3B (posterior los retrotraqueales). AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS Las diferentes posibilidades de combinación entre los factores T. ni en su agrupación por estadíos. 11. Ganglios lobares. Ganglios subsegmentarios. más allá de la reflexión de la pleura mediastínica y los ganglios hiliares adyacentes al bronquio intermediario en el lado derecho. 12. Ganglios del ligamento pulmonar. o a la aorta. Ganglios segmentarios. generalmente un pronóstico y una terapéutica semejantes. incluyendo los de la pared posterior y los de la zona más baja de la vena pulmonar inferior. mayor es la agresividad tumoral. Ganglios lobares proximales. radiológicamente la sombra hiliar puede estar creada por agrandamiento de lso ganglios hiliares e interlobares. 13. La clasificación TNM no la incorpora formalmente pero recomienda su utilización para definir la estrategia terapéutica de ciertos tumores en especial los sarcomas. Ganglios situados adyacentes a los bronquios segmentarios. la estadificación quirúrgico patológica o patológica señala la información recogida por la clínica. 8). Ganglios situados a los bronquios lobares distales. 4. Ganglios N1 13 información que ofrece la cirugía no se corresponde con la anatomía patológica definitiva debido a la importante fibrosis peritumoral que se produce tras este tipo de terapéutica. Ganglios subaórticos (ventana aortopulmonar). Ganglios situados por debajo de la carina traqueal. Los ganglios de la línea media son considerados como laterales. Ganglios mediastínicos más altos. En cualquier caso. Límites Anatómicos de las estaciones Ganglionares Ganglios N2 Todos los ganglios N2 se localizan en el interior del mediastino y están rodeados por pleura 1. en 1997 los estadios I y II se subdividie- . GRADACIÓN HISTOPATOLÓGICA Cuanto menor es la diferenciación histológica. 14. Ganglios situados adyacentes a la pared esofágica. pero si van a precisar análisis distintos: Es lo que se denomina "simbologías adicionales" y que ya han sido comentadas (pág 9). Ganglios para-aórticos (aorta ascendente o frénico). Todos los ganglios N1 están situados distales a la reflexión de la pleura mediastínica y en el seno de la pleura visceral. 3. con la condición de quedar dentro de la pleura mediastínica. o a la arteria pulmonar izquierda. 5. Ganglios paraesofágicos (por debajo de la carina). lógicamente. 10. Ganglios situados por encima de la línea horizontal trazada tangencialmente a la convexidad del arco aórtico y por debajo de la línea que marca el límite inferior del primer grupo. 9. No van a influir sobre las clasificaciones TNM que pudiéramos llamar estandar.N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s TABLA IX: Definiciones del mapa ganglionar Mediastínico. Ganglios paratraqueales altos. la cirugía y sobre todo el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. 7. Ganglios subcarinales. Ganglios prevasculares y retrotraqueales. Ganglios situados entre los bronquios lobares. 8. Se clasifica como se señala en normas generales (pág. pero no asociados con los bronquios o arterias de los lóbulos inferiores. Existen. Ganglios alrededor de los bronquios subsegmentarios. situaciones o momentos clasificatorios especiales que deben ser contemplados. por debajo de una línea tangencial al borde superior del cayado aórtico. Ganglios interlobares. quedando por debajo del límite del grupo 2 (paratraqueales altos) y por encima de una línea paralela a la anterior y que cruza el bronquio principal derecho justo por encima de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho. 2. 6. 4. Ganglios situados a la derecha de la línea media traqueal. excluyendo los ganglios subcarinales. Ganglios paratraqueales bajos (incluyendo ganglios de la vena ácigos). Así. Los investigadores pueden preferir denominar los ganglios paratraqueales como 4s (superior) o como 4i (inferior) a efectos de estudio. Ganglios situados por encima de la línea horizontal trazada por el punto de cruce formado por el borde superior del tronco innominado con la línea media traqueal. a derecha o izquierda de la línea media. estableciéndose su separación a nivel de la línea horizontal trazada sobre el borde superior de la vena ácigos. Los ganglios subaórticos son laterales al ligamento arterioso. N y N. 5. se pueden agrupar en distintos apartados que llamamos estadios y que tienen en común. Situados en el ligamento pulmonar. y proximales a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda y deben quedar dentro de la cobertura de la pleura mediastínica.

Por otro lado la clasificación T3N0M0 se ha considerado EIIB.TABLA X: Agrupamiento por Estadios-Subgrupos TNM Estadio Estadio Estadio Estadio Estadio 0 IA IB IIA IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Carcinoma "in situ" T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T4N3M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 Cualquier T Cualquier N M1 14 ron. y en IIA y IIB. sin embargo. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . en función del factor T. en estadios IA y IB. la base en la que descansa la clasificación TNM es la comprensión del comportamiento tumoral de tal forma que permitan identificar nuevos factores pronósticos que perfilen el tratamiento. (Tabla X) La clasificación por estadios tiene la ventaja de aglutinar un determinado número de pacientes que presentan unas características más o menos semejantes. se ha ido observando una cierta heterogenicidad en algunas situaciones lo que puede obligar a ciertas modificaciones en el 2007. En cualquier caso.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 15 .

104-8 11. Sixth edition. p. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Berlín: Springer-Verlag. Pfister DG. American Joint Committee on Cancer. Regression models and life-tables (with discussion). 4. . Hermanek P Henson DE. Azzoli CG. et al. 14:43-51 14.5:81. UICC TNM Clasificacion de los tumores malignos. Stanley KE. Mountain CF. Mountain CF. Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1944.329:987-94 7. Cancer 99. 1952. J Royal State Soc B 1972. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003.22:330-53. . N Engl J Med 1993. Philadelphia: JB Lippincot Company. Bearhs OH. International Union Against Cancer (UICC). 89:224s-33s 10.86:2668-2673 . Union Internationale Contre le Cancer. 8. 1992. Hutter RVP Kennedy BJ (edes). Wittekind Ch.1:69. 1993.111:1718-23 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Sause W. The International non-Hodgkin`s lymphoma prognostic factors project. Sobin LH. Denoix PF. Revisions in the international system for staging lung cancer.7:743 2. Mountain CF: Lung cancer staging classification.TNM Clasification of malignant tumours.Bibliografía 1. A new international staging system for lung cancer. 111:1710-7 9. Chest 1997. . A predictive model for aggressive non-Hodgkin`s lymphoma.Ginebra 1968 3. Prognostic factors for survival in patients with inoperable lung cancer. 2002. Wittekind Ch. Clin Chest Med 1993.34-6 16 13. A commetary . Johnson DH. Chest 1997.34:187-220 6. on uniform use. Segunda Edición (version en castellano) New York: Wiley-Liss. 1950. Regional lymph node classification for lung cancer staging. J Natl Cancer Inst 1980. J Clin Oncol 2004.2:82.65:25-32 5. 115-22 12. Mountain CF. editores. Dresler CM. Hermanek P Huter RVP Sobin LH. Hutter RVP Sobin LH (edes). TNM Supplement 1993. Chest 1986. Manual for staging of cancer. 1944. Henson DE. Fourth edition. Baker S. Smith TJ. Cox DR.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 17 .

La clasificación TNM presenta unos símbolos OPCIONALES ¿Cuál o cuales de los siguientes es o son opcionales?. En el caso anterior ¿Habría algún grado de Certeza? a) No b) Si C1 c) Si C2 d) Si C3 e) Si C4 6.CUESTIONARIO 1. ¿ siginifica? a) Estudio del ganglio centinela sin afectación del mismo b) Con metástasis microscópica del nódulo linfático c) Sin metátasis en nódulo linfático observado histológicamente. ¿Cómo lo clasificaría? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .300 ml e) Karnofsky 80% 2. Paciente estudiado con métodos de imagen que presenta adenopatías sugestivas de malignidad en la TC.Patológica e) Habría que utilizar una simbología adicional 5. Se le practica mediastinotomía anterior que es positiva. con hallazgos de ITC no morfológicos positivos d) B y C e) Ninguna de las señaladas 4. Paciente con un tumor de 3 cm en LID y derrame pleural no hemático y con citología negativa. En un paciente que presenta una clasificación patológica pN0(i+). ¿La clasificación TNM tras la mediastino es? 18 a) Clínica b) Quirúrgica c) Patológica d) Quirurgico. a) Factor C b) Símbolo y c) Símbolo m d) Símbolo L e) A y D 3. De los siguientes ¿Cuál es el factor no anatómico con mayor valor pronóstico en las neoplasias? a) Pérdida de peso < 10% b) ECOG 2 c) Edad > 70 años d) FEV1 1.

en LSI. Como lo clasificaría? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 9. con otro foco tumoral en pleura visceral sin continuidad con la primera. Como lo calificaría? a) T2N0M1 b) T4N0M1 c) T4N0M0 y T1N0M0 d) T2NOM1 y T1N0M0 e) B Y C SON POSIBLES 19 .N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 7. Paciente con tumoración pulmonar que infiltra cara parietal o mediastínica de pericardio y la vena pulmonar superior extrapericardicamente. Paciente con masa de 4 cm. Al mismo paciente se le practica una videotoracoscopia y se observa que la tumoración de 3 cm infiltra la pleura visceral. en LSD con nódulo satélite en el mismo Lóbulo y con otro nódulo de 2 cm. Resto de estudio de extensión negativo. Como lo clasificaría entonces? a) T1 b) T2 c) T3 d) T4 e) M1 8. Los ganglios ipsilaterales al tumor que califican una situación N3 son: a) Los ganglios mediastínicos mas altos b) Los ganglios supraclaviculares c) Los ganglios escalénicos d) A y B e) B y C 10. Sin evidencia de adenopatías por TC.

- a b c d e 6.Respuestas fascículo 2. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 9.- a b c d e 20 4. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. c/Provenza 108. Autoevaluación.- a b c d e 8.- a b c d e 2.a b c d e 5.- a b c d e 10. capítulo V (Normas Clasificatorias Generales para el Sistema TNM Estadíos.- a b c d e 3.- a b c d e 7.

N o r m a s C l a s i f i c a t o r i a s G e n e r a l e s p a r a e l S i s t e m a T N M E s t a d í o s 21 .

22 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 Capítulo VI CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ESTADIFICACIÓN EN CÁNCER DE PULMÓN: 1997 Y 2007 Ramón Rami Porta Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. 5. Robert. Robert.es . 08221 Terrasa (Barcelona) 23 Correspondencia: Ramón Rami Porta Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mutua de Terrasa Plaza Dr. 5´08221 Terrasa (Barcelona) Tel: 937 365 050 Fax: 937 365 059 Correo electrónico: rramip@terra.

24 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Clasificación del cáncer de pulmón de 1997 Esta clasificación incorporó algunas modificaciones con respecto a la previa de 1986 (7. Los tipos histológicos tienen también matices pronósticos. comentarios sobre aspectos dudosos o incorporan información nueva que ayuda a completar la clasificación sin modificar las definiciones establecidas. Mountain (3). 8). el tumor con nódulos tumorales acompañantes en el mismo lóbulo se definió T4 y en otros lóbulos M1. La tabla I muestra las definiciones de la clasificación TNM actual.000 pacientes registrados entre 1975 y 1988 en la University of Texas M. y el estadio II en estadio IIA y IIB. Además. de 2009. Al mismo tiempo. La vigencia de las sucesivas revisiones de la clasificación del cáncer de pulmón se establece en 10 años. la UICC publica atlas con tablas y dibujos que facilitan la utilización práctica de la clasificación (6). que la completan. Esta es la función de los suplementos (4) y de las ediciones que suelen publicarse a los cinco años de la última revisión (5). pero en su mismo lóbulo. En cuanto a los estadios tumorales. los nódulos tumorales acompañantes localizados en lóbulos distintos a los del tumor primario se consideraron metástasis (M1). la diseminación linfática loco-regional (N) y la diseminación metastásica (M). La clasificación de 1997 incrementó su número al dividir el estadio I en estadio IA y estadio IB. Este sistema de clasificación se fundamenta en la valoración de la extensión tumoral a tres niveles: el tumor primario (T). Su análisis permitirá valorar el impacto pronóstico de algunos descriptores de extensión anatómica y refinar la actual clasificación.D. Anderson Cancer Center y en el National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study Group. Por lo que respecta a las definiciones básicas. unos esenciales (Tabla III) y otros optativos (Tabla IV). será informada por el Comité de Estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer. De forma simplificada se denomina clasificación TNM.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ESTADIFICACIÓN EN CÁNCER DE PULMÓN: 1997 Y 2007 Resumen La clasificación del cáncer de pulmón se basa en la extensión anatómica del tumor. pueden publicarse ediciones de la clasificación que incluyen aclaraciones y . Sin embargo. la localización central o periférica del tumor y su localización lobar tienen implicaciones diferentes en relación a la extensión linfática y a las estructuras adyacentes que pueden estar afectadas. Así. La edición vigente data de 1997 y aportó las novedades siguientes: el estadio I se dividió en estadio IA (T1N0M0) y estadio IB (T2N0M0). el grupo tumoral definido como T3N0M0 pasó del estadio IIIA al estadio IIB. y ha sido gestionada y revisada periódicamente por Clifton C. La clasificación vigente en el momento actual es la de 1997 (1. incluyó en la categoría de T4 aquellos tumores que se acompañan de uno o varios nódulos tumorales separados del tumor primario. La próxima revisión. entre una revisión y otra. el estadio II se dividió en estadio IIA (T1N1M0) y estadio IIB (T2N1M0 y T3N0M0).000 pacientes de cuatro continentes. La tabla II muestra la agrupación por estadios. que describen la extensión tumoral. 2) y es válida tanto para carcinoma no microcítico como microcítico.000 pacientes de Norteamérica. cuya base de datos incluye cerca de 100. se rige por las normas acordadas por la Union Internationale Contre le Cancer y el American Joint Committee on Cancer y se sustenta en la información de más de 5. Sin embargo. por ejemplo. en especial el carcinoma de células pequeñas en compara- 25 Introducción La clasificación y la estadificación del cáncer de pulmón se basan en la extensión anatómica de la enfermedad y se rigen por la normativa propuesta por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (1) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2). Todos tienen trascendencia pronóstica y califican la mera extensión anatómica del tumor. Además de los elementos TNM. la clasificación dispone de más elementos. La base de datos en la que se sustenta esta clasificación contiene información clínica y patológica de más de 5. continuó con lo iniciado en 1986 con el estadio III: la subdivisión de estadios.

pero sin afectación de la carina. Ganglios linfáticos regionales Nx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar. como por el N (11).TABLA I: Definiciones de los diferentes componentes TNM de la clasificación del cáncer de pulmón de 1997. carina. M1 Hay metástasis distantes. tumor con derrame pleural maligno **. * El infrecuente tumor con extensión superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial. tráquea. Tumor primario Tx El tumor primario no puede ser evaluado o tumor demostrado por la presencia de células malignas en esputo o lavados bronquiales. M0 No hay metástasis distantes. ción con los otros tipos. tiene implicaciones pronósticas: a mayor intensidad de exploración. 2 cm o más distal a la carina. invasión de la pleura visceral. 26 Metástasis distantes Mx Las metástasis distantes no se pueden evaluar. diafragma. es un factor pronóstico adverso cuya gravedad es directamente proporcional a la gravedad de la EPOC (12). Sin embargo. N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior). N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarínicos. mejor predicción pronóstica. estado funcional o comorbilidad. donde se incluyen nódulo(s) tumoral(es) separados en un lóbulo diferente al del tumor primario. T1 Tumor de 3 cm o menos en su dimensión mayor. Esto es especialmente importante en tumores avanzados. Tis Carcinoma in situ. esta clasificación no contempla la incorporación de datos clí- nicos. ni biológicos. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino. por tanto. tanto por el factor T(10). que se encuentra en cerca del 50% de los pacientes con cáncer de pulmón sometidos a intervención quirúrgica. grandes vasos. se ha comprobado que los pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico que los asintomáticos y que la asociación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). N1 Metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales y/o hiliares ipsilaterales y ganglios intrapulmonares. sin embargo. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor. T2 o T3. También el factor de certeza. pleura mediastínica. ipsilateral o contralateral. T0 No evidencia de tumor primario. el derrame debería ser excluido como elemento de estadificación y el tumor debería ser clasificado como T1. o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero. ** La mayoría de los derrames pleurales con cáncer de pulmón se debe al tumor. Lo mismo sucede con el tumor residual: las resecciones incompletas. que puede extenderse proximalmente al bronquio principal. como síntomas. también se clasifica como T1. tanto R1 como R2. A mayor indiferenciación. pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia. incluyendo la afectación por extensión directa. Sin embargo. peor pronóstico. nódulo(s) tumoral(es) separado(os) en el mismo lóbulo. N3 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales. múltiples exámenes citológicos del líquido pleural son negativos para tumor y el líquido no es hemático y no es exudado. existen puntos de controversia que se observan de forma consistente y que merecen con- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . mejor determinación de la extensión tumoral y. sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (esto es. escalenos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. pero no afecta al pulmón entero. pericardio parietal. que describe la intensidad con que se ha realizado la clasificación tumoral. rodeado por pulmón o pleura visceral. la existencia de invasión linfática y venosa implica un grado de invasión tisular superior y un peor pronóstico. esófago. T2 Tumor con cualquiera de las características siguientes de tamaño o extensión: más de 3 cm en su dimensión mayor. cuerpo vertebral. En cuanto a los elementos optativos. o tumor en el bronquio principal menos de 2 cm distal a la carina *. no en el bronquio principal)*. la validez de la clasificación de 1997 se ha podido confirmar en diversas series de diferentes países. afectación del bronquio principal. En unos pocos pacientes. como alteraciones analíticas o marcadores tumorales. corazón. tienen pronóstico significativamente peor que las completas (9). En general. En el momento actual.

Además. el Comité hizo un llamamiento mundial para que los propietarios o gestores de bases de datos enviaran sus casos para alimentar la base de datos internacional. y como M1 si se encuentran en otro lóbulo. solamente 54 tenían tumores en estadio clínico IIA y este número se elevó a 114 en estadio patológico. 18). 14. En una serie quirúrgica de más de 3. creado en 1997 para gestionar y analizar los datos de múltiples ensayos clínicos realizados en Estados Unidos (24). la supervivencia a 5 años de 54 pacientes con tumores T4 sin nódulos acompañantes fue similar a la de 105 pacientes con tumores T4 así definidos por tener nódulos en el mismo lóbulo: 34% en ambos casos. la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) creó. respectivamente. Otra serie ha constatado la importancia pronóstica de la afectación ganglionar en los pacientes con tumores con metástasis pulmonares ipsilaterales en el sentido de que aquellos tumores con afectación N0 o N1 tienen mejor pronóstico que aquellos con afectación N2 o N3 (22). cuyo impacto pronóstico puede verse enmascarado por el de los tumores más numerosos en estadio IIB. Esto supuso adaptar o trasladar los registros de cada paciente a una hoja de recogida de datos diseñada para este proyecto por los miembros del Comité de Estadificación y CRAB. lo que indica la falta de discriminación pronóstica de los estadios IIA y IIB. de Seattle. Desde el punto de vista taxonómico. o de los estadios patológicos IIIA y IIIB (16). que no son representativos de la totalidad del estadio IV. En cuanto a los estadios más avanzados de tumores resecados. En una serie de 1. y IIIB y IV (13).000 pacientes. en dos de estas series (16. en otras series más reducidas. Tras su constitución. Otra situación discordante es la similitud pronóstica de los estadios clínicos IIA y IIB. Las diferencias entre los dos estadios II pueden explicarse por el escaso número de tumores en estadio clínico IIA. Los criterios para la inclusión de pacientes fueron: a) diagnóstico de carTabla II. 27 Estadio Oculto 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV T Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Cualquier T T4 Cualquier T N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 .Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 sideración. Agrupación por estadios en la clasificación del cáncer de pulmón de 1997. 17. Washington. Las diferencias en la supervivencia a 5 años de 18 pacientes con nódulos en distinto lóbulo y la de 18 pacientes con metástasis distantes no fueron estadísticamente significativas: 11% y 6%. ambas situaciones conllevan un comportamiento biológico diferente que puede asociarse a pronósticos dispares. no suelen encontrarse diferencias pronósticas entre el estadio IB (T2N0M0) y el IIA (T1N1M0) (13. La similitud pronóstica de los estadios IB y IIA se da tanto en la clasificación clínica como en la patológica (14) y puede ser debida al escaso número de pacientes con tumores T1N1M0.534 carcinomas no microcíticos resecados completamente. y IIIB y IV (14). puede que muchos tumores en estadio patológico IIIB no lo fueran en su clasificación clínica y que su extensión tumoral se manifestara intraoperatoriamente o que fueran un grupo muy seleccionado de tumores. Con el objetivo de tener una verdadera base de datos internacional con información más actual. se ha visto que la supervivencia de los pacientes con tumores T4 por nódulos acompañantes en el mismo lóbulo es mejor que la de los tumores en estadio IIIB (20) o similar a la de los tumores en estadio IV (21). un Comité de Estadificación con la misión de alcanzar el objetivo deseado (23). 15. la base de datos en la que se sustenta no lo es. T2N1M0 y T3N0M0. En lo que sí parece haber uniformidad internacional (16. en 1998.UU. 16). El proyecto está financiado con una beca educativa sin restricciones concedida por Lilly Oncology.. El centro de recogida y control de datos se estableció en el Cancer Research and Biostatistics (CRAB). esta base de datos empieza a ser antigua: recoge casos de entre 1975 a 1988 (3). 18) es en la transferencia de tumores T3N0M0 del estadio IIIA al IIB. puede justificarse la separación de tumores sin y con afectación ganglionar N1. En primer lugar. Clasificación del cáncer de pulmón de 2007 Aunque la clasificación actual del cáncer de pulmón se denomina internacional. También estas discrepancias pueden ser debidas al escaso número de pacientes con tumores en esta clasificación o a la imposibilidad práctica de determinar si un nódulo del mismo tipo histológico es un segundo primario o una metástasis. pero esta separación ocasiona una situación paradójica que no debería darse en un sistema de clasificación del que se espera una degradación pronóstica fluida entre los diversos estadios. Series quirúrgicas muy detalladas han confirmado la idoneidad de definir los nódulos tumorales acompañantes del tumor primario en su mismo lóbulo como T4. EE. no se encontraron diferencias entre las supervivencias de los pacientes con tumores resecados T1N1M0. Sin embargo. Lo mismo sucedería con los tumores con metástasis a distancia resecados. mientras que el número de pacientes con tumores IIB clínicos y patológicos era de 469 y 432. junto a los tumores T2N1M0. respectivamente (19). Sin embargo.

del factor N y del factor M. bien como único tratamiento (44%) o asociado a quimioterapia (4%). el carcinoma de células pequeñas. entre las que se encuentran dos españolas (Grupo Español de Cáncer de Pulmón. de seis bases de datos. procedentes de cuatro bases de datos. y 9. sino en 2009. no es posible avanzar resultados. y d) tipo histológico adecuado: carcinoma microcítico y no microcítico. bronquioloalveolar y sólido con formación de moco) · Células grandes. b) información completa sobre supervivencia (estado y fecha). factores pronósticos. 22. carcinoides. Se dispone de estadificación clínica en 52. sarcomas o tumores de glándulas salivares. Un 13% con radioterapia sola o asociada a quimioterapia en 11% de los casos. sin especificar Tipo histológico · Células escamosas (con la variante fusocelular) · Células pequeñas (con la variante de carcinoma de células pequeñas combinado) · Adenocarcinoma (con los tipos acinar.000 de estos pacientes se podrán utilizar para análisis. 28% estadio III y 3% estadio IV.622 de Asia.095 caso de carcinoma no microcítico. 11. · G3: pobremente diferenciado. Para mediados de 2006 se espera tener las primeras recomendaciones. Sin embargo. en aquellos pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. sumando los pacientes de 12 bases de datos. · G4: indiferenciado. 28 cinoma de pulmón realizado entre 1990 y 2000.000 pacientes procedentes de cuatro continentes: 56. principalmente por carecer de información sobre la clasificación tumoral. aprobabas en 2008. radioterapia (5%) o a ambos (3%). y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. aceptándose carcinoma no microcítico sin especificar tipo celular. presumiblemente. entre otros. · G2: moderadamente diferenciado. En julio del mismo año se crearon varias Comisiones de Redacción que analizarán datos parciales de la base de datos. debido a la complejidad del proyecto internacional y para permitir tiempo suficiente para su análisis y valoración. 22% estadio II. el impacto pronóstico de los diversos descriptores del factor T.767 carcinomas no microcíticos: 47% estadio I. Por tanto.Tabla III. una de las limitacio- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .403 de Australia. 9% estadio II. Precisamente. para ser publicadas en 2009. Elementos esenciales del la clasificación del cáncer de pulmón. con 2. que serán estudiadas por los expertos de la UICC durante 2007 y. En cuanto al tipo celular. pero no los tumores sin tipo histológico. Se aceptaron e incluyeron casos en la base de datos internacional hasta el 1 de abril de 2005. que se distribuye de la forma siguiente: 29% estadio I. previa conformidad de la UICC.993). clínico o patológico.500 en estadio extendido. mesoteliomas. 35% estadio III y 27% estadio IV. Localización anatómica · Bronquio principal · Lóbulo superior · Lóbulo medio · Lóbulo inferior · Lesión solapante · Pulmón.522 son carcinomas no microcíticos y 12. microcíticos. En julio de 2005. Hay estadificación patológica en 33. · G1: bien diferenciado. la base de datos internacional disponía de información de casi 100. la exploración inicial de los registros indica que el tamaño tumoral y muchos de los descriptores del factor T podrán analizarse satisfactoriamente. al menos. tener seguimiento incompleto o tipo histológico desconocido.658. tales como el tamaño tumoral. la próxima revisión de la clasificación (séptima edición) no aparecerá en 2007. Entre los carcinomas microcíticos.063 de 22 bases de datos europeas. con 557 pacientes. el resto se ha excluido. Algo más de la mitad (56%) de los pacientes registrados han sido tratados quirúrgicamente. los nódulos tumorales adicionales y el mapa ganglionar. papilar.706 de Norteamérica. que suelen ser los que tienen información más detallada de la clasificación clínica y patológica. c) existencia de al menos un TNM o estadio. Como la base de datos se está analizando en el momento de preparar este capítulo. Algo más de 80.400 se encuentran en estadio limitado y algo más de 6. 66. unos 5. Un 21% ha sido tratado con quimioterapia exclusivamente. haber sido diagnosticados fuera del plazo establecido. Grado de diferenciación (G) · Gx: el grado de diferenciación no puede evaluarse.

endoscopia. · C3: evidencia obtenida por exploración quirúrgica. · V0: no hay invasión venosa. · R2: hay tumor residual macroscópico. linfografía. nes más importantes de la base de datos de la IASLC es que sus registros provienen de bases de datos que. Factor de certeza (C) · C1: evidencia obtenida por medios diagnósticos estándar (por ejemplo. · C5: evidencia de autopsia Tumor residual (R) · Rx: la presencia de tumor residual no se puede evaluar · R0: no hay tumor residual. Invasión venosa (V) · Vx: la invasión venosa no puede evaluarse. endoscopia intraluminar para tumores de ciertos órganos).Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 Tabla IV. discrepancias y situaciones paradójicas persistentes en la clasificación TNM. · L0: no hay invasión linfática. · C4: evidencia de la extensión de la enfermedad después de cirugía definitiva y examen anatomopatológico del espécimen de resección. inspección. · C2: evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales (por ejemplo. gammagrafía. angiografía. y radiografías estándar. en su mayor parte. tomografía computadorizada. Elementos optativos de la clasificación del cáncer de pulmón Invasión linfática (L) · Lx: la invasión linfática no puede evaluarse. tomografía. · V1: invasión venosa microscópica. resonancia magnética. imágenes radiológicas en proyecciones especiales. biopsia y citología). ultrasonografía. · R1: hay tumor residual microscópico. palpación. · V2: invasión venosa macroscópica. Sin embargo. no fueron diseñadas para estudiar y analizar la clasificación del cáncer de pulmón. 29 . las limitaciones que se puedan encontrar en este análisis podrían solventarse en un futuro proyecto prospectivo internacional dirigido específicamente a aclarar las dudas. · L1: hay invasión linfática. incluyendo biopsia y citología. sino que tenían otros objetivos.

