KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

EFEK SAMPING KORTIKOSTEROID Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi. Berikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum. Tempat 1. Saluran cerna Macam efek samping Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif. 2. Otot 3. SSP Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu. Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah. 4. Tulang Osteoporosis, fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang. 5. Kulit Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, purpura, telangiektasis. 6. Mata 7. Darah 8. Pembuluh darah Glaukoma dan katarak subkapsular posterior Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit Kenaikan tekanan darah

9. Kelenjar adrenal bagian Atrofi, tidak bisa melawan stres kortek 10. Metabolisme protein, Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula KH dan lemak 11. Elektrolit meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati. Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor) 12. Sistem immunitas Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.

Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan wanita saat menopause. Efek samping lain adalah sindrom Cushing yang terdiri atas muka bulan, buffalo hump, penebalan lemak supraklavikula, obesitas sentral, striae atrofise,

Page | 1

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

purpura, dermatosis akneformis dan hirsustisme. Selain itu juga gangguan menstruasi, nyeri kepala, psedudotumor serebri, impotensi, hiperhidrosis, flushing, vertigo,

hepatomegali dan keadaan aterosklerosis dipercepat. Pada anak memperlambat pertumbuhan. Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik

Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang, efek samping yang serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut:

Gangguan tidur Meningkatkan nafsu makan Meningkatkan berat badan Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari

kortikosteroids termasuk: mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik yang pinggul. Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama1

Pengurangan produksi cortisol sendiri. Selama dan setelah pengobatan steroid, maka kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol, yang dihasilkan dari kelenjar di bawah otak-hypopituitary-adrenal (HPA) penindasan axis. Untuk sampai dua belas bulan setelah steroids dihentikan, kurangnya respon terhadap steroid terhadap stres seperti infeksi atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah.

Osteoporosis terutama perokok, perempuan post menopausal, orang tua, orang-orang yang kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru. Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang, ribs atau pinggul bersama dengan sedikit trauma. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien dirawat dengan lebih dari 7.5mg Prednisone per hari. Hal ini diperkirakan hingga 50% dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang.

Penurunan pertumbuhan pada anak-anak, yang tidak dapat mengejar ketinggalan jika steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak).

Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha. Jarang, nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul).
Page | 2

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi). Kenaikan lemak darah (trigliserida). Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity. Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan gagal jantung.

Kegoyahan dan tremor. Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak subcapsular posterior.

Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan, delirium atau depresi.

Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. Peningkatan resiko infeksi internal, terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya tuberkulosis).

Ulkus peptikum, terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi. Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri otot dan sendi dan depresi. Pada pengobatan jangka panjang harus waspada terhdap efek samping, hendaknya

diperiksa tekanan darah dan berat badan (seminggu sekali) terutama pada usia diatas 40 tahun dan pemeriksaan laboratorium Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, L.E.D, urin lengkap kadar Na dan K dalam darah, gula darah (seminggu sekali), foto toraks, apakah ada tuberkulosis paru (3bulan sekali). Pada penggunan kortikosteroid topikal efek samping dapat terjadi apabila : 1. 2. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi, kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. Dengan ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten. Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal

Page | 3

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral. Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu Efek Epidermal Ini termasuk : 1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermoepidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan. 2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan.Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan. Efek Dermal Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur. Efek Vaskular Efek ini termasuk : 1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial. 2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi. Terjadi efek samping bergantung pada dosis, lama pengobatan macam kortikosteroid. Pada pendek (beberapa hari/minggu) umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Sebaliknya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun) harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadi efek tersebut, yaitu : Diet tinggi protein dan rendah garam Pemberian KCl 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa, jika terjadi defisiensi K Obat anabolik ACTH diberikan 4 minggu sekali, yang biasanya kami berikan ialah ACTH sintetik yaitu synacthen depot sebanyak 1 mg (qoo IU). Pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan seminggu sekali
Page | 4

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

Antibiotik perlu diberikan jika dosis prednison melebihi 40 mg sehari Antasida Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif. Pada kontraindikasi absolut, kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan infeksi jamur yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas biasanya kortikotropin dan preparat intravena. Sedangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid dapat diberikan dengan alasan sebagai life saving drugs.Kortikosteroid diberikan disertai dengan monitor yang ketat pada keadaan hipertensi, tuberculosis aktif, gagal jantung, riwayat adanya gangguan jiwa, positive purified derivative, glaucoma, depresi berat, diabetes, ulkus peptic, katarak, osteoporosis, kehamilan.

