Psicologia Conductual, Vol. 1, N° 1, 1993, pp. 35-50 ENFOQUES COGNITIVOS PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD' Richard L. Wesler? Pace University Resumen En afios recientes han aparecido varios enfoques cognitives para el tratamiento de los trastornos de personalidad. Se discuten los conceptos sobre trastornos de la personalidad y se resume el modelo de aprendizaje biosocial de Millon. Se descri- ben y comparan cuatro terapias cognitivas ‘la Terapia Cognitiva de Beck, la Terapia Cognitiva Centrada en los Esquemas (de Young), la Terapia Cognitivointerpersonal de Safran y la Terapia de Valoracion Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler. Se se- fralan las tendencias en la terapia cognitiva, incluyendo la aceptacién cada vez ma- yor de los procesos no conscientes, de los procesos interpersonales, de los proce- 05 emacionales y de la importancia de la relacion terapéutica. Paasras CLAVE: Trastornos de personalidad, terapia cognitiva Abstract Several cognitive psychotherapy approaches to the treament of personality disor- ders have emerged in recent years. Concepts of personality disorder are discussed, and Millon’s biosocial learning model summarized. Four cognitive psychotherapies are described and contrasted: Beck's Cognitive Therapy, Young's Schema-focused Cogritive Therapy, Safran's Cognitive-Interpersonal Therapy, and Wessler and Han- kin-Wessler's Cognitive Appraisal Therapy. Trends in cognitive psychotherapy are no- ted, including increasing acceptance of nonconscious processes, interpersonal pro- cesses, emotional processes, and the importance of the therapeutic relationship. Key woros: Personality disorders, Cognitive psychotherapy El interés en los trastornos de personalidad ha aumentado notablemente en los Ultimos afios. Aunque durante mucho tiempo han constituido un centro de aten- cién de los enfoques psicoanaliticos, los trastornos de personalidad se han conver- tide también en temas importantes de la literatura conductual y cognitiva. En este articulo, se discuten y se resumen varios enfoques cognitivos sobre la teoria y el tra- tamiento de los trastornos de personalidad " Articulo traducido y adaptado por V E Caballo ® Correspondencia Richard _Wessler, Pace University, Pleasantville, New York, 10570-2799 US.36 ‘WESSLER, Los conductistas radicales y algunos otros psicdlogos pueden poner objeciones al concepto de «personalidad», como un constructo innecesario, y al término «tras- torno», porque representa las suposiciones de un modelo médico de la psicopato- logia Sin embargo, como sefialan Pretzer y Fleming (1989), es posible hablar de la personalidad dentro de un marco conductual y considerar a los patrones de con- ducta descritos en el DSM-III-R como trastornos de personalidad. Turkat y Maisto (1985) sefialan que hasta al 50 por ciento de las personas tratadas en algunos cen- tros manifiestan patrones de conducta que pueden ser calificados como trastornos de personalidad y que pasar por alto la importancia de estos patrones es ignorar variables significativas que pueden interferir con el tratamiento. Por ejemplo, Turner (1987), en un estudio piloto que comparaba pacientes socialmente fobicos con y sin trastornos de la personalidad, encontré que aquéllos con trastornos de la perso- nalidad mostraban perfiles de! MMPI mas perturbados y no mejoraban con un pro- grama breve de terapia cognitivoconductual Los trastornos de personalidad aparecen como el Eje I! del sistema de clasifica- cién multiaxial del DSM-lIF-R. El Eje | se utiliza para diagnosticar y describir las condi- ciones psiquiatricas actuales, como la ansiedad y los trastornos afectivos, que cons- tituyen objetivos frecuentes de las intervenciones cognitivas y conductuales. Con el fin de reconocer los patrones de conducta relativarmente permanentes que contri- buyen a las condiciones del Eje |, se incluyeron los trastornos de personalidad para convertir al DSM-III-R en un amplio sistema de diagnéstico Millon (1990), que ejercid una notable influencia en la creacin del Eje tl, en- cuentra una analogia entre los trastornos de personalidad y el sistema biolgico in- munitario: los patrones de personalidad del individuo le predisponen al desarrollo de ciertas condiciones del Eje |. Después de sefialar que los individuos difieren en el grado en que pueden soportar los estimulos estresantes psicosociales, Millon carac- teriza una personalidad «normal» como fuerte y capaz de soportar el estrés, mien- tras que a una personalidad trastornada la califica como vulnerable y susceptible. Las intervenciones psicologicas y farmacolégicas pueden aliviar los sintomas de la depresin o de la ansiedad (condiciones del Eje 1), pero, a menos que se tome en cuenta el «sistema psicolégico inmunitario», la persona seguira siendo susceptible a la