Chest 1986. 89: 225s-33s. López Encuentra A. Varela de Ugarte A. Ishiwa N. II. Tsuchiya R. Kondo R et al. Blasco E. 3. Sobin LH. 15. 1986. Padilla J. Mañes N. 1993. Tomiyama I. 6. Wittekind Ch (Editors). Hayashi Y. 1997. UICC TNM supplement 1993. 4. 5th edition. Chest 2000. Murphy GP et al. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Grupo de Trabajo de la SEPAR. 2. Asamura H. J Thorac Cardiovasc Surg 2000. Naruke T. Intrapulmonary metastasis of non-small cell lung cancer: a prognostic assessment. López-Encuentra A. 113: 1728-9. and IIIA. Ishii H. 8. Sánchez-Palencia A et al. 5th edition. A commentary on uniform use. Klimpfinger M. Mountain CF.Bibliografía 1. Kyobu Geka 2000. Hermanek P. Nakayama H. SA. 119: 1141-6. Hutter RVP. Asamura H. Henson DE. et al. Pastor J. El fenómeno "Will Rogers". Cerezal J. Mountain CF. 10. Miyazawa M. Experience of a multicentre study. Hutter RVP. Arch Bronconeumol 1999. Kondo H. Impact on prognosis: a multicentre study. New York: Wiley-Liss. Illustrated guide to the TNM/pTNM classification of malignant tumours. 14. van Rens MT. Revisions in the international system for staging lung cancer. 69: 16-24. Sobin LH (Editores). Hutter RVP. 18. García Zarza A. Pronóstico tras resección quirúrgica del carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas según la nueva normativa de estadificación: análisis de 1. París F. Normativa sobre nomenclatura y clasificación del carcinoma broncogénico. Berlin: Springer-Verlag. Suzuki K. Calvo V. Freixinet J. Jassem E. de la Torre M. et al. 12. UICC TNM classification of malignant tumours. A new international system for staging lung cancer. Kurai M. Torres-García. 38: 166-71. Itoh H. 19. 30 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 5th edition. 16. 27: 8-13. 1997. Dziadziuszko R. J Thorac Cardiovasc Surg 2001. 9. Eur J Cardiothorac Surg 2005. Ann Thorac Surg 2001. 53: 915-8. López-Encuentra A. Rami-Porta R. Sobin LH. Kyobu Geka 2000. Astudillo J. Chest 1997. Arch Bronconeumol 2002. Makiuchi A. Migración de estadios en carcinoma broncogénico. 111: 1710-7. Jassem J. Cooper JS. 6th edition. TNM atlas. van den Bosch JM. 117: 374-9. Chest 1998. González-Aragoneses F. AJCC cancer staging manual. Henson DE. Skokowski J. Llobregat N y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S). stage I. Gómez de la Cámara A. Novoa N. Gómez de la Cámara A. 20. Eur J Cardiothorac Surg 2005. 2005. Kennedy BJ. Prognostic assessment of the new UICC TNM classification for resected lung cancer. Reflections on the revisions in the international system for staging lung cancer. 28: 622-8. Barcelona: Ediciones Doyma. Wittekind C. Rami-Porta R. tras aplicar criterios de certeza clasificatoria. Prognostic assessment of 2. Mateu-Navarro M. 71: 1759-64. Rzyman W. Wittekind C. 2002. Philadelphia: Lippincott-Raven. Sobin LH. Numanami H. Elbers HR. Szymanowska A. 35: 483-7. de la Riviere AB. 122:24-8. for the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Tsuchiya R. Fleming ID. Berlin: Springer. Okumura T. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in 2994 cases of lung cancer. Greene FL. Validation of a central review board of staging prior to surgery for non-small cell lung cancer. 7.433 pacientes. New York: Wiley-Liss. 11. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience. Assessment of the new TNM classification for resected lung cancer. Type of resection and prognosis in lung cancer. Kondo H. 53: 919-25. UICC TNM classification of malignant tumours. 13. Respiration 2002. (Editores). 17. Shiina T. Pun Y-W et al. Results of surgical treatment of non-small cell lung cancer: validation of the new postoperative pathologic TNM classification. 5.361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer.

The IASLC staging project: and overview of progress to date. http://www.org 31 . Validity and controversies in the new postoperative pathologic TNM classification based on the results of surgical treatment of non-small cell lung cancer. 22. Evaluation of TNM classification for lung carcinoma with ipsilateral intrapulmonary metastasis. Matsuge S. Hosokawa Y. 53: 910-4. Cancer Research and Biostatistics. Miyamoto Y.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 21. Nakai R. Tsubota N. Kyobu Geka 2000. 68: 326-30. Satoh K. Ann Thorac Surg 1999. Lung Cancer 2005. 23. Yamazaki S. Kan T et al. 49 (Suppl 3): s40-1. Yoshimura M. 24. Murakami Y. Goldstraw P.crab. Okada M.

CUESTIONARIO 1. por tanto. Entre los elementos optativos de la clasificación del cáncer de pulmón se encuentra: a) El tipo histológico b) El grado de diferenciación celular c) La localización anatómica del tumor d) El grado de certeza e) La M 5. En la pieza de resección. en cuanto a la T y la N. Una de las modificaciones que incorpora la clasificación del cáncer de pulmón de 1997 consiste en a) Dividir el estadio III en estadio IIIA y IIIB b) Incorporar ciertos tipos de tumores T4 al estadio IIIA c) Dividir el estadio I en estadio IA y IB d) Trasladar los tumores T3 N0 M0 al estadio IIIB e) Dividir el estadio IV según sean las metástasis únicas o múltiples 3. por tanto. La clasificación patológica de este tumor. por tanto sería T4pN0p 32 4. de 5 mm de diámetro. se clasifica como T2pN0p c) El nódulo adicional no afecta la T ni la N. será: a) Se clasificará como dos tumores primarios independientes: T1pN0p y T1pN0p b) El nódulo adicional incrementa un punto la T. que está intacta. Los ganglios extirpados son negativos. se halla otro nódulo.. Los tumores T3N0M0 a) Se agrupan junto a los tumores T3N1M0 en el estadio IIIA b) Tienen un pronóstico similar al de los tumores en estadio IIB c) Incluyen aquellos con afectación de la carina traqueal d) Presentan atelectasia limitada a un lóbulo e) Invaden la vena cava superior 6. se identifica un carcinoma escamoso de 2 cm de diámetro máximo totalmente recubierto de pleura visceral. del mismo tipo histológico.La revisión de 2007 de la clasificación del cáncer de pulmón se publicará en 2009 y estará informada por a) La Union Internationale Contre le Cancer b) El American Joint Committee on Cancer c) La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica d) La Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón e) El Comité de Estadificación de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . debe clasificarse como T1pN0pM1p d) El nódulo adicional no modifica la clasificación. en el seno del parénquima y originándose en un bronquio segmentario. En otro segmento del lóbulo. Un paciente ha sido sometido a una lobectomía superior derecha por carcinoma broncogénico. sería T1pN0p e) Cualquier nódulo tumoral adicional en el mismo lóbulo del tumor primario eleva la T a T4. El sistema internacional de clasificación del cáncer de pulmón a) Establece su extensión anatómica b) Se basa en la extensión anatómica y ciertos parámetros biológicos c) Predice el pronóstico basándose en el estado funcional del paciente d) Establece grupos pronósticos según los síntomas e) Se actualiza cada dos años 2.

.Una de las afirmaciones siguientes es falsa. La base de datos de la IASLC a) Recoge registros de pacientes diagnosticados entre 1990 y 2000 b) Contiene información sobre el tipo histológico c) Contiene información sobre la clasificación tumoral d) Incluye pacientes con mesothelioma e) Es internacional 8..Una importante limitación de la base de datos de la AISLC es a) La mayoría de las bases de datos de las que se alimenta no fueron diseñadas para estudiar la clasificación TNM del cáncer de pulmón b) El escaso número de pacientes registrados c) La contaminación por tipos histológicos no bien definidos d) El desequilibrio numérico entre los continentes que han aportado registros e) La antigüedad de los registros 33 ..El tratamiento más frecuente a que han sido sometidos los pacientes registrados en la base de datos de la IASLC es: a) Quimioterapia b) Quimioterapia y radioterapia en combinación c) Quirúrgico d) Radioterapia e) Mejor tratamiento de soporte exclusivamente 10..Más de la mitad de los pacientes registrados en la base de datos de la IASLC proviene de a) Asia b) Europa c) Norteamérica d) África e) Australia 9.Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 7.

- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 9. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 7.a b c d e 5. c/Provenza 108.- a b c d e 10.- a b c d e 3. Autoevaluación. capítulo VI (Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 34 4.- a b c d e 2.- a b c d e 8.- a b c d e 6.Respuestas fascículo 2.

Clasificaciones internacionales de estadificación en cáncer de pulmón: 1997 y 2007 35 .

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester. M.D. Jett. MN 55905 37 Correspondencia: James R.edu . Jett Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester. MN 55905 jett.james@mayo.Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer Capítulo VII ADVANTAGES AND CONTROVERSIES OF THE TNM STAGING CLASSIFICATION FOR NON-SMALL CELLUNG CANCER James R.

38

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer

ADVANTAGES AND CONTROVERSIES OF THE TNM STAGING CLASSIFICATION FOR NON-SMALL CELLUNG CANCER
ABSTRACT
The TNM International Staging System has been universally adopted and is utilized in all clinical lung cancer articles. Some of the staging categories included in the 1997 staging system were based on relatively few or even uncertain number of cases. Staging guides but does not dictate treatment choice because our information is incomplete. There are a number of areas of controversy in the current staging system. These include tumor size alone as basis for stage. Is 3 cm the optimal cut-off for T1 vs. T2? N2 lymph node involvement is classified as Stage IIIA. Does microscopic N2 after resection have the same prognosis as bulky N2 disease that is visible on chest radiograph? Satellite tumor nodules in the same lobe are considered T4. Does this T4 (Stage IIIB) have a better prognosis than IIIB due to N3 disease? Should T4 patients due to malignant pleural effusion be classified as IIIB or Stage IV? How should we stage patients with a simultaneous tumor nodule in the nonprimary lobe? If they are the same histology, should they be considered MI or synchronous cancers? This article reviews some of the reported data that address these areas of uncertainty. It is anticipated that the revised staging system that is planned for 2009 will adequately address many of these controversies. The TNM staging system has been universally adopted for staging non-small cell lung cancer (NSCLC), but has not generally been employed for staging of small cell lung cancer (SCLC). For SCLC, most clinical investigators have used the classification of "limited stage," or "extensive stage" disease. The advantages of the TNM system are that it provides a uniform system of grouping patients with a similar disease burden. This allows physicians to discuss prognosis with patient and family. This is of obvious importance for their future planning and preparations. Staging categories also allow comparison of results between medical centers in the same country as well as international comparisons. This is especially valuable when one is investigating a particular treatment for a given stage of disease, such as the recent adjuvant therapy results reported by investigators from the National Cancer Institute of Canada for stage IB and IIA/B NSCLC (7). In brief, good staging is essential to help determine optimal treatment and facilitate reporting of therapeutic results to colleagues around the world.

39

LIMITATIONS OF TNM STAGING

INTRODUCTION

The first efforts on staging in North America were by the American Joint Committee for cancer staging (AJCC) using the tumor (T) and nodes (N) and metastasis (M) classification (1,2). This staging classification was based on 2,155 patients with lung cancer. In 1985 members of the AJCC, Union Internationale Contre Cancer and Japanese and German representatives proposed a new International Staging System for lung cancer (3). This system was based primarily on analysis of 3,753 lung cancer patients from MD Anderson Cancer Center and the North American Lung Cancer Study Group's reference center. The currently accepted staging system was published in 1997 and utilized data from 5,319 patients with lung cancer from MD Anderson Cancer Center and the North American Lung Cancer Study Group (4,5), but the staging was heavily influenced by reports from Japanese and UICC investigators, especially for the lymph node staging map (6).

Numerous studies have noted the prognostic difference between clinical and pathologic staging. In general, for any given stage of disease, those with a clinical stage do worse than those with a similar pathologic stage. Pathologic stage is based on information from clinical staging and a variety of staging procedures including
Table I. Cancer Stages and Survival*

Survival at 5 Yr. % Stage IA IB IIA IIB TNM Subset T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 cTNM 61 38 34 24 22 pTNM 67 57 55 39 38

*cTNM = clinical stage pTNM = pathologic stage Adapted from Mountain (4)

thoracotomy and from examination of the resected specimen and lymph nodes. Mountain reported clinical and pathologic staging data. For clinical stage IA and IB disease, the expected 5-year survival was 61% and 38%, respectively, however, pathologically staged IA and IB patients had 5-year survivals of 67% and 57% respectively (Table I). A recent report by the Cancer and Leukemia Group B (CALGB) further highlights the poor correlation between clinical and pathologic stages (8). Of 489 clinical stage I patients who underwent resection, only 302 (62%) had pathologic stage IA and IB disease. The pathologic staging is the most accurate and should be used preferentially when reporting results. Another limitation of the TNM staging system is the number of cases in the data base that serve as the basis for predicting survival. In the Mountain report, there were 511 and 549 cases as basis for the predicted survival of pathologic stage IA (T1N0M0) and stage IB (T2N0M0). However, there were only 76 cases that were pathologic stage IIA (T1N1M0) and 87 cases that were T3N0M0 (stage IIB). Accordingly, the reliability of these smaller groups as the basis for survival prediction is of less certain. The T2 category is a tumor greater than 3 cm in size or a tumor of any size that involves the main bronchus =2 cm distal to the carina, or invades the visceral pleura or is associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region, but does not involve the whole lung. The 1997 classification does not provide any breakdown on how many of the 549 stage IB (T2N0M0) patients were T2 due to each of these specific descriptors of T2 versus T2 by size alone. Thus, we are not really certain that a primary tumor less than 3 cm in size, but with visceral pleural involvement (T2), really has a worse prognosis than a similar size tumor without visceral pleural involvement. The Spanish Lung Cancer Group evaluated the presence or absence of visceral pleura involvement and noted that it did not change the prognosis of pathologic stage IA or IB based on size alone (9). Others have also questioned the use of visceral pleural involvement as justification for changing the staging from T1 to T2 (10). A point of confusion, especially among young doctors and physicians who do not see lung cancer regularly, is that stage of disease DOES NOT dictated treatment. Staging is only a guide to treatment. Obviously, stage IA or IB is best treated with surgical resection but some patients do not have adequate cardiopulmonary reserve to allow resection and are treated with alternative methods such as thoracic radiotherapy. T4N0M0 tumors classify the patient as stage IIIB. While most IIIB patients are considered inoperable (usually due to N3 disease), there are potentially resectable T4N0M0 cancers such as tumors that invade the carina or lower trachea, invasion of superior vena cava or left atrium (11,12,13). Additionally, surgery is indicated for T4N01 due solely to satellite tumor nodule(s) within the primary tumor lobe (discussed below in detail).

TUMOR SIZE

40

The current staging system uses 3 cm as a cut off in Tsize from T1 to T2. Data from Mountain shows a significant difference in 5year survival between T1N0M0 and T2N0M0 of 67% and 57%, respectively (Figure 1). The limitation of this was as stated previously. It is not clear how many of T2N0M0 were due to T2 descriptors other than tumor size alone. Patz and associates challenged the belief that smaller tumors have a better prognosis when they analyzed their data base of 510 patients with pathologically documented T1N0M0 NSCLC (14). In that analysis, the Cox proportional hazard model did not show a statistically significant relationship between tumor sizes smaller than 3 cm and survival (p = 0.7). In contrast, multiple other reports have shown that tumor size, even tumors 3 cm or smaller is a predictive factor for survival (15,16). Okada and colleagues analyzed 265 patients with NSCLC =2 cm in size. They observed a statistically significant difference in survival for cancers =15 mm vs =16 mm (p = 0.016). Lopez-Encuentra et al evaluated 1020 consecutive cases of pathologic stage IA or IB NSCLC and identified four prognostic groups based on T-size of 0-2 cm, 2.1 to 4.0 cm, 4.1 to 7 cm and >7 cm (9). Log rank analysis of survival differences was statistically significant between these size groups (Table II). Based on their data set, a 3 cm size was not found to be a prognostic cut off. For the next revision of the international staging system, plans are underway to analyze node negative stage I NSCLC by varying size categories in an effort to determine prognosis based on size alone, independent of the current T2 modifiers.

STAGE IIIA

Stage IIIA includes a wide grouping from T3N1M0 to T1-3N2 with microscopic lymph node metastases to N2 disease with large bulky lymph node metastases. The American College of Chest Physicians guidelines divide IIIA into four different subsets (17). Group one and

C u r s o s

d e

f o r m a c i ó n

c o n t i n u a d a

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer

TablE II. Survival According to Different Pathlogic Tumor Size

Survival, yr Tumor Size Diameter, cm 0-2.0 2.1-4 4.1-7 >7 No. 147 448 336 89 2 0.90 0.81 0.71 0.51 3 0.83 0.71 0.61 0.45 4 0.70 0.65 0.53 0.41 5 0.63 0.56 0.49 0.38 Log Rank 0.0074 0.0048 0.0034

'Modified from Lopez-Encuentra et al (Ref 9) two were patients with N2 nodes discovered on final pathologic examination after resection or single station N2 metastases recognized intraoperatively. Complete resection in these patients offers a 25-30% chance of 5-year survival (6,18). Surgical resection is appropriate for these IIIA patients. Recently reported results from adjuvant therapy trials have demonstrated that adjuvant chemotherapy for IIIA patients, totally resected, results in improved survival over surgery alone (19,20). The third group of IIIA patients in the ACCP guidelines article were those with nodal metastases (single or multiple stations) recognized prior to thoracotomy. The appropriate treatment of this group is the most controversial of all. While some surgeons consider these patients with N2 disease unresectable, others do not. Some of these patients are treated with surgery followed by adjuvant therapy, and others are treated with chemotherapy followed by surgical resection. The other major variable is that in many reports, it is not clear if there were one or multiple station N2 nodal involvement. Three small prospective trials in patients with preoperatively proven N2 disease randomized patients to surgery alone or neoadjuvant chemotherapy followed by surgery. The 3-5 year survivals with chemotherapy were 42% (3 years), 17% (5 years), and 36% (5 years) versus 12% (3 years), 0% (5 years) and 15% (5 years) with surgery alone (21,22,23,24). In a large prospective French trial of surgery with or without preoperative chemotherapy for resectable IIIA (N2) patients, the 5-year survival was 20-25% and not statistically better in those receiving preoperative chemotherapy (25). The North American intergroup trial 0139 enrolled patients with pathologically proven N2 disease and judged by a thoracic surgeon to be surgically resectable. Patients were randomized to chemoradiotherapy alone or followed by surgical resection. The 5-year survival was 20% versus 27%, respectively, but this difference was not statistically significant (p=0.24) (26). The fourth group of IIIA N2 patients in the ACCP guidelines was bulky (defined as =2 cm) or fixed multi-station N2 disease (17). Very few surgeons would advocate surgical resection for this group. These individuals are usually treated with chemotherapy and radiotherapy given either concurrently or sequentially (13). Treatment with radiotherapy alone resulted in 5-year survival of 3-5% (27). Recent results with chemoradiotherapy for stage IIIA/B unresectable have reported 5-year survival of 15-20% (28,29). It is near impossible to sort out in each of these publications how many cases fell into the various ACCP categories of N2 disease. It is fair to state that, in general, the less the amount of N2 disease, the more likely they will go straight to surgical resection. Prior to 2004, most patients with resected N2 disease did not receive adjuvant chemotherapy, although many did receive postoperative radiotherapy, a controversial treatment (30). With the new international staging system, efforts are being made to determine the extent of N2 involvement and number of N2 stations involved and the influence of treatment on survival.

41

T4 SATELLITE TUMOR NODULE

Satellite tumor nodule(s) within the primary tumor lobe of the lung have been classified as T4. However, the 1997 report does not provide any information as to the numbers of cases on which this classification was based. The 5-year survival of clinical IIIB (which includes T4) was 3-7% in the Mountain report (4). Several reports of resected T4N0-1 NSCLC due to satellite tumor nodule(s) have observed 5-year survivals of approximately 20% (31,32). Urschel et al reported 568 resected patients with satellite nodules and observed an actuarial survival of 20%. This was based on pooled data from 11 articles. Deslauriers and associates reviewed an 18-year experience (1969-1987) with 84 patients undergoing resection for primary NSCLC and satellite nodule(s) (same lobe). The 5-year survival was 21.6% (32). This compared to a 5-year survival of 44% in those cases with no satellite tumor nodules. They recommended that satellite nodules in the same lobe should be classified as IIIA. In most cases of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, this is not determined preoperatively, but reported in the pathologic specimen evaluation. In the rare cases where a satellite tumor nodule is suspected preoperatively, if there is no evidence of mediastinal or distant metastases, then the patient should be treated as if they did

bone or brain metastases.5 and 5. c) No extrapulmonary metastases at time of diagnosis. There are certainly others.not have a satellite nodule (33). This is also the current recommendation of treatment in the American Society of Clinical Oncology Practice Guidelines (37). or 3) Same histology. adenocarcinoma. respectively. The Leuven Lung Cancer Group reported on 35 patients with two synchronous malignant lesions and observed a 5-year survival of 33% following resection (40). It is anticipated that the process of developing the new staging system will demonstrate the weaknesses in our current data bases and allow us to better detail the type of information that we need to collect in a prospective manner to further refine the lung cancer staging system. A 5-year survival of 15-30% is far superior to what would be anticipated for patients with M1 disease due to synchronous liver. In the near future. By careful analysis of these cases. that unresectable patients with malignant pleural effusions will be moved into the stage IV category. van Rens et al reported on 85 synchronous NSCLC who underwent pulmonary resection and observed a 19% 5-year survival (41). Although the number of patients in subgroups was small. no data are provided in the Mountain staging system to justify this decision (4). T4 malignant effusions are typically treated like stage IV disease. but in different segment. Naruke and associates evaluated resected patients with and without pleural effusion. Sugiura et al evaluated the survival of patients with stage IIIB without effusion. M1 versus Synchronous Primary Cancers Separate metastatic tumor nodule(s) in the non-primary tumor lobe of the lung are classified as M1. In summary. Surgery should not be denied if they are otherwise a surgical candidate. The median survival times were 15. Okada and associates evaluated pleural fluid lavage cytology in 1000 consecutive resections for NSCLC. However. in those resected patients with malignant effusion. The generally accepted criteria for synchronous primary tumors were proposed by Martini and Melamed (38). such as intrapulmonary vascular or lymphatic invasion. but for now this is not the standard of practice. However. The presence of such a tumor always brings up the consideration of synchronous primary lung cancer versus metastasis and distinguishing the two is difficult. 7. lobe or lung if: a) Origin from carcinoma in situ. the 5-year survival was only 11% (6). The 5 year survival for this cohort was 28% as compared to 67% if the lavage cytology was negative. ses when the tumors are of the same histology. However. It is likely. or DNA profiling information into the staging system. Regardless of the clinical decision as to whether the two lesions are synchronous or a solitary metastasis to a different lobe. The ACCP guideline groups these patients for treatment purposes in with stage IV (M1) patients (34).5 months. At this time. 2) Different histology. but no cancer cells (40% vs 39%). T4 MALIGNANT EFFUSIONS 42 Malignant pleural effusions are classified as T4 and the patient is stage IIIB if there are no distant metastases (M1). but the quality and quantity of the data in the literature are limited and do not permit reliable analysis. the ACCP guidelines consensus is that these patients should not be denied potentially curative surgery provided that there is no evidence of distant or mediastinal lymph node metastasis after a careful evaluation (33). there were no differences between patients with two lesions in the same or in different lobes. b) No carcinoma in lymphatics common to both. it is anticipated that the new staging system will be refined and more definative. it is not absolutely clear how many of these cancers were synchronous lung cancer versus a solitary metastatic lesion to another lobe (M1). It is certain that the TNM staging system for 2009 will be the last one that does not incorporate various tumor markers. It is the goal of the new international staging system panel to develop a revised staging system for 2009 that will be based on very large numbers of cases submitted from lung cancer data bases around the world. and those with pleural effusions. Forty-five (4. Deschamps and associates reported on 36 synchronous cancers operated at Mayo Clinic over a 13-year period (39). proteomics. it is unclear if the revised staging system will have enough cases in the data base to allow for a recommendation as to how to best stage patients who are totally resected.5%) had positive pleural lavage cytology (35). They concluded that IIIB due to malignant pleural effusions should be grouped with stage IV disease. I have tried to highlight some of the main controversies of the current TNM staging system. however. but have incidental malignant pleural fluid cytology. No significant difference in survival was observed between cytologically positive or negative effusions.. The actuarial 5-year survival was 16%. e.g. it is anticipated that genetic profiling of the tumors will allow determination of synchronous cancers versus metastasis. The greatest controversy ari- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . IIIB with effusions and stage IV NSCLC (36). In all three of these series.3. Those criteria were: 1) Tumors physically distinct and separate. There were no 5-year survivors in the IIIB with effusion or stage IV groups. The 5-year survival was similar in those resected without pleural effusions.

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 43 .

H. 6. 89:225-231s Mountain CF. J Clin Oncol (Suppl) 2005. 120:130-138 Leong SS.Bibliografía 1. Rivera MP and Sause WT. Clinical Analysis of Small-sized Peripheral Lung Cancer. and Iwa T. 121:1515-1520 3. 2. 117:104S-109S 11. 350:351-60 21. Uchino K. Prognosis and Survival in Resected Lung Carcinoma Based on the New International Staging System. Patterson GA. 53:992-998 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . J Thorac Cardiovasc Surg 1998. Goodman PC. Ann Thorac Surg 1992. Harpole Jr. Lung Cancer 2005.Sherman CA. 8. 4. Kratzke RA. Herzan DL. 5. Chest 1999. Rice TW. Cisplatin-based Adjuvant Chemotherapy in Patients with Completely Resected Non-small Cell Lung Cancer. Maddaus MA. AJR Am J Roentgenol 174. Surgery for Advanced Stage Lung Cancer Semin Surg Oncol 2000. Nishio W. Vinorelbine plus cisplatin vs Observation in Resected Non-small Cell Lung Cancer. Pass HI. Wagner Jr. DH. Chest 1997. Scott WJ. Thorac Cardiovasc Surg 1991. Johnson D et al. Goya T. 111:1710-1717 Mountain CF. Harpole DH. 111:1718-1723 Naruke T. Russell R. Steinberg SM et al. Koike T. Robinson LA. Jett JR. 98:535-541 16. New Engl J Med 2005. Douillard JY. 117:1568-1571 15. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer Staging. Herndon JE. Results of Surgical Treatment in Patients with Stage IIIA Non-smal Cell Lung Cancer. Sakamoto T. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. 7. 123:221S-225S 14. 10. Watanabe Y. Poor Correspondence between Clinical and Pathologic Staging in Stage 1 Non-small cell Lung Cancer: Results from CALGB 9761. Grunenwald DH. The 1997 International Staging System for Non-small Cell Lung Cancer. Okada M. Ruckdeschel JC. Surg Clin North Am 2002. Rossi S. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. 115:1015-1020 17. Green MR. a Prospective Trial. Hayashi Y. Duque-Medina JL. Prognostic Threshold in Pathologic Stage I Non-small Cell Lung Cancer? Chest 2002. A System for the Clinical Staging of Lung Cancer. 96:440-447 Winton T. 39:44-49 19. Livingston R. Pogrebniak HW. Tsuchiya R et al. Deslauriers J. ANITA: Phase III Adjuvant Vinorelbine and Cisplatin versus Observation in Completed Resected Non-small Cell Lung Cancer Patients: Final Results After 70 Months Median Follow up. Kern JA. Radical Resections for T4 Lung Caner. Rami-Porta R. 82:573-587 13. Anderson WAD. A New International Staging System for lung cancer Chest 1986. Patz EF. Chest 1997. Blackstone EH. Chest 2000. Herndon JE. Chest 2003. Surgical Therapy of Early Non-small Cell Lung Cancer. Characteristics and Prognosis of Patients after Resection of Non-small Cell Lung Carcinoma Measuring 2 cm or Less in Greatest Dimension. 352:2589-2597 D'Cunha J. 23:624S (Abstract #7013) 20. Tsubota N. Terashima M. Takizawa T et al. Carr DT. Gregoire J. Rocha Lima CM. Green MR. Ferrando P Staging in Lung Cancer: Is 3 cm a . 48:241-246 Lopez-Encuentra A. 9. 123:202S-220S 18. Treatment of Stage IIIA Non-small Cell Lung Cancer. Randomized Trial Comparing Neoadjuvant Therapy for Lung Cancer: Interim Analysis. Delena M et al. Kernstein KH. J Thorac Cardiovasc Surg 1988. Cancer 2003. Correlation of Tumor Size and Survival in Patients with Stage IA Non-small Cell Lung Cancer. 18:137-142 44 12. Dresler CM. Guidelines on Treatment of Stage IIIB Non-small Cell Lung Cancer. Shimizu J Oda M. Chest 2000. Kohman LJ. Watanabe S. Gomez de la Camara A. Mountain CF. 115:242-248 Mountain CF. N Engl J Med 2004. Chest 2003.

70:606-612 39. De Belie B. Special Treatment Issues. 17:2692-2699 29. Sakai S and Shimokata K. Ando Y. 99:769-78 40. 21:83-87 32. J Radiat Oncol Biol Phys 2002. 54:370-378 30. II and IIIA Non-small Lung Cancer. Azzoli CG et al. Anderson TM. Evaluation of Satellite Nodules as a Factor Influencing Prognosis after Resection. Deslauriers J. Vansteenkiste JF. A Phase III Trial Comparing Chemotherapy Plus Either Once a Day Radiotherapy (QD RT) or Twice a Day Radiotherapy (BID RT) in Stage III Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC). Roth JA. Pfister DG. Takita H. Socinski MA. Detterbeck FC. 34:169-175 41. Vindesine. Lung Cancer 2001. 22:33038. J Clin Oncol 1999. Phase III Study of Concurrent vs Sequential Thoracic Radiotherapy in Combination with Mitomycin. J Thorac Cardiovasc Surg 1975. Deneffe GJ et al. Fossella F et al. J Clin Oncol 2004. 123:244S-258S 34. Antkowiak JG. A Randomized Trial Comparing Perioperative Chemotherapy and Surgery with Surgery alone in Resectable Stage IIIA Non-small Cell Lung Cancer. Depierre A. Perez CA. Review. Morris DE. Long-term Follow-up of Patients Enrolled in a Randomized Trial Comparing Perioperative Chemotherapy and Surgery. Atkinson EN. N Engl J Med 1994. Clin Can Res 1997. Tsubota N. Trastek VF. Lung Cancer 1998. and Cisplatin in Unresectable Stage III Non-small Cell Lung Cancer.(2):CD002142. Moro-Sililot D et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989. Fossella F. Tsuboshima K. Kawahara M et al. Chest 2003. Sakamoto T. Swann RS. Geyer SM et al. Milleron B. Preoperative Chemo-therapy Followed by Surgery Compared with Primary Surgery in Resectable Stage I (except T1N0). Nishio W. Camps C et al. Uchino K. Fukuoka M. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. Chest 2000. Minami H. Survival in Synchronous vs Single Lung Cancer: Upstaging Better Reflects . 330:153-158 23. PORT Meta-Analysis Trialists Group. Carcinoma of the Lung. Prognosis. Rusch VR et al. Pleural Lavage Cytology in Non-small Cell Lung Cancer: Lessons from 1000 Consecutive Resections. A Prospective Randomized Study of Various Irradiation Doses and Fractionation Schedules in the Treatment of Inoperable Non-oat Cell Carcinoma of the Lung. 45:2744-2753 28. Martini N. Lilenbaum R. Postoperative Radiotherapy for Non-small Cell Lung Cancer. Cancer 1980. 23:624S (Abstract #7014) 27. Albain KS. Furuse K. 97:504-512 33. American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable Non-small Cell Lung Cacner Guideline: Update 2003. Komaki R et al. Jones DR. Prognostic Implications of Pulmonary Satellite Nodules: Are the 1997 Staging Revisions Appropriate? Lung Cancer 1998. Rubin P et al. Naunhei KS. 126:1911-1915 36. MTM. Stella PJ. Urschel DM. 31. Phase III Study of Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy (CT/RT) vs CT/RT Followed by Surgical Resection for Stage IIIA (pN2) non-small Cell Lung Cancer: Outcome of Intergroup 0139. Multiple Primary Lung Cancers. 20:247-253 26. J Clin Oncol 2002. Roth JA.118:952-958 45 . 86:673-680 24. 3:47-50 37. Chest 2003. 123:226S-243S 35. Kernstine KH. Rosell R. 21:1-6 25. J Clin Oncol (Suppl) 2005. Prognostic Value of Pleural Effusion in Patients with Non-small cell Lung Cancer. Brisson J. Chemotherapeutic Management of Stage IV Non-small Cell Lung Cancer. Gomez-Codina J.Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 22. Sugiura S. Stanley K. Payne WS. Masters GA. J Natl Cancer Inst 1994. Melamed MR. Pairolero PC. Okada M. Multiple Primary Lung Cancers. A Randomized Trial Comparing Preoperative Chemotherapy plus Surgery with Surgery Alone in Patients with Non-small Cell Lung Caner. Zanen P Brutel del la Riviere A et al. Practical Approach to Patients Presenting with Multiple Synchronous Suspect Lung Lesions: A reflection on the Current TNM Classification based on 54 Cases with Complete Follow-up. Apr 18. Cochrane Database Syst Rev 2005. Schild SE. van Rens. Deschamps C. Cartier R et al. Johnson DH. Urschel JD. J Thorac Cardiovasc Surg 1990. Ando M.