Kortikosteroid dan efek sampingnya Penggunaan dan mekanisme kerja kortikosteroid

Kortikosteroid adalah hormon yang disintesis di korteks adrenal, berasal dari kolesterol dengan struktur utama siklopentanoperhidrofenantren dan hasil akhir berupa aldosteron dan kortisol (21 atom C). Selain kortikosteroid juga dihasilkan androgen lemah (19 atom C). Istilah kortikosteroid sendiri sebenarnya mengacu baik kepada glukokortikoid dan mineralokortikoid, namun dalam penggunaan sehari-hari lebih banyak mengacu kepada glukokortikoid saja. Kortikosteroid bekerja dengan cara mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. Hanya di jaringan target hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini yang akan menghasilkan efek fisiologik steroid. Kortikosteroid memiliki dua efek utama, yaitu dalam metabolisme dan inflamasi. Kortikosteroid berfungsi dalam proses glukoneogenesis di hati, lipolisis dan mobilisasi asam amino (sebagai substrat untuk glukoneogenesis) serta menghambat/inhibisi ambilan glukosa di otot dan jaringan adiposa. Sedangkan untuk efek antiinflamatiknya, efek tersebut terjadi melalui penekanan pembentukan berbagai mediator inflamasi (fosfolipase A, cyclooxigenase, degranulasi sel mast), menghambat fungsi makrofag, dan bekerja dalam keadaan inflamasi akut maupun kronik.
Page | 5

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

Penggunaan kortikosteroid dapat dibagi sebagai terapi substitusi hormon maupun terapi non endokrin. Untuk terapi substitusi hormon, kortikosteroid diberikan kepada penderita insuffisiensi adrenal, sedangkan untuk terapi non-endokrin antara lain untuk pengobatan arthritis, asthma bronkial, alergik, penyakit kulit (dermatitis), shock anafilaktik, penyempurnaan fungsi paru pada fetus dll. Efek samping kortikosteroid Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam waktu singkat dan non-sistemik. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang lama dapat menimbulkan beragam efek samping. Ada dua penyebab timbulnya efek samping pada penggunaan kortikosteroid. Efek samping dapat timbul karena penghentian pemberian secara tiba-tiba atau pemberian terus menerus terutama dengan dosis besar. Efek samping yang dapat timbul antara lain: Insufisiensi adrenal akut/krisis adrenal Pemberian kortikosteroid jangka lama (>2 minggu) yang dihentikan secara mendadak dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut (krisis adrenal). Insufisensi adrenal akut sebaiknya dibedakan dari Addison disease, di mana pada Addison disease terjadi destruksi adrenokorteks oleh bermacam penyebab (mis.autoimun, granulomatosa, keganasan dll). Insufisiensi adrenal akut terjadi akibat penekanan sumbu hipothalamus-hipofisis-adrenal oleh kortikosteroid eksogen, sehingga kelenjar adrenal kurang memproduksi kortikosteroid endogen. Pada saat kortikosteroid eksogen dihentikan, terjadilah kekurangan kortikosteroid (endogen). Dapat terjadi kehilangan ion Na+ dan shock, terkait aktivitas mineralokortikoid yang ikut berkurang. Gejala yang timbul antara lain gangguan saluran cerna, dehidrasi, rasa lemah, hipotensi, demam, mialgia, dan arthralgia. Hal ini diatasi dengan pemberian hidrokortison, disertai asupan air, Na+, Cl-, dan glukosa secepatnya. Untuk menghindari insufisiensi adrenal maka penghentian penggunaan kortikosteroid harus secara perlahan /bertahap. Habitus Cushing Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama menyebabkan kondisi

hiperkortisme sehingga menimbulkan gambaran habitus Cushing. Kortikosteroid yang berlebihan akan memicu katabolisme lemak sehingga terjadi redistribusi lemak di bagian tertentu tubuh. Gejala yang timbul antara lain moon face, buffalo hump, penumpukan lemak supraklavikular, ekstremitas kurus, striae, acne dan hirsutism. Moon face dan buffalo hump disebabkan redistribusi/akumulasi lemak di wajah dan punggung. Striae (parut kulit berwarna