formacién de sintomas cuando se exponga a estimulos estresantes psicosociales similares. Al tratar los aspectos vuinerables de a personalidad, los terapeutas traba- jan de forma profilactica contra perturbaciones potenciales del funcionamiento psi- Colégico, De este modo, Millon conceptualiza el tratamiento como la eliminacion de las condiciones del Eje ly la prevencién de su recurrencia EI DSM-III-R define los trastornos de personalidad como rasgos inflexibles y de- sadaptativos que «causan una incapacitacién funcional (social o laboral) significa~ tiva 0 una perturbacién subjetivan (p. 335). Los rasgos serfan evidentes desde los primeros afios de la edad adulta. La evidencia de sus manifestaciones seria relativa- mente facil de inferir a partir de la historia de vida de un individuo. Sin embargo, al- gunas personas muestran poco deterioro hasta que se produce un cambio en las circunstancias de su vida. Por ejemplo, un hombre mayor mantenia una adaptacion social satisfactoria debido a las actividades de su mujer; cuando ella muri6, su fun- cionamiento social decayé, se volvié una persona aislada y deprimida, y salio a la luz su profunda dependenciaTrastonos de personalidad 37 Es dificil decir exactamente cuando un rasgo es inflexible o desadaptativo. Su- Puestamente un rasgo es inflexible cuando una persona no manifiesta variaciones en los patrones de conducta y no muestra una capacidad para modificar sus accio. nes de modo que se adapten a diferentes situaciones. Para expresar la misma idea de un modo mas conductual, se puede inferir inflexibilidad cuando distintas situa- ciones provocan las mismas respuestas conductuales. Es probable que los observa- dores se den cuenta de lo inapropiado de las manifestaciones conductuales. También es dificil definir exactamente qué constituye una conducta desadapta- tiva, ya que la mayoria de las conductas no es ni totalmente adaptativa ni total- mente desadaptativa; la mayor parte de las conductas es una mezcla de ambas, dependiendo de los propios objetivos. Las conductas que son totalmente desadap- tativas no deberian persistir ya que producen consecuencias desfavorables. Los ras- gos son patrones persistentes de conducta y, en consecuencia, los denominados rasgos desadaptativos de conducta tienen que producir algunos resultados favora- bles, incluso si sus cualidades adaptativas no son obvias. Por ejemplo, una persona que encaje en el criterio de trastorno narcisista de la personalidad («saca provecho de otras personas para lograr sus propios fines») es capaz de obtener muchas cosas de las que le interesan de los demas, pero con el coste de provocar la hostilidad de éstos. Los aspectos desadaptativos de su conducta se vuelven aparentes solo cuando empieza a preocuparse por su incapacidad para mantener relaciones so- ciales. Si abandonamos el esfuerzo para definir los términos inflexible y desadaptativo, y tratamos, por el contrario, con los rasgos de personalidad, la tarea de describir a una persona se vuelve mucho mas facil. Si abandonamos la nocién de «trastorno» , ya no tenemos que hacer encajar a las personas en las categorias diagndsticas. De esta forma, es posible describir a una persona como una combinacién de distintos grados de diferentes rasgos, en vez de verla como un miembro de una categoria discreta. Cuando se utiliza la perspectiva ideografica de un personélogo, tal como suelen hacer los clinicos, en vez de una perspectiva nomotética, un enfogue de ras- Qos permite una descripcién mucho més rica y compleja de la persona. Ademés, un enfoque de rasgos, incluso cuando se emplea el lenguaje de la psicopatologia, eli- mina la necesidad de encontrar una linea divisoria entre flexible e inflexible, adapta: tivo y desadaptativo, funcién y disfuncién. Conforme van madurando, las teorias cambian desde un enfoque de tipos, para describir a la personalidad, a un enfoque de rasgos, desde categorias a dimensiones. Millon (1987) ya ha defendido un enfo- que de rasgos para la interpretacion de los resultados de su Inventario Clinico Mul- tiaxial. Parece apropiado hablar del diagnéstico de la personalidad, en vez del diag- Néstico de los trastornos de la personalidad, y hablar también del tratamiento de rasgos especificos de personalidad, cuya modificacion podria dar como resultado una mejoria del funcionamiento social o laboral de la persona y/o el alivio del ma- lestar subjetivo. Aunque los enfoques dimensionales tienen sus influyentes defenso- res, como han sefialado Gunderson, Links y Reich (1991), Widiger (1991) predice gue el DSIV-IV mantendré un enfoque de categorias sobre los trastornos de perso- nalidad o bien prevera la conversion de representaciones dimensionales de la perso- nalidad en categorias En las siguientes paginas, se discutirén varios enfoques de terapia cognitiva