Which of these patients is not a potential surgical candidate? a) b) c) d) e) T4N0M0 due to main carinal involvement Satellite tumor nodule in different lobe from primary tumor Malignant pleural effusion T1N0M1 with solitary brain metastasis T3N0M0 with chest wall invasion 6. a) b) c) d) e) 20% 5% 50% 40% 60% C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Stage IIIA includes all of the following except one. a) b) c) d) e) T1N2M0 T4N2M0 T3N1M0 T2N2M0 TXN2M0 4. Which of the following is not a criteria for T2? a) b) c) d) e) Tumor >3 cm Visceral pleural involvement Main stem bronchial involvement =2 cm from carina Chest wall involvement Tumor causing atelectasis of a lobe 2. Which of the following is not an accepted criteria for synchronous lung cancers? 46 a) b) c) d) e) Two cancers in different lobes Different histology Same histology but one is CIS No carcinoma in lymphatics common to both Solitary brain metastasis 5. The T4 classification includes all of the following except one? a) b) c) d) e) Satellite tumor nodule in same lobe Malignant pleural effusion Main carinal involvement Direct superior vena cava involvement Tumor nodule of same histology in different lobe 3.CUESTIONARIO 1. What is the expected 5-year survival following surgical resection for a patient with a satellite nodule in a different lobe and no N1 or N2 nodal metastases.

Which of the following patients with stage IIIA would most likely have the best prognosis following appropriate treatment including adjuvant chemotherapy. Patients with T4N0M0 due to malignant pleural effusions should be treated similarly to which of these? a) b) c) d) e) T2N2 (stage IIIA) T2N3 (stage IIIB) T4N0M0 due to satellite tumor nodule in the same lobe Satellite nodule in different lobe T2N2M1 due to liver metastasis 8. Which of the following patients has the best prognosis based on the current staging system? a) b) c) d) e) 1 cm tumor with visceral pleural involvement 2 cm tumor with no pleural involvement T3N0M0 due to chest wall invasion Malignant pericardial effusion T1N0M1 due to solitary brain metastasis 9. Which of the following patients with stage IIIB disease is likely to have the best prognosis? a) b) c) d) e) T4N2M0 due to main carinal involvement T4N0M0 due to satellite pulmonary nodule in the same lobe Malignant pericardial effusion T2N3M0 due to supraclavicular node metastasis Malignant pleural effusion 47 .Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 7. a) b) c) d) e) T1N2 right upper lobe adenocarcinoma with pathologically identified lymph node metastases in mediastinal stations 4R and 7 T2N2 left upper lobe squamous cell cancer with station 5 metastasis T3N2 due to chest wall invasion with station 7 metastasis T2N2 with lymph nodes visible on chest radiograph T2N2 treated with neoadjuvant chemotherapy followed by surgery 10.

Respuestas fascículo 2.- a b c d e 10. capítulo VII (Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for nonsnall Cellung Cancer. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 2. c/Provenza 108.- a b c d e 6. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 48 4.a b c d e 5.- a b c d e 3.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 8.- a b c d e 9. Autoevaluación.- a b c d e 7.

Advantages and Controversies of the TNM Staging Classification for non-small Cellung Cancer 49 .

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

es . Manuel Siurot. José Palacios Servicio de Anatomía Patológica HHVV Virgen del Rocio.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n Capítulo VIII ESTADIFICACIÓN MOLECULAR DEL CARCIOMA DE PULMÓN Marta Hergueta Servicio de Neumología. Sevilla Avda. Sevilla 51 Correspondencia: José Palacios Servicio de Anatomía Patológica HHVV Virgen del Rocio. Madrid. S/N 41013 Sevilla Correo electrónico: jpalacios@cnio. Hospital Doce de Octubre.

52 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

como mezclas de anticuerpos para la detección de un amplio grupo de queratinas. Hasta el momento actual. Además. se ha demostrado que las células reticulares ganglionares expresan citoqueratinas. sangre periférica o médula ósea constituye la base de la estadificación molecular. Respecto a la detección de citoqueratinas. Inmunohistoquímica (IHQ) La presencia de células neoplásicas ocultas en ganglios linfáticos regionales ha sido estudiada en algunas ocasiones mediante tinción convencional con hematoxilina y eosina de múltiples secciones seriadas. hemos de considerar que la detección de células positivas no es específica de carcinoma. lo que sugiere que la presencia de tumor no detectado es la causa de la alta tasa de recidivas y mortalidad en este grupo de pacientes. Introducción La medida de la extensión del tumor o estadificación permite agrupar a los pacientes con cáncer de pulmón con fines pronósticos. Sin embargo. la detección de cambios moleculares en suero puede ser una herramienta útil en el futuro para este fin. Estudios en cáncer de mama han demostrado que mediante este método.2 contra citokeratina 8 y 18). se ha demostrado que los anticuerpos frente a citoqueratinas son más específicos. aproximadamente el 40% de los pacientes con cáncer de pulmón operable sin metástasis evidentes en ganglios o a distancia recaerán en los dos primeros años de evolución. sólo la demostración de micrometástasis en ganglios linfáticos por distintas técnicas parece haberse demostrado de forma consistente como un método útil de estadificación molecular. 2. El conocimiento del estadio de la enfermedad constituye el factor pronóstico más importante para el carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) y uno de los más poderosos para el microcítico (CPM). Así mismo. tanto propias de epitelios glandulares (anticuerpo CAM5. Si bien. EMA puede expresarse en células linfoides. La detección por métodos inmunohistoquímicos o moleculares de células neoplásicas no detectadas .1. Hasta el momento actual. como expresadas en epitelios glandulares y escamosos (por ejemplo AE1/AE3)1-3. se han utilizado anticuerpos frente a antígenos epiteliales como mucinas. hay pacientes que aún compartiendo el mismo estadio presentan respuestas al tratamiento y tiempos de supervivencia muy diferentes. analíticos y/o terapéuticos. por ejemplo.) requieren ser validados en estudios prospectivos con un número adecuado de pacientes. Teniendo en cuenta que las citoqueratinas se expresan en células epiteliales. En cuanto a la detección de células tumorales en médula ósea. EMA o queratinas. Esto es debido probablemente a que la diseminación de células neoplásicas a ganglios linfáticos y órganos a distancia es un fenómeno precoz que es infravalorado por los métodos habituales de estadificación. etc. por lo que la aplicación de estos anticuerpos puede dar lugar a fal- 53 1. por lo que desde hace años se han ido incorporando nuevos procedimientos basados en la detección inmunohistoquímica. tanto neoplásicas como normales. Es por ello. se han utilizado tanto anticuerpos específicos para citoqueratinas concretas (por ejemplo CK2 para citoqueratina 18). sólo la demostración de micrometástasis en ganglios linfáticos por distintas técnicas parece haberse demostrado de forma consistente como un método útil de estadificación molecular. mediante métodos morfológicos convencionales en ganglios. metilación de promotores de genes supresores. No obstante. la estadificación basada en la clasificación TNM es la base para el manejo clínico. no hay un consenso en cuanto a su valor para esta finalidad. ya que.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n ESTADIFICACIÓN MOLECULAR DEL CARCIOMA DE PULMÓN Resumen La detección por métodos inmunohistoquímicos o moleculares de células neoplásicas no detectadas mediante métodos morfológicos convencionales en ganglios. Así. Para ello. el número de ganglios positivos puede elevarse en un 8-30%. Metodología 2. sangre periférica o médula ósea constituye la base de la estadificación molecular. esta aproximación no es práctica como procedimiento rutinario. La detección de células circulante en sangre (mediante determinación de ARNm de distintos genes) y de alteraciones moleculares en plasma/suero y en márgenes quirúrgicos morfológicamente libres (mutaciones.

2. Otros autores han utilizado la detección inmunohistoquímica de p53 en ganglio linfático1. 2002 49 (pN0) p53.5.AE1/AE3 7. Así Passlick et al. se ha comprobado la amplificación de CK19 a partir de células sanguíneas de pacientes sanos. Una variante de PCR sobre ADN genómico para el análisis de hipermetilación de promotores es la PCR específica de metilación (MSP.1 (2004). tales como las recientemente descritas en EGFR6. 1997 Maruyama et al. que detecta dos polipéptidos diferentes de 34 y 49 kD presentes en la membrana y citoplasma de todas las células epiteliales excepto la capa superficial de los epitelios escamosos. por lo que ningún marcador se considera lo suficientemente específico para ser detectado en todos los casos. podría utilizarse la detección de otras mutaciones.4.1997 Kubuschok el al.TABLA I: Detección inmunohistoquímica de células tumorales en ganglios linfáticos Estudio Nº Pacientes Marcador GL Frecuencia de MM pN 45% (pN0) 70.6% (AE1/AE) 45% (pN0) Modificado de Coello et al. CK7 .3 recomiendan el uso del anticuerpo monoclonal Ber-Ep 4. Técnica de PCR La técnica de PCR se ha aplicado fundamentalmente en dos formas distintas para evaluar la presencia de células neoplásicas en ganglio. Hipotéticamente.4% 6.4% (p53) 7. algunos autores han propuesto el uso de anticuerpos frente a marcadores epiteliales distintos a las citoqueratinas. CEA. Debido a las limitaciones expuestas. EGFR y otros genes con este propósito1. Mediante PCR sobre ADN genómico se ha estudiado la presencia de mutaciones de p53 y KRAS en ganglio linfático como una alternativa para detectar micrometástasis1.7% Gu et al.6% (pN0) 28% (pN0) Significación clínica Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Peor pronóstico Recidiva Peor pronóstico Dobashi et al. CK19. Por otro lado. 2002 31 (pN0) 19 (pN1/N2) 44 (pN1) 70 (pN0) 55 (pN1/N2) 103 (pN0) 181 (pN0) 129 (pN0) 115 (pN0) p53 CAM-5. por lo que se ha sugerido que este marcador no debe ser usado para detectar células tumorales circulantes7. MM: micrometástasis sos positivos. La utilización de un panel de marcadores puede ser más eficaz para la detección de células ocultas en ganglio o médula ósea o células circulantes en sangre. Aunque la técnica de RT-PCR se ha aplicado en general en ganglio sobre secciones histológicas.5% (pN1) 16% (pN0) 29. 54 Distintos estudios han utilizado la detección de MUC1. Methylation Specific PCR) en la que el ADN se trata con bisulfito sódico e hidroquino- 2.6. Esta sensibilidad puede aumentarse si se utilizan métodos de enriquecimiento mediante selección positiva o negativa. la utilidad de los distintos marcadores es muy variable. Por ejemplo.2% 1. GL: ganglios linfáticos totales. estudios recientes han utilizado citología obtenida mediante punción aspiración guiada por ecografía endoscópica8. médula ósea o sangre periférica: RT-PCR para la detección de ARNm de células epiteliales o PCR convencional sobre ADN genómico para la detección de alteraciones genéticas o epigenéticas. La aplicación de métodos inmunohistoquímicos al estudio de micrometástasis en médula ósea permite detectar hasta 1 célula epitelial entre 1 millón de células hematopoyéticas. Esta aproximación sólo puede usarse en los casos en los que el tumor primario sobreexpresa esta proteína.1% (pN1/N2) 20% (pN0) 24% (pN0) 30. El anticuerpo no muestra reactividad en células linfoides ni otras células no epiteliales.2 Ber-Ep4 AE1/AE3 AE1/AE3 AE1/AE3 AE1/AE3 8. 2001 Osaki et al. 2001 Osaki et al. los hepatocitos y las células parietales gástricas. Esta técnica sólo puede aplicarse sobre casos en los que previamente se conoce la mutación en el tumor primario. 2001 Ohta et al. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . No obstante.3% 9. hay que considerar que la frecuencia e intensidad de expresión de un marcador individual es variable entre distintos carcinomas de pulmón. 1999 Wu et al. sobre todo si no se tiene en cuenta la morfología de las células positivas.

9% (pNI) 30% Peor pronóstico 55 D'Cunha et al. Este tratamiento químico transforma todas las citosinas en uracilos. 2002 32 (pN0) 28 (pNI) 300 (GL) 58 (pN0) 242 (GL) pN0 41/123 2/44 p53 k-ras pNI 11/40 p53 28% (Total)?? 33% (p53) 18% (k-ras) No significativo Wang et al.CK7 MUC1¥ 11% pNI/II CK19 90% CK7 80% No estudiado Nosotti et al. Estos hallazgos sugieren el uso potencial de la metilación de ADN como biomarcador en el cáncer de pulmón. k-ras Hashimoto et al.4% (RT-PCR) (RT-PCR) 25. 2000 14.4% (qRT-PCR) 56.1% (pN0) 16. 2005 44 (pN1) 261 (GL) (qRT-PCR) CEA 13. qRT-PCR) CEA (PCR) Mutaciones p53. La inestabilidad de microsatélites se ha estudiado en el suero de pacientes con cáncer de pulmón11. Se realiza esencialmente mediante la amplificación por PCR de los microsatélites de interés y la evaluación del tamaño mediante electroforesis en geles o capilar. 2003 9. mediante MSP se ha detectado metilación de distintos promotores en suero y ganglio linfático. k-ras (RT-PCR) MUC1 43.2 para analizar 973 ganglios linfáticos de 44 pacientes con CPNM en estadio I. este hallazgo se relacionó con una menor probabilidad de supervivencia1.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n na. En este estudio se identificaron un número parti- TABLA II: Detección de células tumorales en ganglios linfáticos mediante técnicas moleculares Estudio Salerno et al. en la mayor parte de los estudios. La inestabilidad de microsatélites se define como el cambio en el tamaño de la secuencia (por pequeñas inserciones o deleciones) de marcadores microsatélites en el tumor con respecto al tejido normal.4% 16. 3. excepto aquellas citosinas que están metiladas (dentro de las islas CpG). Detección de micrometástasis en ganglio linfático 3. 2004 5 (pN0) 5 (pN1/2) (29 GL) (RT-PCR) nm23-H1 70% 31% CK7 5% Peor pronóstico Saintigny et al. p16.6% Peor pronóstico Ayabe et al. DAPK. RASSF1A y MGMT9. Maruyama et al.4% No Estudiado Peor pronóstico . mientras que la metilación en tejido normal es muy infrecuente.5% (GL) CK19+ nm23-H1+ CK19nm23-H1+ pN0 CK19 5% 34% 27. se ha estimado que hasta el 80% de los carcinomas de pulmón presentan metilación en alguno de estos genes. Detección mediante inmunohistoquímica (IHQ) En una revisión de diversos trabajos en los que se ha utilizado AE1/AE3 para detectar micrometástasis en más de 600 pacientes pN0. 2002 53 (pN0) 232 (GL) (RT-PCR.1 utilizaron CAM-5.6%(qRT-PCR) No estudiado Ahrendt et al.10 se encuentran frecuentemente metilados en cáncer de pulmón.1. 2005 10 GL (7 pN1/2) 84 GL (12 pN0) (RT-PCR) CK19. 1998 Pacientes/ Ganglios 88 (pN0) 15 (pNI) 103 (GL) 22 (pN0) 9 (pNI) 229 (GL) Marcador MM+ GL 38% (pN0) 87% (pNI) MM+ Pacientes 70% Significación clínica No estudiado (RT-PCR) MUC1 (MASA) Mutaciones P53. Así. Distintos estudios han demostrado que diferentes genes como el receptor beta del ácido retionico. se identificaron micrometástasis en el 27% de los casos y. En este sentido.

3. Kubuschok el al. en 125 pacientes con CPNM en estadios pT1-4. pN0-2. Otros estudios más recientes como los de Xu et al12 también demuestran la utilidad del análisis de mutaciones de p53 para detectar micrometástasis en ganglios linfáticos. Estos autores observaron que el 45 % de los pacientes y el 8. Ber-Ep4 CAM-5. Se encontraron células Ber-EP4. Hashimoto et al. glutation S-transferasa P1 (GSTP1).1 utilizaron una combinación de p53 y AE1/AE3 para detectar la presencia de células tumorales metastásicas en ganglios pN0 de pacientes con CPNM en estadio I.3% de los ganglios eran p53-positivos. 9. la expresión de CEA fue detectada en el 74 % de los tumores primarios por RT-PCR y en un 91 % por qRT-PCR.TABLA III: Detección de células tumorales en médula ósea por inmunohistoquímica1 Estudio Cote et al. La proporción de pacientes con micrometástasis en ganglios que sobrevivían era considerablemente menor que los que no la presentaban. aunque el ratio de ganglios linfáticos CAM-5. y C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . un 16 % de los ganglios linfáticos (43% de los pacientes) expresaban CEA por RT-PCR y un 25% (57% de los pacientes) por qRT-PCR (Tabla 2). comparándolo con estudios de IHQ. ya que pueden detectarse ciertos niveles en ganglio linfático normal.1 realizaron el primer estudio de análisis de mutaciones para la detección de células tumorales en ganglios linfáticos de pacientes con CPNM.6%) y en 35 (6. (1995) Nº pacientes 43 Localización Costilla Marcador CAM-5. (1997) Passlick et al.8%). MNF 116. Se analizaron 229 ganglios linfáticos de 22 pacientes en estadio pN0 y 68 ganglios de pacientes estadio pN1. (1999) 39 139 ( pN0 = 66 ) Cresta iliaca Cresta iliaca y costilla CK2 AE1/AE3. Dobashi et al. con presencia de células tumorales. De nuevo. M0. (2002) Modificado de Coello et al. (2001) Sugio et al.4. R0.positivas en 27 de 125 pacientes (21. AE1 CK2 CK2 Hsu et al.9 estudió la metilación en los promotores de 5 genes (p16. AE1 CK2 Micrometástasis 40% 39% 60% 52% (pN0) Ohgami et al. Al comparar ambos métodos. De los 70 pacientes en estadio pN0. O(6)-metilguanina-DNA-metiltransferasa. Resultados similares fueron observados por Gu et al. se detectaron células tumorales en 34 de 229 ganglios (14.1 usaron el anticuerpo monoclonal BerEP4 para detectar micrometástasis en 565 ganglios linfáticos morfológicamente normales.2. 3.2%) de 565 ganglios linfáticos.2 positivos era el observado en la literatura (91 de 973.2. (2000) 96 ( pN0 = 53 ) Cresta iliaca 22% 22% Poncelet et al. la supervivencia a 5 años era significativamente menor en aquellos pacientes cuya IHQ-anti-CK fue positiva. Detección mediante RT-PCR Distintos autores han utilizado la detección de ARNm d e ººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººººMUC1. D´Cunha et al.1 (2004) 99 58 115 Cresta iliaca Esternón Cresta iliaca 47% 28% 56 cularmente alto de pacientes. 31 de 44 (70.1 realizaron un estudio inmunohistoquímico para detectar p53 en 480 ganglios linfáticos procedentes de 47 pacientes cuyos tumores habían sido resecados. Los autores preseleccionaron a 31 pacientes con CPNM cuyos tumores primarios poseían mutaciones en los genes de p53 y K-ras (30 y 1 respectivamente) en estadio (p)-T1-4 N0-1 y M0. Detección de mutaciones En el año 2000.4%). De la misma forma.1 utilizó RT-PCR y qRT-PCR para detectar el ARNm del antígeno carcinoembriogénico (CEA) en 232 ganglios linfáticos de 53 pacientes con CPNM en estadio I.5%). (Tabla 1) suficientemente específico. 11 (15. (2002) Osaki et al. Mediante la técnica MASA (amplificación de mutaciones alélicas específicas). APC.2. Análisis de metilación de promotores Harden et al.3. sin embargo se ha observado que este marcador no es 3.7%) poseían ganglios linfáticos positivos para Ber-EP4.

podemos encontrar distintos estudios dedicados a la detección de células tumorales en médula ósea. Detección de micrometástasis en médula ósea En la literatura.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n DAPK)) en 90 tumores primarios comparándolos con su perfil de metilación en sus correspondientes ganglios linfáticos (311). El riesgo de no sobrevivir era aproximadamente 3 veces mayor en pacientes positivos para la CgA. CK19. y 11 (15%) contenían el mismo patrón de metilación. PSE) c. Otros autores han utilizado varios marcadores con el fin de determinar cual de ellos es el más sensible para detectar células tumorales en sangre periférica15. 57 5.16 RT. ovario. CEA. el 52% de los casos con CPM y el 80% de los CCG fueron positivos. Sin embargo.PCR RT -PCR Peor Pronóstico Peor Pronóstico . Begueret et al. El estudio con un mayor número de pacientes es el ofrecido por Passlick et al. de los cuales. Clarke et al6 evaluaron la expresión del ARNm del EGFR en sangre periférica de 10 pacientes con CPNM. Aldolasa A. otros estudios demuestran que la presencia de micrometástasis en médula ósea no tiene especial relevancia en cuanto a posibilidad de recidiva1. 13 tenían metilación en los ganglios. se analizaron los perfiles de metilación de los promotores de los genes p16 y MGMT en muestras obtenidas por FNA guiadas por ultrasonido endoscópico en 21 ganglios linfáticos de pacientes con CPNM.7 Marcador Chromogranina A (CgA) EGFR CEA. detectando células positivas para EGFR en 3 casos (30%). se encuentra sobreexpresado en una gran variedad de tumores epiteliales (colon. CK19. De los 73 (81%) tumores que contenían al menos un gen metilado. Tabla 4. MGMT mostró ser el marcador más sensible para la detección de células tumorales en ganglios linfáticos. lugar de toma de muestra y número de pacientes. En otro estudio publicado por Pellise et al.3 en el que aquellos pacientes en estadio pN0 cuyas médulas mostraran 2 o más células tumorales tenían una gran probabilidad de recidiva al compararlos con pacientes cuyas médulas fueran negativas.Met KRT19.14 Sher et al. KS1/4. carcinomas de células grandes (CCG) de tipo neuroendocrino (LCCn) y carcinoides típicos. De los dos marcadores analizados. EPG2 (lunx. pulmón.5% (34/45) de los tumores primarios sobreexpresaban c-met.15 RT -PCR No estudiado Cheng et al. Ubiquitin thiolesterasa. Cheng et al14 estudiaron la expresión de c-met por células tumorales en sangre periférica para determinar su posible valor como marcador tumoral. marcador para detectar células tumorales que expresaran marcadores neuroendocrinos en pacientes con CPM (23). y por último se están diseñando una gran variedad de terapias dirigidas contra EGFR.13 estudiaron cromogranina A como 6. Recientemente. Detección de alteraciones TABLA IV: Detección de células tumorales en sangre periférica Estudio Begueret et al. Mientras que no se detectaron transcritos de CgA en sangre periférica en ningún paciente con carcinoide típico (excepto en uno que desarrolló metástasis en el hígado). Detección de células circulantes en sangre periférica La detección de células tumorales circulantes en sangre periférica de pacientes con CP se ha realizado fundamentalmente mediante RT-PCR. Aunque el tamaño de la muestra puede limitar la interpretación de los datos. Un 75.16. fibronectina.6% (23/34) sobreexpresaron c-met en sangre periférica. Los pacientes positivos para c-met presentaban con más frecuencia recidiva. El EGFR tiene varias ventajas como marcador tumoral ya que raramente es expresado por células hematopoyéticas. muc1. los resultados ofrecidos en este estudio indican que EGFR es un marcador sensible y específico para detectar células tumorales en sangre periférica. próstata.6 Castaldo et al. siendo estos casos los que tenían un peor pronóstico. (Tabla 3). los resultados no son del todo concluyentes. 4. pero al contrario que los estudios en ganglios linfáticos. en parte debido a la variabilidad en cuanto al marcador usado. Además.13 Clarke et al.10. TRIM28 Técnica RT -PCR RT -PCR RT -PCR Significación clínica Peor Pronóstico No estudiado Peor Pronóstico Mitas et al. mama). el 67.

Finalmente. procedentes de pacientes con tumores resecados. Bremmes et al.TABLA V: Alteraciones presentes en plasma / suero 19 Alteraciones en plasma / suero DNA Total Mutaciones oncogenes Inestabilidad microsatélites Metilación promotores ARNs en procesos tumorales Total Casos (1618) 61% 16% 46% 42% 54% 43% Controles (595) 0.22 estudiaron además de mutaciones k-ras. que se requieren estudios con un mayor número de pacientes que puedan demostrar el valor de la detección molecular de márgenes afectos. Recientemente. En total. ya que el estudio no demostró una asociación entre metilación en márgenes e incremento en la frecuencia de recidivas.8% moleculares en plasma/suero La presencia de DNA y RNA en plasma de pacientes con cáncer se ha estudiado desde los años 70 pero no fue hasta finales de los 80 cuando se demostró que el DNA circulante exhibía alteraciones relacionadas con procesos tumorales18. la presencia de dichas mutaciones en márgenes quirúrgicos se correlacionó con un aumento de recidiva de hasta un 30%. contenían numerosos genes metilados en sus regiones promotoras. 7. mutaciones de p53 en tumores primarios y márgenes quirúrgicos de 118 pacientes con CPNM. Además asociaron la presencia de esta alteración con una alta incidencia de recidiva y progresión de la enfermedad.9% 0% 21% 0% 6% 0.19 han revisado un total de 22 estudios que analizaban la presencia de alteraciones en ADN o ARN en el plasma /suero de pacientes con cáncer de pulmón. la revisión incluye 1618 casos y 595 controles y se detectó algún tipo de alteración en plasma/suero en el 43% de los casos y 0. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . el número de pacientes estudiados era demasiado pequeño para que el incremento en la tasa de recidiva llegara a tener valor estadístico.21 estudiaron la presencia de mutaciones k-ras en los márgenes quirúrgicos de 44 pacientes con CPNM a los que se les había practicado una lobectomía parcial. Los datos concretos se presentan en la Tabla 5. Este hallazgo ha sido interpretado como la manifestación de un fenómeno de cancerización de zona.20 demostraron que márgenes quirúrgicos histológicamente negativos. mientras que en los márgenes fueron encontradas en el 25% del total de los pacientes y en el 43% de los pacientes cuyos tumores primarios contenían dichas mutaciones. Es por ello. Jassen et al. En ambos estudios. Detección de alteraciones moleculares en márgenes quirúrgicos 58 Guo et al. Además.8% de los controles. encontrando que 13 tenían mutaciones Kras. Las mutaciones de p53 y K-ras se encontraron en el 30% y en el 39% de los tumores primarios. Masasyesva et al.

E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 59 .

Cancer Res1977. Circulating tumour-derived DNA and RNA markers in blood: a tool for early detection. Lunx is a superior molecular marker for detection of non-small cell lung cancer in peripheral blood. Overexpression of circulating c-met messenger RNA is significantly correlated with nodal stage and early recurrence in non-small cell lung cancer. Saintigny P Coulon S. Chest 2005. Ann Thorac Surg 2001. Anker P Maurice P Neoplastic characteristics of the DNA found in the plasma of cancer patients.Bibliografía 1. Ponticiello A. Gaub MP Schneider A. Trouette R et al.127:430-7. Smith J. 1989. Massard G. Nodal occult metastasis in patients with peripheral lung adenocarcinoma of 2. Eur Respir J 2003. Ali SM. Diagnosis of lymph node micrometastases in human lung carcinoma: determination of p53 gene mutations by polymerase chain reaction-temperature gradient gel electrophoresis (PCR-TGGE). Gasser B. Lung Cancer 2001.11:173-9. Prognostic significance of micrometastasis in non-small-cell lung cancer. 5. Mitas M. Real-time RT-PCR detection of CK19. 71:1772-7. Gillanders W. Luketich JD. 2. 9. Wang Z. Begueret J. Yang SC et al. 8. Chang MY. Camps C. Vergier B.22:1204-8. 13. Clin Cancer Res 2004 1. Vernejoux JM. Ohta Y. Marchetiello I. Accurate molecular detection of non-small cell lung cancer metastases in mediastinal lymph nodes sampled by endoscopic ultrasound-guided needle aspiration. 18. Free DNA in the serum of cancer patients and the effect of therapy. Bremnes RM. Block MI. 15. Gene promoter hypermethylation in tumors and lymph nodes of stage I lung cancer patients. Reed CE et al. Int J Cancer 2003 20.128:1453-60.37:646-50. Cheng TL. Clin Cancer Res 2005 . Yang PC. Ravenel J. Begueret H. Godfrey TE. Sklaroff DM. 3. Wu CW et al. Turrisi AT et al. Westra WH. Jougon J.115:777-82. Sole M.23:794-8. Lipton A. Reed C. Xu ML. Leitzel K.34. Hoffman BJ. Yaros MJ. 4. Hoover L. Agrelo R. Beau-Faller M. circulating cancer cells in the peripheral blood with multiple marker genes. 17. Coello MC. CK7 and MUC1 mRNA for . Ricci S.5:237-42. diagnosis of lymph node micrometastases in non small cell lung carcinoma. Roffler SR.22:425-30. Chen JH. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Green M. Micrometastases in non-small cell lung cancer (NSCLC). Liu XY. Wallace MB. Sher YP Shih JY. Kambouchner M.25-9. Heng WJ.0 cm or less in diameter. and follow-up? Lung Cancer 2005. 6. Eur J Cancer 2002. Minato H. Liu FY. and colon carcinomas detected by RT-PCR. Silvestri G. Ai Zheng 2003. Carcinoembryonic antigen mRNA analysis detects micrometastatic cells in blood from lung cancer patients. Salvatore F.10:4444-9. Sheu CC. Prognosis of non-small cell lung cancer patients by detecting . Clin Cancer Res 2003. Clarke LE. Leon SA. lung. Litle VR.9:1370-5. Ducrocq X. 105:361-70. Lymph node occult micrometastasis in patients with non-small cell lung carcinoma: genetic diagnosis and its impact on prognosis. Chest 2005. Sanduzzi A. 60 10. Plasma DNA microsatellite panel as sensitive and tumor. Wu BQ. Int J Oncol 2003.46:318-22. 19. Clin Lung Cancer 2004. 12. . diagnostics. Detection of lymph node micrometastases by gene promoter hypermethylation in samples obtained by endosonography. Pellise M.49:1-12. Castells A. Martinot E et al. Passlick B. Stroun M.guided fine-needle aspiration biopsy. Oncology . Tsunezuka Y. Huang SY. specific marker in lung cancer patients. Ai Zheng 2004. Zhong HH. Chu YW. Shapiro B. Ahrendt SA. 14. Oda M. Kao EL. Yang X. 7.22:418-21. J Mol Diagn 2003. Cheng YJ et al. Epidermal growth factor receptor mRNA in peripheral blood of patients with pan creatic. Detection of circulating cells expressing chromogranin A gene transcripts in patients with lung neuroendocrine carcinoma. Wu J. Sirera R.38:2325-30. Tokumaru Y. Gines A. Tomaiuolo R. Watanabe Y et al. 11.5:214-25. Goodman S. Int J Cancer 2005 10. Castellvi-Bel S et al. Harden SV. Castaldo G. 16.

22. Heath E. Bosari S. Han Y.113:1022-5. Badzio A. Alessi F. Micrometastasis and expression of nm23 messenger RNA of lymph nodes from lung cancer and the postoperative clinical outcome. Sidransky D et al. Promoter hypermethylation of resected bronchial margins: a field defect of changes? Clin Cancer Res 2004. Gabrielson E et al. Cancer 2004.100:1951-60. House MG. Tong BC. et al. Pellegrini C. 10:5131-6. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 20. 24. 61 . Jassem J. Matsuzaki Y. Quantitative Real-time Polymerase Chain Reaction Detection of Lymph Node Lung Cancer Micrometastasis Using Carcinoembryonic Antigen Marker. Rzyman W. Masasyesva BG. Palleschi A. Brock MV. Nosotti M. et al. Int J Cancer 2005. 21.10:152-9. Hara M. Ninomiya H. Goldenberg D. Jakobkiewicz-Banecka J. Ayabe T. Tomita M. Hooker C. Falleni M.128:1539-44. Chest 2005. Shimizu T. P53 and K-ras mutations are frequent events in microscopically negative surgical margins from patients with nonsmall cell lung carcinoma. Pilkington T. Guo M. Jassem E. Molecular margin analysis predicts local recurrence after sublobar resection of lung cancer. 23. Dziadziuszko R et al.

Respecto a la detección de células neoplásicas circulantes: a) b) c) d) e) La detección de citoqueratina 19 es un método sensible y específico La detección de ARNm de un solo gen produce mejores resultados clínicos que el uso de varios Los métodos inmunohistoquímicos son más utilizados que la RT-PCR El estudio de metilación de promotores se usa de forma sensible y reproducible. 2. a) b) c) d) e) La detección de células positivas para queratinas en un ganglio linfático siempre es incadicativa de micrometastasis. Nunca se han detectado alteraciones en suero Se puede demostrar en márgenes quirúrgicos morfológicamente normales Todas las anteriores son correctas 5. El anticuerpo Ber-EP4 no es útil en la detección de micrometástasis ganglionares.CUESTIONARIO 1 Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta. Todas las anteriores son falsas. No se puede demostrar la presencia de células neoplásicas circulantes mediante la detección de ARNm de EGFR No se puede demostrar la presencia de células neoplásicas circulantes mediante la detección de ARNm de CEA Todas son falsas Todas son correctas C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . La detección de CEA no es útil para detectar micrometástsis en ganglio linfático. Las mutaciones de p53: a) b) c) d) e) Son frecuentes en cáncer de pulmón Se pueden detectar mediante inmunohistoquímica en micrometástasis ganglionares Se han demostrado mediante PCR en ganglios linfáticos con micrometástasis Se han detectado en suero de pacientes con cáncer de pulmón Todas las anteriores son correctas 6. En relación con la metilación de promotores de genes supresores. 62 a) b) c) d) e) Es una alteración poco común en cáncer de pulmón Su detección sólo puede hacerse en el tumor primario. 4. Todas las anteriores son falsas. El uso de secciones seriadas de los ganglios linfáticos teñidas con H&E es un método más sensible y específico que el estudio con queratinas.. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) b) c) d) e) Ningún tipo celular del ganglio linfático expresa queratinas. Se puede detectar ARN circulante en suero La inestabilidad de microsatélites se detecta mediante PCR La detección de micrometástasis en médula ósea no es un factor pronóstico consolidado Los márgenes quirúrgicos morfológicamente normales pueden contener alteraciones moleculares 3.Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: a) b) c) d) e) Existen numerosos estudios sobre la detección de mutaciones de EGFR en micrometástasis ganglionares.

La detección de cromogranina A mediante RT-PCR se ha usado para. Usando inmunohistoquímica en estadios pN0. a) Menos del 5% de los ganglios mostrarán micrometástasis b) Menos del 10% mostrarán de los ganglios micrometástasis c) Entre un 15-25% de los ganglios pueden mostrar micrometástasis d) Más de un 40% de los ganglios suelen mostrar micrometástasis e) Todas las anteriores son falsas 9. Alguno de estos marcadores no se ha usado para la detección de células neoplásicas circulantes. Las mutaciones de KRAS.E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 7. a) Son in frecuentes en adenocarcinomas b) Han sido estudiadas mediante RT-PCR en sangre periférica c) Pueden ser un marcador de micrometástasis ganglionares d) Todas las anteriores son ciertas e) Todas las anteriores son falsas 8. a) Vimentina b) CD20 c) Mieloperoxidasa d) Desmina e) Todas las anteriores son correctas 10. a) Detección de micrometástasis de carcinoma escamoso en ganglio b) Detección de micrometástasis de adenocarcinoma en médula ósea c) Detección de células circulantes de carcinomas neurendocrinos en sangre periférica d) Todas las anterioresson correctas e) Todas las anteriores son falsas 63 .

Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.Respuestas fascículo 2. c/Provenza 108.- a b c d e 8.- a b c d e 10.- a b c d e 64 4. capítulo VIII (Estadificación Molecular del Carcinoma de Pulmón. Autoevaluación.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 9. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.- a b c d e 3.- a b c d e 2.a b c d e 5.- a b c d e 6.- a b c d e 7.

E s t a d i f i c a c i ó n M o l e c u l a r d e l C a r c i o m a d e P u l m ó n 65 .

66 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

.

.

m.Curso de f.c. SEPAR con el patrocinio AstraZeneca 2 Edita Depósito legal: Printed in Spain Imprime: Gráficas ROAL. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

5 08221 Terrassa. Robert. Robert. Barcelona Correo electrónico: 30598msm@comb.es . 5 08221 Terrassa. Barcelona 3 Correspondencia: Mireia Serra Mitjans Hospital Mútua de Terrasa Plaza Dr.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l Capítulo IX ESTUDIOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TUMOR ORIGINAL Mireia Serra Mitjans Médico Adjunto Servicio de Cirugía Torácica Hospital Mútua de Terrasa Plaza Dr.

4 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l ESTUDIOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TUMOR ORIGINAL RESUMEN En el carcinoma broncogénico. debido a la afectación de las raíces inferiores del plexo braquial.Toracotomía . La tos persistente puede ser debida a irritación por lesión endobronquial o por compresión bronquial. atrofia de los músculos intrínsecos de la mano y parestesias en la extremidad superior. producidos por un tumor que ocluye o comprime la vía aérea. mediastino) así como evidenciar la presencia de derrame pleural o otras lesiones pulmonares. el factor T.Toracoscopia . o dolor torácico por infiltración de la pleura parietal o de la pared torácica. se encuentran asociados a carcinomas microcíticos o escamosos. generalmente. tomografía computarizada (TC) torácica. mediastinoscopia. biopsia transbronquial. Estos síndromes.Anamnesis y exploración clínica . El 95% de los pacientes afectos de un CBG presentan clínica en el momento del diagnóstico y la mayoría de ellos.Resonancia magnética del tórax . El estridor aparece cuando existe una obstrucción de la vía aérea > 75% 4 La anamnesis también puede poner de manifiesto una disfonía por parálisis del nervio recurrente. hemoptisis. a metástasis del tumor (32%) o pueden ser síntomas inespecíficos (anorexia.. toracoscopia. a la presencia de un derrame pleural o pericárdico.) guiadas por exploraciones radiológicas o bajo control directo que Tabla I: Métodos de valoración del tumor original permiten obtener biopsias del tumor y valorar la lesión y la infiltración de estructuras vecinas.Rx tórax posteroanterior y perfil .Punción transtorácica . La anamnesis puede detectar tos persistente. el tamaño del tumor original junto con la extensión local y a distancia. y está presente en el 75% de los pacientes. disfagia por compresión del esófago por adenopatías mediastínicas o por el propio tumor.Broncoscopia: broncoaspirado. biopsia directa del tumor . y permite establecer un pronóstico según el estadio. En los tumores de Pancoast existe dolor en el hombro o antebrazo. Un 2% de los pacientes con CBG presentan manifestaciones sistémicas debidas a síndromes paraneoplásicos.Ecografía transesofágica Quirúrgicos . o a la diseminación pulmonar del tumor. malestar general)2.3 La disnea ocurre en el 50-60% de los pacientes3 y puede ser debida a la obstrucción bronquial por el propio tumor. a la diseminación linfática. resonancia magnetica (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET) que nos permiten valorar el tamaño del tumor y su relación con las estructuras vecinas (pleura. En el 5% de los pacientes el carcinoma broncogénico (CBG) es un hallazgo casual en una Rx de tórax practicada por otro motivo1. Los sibilantes y el estridor son síntomas poco frecuentes. sibilantes o estridor producidas por un tumor endobronquial. En la valoración del tumor original debe realizarse inicialmente una correcta anamnesis y exploración física. Existen otras exploraciones invasivas (broncoscopia. puede establecerse con una correcta anamnesis y exploración física. Existen distintas exploraciones no invasivas: radiografía (Rx) de tórax. nos permiten agrupar a los pacientes en distintos estadios con un pronóstico similar. principalmente en el carcinoma bronquioloalveolar. 5 Métodos no invasivos . a la parálisis frénica.Tomografía por emisión de positrones Métodos invasivos No quirúrgicos . Los síntomas pueden ser debidos al propio tumor (27%). disnea. lavado broncoalveolar.Mediastinoscopia .. pérdida de peso. En algunos pacientes la valoración del tumor original. .Tomografía computerizada torácica . La clasificación en estadios unifica criterios para realizar tratamientos consensuados en cada estadio. Así. es fundamental conocer exactamente el cTNM del paciente con un elevado grado de certeza diagnóstica.

En esta exploración se reducen los errores de registro y los artefactos de volumen parcial. Algunos tienen un diámetro > 4 cm.Amplia cantidad de contacto entre el tumor y la pared torácica. en algunos pacientes acaba siendo menor en la TC helicoidal ya que no es necesario realizar más secciones de una lesión concreta puesto que se puede realizar una revisión de los datos retrospectivamente sin necesidad de repetir la exploración. .Destrucción costal.Engrosamiento pleural adyacente al tumor. En la Rx de tórax se evidencia una alteración del hilio pulmonar con una imagen asociada de neumonitis obstructiva. La Rx de tórax permite valorar: el tamaño tumoral. Un tercio de los carcinomas escamosos son periféricos. la presencia de otras lesiones pulmonares o de atelectasia total o parcial. La exploración física puede evidenciar un síndrome de vena cava por obstrucción de la vena cava superior o un síndrome de Horner (miosis. . b) una mayor calidad de la imagen al realizar reconstrucciones multiplanares o tridimensioneales gracias a la adquisición continua de cortes finos y c) una menor irradiación. Las ventajas de la TC multicorte son: a) una adquisición más rápida de las imágenes ya que se obtienen en un solo período de apnea. 2/3 tienen un diámetro > 4 cm. En un pequeño porcentaje de pacientes. Tomografía computarizada torácica Radiografía de tórax 6 La radiografía (Rx) de tórax posteroanterior y lateral es la primera exploración que se realiza a los pacientes con sospecha de CBG. colapso pulmonar o consolidación parenquimatosa. Los adenocarcinomas se presentan como lesiones periféricas. ptosis. la presencia de múltiples nódulos pulmonares o lesiones metastásicas óseas en la Rx de tórax no hará necesario completar el estudio con más exploraciones radiológicas. El adenocarcinoma bronquioloalveolar puede presentarse como una lesión pulmonar periférica con una imagen de infiltración neumónica que puede extenderse y afectar todo un lóbulo. Aunque la dosis de radiación de la TC helicoidal es similar a la TC convencional.Ángulo obtuso entre tumor periférico y la pleura. También puede existir dolor torácico por infiltración de la pared torácica y columna vertebral. La TC helicoidal permite realizar una reconstrucción retrospectiva multiplanar y tridimensional. pero es raro que exista cavitación. Según la American Thoracic Society y la European Respiratory Society14 los criterios mínimos que debe Tabla III: Infiltración de la pared torácica Webb17 Glazer18 Pennes19 Padovani26 Webb17 Padovani26 Exploración Sensibilidad Especificidad TC 63% 84% TC 87% 59% TC 38% 40% TC 45% 100% RM 56% 80% RM 90% 86% C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . La introducción en 1989 de TC helicoidal supuso un importante avance. El carcinoma microcítico se presenta con alteraciones hiliares en el 78% de los pacientes por adenopatías hiliares o mediastínicas. ningún hallazgo radiológico es diagnóstico de carcinoma y deben realizarse siempre estudios citohistológicos.6-8 El 65% de los carcinomas escamosos son de localización central. la elevación del hemidiafragma por atelectasia o parálisis frénica. Garland5 estimó que cuando un CBG es visible en una Rx de tórax ya ha completado ¾ partes de su historia natural. La TC empezó a utilizarse en 1972. .10-11 Las imágenes se obtienen durante una irradiación mantenida mientras se realiza un movimiento continuo del paciente a una velocidad constante. la afectación de la pared torácica y objetivar el derrame pleural o pericárdico.Asimetría de los tejidos extrapleurales de la pared torácica. enoftalmos y anhidrosis) por afectación del ganglio estrellado de la cadena simpática en los tumores de Pancoast. el pulmón entero o más raramente presentar afectación múltiple unilateral o bilateral con infiltrados cohalescentes. El tiempo de exploración es mucho menor al de la TC convencional. .Aumento de densidad de la grasa extrapleural. adyacente al tumor. aunque raramente se cavitan (6%). De estos un 66% son tumores con un diámetro > 4 cm.Tabla II: Signos radiológicos en la TC sugestivos de infiltración tumoral de la pared torácica . Woodring y Stelling9 evidenciaron que el 51% de adenocarcinomas presentan adenopatías hiliares o mediastínicas. En el resto de pacientes con sospecha de CBG la siguiente exploración a realizar es la tomografía computarizada (TC) torácica. La adquisición de datos volumétricos continuos tiene la ventaja de detectar pequeñas lesiones que podían pasar desapercibidas o aparecer duplicadas en una TC convencional debido a los movimientos respiratorios. El 10-20% de carcinomas escamosos periféricos son lesiones cavitadas. . generalmente con un diámetro <3 cm.12 Recientemente la introducción de la TC multicorte13 ha hecho posible mejorar la valoración radiológica del CBG. Un 60% de los carcinomas de células grandes se presentan como lesiones periféricas. Esta exploración hace posible la adquisición de datos volumétricos continuos durante un único período de apnea. A pesar de estas generalizaciones. Existen distintos patrones radiológicos de presentación según la histología del CBG.

si se observa un aumento de densidad de la grasa extrapleural. respectivamente 17. La TC con contraste permite diferenciar de forma más aparente una tumoración central del pulmón atelectasiado15-16.28. Es una exploración muy útil para valorar la presencia de diseminación ganglionar o a distancia sin embargo es poco útil en la valoración del tumor original. También es útil si existen dificultades para diferenciar vasos mediastínicos de ganglios linfáticos. 2) El grosor máximo entre los cortes debe ser de 10 mm. La sensibilidad (S) y especificidad (E) de la TC para valorar la infiltración de la pared torácica es del 3887% y 40-84%. La RM puede ser útil en la valoración de la infiltración de la pared torácica y del mediastino. Esta exploración es pues de utilidad para valorar la infiltración de estructuras vasculares en los tumores del sulcus o en la ventana aorto-pulmonar.21-25 Una gran infiltración mediastínica puede ser diagnosticada por TC. contacto con la aorta < 90% y la presencia de grasa Tabla IV: Signos sugestivos en la TC de infiltración mediastínica .Desplazamiento de las estructuras mediastínicas. La RM es superior a la TC en la valoración de estructuras neurovasculares del cuello y mediastino. Herman et al27 evidenciaron que la imagen de una estructura mediastínica rodeada >180º por tumor es sugestiva de infiltración de la misma. 5) La impresión de la TC debe incluir ventanas pulmonares y mediastínicas. 4) Se debe incluir la pared torácica en la exploración.Estructuras mediastínicas rodeadas por tumor > 180º . .18 La TC tiene una S del 53-74% y una E del 57-97% en la valoración de infiltración de estructuras mediastínicas. El dolor torácico es un signo muy específico (94%) para predecir la infiltración de la pared torácica. 3) El área explorada debe incluir desde los vértices pulmonares hasta las glándulas suprarrenales. 6) La utilización de contraste endovenoso es aconsejable en pacientes con tumores centrales con probable infiltración mediastínica.17. La presencia de >1 de estos criterios: contacto del tumor con el mediastino < 3 cm. técnicamente resecables. si existe un amplio contacto entre la tumoración y la pared torácica. La RM tiene una S del 56-82% y una exactitud del 29-93% en la valoraración de la infiltración tumoral del mediastino. La RM puede mejorar la detección de enfermedad mediastínica en pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal. la infiltración de vasos y la ausencia de grasa o plano de clivaje entre el tumor y las estructuras mediastínicas.17-19 Se puede sospechar afectación directa de la pared torácica por el tumor cuando existe un engrosamiento pleural focal en contacto con el tumor. no visibles en la Rx de tórax. permite objetivar un incremento del metabolismo de la glucosa en la lesión pulmonar evidenciada en otras exploraciones radiológicas y orientar hacia la malignidad de la misma. si existe un ángulo obtuso entre la masa y la superficie pleural o si existe una asimetría de los tejidos extrapleurales adyacentes al tumor. En la valoración del factor T puede ser útil para detectar una .Infiltración de los vasos mediastínicos . 7 Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET). RM del tórax El papel de la resonancia magnética (RM) en la valoración del CBG es muy limitado. mediastínica entre el tumor y las estructuras mediastínicas hace posible la resección en el 97% de los pacientes. el pericardio o el ápex pulmonar.18-19 La destrucción de los arcos costales o cuerpos vertebrales en continuidad con el tumor es el único signo que objetiva claramente la afectación de la pared torácica. La TC del tórax también es útil para detectar pequeños derrames pleurales no visibles en la Rx de tórax. contacto > 3 cm y engrosamiento pleural tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 67% en la valoración de la infiltración de la pared torácica.21-25 Webb et al17 compararon la TC y la RM en la valoración de la infiltración de la pared torácica y no encontraron diferencias significativas en cambio la RM es más exacta en la valoración de la infiltración mediastínica. respectivamente.Extensión tumoral hacia el mediastino .E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l reunir un estudio de TC torácica para la valoración de un carcinoma broncogénico son: 1) Utilización de un equipo de 3ª o 4ª generación con un tiempo de corte en cada imagen <2 segundos. La S y E de la RM en la valoración de la infiltración de la pared torácica es del 56-90% y 8086%. en el mismo lóbulo que el tumor (T4) o en lóbulos distintos al que está localizado el tumor (M1). La PET no permite valorar con exactitud el tamaño de la lesión ni identificar su relación con estructuras vecinas. La RM también es útil para valorar la trasgresión por el tumor del diafragma. progresión tumoral hacia el mediastino.20 Glazer et al18 objetivaron que la presencia de >2 de los siguientes signos (ángulo obtuso. Los criterios que sugieren infiltración mediastínica son: el desplazamiento de estructuras mediastínicas. Glazer et al26 describieron una serie de criterios radiológicos que pueden ser útiles para valorar pacientes con sospecha de infiltración mediastínica.Ausencia de grasa entre el tumor y las estructuras mediastínicas. sin embargo es difícil diferenciar por TC un contacto del tumor con el mediastino de una infiltración directa. En la TC torácica pueden detectarse nódulos pulmonares de pequeño tamaño.

34 La punción transbronquial. compresión o infiltración hiliar o de estructuras mediastínicas. ahorrando un 8. Esta exploración permite medir exactamente la lesión así como orientar a la afectación de estructuras vecinas. segunda lesión próxima al tumor.80 Martini21. La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido la fusión de las imágenes de la PET con la TC. para valorar la afectación del nervio recurrente.. de lesiones malignas. puede ser de utilidad para obtener el diagnóstico de tumores pulmonares con infiltración mediastínica. incrementando el papel de la PET en la valoración del tumor original. y en este último caso si está a más o menos de 2 cm. También es util en la valoración de derrames pleurales. La ecografia transesofágica en la valoración de la infiltración tumoral mediastínica tienen una S del 65-87. exploración que debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de CBG.74 0.93 Rendina23 0. la punción transtorácica puede realizarse para valorar tumores con infiltración mediastínica y adenopatías mediastínicas. obteniendo muestras de líquido pleural en tumores que pueden presentar un derrame pleural asociado. La BS permite valorar si existe infiltración tumoral del bronquio lobar o del bronquio principal. a pesar de no visualizarse la lesión.72 Kameda24 0. Existen varios estudios29-33 que indican que el grado de captación de FDG en la pleura junto con la valoración del engrosamiento pleural puede diferenciar lesiones pleurales benignas o inflamatorias. En algunos pacientes no puede establecerse el diagnóstico histológico antes de llegar a la cirugía..78 0.53 0.68 0. infiltración de la pared torácica. a la vez que realizar biopsias de la lesión. una E del 81-100% y una exactitud del 74-93% en distintos estudios publicados. Se obtiene el diagnóstico de aproximadamente el 70% de las lesiones centrales y del 90% de las lesiones visibles en la vía aérea. puede obtenerse el diagnóstico de la lesión a través de un broncoaspirado. En los tumores centrales. Existen tumores que presentan una celularidad mixta y ésta puede no haberse objetivado con las punciones o biopsias previas. infiltración del diafragma o de estructuras mediastínicas.29 Musset22 0.5%.84 0. Esta exploración también permite visualizar directamente el tumor y sus relaciones con las estructuras vecinas: retracción de la pleura visceral. es realizada por algunos grupos previa a la toracotomía. biopsia transbronquial.82 0. Permite visualizar las estructuras mediastínicas (esófago. mientras que se obtiene el diagnóstico en un 30% de las lesiones < 2 cm. Mediastinoscopia Ecografía transesofágica Broncoscopia 8 La broncoscopia (BS). Permite visualizar toda la cavidad pleural.57 0. de la carina o si existe infiltración de la carina o de la tráquea.55 0.36-37 Toracoscopia La toracoscopia.97 0. La punción transtorácica también es útil para la estadificación de lesiones con extensión a pared torácica o pleura.Tabla V: Infiltración del mediastino TC TC RM RM Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Webb17 0. cavidades cardíacas y vasos pulmonares) y valorar si existe infiltración de éstas. Roviaro et al38 objetivaron que las maniobras de disección permiten evaluar la resecabilidad de una lesión cuando existe contacto. Aunque la mediastinoscopia se utiliza fundamentalmente para valorar la presencia de adenopatías mediastínicas.88 del 80-95%35. Las exploraciones radiológicas no pueden asegurar ni descartar la presencia de infiltración del mediastino en los tumores de localización central. Durante la BS se puede observar la movilidad de las cuerdas vocales.34 En los tumores periféricos. En los tumores de localización periférica. esta valoración es clínica. No es hasta realizar la toracotomía que podemos establecer con certeza el diagnóstico histológico y la estadificación.63 0. permite visualizar todo el árbol bronquial y descartar la presencia de un tumor sincrónico no evidenciado en las exploraciones radiológicas realizadas.64 0.56 0. La biopsia transbronquial permite diagnosticar el 80% de las lesiones periféricas con un diámetro > 4 cm. generalmente utilizada para valorar la infiltración tumoral de adenopatías mediastínicas. aorta. la BS permite obtener material citohistológico mediante biopsia directa de la lesión o a través de biopsia transbronquial y conocer con exactitud el nivel de infiltración bronquial o traqueal.3% de toracotomías exploradoras.6 0. vena cava. 0. lavado broncoalveolar. Poco utilizado en la clínica. la punción transtorácica guiada por ecografía o por TC permite establecer el diagnóstico del tumor con una exactitud C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . también permite objetivar la infiltración de estructuras mediastínicas por el propio tumor (T4). Toracotomía Punción transtorácica Aunque todas las exploraciones previas nos orientan a establecer el factor T.

E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 9 .

. Differentiation of proximal bronchogenic carcinoma from postobstructive lobar collapse by magnetic resonance imaging. Philadelphia. The American Thoracic Society and The European Respiratory Society. Ginsberg RJ. 5ª ed. Payne WS. Gatsonis C.Bibliografía 1.24:573-5. Grenier P Carette MF. 5. The rate of growth and natural duration of primary bronchial cancer. p. Evens RG. 21. Kalender WA. Radiology 1991. Teague SD. Bains MS. Invest Radiol 1987. Westcott J. Sandler MA. Parker EF. tomographic. Radiology 1988. 2ª ed. Musset D. Fukuzaki M. Gross BH. Glazer GM. Ann Thorac Surg 1980.176:864-7. Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. A Byrd RB. Clinical presentation of lung cancer. Cromartie RS 3rd. Glazer GM. Chest wall invasion by lung cancer: limitations of CT evaluation.11:290-3. continuous scanner rotation. Adenocarcinoma of the lung: a tumor with changing pleomorphic character. Philadelphia.144:507-11. Radiographic manifestations of primary bronchogenic carcinoma. Feinstein AR. 2002. Radiogrphic abnormalities in carcinoma of the lung as related to histological cell type. Radiology 1990. Fundamentals of multichannel CT. 3. 7.41:465-74. 1976 Caldwell lecture: Varying manifestations of peripheral pulmonary neoplasms: a radiologic-pathologic correlative study. Radiol Clin North Am 2003. 9. Am J Roentgenol 1983.30:30-5. Tobler J. Long RW. Glazer HS. 1995. Frija G. Duncan-Meyer J. Lung: spiral volumetric CT with single-breath-hold technique. 813-36.157:191-4. . Radiology 1986.128:893-914. 19. diagnosis and staging of lung cancer. Primary lung cancer staging: prospective comparative study . Zerhouni EA. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Stelling CB. Dresler CM. Shioya S. Yamabayashi H. Touliopoulos P Costello P Helical (Spiral) CT of the thorax. Vock P Soucek M. Seissler W. 1269-82. Hauuy MP Desbleds MT et al. Francis IR. Am J Respir Crit Care Med 1997. Heelan R. 4. Woodring JH. Sagel SS. Comparative merits of conventional. of MR imaging with CT.140:657-64. May JE.22:538-43.33:843-61. Theros EG. 2. 10 12. 20. Martini N. Radiology 1985. Carcinoma of the lung: a clinical review. Rydberg J. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. 2000. Bartles DM.176:181-3. 6. Lung Cancer: perspective and prospects. Limitations of CT in evaluation of neoplasms involving chest wall. 15. et al. computed . Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. 16. .28:583-97. Aronberg DJ.178:705-13. Moran J. Daepp M. Heelan RT. necrosis. Darling G. Thorax 1969. Lewis JW Jr. 8. 18. Sider L.160:607-11. J Comput Assist Tomogr 1987. and atelectasis by means of T1 and T2 values measured in vitro. Levitt RG. Clinical features.90:639-48. 13. Am J Roentgenol 1985. Ono Y. Radiology 1990. Liang Y.156:320-32. and magnetic resonance imaging in assessing mediastinal involvement in surgically confirmed lung carcinoma. Madrazo BL. 1970. Beute GH. Levitt RG. p.167:105-9. Orringer MB. Radiologics Clinics of North Am. . Carr DT. Moran JF. Pennes DR. Metcalf JS. continuos transport and . 10. Am J Roentgenol 1977. Webb WR. Crouch E. McCormack P Caravelli J. Kalender WA. Carbone PP Frost JK. 11.73:1003-24. 22. Pearlberg JL. Comparison with computed tomography. Haida M. Wimgish KJ. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966. Radiol Clin North Am 1990. . Lung cancer: differentiation of tumor. Maddaus MA.96:604-11. En: Thoracic Surgery. Garland LH. Woolner LB. Glazer HS. Klotz E. J Thorac Cardiovasc Surg 1985. Miller WE. An Intern Med. 14. Vock P Spiral volumetric TC with single-breath-hold technique. 17. En: General Thoracic Surgery. et al.

McLoud TC. Duque Medina JL. Rotomondo C. Mineo TC. Bury T. 31. Ceresoli GL. . Ann Thorac Surg 1995. Glazer HS. Landoni C. Rendina EA . Weisbrod GL. 2000.231:858-65. Mullet D et al. Silvestri GA. Preoperative and intraoperative ultrasonographic examination as an aid in lung cancer operations. 35. Gregory JL. 34. Computed tomography for the evaluation of intrathoracic invasion by lung cancer.14:99-110. J Thorac Cardiovasc Surg. 38. Clin Chest Med 1993. report. 59:971-4. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Kramer H. Timens W. Radiology 1993. Adachi S. Emami B. Smolle-Jüttner FM.. Kaiser LR. Molina PL. Vergani C.52:187-9. J Thorac Cardiovasc Surg 1987. Rogers JS. Wolf G. Garcia-Yuste M. Roviaro G. et al. Rebuffat C. The role of transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of lung cancer. et al. Schoellnast H. Sedat J.36:455-9. 5ª ed. Compierchio A. CT of bronchogenic carcinoma: indeterminate mediastinal invasion. Padovani B. Anderson DJ.45:995-8.a pilot study. Mentzer SJ. En: General Thoracic Surgery. Waheed U. Maciocco M.17:377-83. Rigo P Radermecker MF. Gupta NC. Bognolo DA. et al. Maier A. Fazio F.122:1918-24. Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Philadelphia. 29. Towers MJ. Chananlet S. Radiology 1994. Radiology 1989. Videothoracoscopic staging and treatment of lung cancer. Westcott JL. Paulus P Dowlati A. et al. Evaluation of pleural diseases with FDG-PET imaging: preliminary . Kono M. 25. Koeter GH. Salazar AM. Slebos DJ. 37. 2000. Carretta A. 1995. et al. Varoli F. 30. Kameda K. 33. Detection of T-factor in lung cancer using magnetic resonance imaging and computed tomography. Gualdi GF. 94:57-63. Seksik L. et al. p. Ramos G. 28. Vaalburg W. Scalambra SM. Radiology 2004. Reed CE.110:606-12. Herman SJ.190:841-6. 24. Groell R. Clinical role of F-18 Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography imaging in patients with lung cancer and suspected malignant pleural effusion. Thorax 1997. 27.173:15-6. Di Biasi C. Schaffer GJ. Eur J cardiothorac Surg 2000. Diagnosis and staging of lung cancer. Assessment of mediastinal tumor involvement (T factor) in lung cancer with transesophageal ultrasonography. Arch Bronconeumol. Corhay JL. Tatsumura T. San Roman JA. Lopez A. Chest 2002.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 23. Radiology 1989. PET for the evaluation of pleural thickening observed on CT. 18-FDG positron emission tomography in the evaluation of malignant pleural diseases . et al.3:73-80. J Thorac imaging 1988.173:37-42. Pieterman RM. Caterino M. Chest wall invasion by bronchogenic carcinoma: evolution with MR imaging. Mouroux J. 1297-309. 26. Heras F. 11 . Winton TL. Graeber GM. et al. 32. Roger CL. Non-small cell lung cancer: evaluation of pleural abnormalities on CT scans with 18 F FDG PET.87:33-8. Melloni G. J Nucl Med 2004. 36.

2. e) Son ciertas todas las anteriores. e) Todas las anteriores son ciertas. 3. c) Puede existir atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. d) Una disfonia siempre se produce por infiltración tumoral directa del nervio recurrente. d) La RM es útil para valorar la infiltración de la arteria subclavia. e) Todas las anteriores son ciertas. c) El carcinoma microcítico generalmente es de localización central. En la Rx de tórax: a) Una lesión periférica cavitada es sugestiva de carcinoma escamoso. e) Aumento de densidad de la grasa extrapleural. d) Permite objetivar sin dudas la infiltración de la pared torácica. excepto: a) Engrosamiento pleural adyacente al tumor. d) Amplio contacto del tumor con la pared torácica. c) La RM se debe realizar siempre para valorar el mediastino. 5. b) Ángulo agudo entre el tumor y la pared torácica c) Destrucción costal. 6. c) El edema en esclavina nos debe hacer sospechar la obstrucción de la vena cava superior por el tumor. En el carcinoma broncogénico: a) La Rx de tórax es la primera exploración a realizar. 4. d) Son ciertas a y b. b) La utilización del contraste permite objetivar adenopatías infiltradas por tumor. En los tumores de Pancoast: a) El dolor en el hombro es un signo muy frecuente. b) Puede aparecer síndrome de Horner. e) Es útil para detectar pequeños derrames pleurales malignos. La TC torácica: a) Evidencia pequeños nódulos no visibles en la Rx de tórax aumentando el estadio tumoral. c) Distingue claramente el tumor de una atelectasia. 12 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . d) El hallazgo de una lesión pulmonar y una imagen lítica costal es sugestiva de CBG en estadio IV. b) La broncoscopia permite realizar biopsias de tumores endobronquiales. El carcinoma broncogénico: a) Generalmente es un hallazgo casual en una Rx de tórax practicada por otro motivo.CUESTIONARIO 1. b) En un elevado porcentaje de pacientes existe clínica de síndromes paraneoplásicos asociados. e) Todas las anteriores son ciertas. b) La elevación del diafragma puede ser debida a la parálisis del nervio frénico. Todos son signos radiológicos de infiltración de la pared torácica.

d) Es útil para orientar hacia la benignidad o malignidad de la afectación pleural. En el carcinoma broncogénico: a) La mediastinoscopia únicamente se utiliza para valorar la infiltración tumoral de adenopatías mediastínicas. c) Es siempre debido a la atelectasia producida por un tumor central. 13 . b) Puede producir disnea. La tomografía por emisión de positrones: a) Es útil para orientar hacia la malignidad de un proceso expansivo visualizado en exploraciones previas. En el derrame pleural asociado al carcinoma broncogénico. 10. e) Todas las anteriores son ciertas. 9. c) Siempre debe realizarse una toracoscopia antes de la cirugía para valorar la resecabilidad de una lesionen contacto con el mediastino. d) La PET puede ser útil para diferenciar lesiones benignas de malignas. 8. d) El dolor torácico es un signo muy específico para predecir la infiltración de la pared torácica. b) La disfagia es un síntoma de infiltración tumoral directa (T4) del mediastino c) La RM es muy superior a la TC en la valoración de la infiltración de la pared torácica. d) La toracotomía establece el factor T con una elevada certeza diagnóstica. En el carcinoma broncogénico: a) No podemos sospechar infiltración de la pared torácica por un carcinoma broncogénico si no existe destrucción costal en la Rx de tórax.E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 7. b) Puede identificar metástasis a distancia no sospechadas. e) La TC puede detectar pequeños derrames no visualizados en otras exploraciones. e) La punción transtorácica solo es útil para valorar la malignidad de un derrame pleural. e) La punción transtorácica se utiliza habitualmente para realizar punciones de tumores con infiltración mediastínica. una de las siguientes afirmaciones no es correcta: a) Puede no ser visualizado en la Rx de tórax. b) La broncoscopia no está indicada en tumores periféricos. c) No permite identificar exactamente el tamaño tumoral.

- a b c d e 2. Autoevaluación.Respuestas fascículo 3.- a b c d e 9. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 7.- a b c d e 8. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. capítulo IX (Estudios para la evaluación clínica del tumor original. c/Provenza 108.- a b c d e 10.a b c d e 5.- a b c d e 14 4.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 6.- a b c d e 3.

E s t u d i o s p a r a l a e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e l t u m o r o r i g i n a l 15 .

16 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) Capítulo X ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES Francisco Pozo Rodríguez Médico Adjunto de Neumología Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804. Madrid 17 Correspondencia: Mireia Serra Mitjans Médico Adjunto de Neumología Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804. Madrid fpozo@h12o.es .

18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

TAC y PET se fundamentan en mecanismos diferentes y suman información. La información producida por la TAC deriva de datos radiológicos de invasión directa y tamaño de los ganglios linfáticos. El Cáncer de Pulmón (CP) es el cáncer más frecuente en el mundo y en Europa. y a él nos referimos en el presente capítulo. El tratamiento y pronóstico del CNMP dependen del estadio de la enfermedad. el carcinoma microcítico (CMP) y el no microcítico (CNMP). ambas prometen grandes desarrollos tecnológicos. la tasa estandarizada de mortalidad (población mundial) es 53. Además. que es el más frecuente. y en la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y su ubicación (N) y de metástasis sistémicas (M). El CP se clasifica histológicamente en dos grupos con pronóstico y abordaje terapéutico diferentes.7/105 y 7. el TNM5. El TNM es ampliamente utilizado en oncología.2 y 4. esquematizado en la figura1. aunque la probabilidad de supervivencia depende del grado de extensión o estadio de la enfermedad3. el carcinoma de pulmón es una enfermedad letal con aproximadamente un 15% de supervivencia global a 5 años.9% respectivamente1 Además.4 El estadio del CNMP representa la extensión y gravedad de la enfermedad. y se determina mediante un sistema matricial de clasificación. que representa el 80% de las neoplasias malignas pulmonares. por separado y juntas.2% y 0. El cáncer de pulmón se clasifica en función de su histología en dos grandes grupos con pronóstico y abordaje terapéutico diferentes. y se basa en ciertos atributos del tumor original (T). por ello deben ser consideradas técnicas complementarias y no rivales. y la cirugía de resección es por ahora el estándar de tratamiento. El riesgo de que los pacientes preseleccionados para cirugía alberguen metástasis regionales mediastínicas oscila entre 21 y 50% según los grupos. En España la tasa cruda de incidencia anual es 86. de los pacientes operados se han comunicado supervivencias a 5 años entre 40 y 50%. Estructura matricial del TNM en el Cáncer de Pulmón 19 . La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES RESUMEN El Cáncer de Pulmón (CP) es muy frecuente y tiene una elevada tasa de letalidad. Los algoritmos de estadificación propuestos son de eficacia limitada. y seleccionados IIIA) son superfluas por causa de una extensión del tumor mayor de la esperada.7/105 en hombres y mujeres respectivamente. el riesgo estimado de que los candidatos preseleccionados para cirugía Figura 1.6 En particular. se informa de que hasta un 50% de las toracotomías realizadas en sujetos potencialmente operables (estadios I y II. Las intervenciones no invasoras disponibles en práctica clínica para la estadificación ganglionar se basan en métodos de imagen. La afectación regional de hilios y mediastino puede producirse por invasión directa o por metástasis ganglionares. El subtipo histológico más prevalente es el CNMP. La cirugía de resección es en la actualidad el estándar de tratamiento de los pacientes con Cáncer de Pulmón no Microcítico (CNMP) aunque sólo un cuarto de los pacientes que se presentan con CP son operables2. y la producida por la PET de la avidez de las células tumorales por la glucosa. el carcinoma microcítico (CMP) y el carcinoma no microcítico (CNMP). definido según el sistema TNM. y el riesgo acumulado (0-64 años) 5.

11 o distales). 1977 la Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Autor y Año dede publicación Dales 1990 Dwamena 1999 Hellwig 2001 Toloza 2003 Bradbury 2002 Años publicación de los AO 1980-88 1990-98 1985-99 1991-01 1995-01 Test estudiado Número artículos originales 42 29 14 12 13 20 18 12 15 15 23 32 17 17 Total Patientes Se % (95% IC) Sp % (95% IC) Gould 2003 Birim 2005 1994-02 1994-2001 TAC TAC PET TAC PET TAC PET TAC PET/TAC+ PET/TACTAC PET TAC PET 3194 2226 514 505 529 3438 1045 863 357 547 1119 1959 833 833 83 (78-87) 60 (r 25-89) 79 (r 62-97) 68 (59-70) 88 (85-95) 57 (49-66) 84 (78-89) 65 (61-69) 92 (87-95) 86 (79-91) 59 (52-66) 81 (74-86) 59 (50-67) 83 (77-87) 82 (78-85) 76 (r 44-95) 91 (r 79-99) 76 (73-80) 92 (91-94) 82 (77-86) 89 (83-93) 76 (70-81) 78 ( 69-82) 90 (87-93) 79 (ric 66-89) 90 (ric 82-96) 78 (70-84) 92 (89-95) C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . dinámicos e interactivos muy útiles para para familiarizarse con el mediastino. clasificación de las estaciones nodales regionales adoptadas por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the Union Internationale Contre le Cancer.biostr. se convirtió en el estándar de referencia en práctica clínica.82 (IC95% 0. La TAC torácica. Antes de la aparición de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) torácica la exploración no invasiva al mediastino se realizaba con métodos de imagen tales como radiografía de tórax y tomografía convencional (figura 3). La TAC se introdujo en 1972 (figura 4) y pronto aparecieron los primeros artículos que la presentaban la como una poderosa técnica para la exploración no invasiva del mediastino10 con el tamaño de los ganglios como criterio de anormalidad para el análisis de metástasis ganglionares. La resonancia Nuclear Magnética no mejora el rendimiento diagnóstico de la TAC. Evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N). introducida por Carlens en 1959.9 De acuerdo con él se definen las diferentes clases de la categoría N: N0 si no se identifican adenomegalias. y N3 si lo hacen en ganglios mediastínicos contralaterales. Estimadores de diagnosticidad de los diferentes metanálisis sobre la eficacia de la TAC y la PET en la estadificación mediastínica.edu/cgibin/ DA/PageMaster?atlas:Thorax+ffpathIndex/Thorax^Spl ash+2 ofrece esquemas tridimensionales anatómicos. En 1990 Dales et al11 (tabla I) realizaron una revisión sistemática de 42 artículos publicados entre 1980 y 1988 con un total de 3. La figura 2 ofrece el mapa de los agrupamientos o estaciones de los ganglios linfáticos propuesto por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y TABLA I.7. o metastatizar sus ganglios a través del sistema de drenaje linfático (categoría N del TNM).12-14 aunque se reconoce su tengan metástasis regionales mediastínicas oscila entre 21 y 50% según los grupos.8 El mediastino Es una una región anatómica ocupada por órganos vitales y muy compleja.washington.Figura 2.78-. 20 El CP puede invadir directamente el mediastino (T3 ó T4 en la categoría T del TNM). hiliares y mediastínicas. N1 si estas se localizan en regiones peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales (estaciones 10. Las regiones hiliares pulmonares y el mediastino alojan las metástasis ganglionares regionales en el CP. Examen estructural del mediastino.) y/o subcarinales (7).85) respectivamente. El trabajo concluía con que no cabía esperar avances adicionales significativos basados en el tamaño de los ganglios linfáticos y que se precisaba otro tipo de tecnología. escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).194 pacientes. N2 si aparecen en ganglios mediastínicos ipsilaterales (estaciones 1-5. las series o los algoritmos utilizados. 8 y 9. Numerosos estudios realizados en la década de los 80 produjeron resultados disímiles o contradictorios. el metanálisis ofrecía unos estimadores agregados de sensibilidad y especificidad de 0. La URL http://vertex. En este contexto de relativa pobreza la medisatinoscopia.87) y 0.78-0.83 (IC95% 0.

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) papel para para verificar si el tumor infiltra vasos o vertebras y para evaluar la integridad del plexo braquial en pacientes con Pancoast.xtec.95 (IC95% 0. Estos resultados deben ser valorados críticamente debido a limitaciones metodológicas de los originales y de las técnicas del metanálisis. Los estudios sobre diagnóstico están expuestos a una serie de errores sistemáticos o sesgos que pueden conducir a estimaciones científicamente no válidas de la sensibilidad y especificidad22 y los estándares de calidad de los estudios de diagnóstico han sido tradicionalmente pobres. http://www.19).24 La variabilidad estadística puede hasta cierto punto ser cuantificada y tratada mediante TABLA II. La sensibilidad y especificidad globales de la TAC se sitúan entre el 60 y el 80% aunque se constata una notable heterogeneidad en los resultados. Tomografía convencional o planigrafía Durante el disparo de Rx. Figura 3.2. Por eso la tomografía lineal se llama también planigrafía.Multidetector CT) pueden producir imágenes bi y tridimensionales muy infor- Test diagnóstico TACh PET N2. PET. el desenlace primario a estudio fue toracotomía no curativa. los pacientes se asignaron aleatoriamente a dos ramas. el tubo se movía de manera uniforme hacia un lado. ¿Cuál es el papel de la TAC en la estadificación del Cáncer de Pulmón? La TAC torácica se considera una exploración imprescindible porque proporciona una información anatómica muy detallada sobre el tumor mismo. En sus desarrollos más recientes (TAC helicoidal y TAC multicorte.htm 21 Tomografía convencional anteroposterior (una masa omstruye el LSD y protrude en el principal) Tomografía posterior oblicua derecha (550) técnicas estadísticas. introducida a comienzos de los 90. Estimadores de diagnosticidad del estudio H12O sobre la eficacia diagnóstica de la TAC helicoidal y la PET. más acentuada entre los artículos originales (intra-metanálisis) que entre metanálisis. Esp Especificidad. El riesgo relativo de toracotomía no curativa en el grupo TAC en relación con el de mediastinoscopia sistemática fue de 0. Aunque la discusión sobre ambas técnicas se hará por separado los resultados se presentan en la misma tabla para facilitar su comparación.2.3 TACh&PET (Criterio N2. en su mayoría comparandola con la Tomografía por Emisión de Positrones con 18Fluor-deoxiglucosa (PET-FDG). El Canadian Lung Oncology Group realizó un ensayo clínico controlado en 685 pacientes con CNMP.3) TACh&PET (Criterio N1c. en el que se producía la intersección de todas las líneas representativas de este rayo central. VPN Valor Predictivo Negativo .es/~xvila12/funciona. los autores concluyen que la estrategia basada en la TAC produce el mismo número de toracotomías no curativas que la estrategia basada en mediastinoscopia para todos.3 PET N1c. pero la variabilidad clínica es más difícil de identificar y debe ser examinada en profundidad porque puede quedar oculta tras la contundencia de un estimador estadístico. En la tabla I se ofrecen los índices de diagnóstico globales calculados por los metanálisis. mientras que el chasis lo hacía a la misma velocidad en sentido contrario.25 Los metanálisis citados reconocen estos problemas y tratan de controlarlos con diferentes técnicas estadísticas. pared torácica o mediastino. el rayo central sólamente coincidía durante todo su trayecto en un punto. Modificando los parámetros se pueden obtener cortes a distintos planos en el tórax. Entonces. mediastinoscopia sistemática y mediastinoscopia condicionada a los resultados de la TAC torácica.3) Se % (IC 95%) 86 (70-93) 81 (64-89) 94 (81-98) 92 (76-96) Esp % (IC 95%) 67 (56-75) 76 (66-83) 59 (49-68) 55 (45-64) VPN % (IC 95%) 93 (84-98) 91 (83-96) 97 (88-99) 95 (85-98) 97 (84-99) 44 (34-53) 98 (88-100) Se sensibilidad.15 En los años 90 se publicaron nuevos trabajos sobre la TAC. los resultados informan de que la TAC no es un método de exploración suficientemente seguro para fiar en él la estadificación mediastínica. la mayoría están recogidos en una serie de revisiones sistemáticas entre 1990 y 200416-21.23. En la comunidad clínica se establecieron dos estándares de práctica: mediastinoscopia en todos los casos potencialmente operables y mediastinoscopia limitada a quienes tenían un TAC torácico negativo para adenomegalias. Este era el centro de la imagen y todo lo que se encontrara en el mismo plano habría de salir nítido. Así.75-1. y análisis de subgrupos y de sensibilidad. su extensión y la infiltración de cisuras. En resumen.

La PET permite obtener imágenes de la distribución orgánica de moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones y la cuantificación funcional in vivo del metabolismo en tejidos vivos. por diseño.xtec. Depues se han introducido muchos cambios. y obtener una información molecular. el número y la velocidad de los cálculos. encaminados casi todos ellos a acortar el tiempo de barrido y la mejora de la calidad de imagen. como la visión en tiempo real para la realización de biposias percutáneas o la broncoscopia virtual son de de interés real o potencial. y otro más sensible (PET N1c. Un haz de Rayos X colimado atraviesa al paciente mientras todo el sistema realiza un movimiento circular.3). en pacientes con TAC positivo (adenomegalias) la PET es más sensible que específica. Debido a las limitaciones en la definición espacial de la PET y a sus dificultades para desagregar la estación # 10. ambas claramente superiores a las de la TAC. su valor para la detección de metástasis ocultas es dudoso. es como una "rebanada" más o menos delgada. La sensibilidad y especificidad están en el rango de 80 a 90%. los detectores. Puesto que. Al comienzo de la década de los 90 se incorporó a la clínica una una nueva propuesta para la exploración no invasiva del mediastino basada en la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Cada corte tomográfico de la T. funcional y bioquímica inalcanzable para las otras técnicas de imagen. Su alta calidad de imagen permite detectar pequeños nódulos pulmonares concurrentes con el tumor.3) que incluye la estación hiliar central. sanos y enfermos.18 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Desde su introducción en la clínica se han publicado numerosos estudios sobre su eficacia en la estadificación del mediastino. Tomografía computarizada Examen metabólico del mediastino La obtención de imágenes a través de un TC se realiza a través de un tubo de RX. Éste analiza la señal recibida por el detector.htm La PET-FDG. se mide el haz atenuado remanente y los valores se envían a un ordenador. La calidad de la imagen digital depende del el haz de rayos X. En los metanálisis de Bradbury y Gould se informa además de que la información de la PET es condicionalmente dependiente de la TAC. sugerida en los metanálisis de Bradbury y Gould. que se han encontrado malignos hasta en un 6% de los casos. las lecturas TAC y PET se hicieron de forma independiente y ciega se ha podido estudiar. Los tumores alcanzan una concentración intracelular de glucosa superior a la de otros tejidos y producen una emisión más intensa de positrones (figura 5). Se ha comentado que el valor predictivo negativo de los síntomas y signos clínicos es 90% y que un estudio TAC extendido añadiría poco poder discriminativo.es/~xvila12/index.26 Aunque muchos protocolos incorporan la TAC al estudio del abdómen superior (suparrenales e hígado). lo que puede poner de manifiesto a la vez más verdaderos positivos debidos a metástasis y más falsos positivos debidos a infección o inflamación. que refleja las limitaciones de la técnica en términos de resolución espacial. hiliar central (N1c) de las axiales mediastínicas (N2) se definieron dos criterios de positividad para la PET: uno más conservador (PET N2.27 Se trata de un estudio prospectivo de 132 casos con reclutamiento consecutivo.Figura 4. en pacientes sin adenomegalias (TAC negativo) la PET es más específica que sensible. y confirmar.C.2. entre otros. la condición de interacción de PET y TACh. La tabla I ofrece la información producida por los metanálisis ya referidos. por su parte. http://www. Ello ha permitido evaluar la eficacia diagnóstica de la TAC y la PET combinadas en paralelo. El radiofármaco más utilizado es la deoxiglucosa marcada con 18Fluor (PET-FDG). 22 Ejemplo de adenomegalia en región 4 superior derecha mativas sobre el tumor y su extensión a tejidos vecinos. reconstruye la imagen y la muestra en un monitor.16-21 Al igual que en la TAC. lo que puede revelar a la vez más verdaderos y falsos negativos. los algoritmos que se utilicen en la reconstrucción de las imágenes. Otros utilidades. En un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre y el Centro PET Complutense de Madrid se ha evaluado la eficacia de la TAC helicoidal (TACh) con contraste y la PET-FDG (PET) para la estadificación del mediastino. los etimadores globales de la PET exhiben una apreciable variabilidad inter e intra-metanálisis. El criterio de positividad para la TACh fue la presencia en mediastino axial de al menos un ganglio cuyo diámetro más corto midiera al menos 10 mm (TACh N2.3) que establece el límite en las estaciones del mediastino axial.

28-30 Estos estudios difieren en los criterios de inclusión y en las características de la población estudiada. y utilizan estándares de refererencia muy heterogéneos. recoge una alta proporción de pares de rayos ganma. conectado a un dispositivo electrónico. El segundo ERC33 estudia 183 pacientes y no encuentra diferencias en el número de TF ni en la supervivencia a un año entre los grupos. que se transmiten en direcciones diametralmente opuestas (180 grados). Esta imagen permite localizar anatomicamente la imagen de emisión producida por la lesión que se estudia y corregir por la atenuación de la radiación que se produce al atravesar el cuerpo del paciente Zonas de actividad hipermetabólica en pulmón izquierdo y mediastino 23 Los resultados del estudio se muestran en la tabla II.mbeneumologia. En su encuentro. la sensibilidad varía entre 92 y 97% y la especifiidad entre 55 y 44%. si la TACh es negativa debe hacerse una PET y proceder a una confirmación citohistológica si el resultado es positivo o directamente a la toracotomía si el resultado es negativo. lo que informa de que el valor diagnóstico de cada uno de ellos reside fundamentalmente en un resultado negativo.31 Se han publicado dos ensayos clínicos randomizados (ECR) sobre el impacto de la incorporación de la PET al estudio del CNMP PET sobre los desenlaces clínicos. La energía original con que se liberan los positrones se va perdiendo conformen atraviesan los tejidos e interaccionan con los electrones convencionales de carga negativa. produce la llamada imagen de transmisión.67).81 y 0. o probablemente también TAC multidetector. Estos índices se trasladan a valores predictivos negativos entre el 91 y el 97% y predictivos positivos de alrededor de 50%. que se traducen en valores predictivos negativos entre 95 y 97% y predictivos positivos inferiores al 50%. en cuanto a la PET. Si la TACh es positiva debe procederse a una confirmación citohistológica.org El valor de la PET para la reestadificación tras quimiote- .86) es superior a la reportada en la mayoría de los estudios y su especificidad similar (0. sin embargo hasta un 50% de ellas son neoplasias no relacionadas con el CP o lesiones benignas. particularmente en la reducción del número de toracotomías futiles (TF). creemos que se deben utilizar ambas técnicas. los digitaliza y los ofrece a una computadora que procesa las señales para producir imágenesde 'manchas' de hipercaptación. El escáner PET consiste en un detector en anillo que. Las células neoplásicas muestran un incremento en la captación y secuestro de FDG y en la emisión de positrones. y PET-FDG. Los positrones son electrones de carga positiva que se emiten desde estos acúmulos de FDG. Al cabo. y de que cualquier resultado positivo debe confirmarse citohistológicamente. Producción. Se ha subrayado el papel de la PET para detectar metástasis a distancia no esperadas y algunos estudios las identifican con una frecuencia entre 5 y 29%. que son inestables debido a un exceso de protones. TACh. Más recientemente se ha informado de la presencia de lesiones hipermetabólicas únicas en 110 de 350 (31%) casos de CNMP potencialmente quirúrgicos.94% y la especificidad entre 76 y 59%. En cuanto al uso combinado de TACh y PET. Con una muestra de 186 pacientes el primer ECR32 demuestra una reducción relativa del 49% en el número de TF en el grupo con PET. estas dos partículas subatómicas se aniquilan mutuamente transformándose en un par de rayos ganma.Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) Figura 5. de forma complementaria. la sensibilidad varía entre 0. y se insiste en que un hallazgo de esta naturaleza requiere confirmación citohistológica. emisión y captación de positrones en una cámara PET de anillo completo. los detecta. su energía llega a ser suficientemente pequeña para ser capturados por un electrón. La adquisición de las imágenes PET se realiza mediante la detección simultánea de miles de pares de rayos ganma que se identifican dispuestos en la linea que conecta los dos rayos. activada. La sensibilidad de la TACh (0. Comentarios sobre estos artículos pueden encontrarse en http://www. Los escáneres están recubiertos internamente de una capa emisora de fotones que. y que. Por todo ello. y dado que la práctica de una TAC es considerada imprescindible para la estadificación del CNMP. rodeando el cuerpo del paciente.

Algunos autores señalan que en la actualidad no hay evidencia científica a favor de la superioridad de la fusión integrada en línea sobre la de la fusión por software de las dos imágenes obtenidas separadamente. Por un lado los clínicos necesitamos el mayor nivel de seguridad posible para estadificar el mediastino y este nivel lo sigue proporcionando la confirmación citohistológica. Pero conviene mantener una actitud prudente con respecto a su utilización sistemática. la fusión no ayuda a disminuir la frecuencia de falsos positivos y negativos de la PET. Los denominados PET/TAC integrados. el clínico debe hacer un uso juicioso y responsable de las técnicas disponibles. la persistencia de inflamación tras el tratamiento. mejorarán aún más el potencial de diagnóstico. por razones clínicas y por razones económicas. sin duda. entre otros. en la investigación del impacto de los distintos procedimientos de estadificación en la cantidad y calidad de vida de los pacientes y en el coste de oportunidad del procedimiento mediante ensayos clínicos randomizados. por otra la tecnología de imagen requiere instalaciones costosas que encarecen su utilización y dificultan su disponibilidad y accesibilidad.40-43 Sin embargo. que están asociados fundamentalmente a la existencia de lesiones inflamatorias y a limitaciones en la resolución espacial de la PET respectivamente. Hoy por hoy no existe una verdadera fusión por hardware. y La PET/TAC integrada.44 Por otra parte. en línea. Se ha descrito que el rendimiento diagnóstico de una imagen fusionada por software es mayor que el de ambas por separado o 'fusionadas' visualmente o por software38. Imágenes de fusión de la imagen PET sobre la TAC con fusión por software de las señales TAC y PET. estamos sólo en los comienzos. y en la fusión por software de la imagen PET sobre la TAC. Recientemente se ha avanzado mucho en la exploración no invasiva del mediastino y. estructural metabólico. El futuro está en en el perfeccionamiento de las técnicas y los procedimientos de imagen. o en PET/TAC integrados. y en la investigación. Conclusiones 24 Lesión maligna en segmento anterior del LSI con adenopatía hiliar y pretraqueal-retrocava rapia de inducción y quimioradioterapia. se basan en la realización sucesiva de dos escáneres. La integración puede hacerse mediante correlación visual de las dos imágenes o C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . posicionados en línea a una distancia fija dentro de una misma carcasa. suficientemente establecido. Exámen simultáneo. la indicación de la ventana de tiempo postratamiento más apropiada para realizar la técnica. TAC y PET. los valores predictivos positivos no superan el 90%. La utilización de moléculas marcadoras más específicas que la FDG para las células tumorales y el perfeccionamiento de la tecnología TAC y PET y de la fusión. procedente de estudios de tamaño muestral pequeño34-37 no está. y el valor relativo de cambios en la emisión del tumor original y de los ganglios regionales. que podrían satisfacer la necesidad de confirmación citohistológica a la vez que favorecer la disponibilidad y accesibilidad. desarrollo e implantación de técnicas de estadificación mínimamente invasivas. Mientras tanto. Los principales problemas de la reestadificación con PET-FDG son la incapacidad de la PET para detectar micrometástasis.39.Figura 6. trabajar con algoritmos basados en las mejores evidencias científicas disponibles. a nuestro juicio. Muy pronto después de la introducción de la PET se planteó que la integración de las imágenes anatómicas y metabólicas situaría con más precisión diagnóstica las zonas de hipercaptación metabólica. Cámara PET/TAC integrada. La figura 6 proporciona un esquema de su funcionamiento e imágenes ilustrativas. implementados con estudios de coste-efectividad y coste-utilidad. del mediastino. y someterlos a evaluaciones periódicas. la influencia específica de la radioterapia. dejando por consiguiente un margen relativamente alto de casos que deben ser confirmados histológicamente.

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 25 .

Approaching a controversy using meta-analysis. Gould MK. Rydzak CE. McClellan MB et al. II. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Hellwig D. Shimokata K. 141:1096-1101. Goldwin RL HEPAV. Cost-effectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. 7. 50:227-234. fluorodeoxyglucose in lung tumors. 10. 111:1710-1717. Deneffe G. Normal anatomy and indications for the use of CT.encr. 9. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Angobaldo JO. Sanders GD. Freddie Bray. 4. . Stoller JK. Jerzy E. Velly JF. Pneumologie 2001. Chest 1997.8:37-42. 16. Goya T. Webb WR. 213:530-536. A study of 569 patients.361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer. 115:1487-1488.Investigation for mediastinal disease in patients with apparently operable lung cancer. 111: 1718-1723 2. Grelet P et al. Elbers HR. Yoshimura H. 123:137S-146S. 117:374-379. 26 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Chest 2003. 55:367-377. D Maxwell Parkin. Eur J Cardiothorac Surg 1988. Ann Intern Med 2003. Kato H.co. 17. Barnett PG. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT. Computed tomography to stage lung cancer. Heelan RT. McCrory DC. Dresler CM. Assessment with surgery. Radiology 1977. www.uk 20. Dwamena BA. Mountain CF. European Network of Cancer Registry. Basis for discussion of the German Consensus Conference on PET in Oncology 2000]. 5.org 1. 138:724-735. van Den Bosch JM. Kirsch CM. Decramer M. and IIIA. Asamura H. Computed tomography of the mediastinum. 2:31-36. Intrathoracic lymph node evaluation by CT and MRI with histopathologic correlation in non-small cell bronchogenic carcinoma. 60:1382-1389. Harpole L. 166:71-74. Dales RE SRRS. Barat JL. 19. Mehta AC. Prognosis of 6644 resected non-small cell lung cancers in Japan: A Japanese lung cancer registry study. Health Technology Assessment Report 2. Bronchogenic carcinoma metastatic to normal-sized lymph nodes: frequency and significance. Sonnad SS. Maclean CC. Radiology 1988. stage I. Ukena D. Radiology 1991. Toloza EM. Georgian D. Gross BH. Flint A. Lung Cancer 2005. Prognostic assessment of 2. 12. Chest 1997. Am Rev Respir Dis 1990. Drouillard J. Radiology 1999. Rice TW.com Downey RJ. Glasgow: Health Technology Board for Scotland. 47:1-2. 14. Bamberg M. Wahl RL. Gatsonis C. Verschakelen J. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Goldstraw P The practice of cardiothoracic surgeons in the perioperative staging of non-small cell lung cancer. van Rens MT. Value of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative evaluation of mediastinal nodes in non-small cell lung cancer. 3. Lung cancer in Europe.mbeneumologia. 18. Dorcier F. Orringer MB. 15.Eur J Cardiothorac Surg 1994. Zerhouni EA. Dillemans B. Francis IR et al. Spizarny DL. Laurent F. Clin Imaging 1990. Bronchogenic carcinoma staging: CT versus MR imaging. Tsuchiya R et al. 13. Paulsen F. de la Riviere AB. Mountain CF.htbs. Glazer GM. Bonell E and Boynton J. 6. O'Donovan PB. 14:35-40. Ann Thorac Surg 1995. 11. [Meta-analysis of the efficacy of positron emission tomography with F18. 178:705-713. Wiedemann HP. Chest 2000. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a systematic review of the current evidence.Bibliografía Base de Datos en Reference Manager (10) completa en www. 8. Chest 1999. 124:235-241. Thorax 1992. http://www. Positron emission tomography (PET) imaging in cancer management.Tyczynsky. Glazer GM. Bradbury I. Canadian Lung Oncology Group. Follow-up of patients with completely resected lung cancer.

Control Clin Trials 2001. Santiago García de Barajas. Magnani P. Hiyama A. Moch H et al. McAdams HP. Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. Yuan Y.Reitsma JB. De Wever WF. 27. Ryu JS. Van Tinteren H. Roudas M. Noviembre 2005. 375-381. Vansteenkiste JF. Clin Chem 2004. An initial experience with FDG-PET in the imaging of residual disease after induction therapy for lung cancer. Choi NC. 39. Akhurst T. Stroobants SG. Etiology of solitary extrapulmonary positron emission tomography and computed tomography findings in patients with lung cancer. 13:2447-2453. Downey RJ. Bains M. Pask AH. Hoekstra OS. Dupont PJ. 26. Accuracy of Helical CT and FDG-PET for Identifying Lymph Node Mediastinal Metastases in Potentially Resectable Non-Small Cell Lung Cancer. Matsumoto T. Stat Med 2002. Gonen M. Francisco Pozo-Rodríguez. 22:2357-62. Marom EM. Positron emission tomography scanning with 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose as a predictor of response of neoadjuvant treatment for non-small cell carcinoma. 125:938-944. Exploring sources of heterogeneity in systematic reviews of diagnostic tests. 37. Vanzulli A. 348:2500-07. Viney RC. Kao CH. En prensa 28. Smit EF. 34. Irwig LM et al. Hillinger S. Bruchhaus H. Kenny PM. 23:6846-53. 40. Verbeken EK et al. Ann Oncol 1998. 66:886-892. Katholi CR. Ann Thorac Surg 1998. 29. 22. María A. Antonio Maldonado. Ojha B. Kamel EM. The quality of reporting in diagnostic test research: getting better. The Leuven Lung Cancer Group. Lucignani G et al. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. N Engl J Med 2003. King MT. Bossuyt PM. von Schulthess GK. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Carretta A. FDG-PET scan in potentially operable non-small cell lung cancer: do anatometabolic PET-CT fusion images improve the localisation of regional lymph node metastases? The Leuven Lung Cancer Group. J Clin Oncol 2004. FDG-PET in staging and restaging non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: correlation with histopathology. 40:741-748. von Schulthess GK. Lardinois D. Lynch TJ. Pollicino CA. 38. Vansteenkiste JF. 32. Eur J Nucl Med 1998. Lardinois D. 2005. Mathisen DJ. Goodman PC. Begg CB. Tanaka N. Verboom P Boers M. Steinert HC. 35. 31. Bruns DE. Hany TF. Ginsberg MS. Korst R et al. Lung Cancer 2002. McLean JM et al. Rosa Calero-García. 25:1495-1501. Bass CS. 35:179-187. Korom S. Gatsonis CA. The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. 23. 27 .Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 21. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999. Seifert B et al. 24. Erasmus JJ. Culhane DK. Emoto T et al. Ann Thorac Surg 79. Coleman RE et al. Fischman AJ. Boyer MJ. 36. Whole body 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography to restage non-small cell lung cancer. Radiology 1988. Rizzo G. 8:337-9. McNeil BJ. A randomized clinical trial to evaluate the cost-effectiveness of positron emission tomography. Ho YJ. Heisterkamp SH. Glasziou PP. 49:7-18. J Clin Oncol 2005. FDG/PET and spiral CT image fusion for medistinal lymph node assessment of non-small cell lung cancer patients. 33. Stroobants SG.. Fazio F. Eur Radiol 2003. 9:1193-1198. Weder W. 167:565-569. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. Tsai SC. J Clin Oncol 2005. 212:803-9. 50:465-466. et al. Dupont PJ. Martín de Nicolás. Toward less futile surgery in non-small cell lung cancer? . Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. 22:89-98. De Leyn PR. Weder W. 21:1525-1537. Oncol Rep 2001. Miura G. Potential use of FDG-PET scan after induction chemotherapy in surgically staged IIIa-N2 non-small-cell lung cancer: a prospective pilot study. Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph node metastases in nonsmall cell lung cancer. Cerfolio RJ. Lijmer JG. 30. Tutic M. Assessment of radiologic tests: control of bias and other design considerations. José L. 23. Clin Chem 2003. Mukherjee S. 73:259-264. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. still not optimal. Schmid RA. Verbeken EK. 25. Birim O KASTBAJ. Sáchez-Nistal. Changlai SP. Ann Thorac Surg 2002. De Leyn PR. Chou MC. Bossuyt PM. Radiology 1999. Weder W.

Ann Thorac Surg 2004. 78:1017-1023. Yefremov N. Gaitini D. redundancy. 45 Suppl 1:15S-24S. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated pet alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer. Marnitz S. PET/CT: panacea.229:526-33. Kaanders JH. Antoch G. Beyer T. Bar-Shalom R. Cerfolio RJ. Ojha B. 44:1200-1209. Bryant AS. 44. Raghuveer V. 28 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 42. Corstens FH. Barentsz JO. or something in between? J Nucl Med 2004. Radiology 2003. Guralnik L. Kuten A et al. Stattaus J. Bartolucci AA. Nemat AT. Vogel WV.41. Mountz JM. 43. J Nucl Med 2003. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. Kuehl H et al. Frenkel A. Oyen WJ.

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 29 .

la TAC torácica es a) Muy sensible b) Muy específica c) Moderadamente sensible y específica d) Mas sensible que específica e) Más específica que sensible 6. b y c son correctas e) Ninguna es correcta 5. En la clasificación TNM de la AJCC-UICC una adenomegalia paratraqueal derecha baja ipsilateral de 12 mm de diámetro califica la categoría N como a) N0 b) N1 c) N2 d) N3 e) Faltan datos 3. La TAC torácica es útil para la estadificación de la categoría 30 a)T b) N c) M d) a. En la clasificación TNM de la AJCC-UICC una adenomegalia de 12 mm en su diámetro corto situada en la estación 10 ipsilateral califica la categoría N como a) N0 b) N1 c) N2 d) N3 e) Nx 4. La TAC torácica es positiva para la categoría N cuando: a) Algún ganglio linfático mediastínico (GLM) está aumentado de volumen b) Algún GLM está aumentado de tamaño c) Algún GLM tiene una morfología extraña d) Algún GLM no tiene una densidad homogénea e) Ninguna respuesta es correcta 2. respecto a la estadificación de la categoría N. La Tomografía por Emisión de Positrones con 18Fluor-deoxiglucosa (PET-FDG) se basa en: a) Una hipercaptación de glucosa por las células tumorales b) Una modificación del metabolismo de la glucosa por las células tumorales c) Un aumento en la liberación de positrones por las células tumorales d) Ninguno de los anteriores e) Todos los anteriores C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .CUESTIONARIO 1. Los resultados de los metanálisis descritos demuestran que.

para la estadificación de la categoría N la PET es a) Más sensible que la TAC b) Más específica que la TAC c) Más sensible y menos específica que la TAC d) Más específica y más sensible que la TAC e) Más específica y menos sensible que la TAC 8.Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 7. En presencia de TAC N positivo la PET tiende a producir: a) Más verdaderos positivos b) Más verdaderos negativos c) Más falsos negativos d) Todo lo anterior e) Nada de lo anterior 10. El valor de la PET en la estadificación de la categoría N está: a) Suficientemente probado para la estadificación de la categoría N b) Suficientemente probado para la reestadificación de la categoría N c) Suficientemente probado para la estadificación de la categoría T d) Suficientemente probado para la estadificaciñón de la categoría M e) Ninguno de los anteriores 9. En la PET/TAC integrada a fusión de la imagen se hace: a) Por software proyectando la señal PET sobre la TAC b) Por software proyectando la señal TAC sobre la PET c) A ojo d) Por hardware e) Ninguna de las anteriores 31 . De acuerdo con los metanálisis presentados.

c/Provenza 108.- a b c d e 6.- a b c d e 10.- a b c d e 7. capítulo X (Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N).- a b c d e 9.- a b c d e 32 4. Autoevaluación.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR. bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.Respuestas fascículo 3.- a b c d e 2.a b c d e 5.- a b c d e 8.- a b c d e 3.

Estudios no invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N) 33 .

34 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales Capítulo XI ESTUDIOS INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES Vicente Díaz Hellin Gude Médico Adjunto de Servicio de Cirugía Torácicxa Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804. Madrid 35 Correspondencia: Vicente Díaz-Hellín Gude c/ Bravo Murillo 231. 6º Izquierda 28020 Madrid Correo electrónico: vdiazhelling@hotmail.com . Madrid José Luis Martín de Nicolás Serrahima Jefe de Servicio de Cirugía Torácicxa Hospital Univrsitario 12 de Octubre Avenida de Córdoba s7n 2804.

36 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

la mediastinotomía paraesternal. El pericardio. por abajo por el diafragma y lateralmente por la pleura mediastínica. grandes vasos. paratraqueales altos. Para investigar los ganglios linfáticos mediastínicos existen métodos no cruentos como las técnicas de imagen (TAC. carcinoma de laringe. junto con los siete primeros cartílagos costales. Cerca del 30% de los casos de CB que se diagnostican tienen metástasis en los ganglios mediastínicos homolaterales (N2). los vasos mamarios internos. Shields sugiere una simple división anteroposterior: compartimiento anterior. hecho de gran importancia en el caso de los carcinomas 37 1. pre y retrotraqueales. infecciosos y tumorales. compartimiento visceral y el sulcus paravertebral bilateral (figura 1). está comunicación también explica la emigración de colecciones líquidas como los abscesos retrofaríngeos. por delante está limitado por la cara interna del esternón. Normalmente contiene el timo. o en el mediastino. del ligamento pulmonar e hiliares). tejido conectivo. y por detrás por el ligamento espinal anterior. La red linfática contiene una serie de grupos ganglionares (mediastínicos superiores. posee orificios para el paso de la vena cava inferior y aorta torácica que se encuentran bien sellados. que dependiendo de las características podrán ser o no rescatables tras quimioterapia neoadyuvante. Los ganglios linfáticos pueden verse afectados por procesos inflamatorios. PET. el conducto torácico. pudiendo permitir la comunicación entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal a través del mediastino posterior. ganglios linfáticos. grasa y ocasionalmente glándulas paratiroides o tejido tiroideo ectópico.1) El compartimiento anterior (espacio prevascular) está limitado por arriba por los vasos innominados. El diagnóstico de las metástasis de los ganglios linfáticos mediastínicos en el caso del carcinoma broncogénico (CB) es de vital importancia para ofrecer la estrategia de tratamiento más adecuada y conocer el pronóstico de la enfermedad. grandes vasos. el orificio para el paso del esófago (hiato esofágico) no se encuentra bien sellado. No existe una delimitación estructural precisa entre el mediastino y el cuello. subaórticos. ya sean primitivos (procesos linfoproliferativos) o metastásicos (carcinoma de tiroides. para-aórticos. traqueobronquiales. subcarinales. Las paredes laterales del mediastino las forman las pleuras mediastínicas. relacionados entre sí por canales anastomóticos. corazón. RECUERDO ANATOMICO DEL MEDIASTINO El mediastino se define como el espacio torácico situado entre las dos cavidades pleurales. En este espacio se localizan el 60% de los tumores mediastínicos. paraesofágicos. por lo que algunos órganos como el timo o el tiroides pueden situarse en el cuello.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales ESTUDIOS INVASIVOS PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS ADENOPÁTICAS REGIONALES RESUMEN El mediastino es una región anatómica compleja que contiene o es lugar de paso de órganos y estructuras vitales: corazón. cuerpos vertebrales dorsales y articulaciones costotransversas. traquea y bronquios principales. RNM) y métodos invasivos que abarcan desde la punción transtraqueal y transesofágica. en cambio. la porción proximal de la vena ácigos. a métodos más cruentos como la mediastinoscopia. múltiples plexos y fibras nerviosas. Se extiende por arriba desde el estrecho torácico superior y por abajo hasta el diafragma. tejido conectivo y grasa. o pueden afectar a ganglios contralaterales (N3) lo que contraindica definitivamente el tratamiento quirúrgico. especialmente si están aumentados de tamaño (hiperplasias o tumores). También se encuentran en él abundante tejido linfático. límite inferior del mediastino. o entre ambos a la vez. tapizados por la fascia endotorácica con los vasos mamarios internos. nervios y abundante tejido linfático. la porción proximal de los bronquios principales y el esófago son las principales vísceras que contiene. 1. carcinoma de suelo de boca y sobre todo de carcinoma broncogénico). la mediastinoscopia cervical extendida o la videotoracoscopia. nervios frénico y vago. 1.2) El compartimiento visceral se extiende desde la cara posterior de la porción superior del esternón por encima de los vasos innominados y por detrás por la cara ventral de la columna vertebral. Respecto al diafragma. la traquea. . esófago.

A: Compartimiento anterior (prevascular) B: Compartimiento visceral C: Sulcus paravertebral do a su modificación en varias ocasiones y continúa siendo motivo de controversia y estudio. cadena simpática y sus ramas principales. debe marcarse con la letra p. Debido a la disparidad en la exactitud para la evaluación de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante el CT o más recientemente con la PET (6). si es antes del tratamiento. Pero.3) El sulcus paravertebral no es verdaderamente mediastínico en cuanto a localización. debe marcarse con la letra c (clínico). si la clasificación se basa en la información proporcionada por el análisis patológico de la pieza quirúrgica. tejido conectivo y linfático y la porción distal de la vena ácigos. El sistema TNM no es aplicable al carcinoma anaplásico de células pequeñas. También en 1997 Mountain y Dresler recomendaron la unificación de los dos sistemas de clasificación de los ganglios regionales: el sistema de Naruke (1978) (4) y el sistema de la American Thoracic Society y el NALCSG (1983) (5). incluso en el CB no microcítico. comparar datos de investigación y ensayos clínicos y permitir un lenguaje común entre los distintos grupos médico-quirúrgicos de todo el mundo. Anderson Cancer Center y por el North American Lung Cancer Study Group (NALCSG). en nuestro caso el carcinoma broncogénico (CB). El nuevo sistema fue aprobado en la reunión anual de la Union Internationale Contre le Cancer en 1996. pero son espacios potenciales a cada lado de la columna vertebral y la porción adyacente de las costillas. se indica el uso de métodos Figura 2. videotoracoscopia y la ecografía transesofágica con punciónaspiración). Para la estadificación clínica de los ganglios linfáticos regionales existen métodos no invasivos (CT. para lo cual utilizamos el sistema TNM (T de tumor primario. el sistema TNM genera problemas de clasificación lo que ha lleva- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 2. D. en nuestro país esta inquietud llevó a la creación del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (GCCB-S) en el año 1993 (2). y la necesidad de confirmación histológica de los ganglios supuestamente patológicos (7). En 1997 Mountain (3) definió el actual sistema TNM basándose en análisis de 5319 pacientes diagnosticados de CB y tratados en el M. PET) y métodos invasivos (punción-aspiración transtraqueal. para conseguir todo esto el sistema de estadiaje debe ser preciso y reproducible (1). debe marcarse con la letra q. La clasificación por estadios del CB fue unificada en 1986 por Mountain y apoyada por la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR) desde entonces. N de ganglios linfáticos regionales. Representación esquemática de las subdivisiones del mediastino. ganglios espinales torácicos. que se clasifica en enfermedad localizada versus enfermedad extendida. Contiene la porción proximal de las venas y arterias intercostales. mediastinotomía anterior. ESTADIFICACION EN EL CANCER DE PULMON: Estadificar es clasificar la extensión y por tanto conocer la gravedad de un tumor maligno. Para la utilización del sistema TNM en un paciente concreto es necesario especificar en que momento se determinan las categorías.Estaciones Ganglionares segçun el mapa de Mountain y Dresler 1997 38 broncopulmonares permitiendo la extensión linfática contralateral (N3). Este sistema se ilustra en la figura 2. si la clasificación se realiza tras la cirugía y sólo se consideran los datos observados durante la intervención.Figura 1. definir grupos pronósticos. porción proximal de los ramos anteriores y ramos comunicantes de los nervios intercostales. M de metástasis a distancia). La estadificación en el CB es fundamental para decidir el tratamiento más adecuado. 1. mediastinoscopia.

pero no afecta a más de 2 áreas adenopáticas y el tumor es menor de T3 y menor de 7 cm se considera la posibilidad de cirugía tras quimioterapia neoadyuvante. En cuanto a la rentabilidad de la prueba. 2R. la tasa 39 3. siempre que no haya progresión de la enfermedad. pero la necesidad de realizarlos en todos los pacientes es motivo de controversia. la cara anterior y ambas caras laterales de la tráquea. se utilizó como test de referencia la mediastinoscopia y mediastinotomía sistemáticas. La prevalencia de N2-3c con certeza cito-histológica es del 28%. exposición de la cara anterior de la tráquea. aunque algunos autores recientemente defienden el mantenimiento de la mediastinoscopia sistemática (12. el valor predictivo negativo de la PET es del 95%. . De la exploración mediastínica se derivan varios resultados: . existe un 17% de casos de adenopatías metastásicas (7). aún en los casos de CTh negativo para la presencia de adenopatías accesibles a la mediastinoscopia y/o mediastinotomía.N2 extracapsular o intracapsular alto (región 2) se considera irresecable. el inicio de ambos bronquios principales y los grupos ganglionares de estas regiones y de la subcarina anterior (regiones 1. Figura 3.259 mediastinoscopias. en la experiencia del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital "12 de Octubre". disección digital del espacio pretraqueal hasta la carina e introducción del mediastinoscopio o videomediastinoscopio hasta las proximidades de la región traqueobronquial. La MS estándar explora el mediastino axial. pasos: incisión cutánea supraesternal transversa de unos 3-4 cm de longitud (figura 3). Desde el punto de vista técnico la MS incluye estos . se considera definitivamente irresecable.13). Si profundizamos en la disección se pueden biopsiar adenopatías del territorio 10. 3. Incisión cutánea y esquema de la localización del mediastinoscopio en el espacio pretraqueal.N2 intracapsular bajo.N0: se indica la toracotomía y resección con intentos curativos. Actualmente sólo se realiza la mediastinoscopia en aquellos pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos mayores de 1 cm de diámetro menor (medidos mediante CTh con contraste) o aún siendo menores si existe captación mediastínica en la PET. .N3: afectación de los ganglios mediastínicos contralaterales al tumor. MEDIASTINOSCOPIA: En 1959 Carlens (14) diseñó y publicó un método quirúrgico que permitía el acceso fácil y directo al mediastino superior a través de una pequeña cervicotomía transversal supraesternal. . el nivel de falsos positivos del CTh es del 49% y el de la PET 47%. excepto en situaciones complejas. incisión transversal de la fascia pretraqueal.000 mediastinoscopias (10). entre ellos el del Canadian Lung Cancer Oncology Group (9) o la importante experiencia de Maasen con más de 10. el Grupo Cooperativo de CB del Hospital "12 de Octubre" decidió iniciar la estadificación sistemática del mediastino mediante el CTh. Sin embargo. Se ha evaluado el rendimiento diagnóstico del CT helicoidal (CTh) y de la PET para la estadificación ganglionar mediastínica. En el 37% de los casos con ganglios de aspecto muy patológico (2-4 cm de diámetro) no se demostró metástasis en el momento de la toracotomía (8). considerando también los casos que eran N0 clínicos) asciende al 28. 4L y 7). Mediatinoscopia Transcervical. troncos supraaórticos. Para tratar de aportar luz a este problema se han llevado a cabo diversos estudios a nivel mundial. la positividad global (es decir. tumores T1-N0-M0 por CT presentan metástasis entre 5-15% de los casos. A la luz de los datos de nuestro estudio. Ginsberg (16) en 1987 publicó los resultados de su experiencia revisando 2. que de ser positivas nos indicarían enfermedad N1. El plano disecado se sitúa entre los troncos vasculares por delante (tronco venoso innominado. 2L. considerándose en este caso un T4. previamente disecado de forma digital. Desde el punto de vista técnico la realización de la mediastinoscopia (MS) es relativamente sencilla y no suele presentar complicaciones serias (15). 4R.2%. el valor predictivo negativo para N23 del CTh es del 93%. también nos puede permitir demostrar la invasión del mediastino directamente por el tumor. es decir.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales invasivos de biopsia. cayado aórtico) y la tráquea por detrás. Durante los últimos años se ha efectuado un trabajo de investigación en el Hospital Universitario "12 de Octubre" en colaboración con el Centro PET Complutense (11). como cuando existe un síndrome de vena cava superior o los tumores son tan grandes que distorsionan o infiltran las estructuras mediastínicas.

A través de este campo podemos palpar el mediastino. introducir el mediastinoscopio y proceder a la toma de biopsia. MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR O PARAESTERNAL de complicaciones fue del 2%. en la que se alojan la glándula tímica y los ganglios linfáticos prevasculares (regiones 5 y 6). Mediastinoscopia cervical extendida. Ganglios para-aórticos(región 6) 3. bien al hilio o al lóbulo superior. datos similares a los obtenidos mediante la mediastinotomía paraesternal. se disecan las fibras del músculo pectoral mayor. pero también podemos catalogar un tumor como T4 si observamos invasión directa del tumor en la ventana aortopulmonar. Se realiza una incisión transversa de 4-5 cm sobre el segundo o tercer cartílago costal (figura 5). 5. esta técnica fue inicialmente descrita por McNeil y Chamberlain (18) en 1966. se localizan los vasos mamarios internos y se desplazan medialmente para no lesionarlos. MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA: En 1971 Kirschner (17) comunica su modificación de la MS cervical de Carlens y la denomina mediastinoscopia cervical extendida o ampliada (MCE): a través de la misma incisión cervical se explora la región mediastínica prevascular (figura 4). suturamos la pleura o el plano muscular y se retira el drenaje bajo hiperinsuflación pulmonar y después se anuda el último punto. con esta técnica podemos biopsiar las regiones 5 y 6 (aunque no se encuentren ganglios deben tomarse biopsias de la grasa. sólo un 0. 3 neumotórax. También con el uso de la MCE es más difícil apreciar lo que denominaríamos "hilio congelado" que se produce cuando el tumor invade la ventana aorto-pulmonar y que sería más fácil de apreciar con la palpación bidigital a través de la incisión de la mediastinoscopia y la mediastinotomía paraesternal. valor predictivo positivo del 100%. 40 5. introduciendo un dedo por la incisión de MS y otro a través de la incisión de la MT . La tasa de falsos negativos fue menor del 10% y no hubo falsos positivos. por lo que se recomienda al principio practicar a la vez la mediastinotomía anterior hasta que se adquiera la suficiente experiencia. ya que al realizar la palpación bidigital. 1 perforación esofágica y un caso de quilomediastino. si se abrió la pleura mediastínica colocamos un pequeño drenaje en la cavidad pleural. Esta modificación la realizó con propósito diagnóstico y más tarde Ginsberg (16) en 1987 la retoma con propósito pronóstico con una indicación precisa: los CBNCP que afectan al lóbulo superior o hilio izquierdos. nos encontramos con la pleura mediastínica y la desplazamos con el dedo lateralmente para evitar abrirla. En los CB que afectan al pulmón izquierdo. la arteria carótida primitiva izquierda lateralmente y el arco aórtico en la zona inferior. El Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario "12 de Octubre" publicó en 1999 (15) las complicaciones de su serie de 1618 mediastinoscopias y mediastinotomías paraesternales pronósticas: 13 casos de hemorragia. Una vez finalizada la exploración cerramos cada plano por separado.3% de complicaciones graves requirieron tratamiento quirúrgico (hemorragia. llegamos al cartílago costal y procedemos a la disección subpericóndrica del mismo (si el espacio intercostal es amplio se puede acceder a través del 2º espacio intercostal sin seccionar el cartílago). Según los resultados publicados por Ginsberg C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . lesión traqueal. se ha comprobado una mayor tendencia de drenaje linfático a las cadenas prevasculares y de la ventana aortopulmonar. Vena innominada obtuvo una especificidad del 100%.9%. para explorar estas regiones la técnica ideal es la mediastinotomía anterior izquierda (MT). raramente es necesario dejar el drenaje. 1. no hubo fallecimientos. la MCE puede llegar a los ganglios prevasculares. La mediastinoscopia cervical extendida (MCE) es más difícil de aprender. 12 parálisis recurrenciales. Como hemos mencionado al comienzo. lesión esofágica). en los que se produce un drenaje linfático alternativo en las estaciones 5 y 6. Técnicamente esta extensión se crea mediante disección digital en el espacio superolateral de la aorta y a continuación se introduce el mediastinoscopio en el triángulo innominado que está constituido por la arteria innominada medialmente. es lo que se denomina "hilio congelado". Se produjo lesión del nervio recurrente o neumotórax en el 0. Ganglios de la ventana aorto-pulmonar (región 5) 2. valor predictivo negativo del 89% y sensibilidad del 69%.Figura 4. 4 celulitis. ya que puede estar infiltrada). pero difícilmente a la ventana aortopulmonar.

requiere colapso suficiente del pulmón. Además de la estadificaión mediastínica. tiene el beneficio añadido de valorar el propio tumor y por tanto posibles casos de irresecabilidad y evaluar la cavidad pleural para descartar una insospechada siembra tumoral. Mediastinotomía paraesternal. En el lado derecho permite explorar las regiones paratraqueal superior e inferior y la región subcarinal. podemos observar la cavidad pleural para descartar implantes tumorales y en el lado derecho nos permite observar si existe infiltración de la vena cava superior. Es más frecuente la afectación de la región 5 en comparación con la región 6. por estos motivos no puede reemplazar a la mediastinotomía anterior. la afectación de cualquiera de estas regiones supondría enfermedad N1 (22).3% de los casos. Desde hace una década existe la posibili- . la positividad aumenta cuando se considera además la MS. Siempre que se descubran ganglios de esta cadena deben biopsiarse. que podría deberse a una mayor dificultad técnica para acceder a la dicha región. 41 todas las estructuras del hilio se movilizan en bloque. a partir de entonces la toracoscopia o pleuroscopia evolucionó y amplió sus aplicaciones terapéuticas (21). el progresivo desarrollo de esta técnica ha favorecido el aumento de la eficacia diagnóstica. La videotoracoscopia (VTS) es una alternativa a la MT. a la misma conclusión llegó Bowen (20). la mejor tolerancia del tratamiento quirúrgico e incluso ha impulsado de manera espectacular el resurgimiento de viejas técnicas como la simpatectomía torácica. pasando a ser del 28. la videotoracoscopia tiene la desventaja de tener que colocar un drenaje al final del procedimiento. 6. ECOGRAFIA ENDOSCOPICA TRANSESOFAGICA La ecografía endoscópica transesofágica (EET) se viene utilizando desde hace dos décadas para el diagnóstico de tumores del aparato digestivo y patología del área pancreática.2%.6%. arteria pulmonar. En nuestra serie de 739 mediastinotomías paraesternales pronósticas la positi- 7. no sólo permite la biopsia de las adenopatías de las regiones 5 y 6. Arriba esquema de la situación de las dos posible líneas de incisión cutánea. Si accidentalmente se produce la apertura de la pleura mediastínica se puede explorar con el mediastinoscopio la porción intrapleural del hilio pulmonar transformándose el procedimiento en una hilioscopia. En el lado derecho es útil para el diagnóstico histológico de tumores hiliares o para valorar la resecabilidad del tumor cuando existen muchas dudas mediante los métodos de imagen. informándonos sobre la existencia de invasión neoplásica de los vasos del hilio pulmonar (aorta. y no deben existir adherencias pleurales en las zonas que debemos explorar o biopsiar. En ambos lados también podemos explorar ganglios linfáticos de las regiones 10 (bronquios principales) y 11 hiliares lobares. Abajo: Imagen que muestra el cartílago costal resecado dejando el pericondrio e incisión para abordar el mediastino vidad fue del 22.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales Figura 5. encontraron causas de irresecabilidad y evitaron toracotomías innecesarias en el 8. Pero a pesar de estas posibilidades. VIDEOTORACOSCOPIA La cirugía videotoracoscópica es la que se efectúa exclusivamente a través de trócares sin incisiones que supongan una separación intercostal. vena pulmonar superior). En 1995 Roviaro y colaboradores (23) comunicaron sus experiencias llevando a cabo VTS en aquellos casos en que existían dudas sobre la resecabilidad del tumor. debido a sus hallazgos incorporó la MT de manera rutinaria en este tipo de pacientes. sino que también podemos biopsiar adenopatías de la región paraesofágica (nivel 8) y del ligamento pulmonar inferior (nivel 9). También la MT permite la inspección y palpación de la cadena ganglionar mamaria interna que puede verse metastatizada por tumores que infiltran la pared torácica. Pearson (19) menciona un índice de positividad del 24%. para lo cual se debe ventilar con tubos de doble luz. Fue a principios de siglo XX cuando Jacobeus accedió a la cavidad pleural bajo control visual endoscópico con el neumotórax terapéutico para el tratamiento de enfermos tuberculosos.

lo que permite aumentar la rentabilidad de la técnica y la seguridad para el paciente. Esta técnica nos permite descartar infiltración directa de tumores situados alrededor del esófago y diagnosticar invasión de ganglios linfáticos adyacentes: paratraqueales bajos (región 4. con mínimas o nulas complicaciones (24). 28). PUNCION-ASPIRACION TRANSTRAQUEAL La PAAF transcarinal o transtraqueal permite el estadiaje del mediastino al mismo tiempo que se realiza el diagnóstico del tumor pulmonar mediante la fibrobroncoscopia. además un resultado negativo no implica ausencia de metástasis y si existen elevadas sospechas se deben utilizar métodos quirúrgicos para descartarlo o confirmarlo. retrotraqueales. La indicación más importante de la punción transtraqueal es la estadificación mediastínica en el CB. pero no puede sustituir a los métodos de estadificación quirúrgica ya que no es lo suficientemente rentable. además se puede realizar Doppler y Doppler color para poder identificar claramente las estructuras vasculares. en muestras de pacientes con una prevalencia de enfermedad ganglionar mediastínica muy alta y no informan de la sensibilidad de la técnica. El desarrollo de ecoendoscopios lineales permite realizar PAAF de los ganglios linfáticos que aparecen aumentados de tamaño en la TAC torácica. subcarinales (región 7). sobre todo en el lado izquierdo). ya que de ello depende el correcto pronóstico y tratamiento de los pacientes. la PAAF puede realizarse si la TAC torácica nos muestra adenopatías de tamaño patológico en las regiones paratraqueales. 42 En centros con experiencia en esta técnica se consigue una sensibilidad para el diagnóstico de malignidad en torno al 89-100% y una especificidad del 100%. luego se calcula la distancia a la que se encuentran tomando referencias endoscópicas reconocibles y se realiza la punción en el espacio intercartilaginoso más superior. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .dad de realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF). lo que ha ampliado sus indicaciones hacia la estadificación del carcinoma broncogénico. Se ha observado que los grupos de trabajo que se basan en el tamaño de las adenopatías mediastínicas en el CTh como método de estadificación. En manos experimentadas es una técnica menos invasiva y menos costosa que la mediastinoscopia y la videotoracoscopia. En este tipo de ecoendoscopio la aguja aparece en todo momento en el campo de visión ecográfico. tienden a la infraestadificación. pero si se dispone de ecografía endobronquial se pueden localizar exactamente los ganglios y realizar la punción bajo visión directa. paraesofágicos (región 8) y del ligamento pulmonar (región 9). Los trabajos que han comparado los resultados de la PTB con las técnicas quirúrgicas de estadificación informan de una sensibilidad que oscila entre 37-72% y una especificidad superior al 90% (27. Por todo ello debe favorecerse el desarrollo de técnicas de estadificación lo más fiables y menos agresivas posibles. apareciendo adenopatías metastásicas en un elevado porcentaje de toracotomías y en el 25-35% de las resecciones presuntamente curativas aparece recidiva precoz del cáncer. Las agujas más utilizadas hoy día para realizar las punciones son las agujas diseñadas por Wang (26). 8. aortopulmonares (región 5). Los estudios que se han realizado son muy heterogéneos. Cuando no se dispone de ecobroncoscopio las adenopatías se identificarán primero en las imágenes del CT. subcarinales e hiliares (25).

Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 43 .

2: 532-9. 18. Herderson RD. p. 106: 554-8. Hazelrigg SR. García Barajas S. N Engl J Med 2000. J Thorac Cardiovasc Surg 1972. 89: 9-15. Mack MJ. Fleming ID: What do we need beyond TNM?. Varela Simó G. J Thorac Cardiovasc Surg 1978. Green DC. et al: Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical mediastinoscopy. 1971. J Thorac Cardiovasc Surg 1993. Odense. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR (GCCB-S). McLoud TC. et al: Correlación CT-Mediastinoscopia en la extensión ganglionar del carcinoma broncogénico. In: International Trends in General Thoracic Surgery. 343: 254-61. 22. The Canadian Lung Oncology Group: Investigation for mediastinal disease in patients whit apparently operable lung cancer. Ishikawa S: lymph node mapping and curability of various levels of metastases in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. Bowen TE. Martín de Nicolás Serrahima JL.: Tomografía de emisión de positrones y TC helicoidal en la estadificación ganglionar mediastínica del Carcinoma Broncogénico. Meuzelaar JJ. Martín de Nicolás Serrahima JL. Landreneau RJ. Maasen W: The staging issue-problems: accuracy of mediastinoscopy. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a 44 . 13. Hermanek P. 60: 1382-9. 16. 7. Mountain CF: Revisions in the international system for staging lung cancer. eds. Arch Bronconeumol 1999. Cirugía del Carcinoma Broncogénico en España. Harpole DH. Delarue NC: The role of mediastinoscopy in the selection of treatment for bronchial carcinoma with involvement of superior mediastinal lymph nodes. Carlens E: Mediastinoscopy a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Nelems JM. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. Surg Clin North Am 1987. 3. Sánchez Nistal MA. Sánchez Nistal A. 19. 14. Pearson FG. Kirschner PA: "Extended" mediastinoscopy. et al. 9. et al: Complicaciones técnicas de la exploración quirúrgica del mediastino en la estadificación del cáncer de pulmón. Cancer 1996. Mc Neill TM. 15. Arch Bronconeumol 1989. Ginsberg RJ: Evaluation of the mediastinum by invasive techniques. 67: 1025-35. Maldonado Suarez A. 2. van Putten JW. Estudio prospectivo. et al: Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum whit CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992. Reed CE. 126: 1700-3. Sobin LH. Ann Thorac Surg 1995. 1985. Mediastinoscopy. Suemasu K. 77: 815-7. 6. 12. 17. Ann Thorac Surg 1966. Mountain CF. Chest 1997. 40 (Sup 2): 88-9. Marrón Fernández C. Nissen R: Historical development of pulmonary surgery. Brott WH: Value of anterior mediastinotomy in bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. 31: 303-9. American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial. 182: 319-2. 8. 11. et al. 131.Bibliografía 1. Dis Chest 1959. Naruke T. Arch Bronconeumol 1995. Am J Surg 1995. Chest 1997. Arch Bronconeumol 2004. Pozo Rodríguez F. 36: 343-8. Dresler CM: Regional lymph node classification for lung cancer staging. Posther KE. Estudio descriptivo. In: Jepsson O. 4. 25 (Sup): 52. 5. 64: 382-90. 126: 1943-51. Denmark: Odense University Press. Ruhbek-Sorensen H. 21. Kernstine KH: Positron emission tomography with 2-(18f)fluoro-2-deoxy-D-glucose: can it be used to accurately stage the mediastinum in non-small cell lung cancer as an alternative to mediastinoscopy?. 76: 832-9. Chapter 3: 42-53. 35: 390-4. et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer whit positron-emission tomography. 76: 269-271. Chamberlain JM: Diagnostic anterior mediastinotomy. 20. 111: 1710-7. 10. J Thorac Cardiovasc Surg 1978. Pieterman RM. Zajtchuk R. 111: 1718-23.

36: 580-93. 34: 237-44. Ann Thorac Surg 2001. Sahai AV. 27. Disdier C. Wang KP. Sánchez de Cos J. Marsh B: Bronchoscopic needle aspiration biopsy of paratracheal tumors. Rodríguez de Castro F: Punción transbronquial aspirativa. 59: 971-4. Ann Thorac Surg 1995. et al: Utilidad de la punción transcarinal y la mediastinoscopia en la estadificación ganglionar mediastínica del carcinoma broncogénico no microcítico. 45 . Am Rev Respir Dis 1978. Motta G: The prognostic significance of preoperative assessment of mediastinal lymph nodes in patients whit lung cancer. Arch Bronconeumol 2000. Roviaro GC et al: Videothoracoscopic staging and treatment of lung cancer. Arch Bronconeumol 1998. 26. 25. Varela G. Estudio preliminar. Wallace MB. Terry P. Mereu C. 24. et al: Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for staging patients whit carcinoma of the lung. Chest 1988.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 23. 72: 1861-7. 93: 807-13. 28. Disdier C. Ratto GB. Silvestri GA. 118: 17-21.

Se debe realizar mediastinoscopia pronóstica: a) Cuando el diámetro mayor de la adenopatía en el CTh mide más de 1 cm b) Cuando el diámetro menor de la adenopatía en la PET mide más de 1 cm. d) Cuando el diámetro menor de la adenopatía en el CTh mide más de 1 cm. d) Naruke. d) Con la información obtenida tras la intervención quirúrgica. La mediastinoscopia cervical: a) Explora el mediastino axial y la ventana aorto-pulmonar. ¿A qué tipo de carcinoma broncogénico no se aplica el sistema TNM?: a) Carcinoma epidermoide. c) Cuando existe captación mediastínica en la PET. b) Adenocarcinoma. clasifica el tumor como T4. c) Paratiroides. El actual sistema de estadificación del carcinoma broncogénico fue establecido en 1997 por: a) Anderson. 2. e) Con la información extraída del análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas tras la resección. b) North American Lung Cancer Study Group. El compartimiento anterior del mediastino o espacio prevascular contiene una serie de estructuras. c) Carcinoma anaplásico de células pequeñas. e) Las respuestas c y d son correctas. b) Con las imágenes de la PET. ¿Cuándo se puede clasificar un paciente diagnosticado de CB no microcítico como T2-N0. entre las cuales no se encuentra: a) El timo b) Ganglios linfáticos.M0p?: 46 a) Con las imágenes del CTh. 4. e) Carcinoma bronquioloalveolar. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 6. c) Con los resultados anatomopatológicos de la mediastinoscopia. e) Las respuestas c y d son correctas. c) Puede demostrar invasión directa del mediastino. b) Permite clasificar un tumor como T2q. d) Carcinoma anaplásico de células grandes. 5. 3. e) Carlens. d) Tejido tiroideo ectópico e) Conducto torácico. d) Permite explorar las regiones 8 y 9. c) Mountain.CUESTIONARIO 1.

c) Podemos biopsiar adenopatías subcarínicas. b) La EET permite realizar Doppler y Doppler color de las estructuras mediastínicas. 8. c) Cuando un CB afecta al lóbulo inferior izquierdo. e) Podemos biopsiar adenopatías de la ventana aorto-pulmonar y determinar que nos encontramos ante un "hilio congelado". d) Permite diagnosticar siembras tumorales pleurales. 47 . d) Las agujas más utilizadas para la punción-aspiración transbronquial (PAT) son las agujas de Wang. Una de las siguientes afirmaciones no es cierta respecto a la videotoracoscopia: a) La videotoracoscopia se efectúa exclusivamente a través de trócares sin incisiones que provoquen separación intercostal.Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 7. b) Cuando un CB afecta al lóbulo superior derecho. d) Se realiza rutinariamente cuando un CB del hilio pulmonar izquierdo tiene adenopatías de tamaño patológico en el CTh. La mediastinotomía paraesternal se realiza: a) En cualquier CB de cualquier localización cuando la MS es negativa. 6. 10. c) La punción-aspiración transbronquial permite biopsiar adenopatías de la región 8. b) Podemos biopsiar adenopatías de la cadena mamaria interna. e) Se realiza siempre que se diagnostica un CB del lóbulo superior izquierdo tenga o no adenopatías de tamaño patológico en el CTh. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: a) La ecografía endoscópica transesofágica (EET) permite descartar infiltración directa de un CB que rodea el esófago. 9. c) Con la videotoracoscopia podemos biopsiar las regiones 5. e) Precisa colocar un drenaje endotorácico al finalizar la intervención. b) La videotoracoscopia debe reemplazar a la mediastinotomía anterior de forma sistemática y rutinaria. d) Son ciertas las respuestas b y e. 8 y 9. e) Una PAT negativa no implica ausencia de metástasis. Respecto a la mediastinotomía paraesternal es cierto que: a) Podemos biopsiar adenopatías de las regiones 2L y 4L.

- a b c d e 9. Autoevaluación.- a b c d e 4. Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.Respuestas fascículo 3.- a b c d e 7.- a b c d e 6.- a b c d e 5.- a b c d e 2.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1. capítulo XI (Estudios invasivos para la evaluación clínica de las metástasis adenopáticas regionales (N). c/Provenza 108.- a b c d e 10.- a b c d e 48 3.- a b c d e 8.

Estudios Invasivos para la Evaluación Clínica de la Metástasis Adenopáticas Regionales 49 .

50 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

6.P. Correo electrónico: sgbarajas2001@yahoo. Badajoz 51 Correspondencia: Santiago García Barajas c/ Parque de las Cañadas. Chalet 22.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Capítulo XII CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y ESTRATEGIA PARA LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA E INTRATORÁCICA DEL CÁNCER DE PULMÓN Santiago García Barajas Jefe de Sección de Cirugía Torácica. Badajoz. Residencial los Olivos. Hospital Universitario Infanta Cristina. C.es .: 06010.

52 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

Dependiendo del momento en que se realice la estadificación. ordenada y lógica de diversos procedimientos diagnósticos con la finalidad de determinar la terapéutica adecuada de la enfermedad. en cambio. Métodos diagnósticos para la estadificación clínica del CB una serie de principios básicos: indicación de técnicas específicas para conseguir objetivos concretos. No obstante. con algunas modificaciones efectuadas posteriormente2. la necesidad de tratamientos de consolidación y el grado de coincidencia con el TNM clínico. A la hora de estadificar el CB según el sistema TNM-estadios. . mediastinotomía. el TNMp aportará información imprescindible para estimar el pronóstico del tumor y valorar la necesidad de tratamientos de consolidación. y por tanto.TNM clínico: se obtiene a partir de la aplicación secuencial. la clasificación quirúrgico-patológica (TNMp). y aceptada desde entonces por todas las sociedades científicas del mundo. El TNMc será determinante para establecer el tratamiento adecuado de la enfermedad según el estadio en que se clasifique. Técnicas de evaluación intratorácica · Historia clínica · Radiografía simple de tórax · Fibrobroncoscopia · Tomografía axial computerizada convencional de tórax · Tomografía axial computerizada helicoidal de tórax · Resonancia magnética torácica · Gammagrafía ósea torácica · Ecografía transtorácica o transesofágica · Mediastinoscopia · Mediastinotomía · Biopsia de Daniels · Toracocentesis. en los casos candidatos a tratamiento quirúrgico. videotoracoscopia. entre ellas SEPAR. se diferencian dos tipos de clasificación: . 53 Estadificación Clínica del CB Actualmente disponemos de numerosas técnicas diagnósticas para la estadificación clínica pretratamiento del CB (tabla I). Biopsia pleural percutánea · Toracoscopia-videotoracoscopia · Tomografía de emisión de positrones · Esofagoscopia · Arteriografía pulmonar · Cavografía Técnicas de evaluación extratorácica · · · · · · · · · Historia clínica Tomografía axial computerizada cerebral Resonancia magnética cerebral Tomografía axial computerizada abdominal Resonancia magnética abdominal Ecografía abdominal Gammagrafía ósea Tomografía de emisión de positones Biopsia de cresta ilíaca Conceptos generales La estadificación de CB se basa en la clasificación TNMestadios. análisis de la eficacia diagnóstica (sensibilidad y especificidad) y de la utilidad de sus resultados.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y ESTRATEGIA PARA LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA E INTRATORÁCICA DEL CÁNCER DE PULMÓN Resumen El carcinoma bronquial se estadifica en base al sistema TNM-estadios. se establece con los hallazgos macroscópicos obtenidos en la toracotomía y el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica resecada.TNM quirúrgico-patológico: se determina mediante los hallazgos intraoperatorios y el análisis histopatológico de la pieza extirpada en los casos sometidos a toracotomía. La aplicación de los métodos diagnósticos debe realizarse considerando Tabla I. De acuerdo con ello. a veces la elección del . si la estadificación se realiza antes del tratamiento definitivo del tumor se denomina clasificación clínica (TNMc). la certeza clasificatoria de los métodos de estadificación clínica utilizados. unificada internacionalmente desde 19861 por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC). aunque entre los procedimientos diagnósticos empleados se incluyan técnicas invasivas o quirúrgicas (mediastinoscopia. etc. es necesario definir el momento en que se clasifica la enfermedad. Aporta información imprescindible para establecer el pronóstico de la enfermedad.).

evitando realizar pruebas innecesarias y dirigido a identificar pacientes susceptibles de tratamiento con intentos curativos. . junto con el De acuerdo con lo expuesto. la estadificación se deberá realizar con técnicas citohistológicas. siendo el objetivo fundamental determinar la operabilidad del paciente y la resecabilidad del tumor. por tanto. las diferentes opciones terapéuticas. que cumpla con los criterios atribuibles a cualquier protocolo de estadificación: simplicidad. que en los casos de indicación selectiva. específica y accesible en la consecución del objetivo para el que se indica. condiciona la realización de una fibrobroncoscopia con revisión endobronquial. que fue diseñado inicialmente en 1974 y que ha sido sometido posteriormente a varias revisiones y actualizaciones.Accesibilidad real a la técnica diagnóstica en cada uno de los centros sanitarios. uno de los argumentos para justificar su realización es obtener una óptima estadificación clínica con mejor selección de los casos quirúrgicos y. que si bien es una exploración con alta rentabilidad tanto en la estadificación intra como extratorácica de la enfermedad35. No obstante. a continuación se expone a modo de ejemplo. Estos y otros casos son ejemplos de cómo la consecución de determinados objetivos concretos condiciona la elección de la exploración con la mayor eficacia diagnóstica (sensibilidad y especificidad). De este modo. la pauta o protocolo de actuación asistencial elaborado por uno de los grupos médico-quirúrgicos con más experiencia en el diagnóstico y tratamiento del CB9. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del CB grado de experiencia y preparación del personal que los realiza. mayor supervivencia tras la toracotomía. 54 Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Hospital Universitario 12 de Octubre (2004) procedimiento diagnóstico resulta compleja y difícil y su indicación puede estar condicionada por diversos factores: . aunque se han propuesto diversas recomendaciones para la realización secuencial de las pruebas diagnósticas6-8. ampliamente aplicable en la práctica clínica. son igualmente factores importantes a la hora de evaluar la extensión del CB. de acuerdo con sus propios recursos y limitaciones. Así.Finalmente.Objetivo específico que se pretende conseguir. con respecto a la indicación sistemática de la mediastinoscopia para la estadificación ganglionar. pues la información que proporcionan los métodos de imagen es insuficiente para determinar tal objetivo. por ejemplo. si lo que se persigue es determinar la afectación metastásica intra o extracapsular de los ganglios linfáticos mediastínicos (de acuerdo con ciertos protocolos de tratamiento quimioterápico neoadyuvante). y en base a ello. Por ello. el difícil acceso a ella en determinados centros hospitalarios condiciona la elección de otras técnicas. En este sentido. otro de los aspectos a tener en cuenta es el análisis de la utilidad de la prueba. se hace referen- C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . la principal regla en este sentido es la adopción de una normativa interna en cada centro hospitalario. la última10 a finales del año 2004. y de acuerdo con el contenido del capítulo. la posibilidad de un planteamiento quirúrgico con resección pulmonar. Así.Figura 1. si bien el diagnóstico se puede establecer mediante una punción transtorácica. parece razonable la existencia de cierta controversia sobre cuáles deben ser las exploraciones adecuadas y necesarias para la correcta estadificación clínica del CB. La disponibilidad de los diferentes métodos de estadificación. En el mismo se describen en forma algorítmica las distintas exploraciones necesarias para diagnosticar y estadificar clínicamente la enfermedad (figura 1). Probablemente uno de los ejemplos más esclarecedores lo encontramos con la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). sino que es preciso conocer de igual forma la medida en que se modificarían las decisiones sobre el manejo de la enfermedad o los resultados finales (por ejemplo la calidad de vida del paciente o la supervivencia) dependiendo de la realización de esa u otras exploraciones. En aquellos casos de pacientes funcionalmente operables en los que en las técnicas de imagen se evidencia un nódulo o masa pulmonar periférica. . secuencial y lógico. no solamente conviene determinar si la exploración realizada es la más sensible.

dado que el número de falsos positivos del rastreo óseo isotópico es alto. sin afectación de diafragma. se debe realizar punción aspiración transtorácica. y excepcionalmente técnicas quirúrgicas (mediastinoscopia. función pulmonar. pasan a la fase II del algoritmo. salvo en determinados casos concretos para facilitar el diagnóstico nosológico. abandonarán el algoritmo sin necesidad de someterse a más exploraciones y serán valorados para tratamiento oncológico no quirúrgico. No obstante. pleura visceral ni pericardio · Tamaño tumoral menor de 5 cm · Resecabilidad demostrada tras la estadificación clínica. o con tamaño tumoral mayor de 7 cm o de localización medial (en contacto con mediastino) · Derrame pleural tumoral diagnosticado mediante citología del líquido pleural. los datos analíticos (hemograma y bioquímica) y las técnicas de imagen. en los casos de nódulo pulmonar ipsilateral de etiología indeterminada se debe proseguir con el algoritmo. Criterios de selección para la terapia combinada torácico-neuroquirúrgica en el CB con metástasis cerebral única 55 · Paciente operable con status performance superior a 60 en la escala de karnofsky · CB no microcítico · Tc inferior a 2. no precisa ningún estudio diagnóstico. lo que condiciona la realización de las pruebas diagnósticas adecuadas. En esta primera fase del algoritmo. es preciso realizar una gammagrafía ósea para descartar la presencia de enfermedad metastásica. de la carina traqueal o de los 2 cm proximales de bronquio principal. la exploración física. Explicación del Algoritmo Fase I La anamnesis.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Tabla II. PET y exploración quirúrgica del mediastino mediante mediastinoscopia (se asociará la mediastinotomía en los tumores localizados en lóbulo superior izquierdo y/o en bronquio principal izquierdo) · Metástasis única en SNC determinada por Resonancia Magnética cerebral · Metástasis resecable. situación en la que se contempla la posibilidad de extirpación quirúrgica del tumor primario y de la metástasis si el resto de los estudios de resecabilidad-operabilidad no lo contraindican y con unos criterios de selección de los casos muy estrictos (tabla III). Criterios de irresecabilidad definidos en la fase I del algoritmo · CB microcítico con TNMc superior a I. Los casos que son considerados resecables tras esta primera fase. incluyendo sistemáticamente la realización de TAC torácico. mediastinotomía videotoracoscopia o toracotomía diagnóstica). sin producción previsible de secuelas neurológicas que imposibiliten la toracotomía cia exclusivamente a las técnicas de estadificación tumoral. TAC abdominal. si bien en estos casos deberán considerarse otras variables clínicas (edad del paciente. CB no microcítico ·Clínica ósea: si el paciente presenta dolor óseo no atribuible a invasión directa por el tumor primario. El objetivo es profundizar en el estudio de la resecabilidad del tumor dependiendo de determinados parámetros clínicos. La presencia de nódulos pulmonares bilaterales sugerentes de metástasis se considera igualmente criterio de irresecabilidad. status performance. exploración física. ya que generalmente estos casos no presentan afectación pleural en la toracotomía · Afectación neoplásica del nervio recurrente. radiografía simple de tórax y fibrobroncoscopia son los procedimientos incluidos en esta fase y que son muy útiles para el diagnóstico histológico de la enfermedad y para la valoración inicial de la resecabilidad. lateralidad tumoral…) para determinar la irresecabilidad · Síndrome de vena cava superior · Síndrome de Horner en el tumor del sulcus · Metástasis a distancia. identificada por parálisis de cuerda vocal en la fibrobroncoscopia · Invasión extensa de la pared torácica. los pacientes que presenten algún criterio de irresecabilidad (Tabla II). diagnóstico mediante fibrobroncoscopia. En los casos de tumores periféricos en los que no se consiga establecer el . a veces es necesaria la confirmación Tabla III. en cambio. Excepto la metástasis cerebral única. En cambio. La presencia de derrame pleural en la TAC torácica no detectable en la radiografía simple de tórax. inmunocitoquímica positiva para células epiteliales o biopsia pleural con infiltración tumoral realizada mediante biopsia pleural percutánea o por toracoscopia-videotoracoscopia. Fase II En esta fase los procedimientos de estadificación más determinantes son la anamnesis. partiendo de la base de que el paciente reúne criterios de operabilidad. no se considera obligatoria la TAC torácica7.

Cuando se detecten imágenes patológicas y la punción resulte negativa.En este sentido. puede indicarse la RM14 o la PET15. En ausencia de clínica neurológica no está indicado realizar estas técnicas11. la información que aportan estas técnicas no suele ser suficiente para considerar el CB irresecable19. es necesario realizar una TAC torácica helicoidal con contraste (TACh). precisando en ciertas ocasiones confirmación con procedimientos radiológicos o cito-histológicos · Metástasis hepáticas y suprarrenales detectadas por técnicas de imagen. los falsos negativos de la PET se aproximan al 0% y la cifra de falsos positivos del 0-8%)16. pues la sensibilidad y especificidad para definir las metástasis a este nivel es muy alta (para suprarrenales.Tabla IV. dada la frecuencia de metástasis ocultas en estas variantes · Clasificación tumoral inferior a T3 y tamaño tumoral menor de 7 cm · Ausencia de las siguientes afectaciones: síndrome de vena cava superior. múltiples áreas adenopáticas (no más de dos estaciones) y afectación capsular o periganglionar tras la biopsia quirúrgica · Resección pulmonar prevista preferiblemente lobectomía · Difusión pulmonar aceptable y sin descenso tras la quimioterapia de inducción · Ausencia de progresión de la enfermedad durante la terapia de inducción · Estadificación mediastínica postneoadyuvancia mediante remediastinoscopia C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Criterios de irresecabilidad definidos en la fase II del algoritmo · Invasión de cuerpo vertebral. en cambio. frénica. En los tumores del sulcus superior o cuando se sospeche afectación vertebral es recomendable realizar una RM. o si existe disponibilidad una PET (detecta entre 10-12% de metástasis extratorácicas no sospechadas en pacientes potencialmente quirúrgicos3). se precisa realizar una gammagrafía ósea. ·Presencia de otro nódulo pulmonar homolateral: la presencia en la TAC torácica de nódulos pulmonares bilaterales sugerentes de metástasis se considera igualmente criterio de irresecabilidad. cuando se pretende descartar invasión mediastínica o de pared torácica.ganglionar supraclavicular. elevación de la fosfatasa alcalina o descenso del hematocrito. TAC cerebral con contraste o RM cerebral y TAC tóraco-abdominal18.Búsqueda de metástasis suprarrenales asintomáticas: es preciso completar el estudio con ecografía o TAC abdominal. ·Otras situaciones en ausencia de clínica específica de órgano: se debe realizar sistemáticamente una TAC cerebral con contraste o RM cerebral en las estirpes adenocarcinoma o carcinoma de células grandes. Criterios de selección para el tratamiento quimioterápico neoadyuvante en el CB estadio IIIA-N2c con certeza cito-histológica 56 con métodos radiológicos o cito-histológicos11-12.5% y 100% respectivamente. Generalmente. no se precisa realizar estos estudios. o con tamaño tumoral mayor de 7 cm o de localización medial (en contacto con mediastino) histológicas17. recurrencial. Ante la ausencia de alteraciones analíticas. área ganglionar número 2. si se demuestra radiológicamente destrucción de los cuerpos vertebrales o infiltración del foramen neural o vasos subclavios. obteniendo una sensibilidad y especificidad del 87. precisando en determinadas circunstancias confirmación con procedimientos radiológicos específicos (RM. en Tabla V. hay grupos médico-quirúrgicos que proponen la realización de la ecografía transesofágica como procedimiento para determinar la invasión del mediastino o de las estructuras que contiene20. siendo necesaria la confirmación histológica mediante con punción transcutánea cuando se identifiquen lesiones sospechosas de metástasis. ·Clínica neurológica: la presencia de síntomas o signos exploratorios de afectación del SNC precisa de confirmación con métodos de imagen (TAC con contraste o RM). ·Clínica hepática (hepatomegalia y/o alteración del perfil bioquímico hepático) . salvo la excepción de la metástasis única sincrónica en SNC o sospecha de nódulo metastásico pulmonar homolateral · CB microcítico con TNMc superior a I. pues la probabilidad de encontrar afectación subclínica hepática es del 0% y menor del 4% para las suprarrenales. será determinante de irresecabilidad. A partir del estadio clínico IIIA. En cambio. PET) o cito-histológicos · Metástasis a distancia en cualquier localización. ·T3-T4 o tumor de localización medial o paravertebral: en todos los tumores clasificados como T3-T4 o cuando son de localización medial (tumores centrales en los que la radiografía simple de tórax no detecta zona pulmonar libre entre la imagen tumoral y el mediastino). del foramen neural o de los vasos subclavios. en presencia de síndrome constitucional. determinada por métodos de imagen · Metástasis pulmonares bilaterales o cerebrales múltiples por métodos de imagen · Metástasis óseas con sospecha clínica y gammagráfica. En ausencia de dolor óseo no es necesario realizar la gammagrafía ósea13.

punción-aspiración transbronquial. puede indicarse la exploración Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico del Hospital Universitario 12 de Octubre (2004) quirúrgica del mediastino independientelos casos de nódulo pulmonar ipsilateral de etiología mente del resultado de las técnicas de imagen. se debe considerar la tico en estadio I. transdel tumor en el acto quirúrgico y el análisis histológico torácica o transesofágica. en el que se evalúa el rendiGrupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de miento diagnóstico de la TACh y de la PET. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del CB. Si no existen captaciones patológicas del trazador en ninguna de las áreas ganglionares. Los casos de estadio clínico I pero con posibilidad de tratamiento quimioterápico neoadyuvantamaño tumoral mayor de 7cm y con localización te y posterior reevaluación para cirugía. gammagrafía ósea. biopsia de médula la toracotomía. pues el valor predictivo negativo de la fusión TACh y PET para la evaluación adenopática es del 98%. Los pacientes considerados resecables tras esta fase son sometidos a una evaluación mediastínica sistemátiFase IV ca (fase III) antes de indicar el tratamiento definitivo. tumor central o mayor de 7 cm. La presencia de alguno de los criterios de irresecabilidad descritos en las fases previas (con las excepciones referidas). Si la TACh se considera negativa. Estadificación mediastínica solas o de forma combinada. mediastinoscopia y mediastinotomía en los lidación en base a los hallazgos intraoperatorios. en determinados casos con mayor probabilidad de presentar afectación ganglionar (T3-T4. síndrome constitucional o aumento del CEA sérico) o de alto riesgo quirúrgico (neumonectomía derecha. se indica la PET. clasificaSe debe realizar una evaluación exhaustiva que incluya ría la enfermedad como irresecable y se contraindicaría TAC tóraco-abdominal. En caso de positividad de la PET. indicándose en algunas situaciolos métodos de diagnóstico cito-histológico: mediastines determinados tratamientos adyuvantes o de consonoscopia. medial deben excluirse del estudio desde la fase I. se deberá confirmar cito-histológicamente con los métodos referidos anteriormente. Inicialmente se indica la TACh con exploración de todas las estaciones ganglionares del mediastino (figura 3). se procede a la toracotomía con intención curativa. en casos seleccionados de ósea. La secuencia e indicaciones de la pieza resecada. No obstante. determinará la clasificación quide las distintas exploraciones (figura 2) se basa en el rúrgico-patológica y el grado de concordancia con la análisis de la bibliografía publicada21-22 y en los resulestadificación clínica. para la estadificación ganglionar mediastínica. Si se identifican adenopatías mayores de 1 cm en su de diámetro más corto en cualquiera de las áreas . Las técnicas utilizadas son la TACh. la eficacia clatados obtenidos en un trabajo de investigación realizasificatoria de las técnicas diagnósticas empleadas. utilizadas SEPAR (GCCB-S) ha realizado un estudio que ha sido 57 . PET y mediastinoscopia. En cambio. y en consecuencia. La demostración por métodos cito-histológicos de metástasis ganglionares mediastínicas (N2-N3) o de CB microcítico invasión tumoral directa del mediastino (T4). RM cerebral. En esta fase del algoritmo se realiza la revisión sisteLos pacientes considerados resecables en las fases mática del mediastino como paso previo a la terapia anteriores son candidatos a la toracotomía como procedefinitiva. El do por el propio grupo23. datos a valoración oncológica no quirúrgica. indeterminada se debe proseguir con el algoritmo. contraindica la terapia quirúrgica y se debe Fase III valorar el tratamiento oncológico quimio-radioterápico. tumores de lóbulo superior izquierdo y bronquio princiLa información obtenida sobre la extensión anatómica pal izquierdo. los casos clasificados como irresecables en péuticas del CB dependiendo de la estadificación clínieste punto (Tabla IV) salen del algoritmo y son candica. estirpe adenocarcinoma. con CB no microcítico con afectación N2 y ciertos factores la finalizad de garantizar que se trate de un CB microcípronósticos favorables (tabla V). se debe confirmar cito-histológicamente. En la figura 4 se resumen las distintas opciones teraEn cambio. la PET y dimiento terapéutico.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Figura 2. comorbilidad respiratoria o cardíaca).

Los parámetros que se deben analizar intraoperatoriamente para clasificar el tumor primario con la máxima certeza y determinar la resecabilidad. diafragma. en el que se compara el TNMc y el TNMp en 2994 pacientes consecutivos con CB intervenidos quirúrgicamente. erradicar la enfermedad a nivel torácico y proporcionar la información necesaria que permita evaluar. . Por ello. como en los pacientes funcionalmente comprometidos. de los ganglios linfáticos locorregionales (N) y de las metástasis hematógenas en el hemitórax intervenido (M).Existencia de derrame pleural maligno o de nódulos tumorales pleurales diseminados. .Invasión directa de estructuras extrapulmonares (pericardio. la extensión anatómica del CB. . Para conseguir estos objetivos. fundamentalmente radiológicos. Es aconsejable evitar la neumonectomía. la extensión de la linfadenectomía continúa siendo Estadificación quirúrgico-patológica del CB La cirugía es. tanto a nivel parenquimatoso como endobronquial. de forma que aproximadamente el 50% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presenta afectación adenopática27. . No obstante. la evaluación ganglionar intraoperatoria debe realizarse sistemáticamente en los casos sometidos a resección pulmonar con carácter oncológico. en la actualidad. se precisa una valoración adecuada en el acto operatorio del tumor primario (T). El GCCB-S ha elaborado un documento28 en el que se describen las distintas técnicas de estadificación ganglionar intraoperatoria y se definen las probables indicaciones de cada una de ellas (tabla VI). ATS. estos estudios han sido realizados antes de la incorporación de la PET como técnica de evaluación clínica habitual en el CB. la supervivencia y la necesidad de tratamientos de consolidación. pared torácica. y razonablemente más discordante en los avanzados. tienen tendencia a la diseminación linfática. vasos pulmonares intrapericárdicos.Figura 3. Estadificación del factor N (ganglios linfáticos locorregionales) Las neoplasias epiteliales. Otros estudios publicados desde 1990 muestran resultados similares. La resección pulmonar más conservadora debe ser la lobectomía. y entre ellas el CB.Presencia de nódulos pulmonares metastásicos en el mismo lóbulo que el tumor primario. prácticamente no se ha conseguido incrementar de manera significativa su eficacia diagnóstica. siendo mayor en los estadios precoces (75% en IA y IB).Afectación de la pleura visceral. mediastino). en los tumores sincrónicos o en los del sulcus superior. El objetivo del tratamiento quirúrgico con fines curativos es. por lo que a pesar de los avances tecnológicos y su aplicación en los procedimientos de estadificación clínica. por tanto. ERS. UICC. siempre que sea oncológica y técnicamente posible.Tamaño y localización tumoral. son: . supervivencia. la opción terapéutica en el CB que condiciona los mejores resultados en el control locorregional de la enfermedad y en las tasas de C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . ampliada a ciertas estructuras extrapulmonares cuando existe afectación de las mismas. En la figura se detallan las diferentes áreas (Mountain CF. pues la morbimortalidad de este tipo de intervención quirúrgica es significativamente mayor que en las resecciones lobares26. En los casos que se consideran resecables tras evaluar convenientemente el tumor primario. sobre todo a expensas del factor "N" (8%23% entre IIB y IIIB). Chest 1997). de forma que obtiene un índice de coincidencia entre ambas clasificaciones del 47%. Estadificación del factor T (tumor primario) 58 publicado recientemente24. Sin embargo. y consecuentemente. pues una resección sublobar no se considera oncológicamente adecuada e incrementa el riesgo de recidiva local25. el tratamiento indicado es la resección pulmonar adecuada a la extensión y localización tumoral. con el máximo nivel de certeza. pleura parietal. Áreas ganglionares en la estadificación del CB Las estaciones ganglionares intratorácicas han sido definidas en 1997 y sustentadas por la AJCC. SEPAR. En situaciones excepcionales puede estar indicada una resección segmentaria. estimar el pronóstico. por lo que será esperable en futuras revisiones una mayor coincidencia clínico-patológica.

Otros autores36 obtienen similar tasa de supervivencia para ambas técnicas. pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro sin afección N1 comprobada intraoperatoriamente.La incidencia de N2p está en relación con la técnica de evaluación ganglionar realizada. pero con afección en la estación ganglionar centinela correspondiente a la localización lobar del tumor comprobada intraoperatoriamente. En cambio.Exéresis de ganglios intrapulmonares e hiliares exclusivamente. debiéndose extirpar al menos 6 ganglios hilio-mediastínicos.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón Tabla VI. 59 motivo de controversia y no existe un criterio unánime a la hora de realizarla. N2p o N3p.El salto de metástasis (afectación de los ganglios mediastínicos con ganglios intrapulmonares no invadidos) oscila alrededor del 30%29. subcarínica e hiliar. no existe diferencia significativa en la supervivencia y en el intervalo libre de enfermedad comparando la disección ganglionar sistemática y el muestreo ganglionar. · Disección ganglionar sistemática. Indicaciones: tumores de menos de 3 cm de diámetro en cualquier localización si el estudio anatomopatológico intraoperatorio no revela afección en esta estación. y pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar evidencia una afección N2. Así. Indicaciones: carcinoma epidermoide menor de 2 cm de diámetro con confirmación intraoperatoria de ausencia de N1.Disección de la estación ganglionar centinela exclusivamente (en ausencia de afección ganglionar N1 en el estudio intraoperatorio). No se realiza la estadificación intraoperatoria cuando no se toman biopsias de los ganglios pulmonares y mediastínicos ni se extirpan. siendo imprescindible explorar las estaciones ganglionares que pueden verse afectadas con mayor probabilidad según la localización lobar del tumor37. Entre las estaciones exploradas se deben incluir las paratraqueales. · Disección ganglionar extendida. Indicaciones: sistemáticamente en todos los casos de resección pulmonar oncológica. o. se pueden establecer dos formas particulares de muestreo ganglionar. En cambio.La presencia de metástasis ganglionares es directamente proporcional al tamaño tumoral. a ser posible en bloque con la grasa circundante. el porcentaje de N2p descritos en la disección ganglionar sistemática es del 22-32%30. . . Consiste en la exéresis de los ganglios pulmonares y mediastínicos contralaterales. estando indicada en los carcinomas bronquiales izquierdos como complemento a la disección ganglionar sistemática ipsilateral al tumor. actualmente no está absolutamente demostrado que la supervivencia del CB con resección completa se modifique dependiendo de la técnica de linfadenectomía realizada. Indicaciones: toracotomía exploradora y resecciones incompletas. tumores de cualquier localización de más de 3 cm de diámetro. pero incluso en tumores por debajo de 2 cm se han descrito un 1620% de N2p29. · Grupo miscelánea: . que se incluyen en el apartado "Grupo miscelánea". · Muestreo ganglionar. la presencia de metástasis linfáticas es criterio suficiente para clasificar la enfermedad como N1p. . Se define como biopsia la extirpación o la toma de uno o varios ganglios pulmonares y mediastínicos. en los dos únicos trabajos prospectivos y randomizados publicados en la literatura34-35 hasta la actualidad. se realiza mediante esternotomía media. Por todos estos argumentos. de tal forma que no quede constancia visual ni palpatoria de ganglios en ese hemitórax. es necesario comentar algunos aspectos: . Esta diferencia está condicionada por el número de ganglios linfáticos que se extirpa mediante cada una de las dos técnicas (10 a 19 adenopatías en la linfadenectomía sistemática frente a 3 adenopatías en el muestreo ganglionar). es obligatorio el estudio anatomopatológico de todas las estaciones N1 (loba- . En relación con esta problemática. sin intención de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Extirpación de todos los ganglios en todas las estaciones ganglionares del pulmón y del mediastino del lado operado. Indicaciones: toracotomía exploradora y resecciones incompletas. Independientemente de la técnica de estadificación empleada. Además. Según los grupos quirúrgicos japoneses. · Biopsia. pacientes con tumores de hasta 3 cm de diámetro en los que se comprueba intraoperatoriamente que hay afección de las estaciones N1. para clasificar el N0p con certeza es necesario aplicar unos criterios más estrictos. Técnicas quirúrgicas de estadificación ganglionar intraoperatoria (Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR) · No realizada. razonablemente hay que considerar que la disección ganglionar sistemática es el procedimiento de evaluación intraoperatorio más completo y que permitirá clasificar con mayor certeza el factor Np en el CB. mientras que esa cifra se reduce al 917%31 cuando se realiza un muestreo ganglionar. Para cualquier localización. Consiste en la exploración mediante extirpación de ganglios de un cierto número preestablecido de estaciones ganglionares pulmonares y mediastínicas para un fin concreto. No obstante. toracotomía derecha o videotoracoscopia derecha. salvo en los casos de estadio Ip32-33. pero con mayor intervalo de tiempo libre de enfermedad en la disección sistemática.

Estadificación del factor M (metástasis hematógenas) Los pacientes con CB que presentan metástasis a distancia (M1c) son considerados irresecables durante la evaluación clínica. para tumores del pulmón izquierdo se extirparán necesariamente ganglios en la estación subcarínica. para tumores de los lóbulos inferiores se extirparán. y por tanto. no son candidatos a toracotomía con intencionalidad curativa (excepto los casos de metástasis cerebral única como ya se ha comentado). el hallazgo intraoperatorio en estos casos de metástasis en un lóbulo pulmonar ipsilateral diferente al que contiene el tumor primario. la paratraqueal derecha inferior y la subcarínica. se asume que los pacientes con indicación quirúrgica oncológica han sido clasificados M0c.Figura 4. ganglios de las estaciones subaórtica y mediastínica anterior. se clasifica como M1p. interlobares e hiliares). además. para tumores del lóbulo superior izquierdo se extirparán necesariamente. además. en diafragma o por fuera de la pleura parietal. Esquema general de tratamiento del CB según la estirpe histológica y el estadio clínico 60 res. dependiendo de la localización tumoral: para tumores del pulmón derecho se extirparán necesariamente ganglios de las estaciones paratraqueal derecha superior. existiendo discrepancia entre la estadificación clínica la quirúrgico-patológica. ganglios de las estaciones ganglionares paraesofágicas y del ligamento pulmonar. Sin embargo. C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . Por tanto.

Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 61 .

7. et al. Analysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patients Presumed to have operable non-small cell lung cancer. 12. Med Clin (Barc) 1979. et al. Initial surgical staging of lung cancer. Clin Lung Cancer 2003. Michel F. AJR 1999. 2000. 16. 126: 1943-1951. New Eng J Med 2000. Twijnstra A. Meuzelaar JJ. Hochstenbag MM. Patterns of adrenal gland involvement from lung cancer shown by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography compared to computed tomography and magnetic resonance imaging. Heras F. Thorax 1994. 49: 14-19. 3. part 2: Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the staging of patients with suspected lung cancer. Ramos G. Schneider B. Stroobants SG. Cortes Funes H. Initial staging of non-small cell lung cancer: value of routine radioisotope bone scanning. 18. Harpole DH. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. et al. et al. Chest 2004. Passlick B. 46: 469-473. López Encuentra A. Consensus report IASLC workshop Bruges. et al. Hofman P. Adams H. Archiv Bronconeumol 1993. Toloza EM. Seeking a home for a PET. 123 (1 Suppl): 137S-146S. 72: 321-331. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 10. 62 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a . 173: 15-22. Thorax 2001. et al. Characterization of adrenal masses using MR imaging with histopathologic correlation. 111: 1710-1717. López Encuentra A. Crane MD. 42: 189-193. Asamura H. Evaluación de la afectación mediastínica tumoral (factor T) en el cáncer de pulmón mediante ecografía transesofágica. September 2002: pretreatment minimal staging for non-small cell lung cancer. Clin Positron Imaging 2000. 6. van Putten JW. 42: S21-S25. Mountain CF. Imhof E. Martínez González del Río J. 42 (Suppl 1) 9: S3-S6. MR-imaging of the brain of neurologic asymptomatic patients with large cell or adenocarcinoma of the lung. San Román JA. 20. Lung Cancer 2003. Mountain CF. Matilla JM. 49: 951-957.aspx. 8. American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial. Hillers TK. http://www. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Reed CE. 19. García Yuste M. 15. Heinz-Peer G. 9. 13. Sauve MD. 343: 254-261. Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis óseas estudiadas por rastreo óseo isotópico en el carcinoma broncogénico. 14. Revisions in the international system for staging lung cancer. Lung Cancer 2003. Guyatt GH. Cerezal J. Chest 1986. Chest 2003. Harpole L. Edición 2004. et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. et al. Preoperative staging of carcinoma of the bronchus: can computed tomographic scanning reliably identify stage III tumours?. 3: 166. 4. 5. Chest 1997. 29: 320-323. Duque Medina JL. Dooms C. Grupo Cooperativo Médico Quirúrgico de Carcinoma Broncogénico del Hospital Universitario 12 de Octubre. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. Pauta Carcinoma Broncogénico. A new international staging system for lung cancer. Arch Bronconeumol. McCrory DC. 4: 242-247. Zubeldia J. Does it influence prognosis and treatment? Lung Cancer 2003. Falen S.mbeneumologia. Márquez Pérez FL. et al. Protocolo clínico para el estudio y tratamiento del carcinoma broncogénico. 11. Martínez Cruz R. Pieterman RM.Bibliografía 1.89:225s-33s. 17. Nabi H. 56: 69-108. 125: 2300-2308. Abou-Zied M.org/mbe/pautas. Thorax 1991. Thorax 1994. 36(8): 455-459. Additional value of whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of distant metastases of non-small-cell lung cancer. Posther KE. Postmus PE. White PG. 2. Soler M. D'Hoore I. Rivera MP. Detterbeck FC. Honigschnabl S. et al. Rocmans P.

Asamura H. Kaplan DK. Garra A. 28. Radical systemic mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: a randomized controlled trial. Vesselle H. Sánchez Nistal MA. Ann Thorac Surg 1995. Maldonado Suarez A. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences. Radiology. Gregoire J. 24.182(2):319-23. Wood DE.994 cases of lung cancer. Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small cell lung cancer less than 2 cm in diameter. and prognosis in resected small. survival. Newman N. Moore EH. et al. Martini N. Tsuchiya R. Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol 2004. Gamble GP. Sugi K. 63 . Graciano SL. Hakki H. 37: 495-503. Rousson V. 21: 1029-1034. Bains MS. 22. O'Halloran E. J Clin Oncol 2003. 31. Nawata K. Garcia-Lujan R. 33. Coleman RE. et al. peripheral. Tomografía de emisión de positrones y TC helicoidal en la estadificación ganglionar mediastínica del Carcinoma Broncogénico. D'Amico TA. Bourgouin PM. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the surgical staging of non-small cell lung cancer. Comparison between clinical and pathologic staging in 2. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. Ann Thorac Surg. Izbicky JR. 22: 290-295. Coman LJ. Wain JC. 77: 1152-1156. 79(3): 974-979. 40 (sup 2): 88-89. 14: 812-816. Thetter O. Chest 1986. discussion 27-8. Lardinois D. Kondo H. 26. 37. Estadificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía del carcinoma broncogénico. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Arch Bronconeumol 2001. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with stage I non-small cell lung cancer. 23. 35. Harpole DH. Varela-Simo G. Burt ME. 29. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 36. Goldstraw P. Rivas JJ. Br J Surg 1994. McKenna RJ. et al. Rodriguez-Rodriguez J. Morbidity. 124: 511-519. Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Gonzalez-Stawinski GV. Mannam GC. 1994. Deslauriers J. Libshitz HI. 107(1): 19-27. Lung Cancer Study Group. Naruke T. 81: 229-235. Jacques LF. 60: 615-622. Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis (N2 disease). 32. Shepard JA. J Thorac Cardiovasc Surg 1995. 126: 1900-1905. 91: 53-56. McLoud TC. J Thorac Cardiovasc Surg. Nakayama H. Vallieres E. GCCB-S. 1996. Greenberg RW. Lymph node involvement. Mathisen DJ. World J Surg 1998. and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. Ginsberg RJ. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Merchant F. 2005. Clinical tumor size and prognosis in lung cancer. Lemaire A. 80(1): 268-274. Documento de consenso. 30. 34. Eur Respir J 1999.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 21. 111(6): 1125-34. Pugsley JM. Ann Thorac Surg. Ris HB. non-small-cell lung carcinomas: are these carcinomas candidates for video-assisted lobectomy?. Templeton PA. 25. Mountain CF. Grillo HC. Rubinstein LV. Kosiuk JP. Lopez-Encuentra A. Habekost M. Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling. Betticher D. et al. recurrence. Shimosato Y. Suter H. Fujita. Pozo Rodríguez F. Patterns of mediastinal metastases in bronchogenic carcinoma. 109: 120-9. J Thorac Cardiovasc Surg 2002. Ann Thorac Surg 2004. Torres-Lanza J. 27. 1992 Feb. Michail P.

señale cuál de las siguientes opciones le parece correcta: a) Afectación de pleura parietal: T2 b) Derrame pleural tumoral: M1 c) Metástasis ganglionares subcarínicas: N1 d) Invasión del nervio frénico: T4 e) Parálisis recurrencial: T4 4. entre otros factores. 2. que acude a su médico de cabecera por dolor en hombro derecho irradiado a región cubital de MSD desde hace 2-3 semanas. Con respecto a la clasificación TNM del carcinoma broncogénico. d) Uno de los objetivos de la clasificación clínica por estadios es determinar las opciones terapéuticas del paciente. del estadio clasificatorio. Con respecto a la estadificación del carcinoma broncogénico. Paciente de 78 años. con adenopatías subacarínicas tumorales y sin evidencia clínica de metástasis a distancia. e) La supervivencia del carcinoma broncogénico depende. señalar la respuesta incorrecta: a) La mediastinoscopia se considera un procedimiento de evaluación clínica. Paciente diagnosticado de carcinoma broncogénico tipo oat cell que presenta hinchazón de cara. Señale la exploración que estaría indicado realizar en este paciente a) Test del tensilón b) RX de tórax c) Electromiograma de MSD d) TAC torácico e) Examen de fondo de ojo 6. cuello y circulación colateral desde hace varias semanas. Señale el estadio correcto: a) Ia ( T1N0M0 ) b) IIIb ( T4N3M0 ) c) IIIb ( T4N2M0 ) d) IIb ( T2N1M0 ) e) IV ( T4N0M1 ) 5. En la exploración física existe cierto grado de ptosis palpebral y miosis en ojo derecho. c) La estadificación quirúrgico-patológica se establece con los hallazgos de la toracotomía y el análisis histológico de la pieza resecada. Señale la opción incorrecta de entre las siguientes: a) T1N0M0: estadio Ia b) T3N1M0: estadio IIIa c) T4N0M0: estadio IIIb d) T2N2M0: estadio IIIa e) T2N0M0: estadio IIa 3. fumador importante. b) El grado de certeza clasificatoria que se alcanza en la toracotomía se define como C3.CUESTIONARIO 1. Determine cuál de las siguientes técnicas no está indicada en el estudio de resecabilidad del cáncer de pulmón: a) Broncoscopia b) Espirometría c) Mediastinoscopia d) TAC cerebral e) RM torácica 64 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

En la broncoscopia se identificó que la tumoración se originaba en un bronquio subsegmentario del culmen. plaquetas 285000. Analítica: Ca 9. de diámetro mayor. EKG: ritmo sinusal a 60 lpm. K 3. asintomático desde el punto de vista respiratorio.6. Paciente de 56 años de edad. Ca 12. con invasión de 2 arcos costales adyacentes. sin metástasis ganglionares locorregionales tras la mediastinoscopia. GPT 35. Na 130. de diámetro. Indique la respuesta incorrecta con respecto a las técnicas de estadificación ganglionar en el carcinoma broncogénico: a) La presencia de captación patológica mediante PET en los ganglios mediastínicos es indicativo de irresecabilidad. hematocrito 38%. RX y TAC: masa de 2cm. FA 135. leucocitos 6500.Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 7. adyacente a la silueta cardiaca. GOT 40. Señale cuál de las siguientes técnicas no está indicada en este caso: a) Espirometría b) Gasometría arterial c) RM cerebral d) Gammagrafía ósea e) TAC torácica 8. GOT 258.8. bilirrubina 0. bilirrubina 1. de 5 cm.9. estaría justificada la biopsia ganglionar en todos los pacientes como paso previo a la cirugía (mediastinoscopia sistemática) d) La mediastinoscopia estándar explora las estaciones ganglionares paratraqueales y subcarínicas e) La mediastinotomía explora las estaciones ganglionares de la ventana aorto-pulmonar y preaórticas 9. y sin evidencia clínica de metástasis a distancia: a) RT preoperatoria y posterior resección pulmonar ampliada a pared torácica y linfadenectomía b) Lobectomía superior derecha ampliada a pared torácica y linfadenectomía c) RT y QT d) RT total sobre pared torácica e) QT neoadyuvante y posterior resección pulmonar ampliada a pared torácica y linfadenectomía 65 . localizado en lóbulo medio.95. sin necesidad de realizar confirmación citohistológica b) La ausencia de adenomegalias en el mediastino en las técnicas de imagen no excluye la posibilidad de afectación ganglionar N2-N3 c) De acuerdo con esto. Señale cuál de las siguientes exploraciones estaría indicada en este caso: a) Gammagrafía ósea b) TAC abdominal c) TAC cerebral d) Ecografía transesofágica e) Mediastinoscopia 10.8. diagnosticado de carcinoma epidermoide de 6 cm. sin evidenciarse adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. de diámetro en LSI.Señale cuál es el tratamiento más adecuado para un paciente de 57 años de edad diagnosticado de adenocarcinoma en LSD.4. Paciente de 61 años de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide en LSI. Analítica: hemoglobina 12. FA 450. GPT 450.

Hoja de respuestas) Los alumnos inscritos deberán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: Fmc SEPAR.- a b c d e 5.- a b c d e 66 3.Respuestas fascículo 3. Autoevaluación.- a b c d e 10.- a b c d e 7.- a b c d e 9.- a b c d e 6. c/Provenza 108.- a b c d e 8.- a b c d e C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .- a b c d e 2.- a b c d e 4. capítulo XII (Criterios de Clasificación y Estrategia para la estadificación Clínica e intratorácica del Cáncer de Pulmón). bajos 2ª · 08029 Barcelona · Fax: 93 410 71 20 Nombre:____________________________________________________________________ Centro de trabajo:____________________________________________________________ Señale con un círculo la respuesta correcta 1.

Criterios de clasificación y estrategia para la estadificación clínica e intratorácica del Cáncer de pulmón 67 .

68 C u r s o s d e f o r m a c i ó n c o n t i n u a d a .

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->