Page | 6

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

merah muda) muncul akibat peregangan kulit (stretching) di daerah perut yang disebabkan oleh akumulasi lemak subkutan. Hiperglikemia dan glikosuria Karena kortikosteroid (glukokortikoid) berperan dalam memetabolisme glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa-6-pospat, maka akan timbul gejala berupa peninggian kadar glukosa dalam darah sehingga terjadi hiperglikemia dan glikosuria. Dapat juga terjadi resistensi insulin dan gangguan toleransi glukosa, sehingga menyebabkan diabetes steroid (steroid-induced diabetes). - Penurunan absorpsi kalsium intesinal Penelitian menunjukkan bahwa betametason serta prednison menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di intestinal dalam jumlah signifikan. Hal ini dapat membuat keseimbangan kalsium yang negatif. - Keseimbangan nitrogen negatif Kortikosteroid juga menyebabkan mobilisasi asam amino dari jaringan ekstrahepatik, yang digunakan sebagai substrat untuk glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan tingginya kadar asam amino dalam plasma, peningkatan pembentukan urea, dan keseimbangan nitrogen negatif. - Mudah terkena infeksi Kortikosteroid selain memiliki efek metabolik juga memiliki efek antiinflamatik. Efek antiinflamatik ini terjadi melalui mekanisme salah satunya penekanan aktifitas fosfolipase sehingga mencegah pembentukan prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan leukotrien. Penekanan sistem imun ini bermanfaat untuk menghentikan reaksi peradangan, namun dapat memudahkan pasien terkena infeksi. Oleh karena itu pada pemberian kortikosteroid sebagai antiinflamatik sebaiknya disertakan dengan pemberian antibiotik/antifungal untuk mencegah infeksi. - Tukak peptik Tukak peptik merupakan komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid. Sebab itu bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan radiologi terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan. Pemberian dosis besar sebaiknya dilakukan pada waktu lambung berisi, dan di antara waktu makan diberikan antasida (bila perlu). Perforasi yang terjadi sewaktu terapi kortikosteroid dosis besar sangat berbahaya karena dapat berlangsung dengan gejala klinis minimal.

Page | 7

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

- Osteoporosis (steroid-induced osteoporosis) Kortikosteroid dapat menurunkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara menghambat pembentukan osteoklast, namun dalam jangka waktu lama malah menghambat pembentukan tulang (sintesis protein di osteoblast) dan meningkatkan resorpsi sehingga memicu terjadinya osteoporosis. Selain itu juga menurunkan absorpsi Ca2+ dan PO43- dari intestinal dan meningkatkan ekskresinya melalui ginjal, sehingga secara tidak langsung akan mengaktifkan PTH yang menyebabkan resorpsi. Salah satu komplikasinya adalah fraktur vertebra akibat osteoporosis dan kompresi. - Miopatik Katabolisme protein akibat penggunaan kortikosteroid yang dapat menyebabkan berkurangnya massa otot, sehingga menimbulkan kelemahan dan miopatik. Miopatik biasanya terjadi pada otot proksimal lengan dan tungkai, bahu dan pelvis, dan pada pengobatan dengan dosis besar. Miopatik merupakan komplikasi berat dan obat harus segera dihentikan. - Psikosis Psikosis merupakan komplikasi berbahaya dan sering terjadi. Kemungkinan hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan elektrolit dalam otak, sehingga mempengaruhi kepekaan otak. Berbagai bentuk gangguan jiwa dapat muncul, antara lain: nervositas, insomnia, psikopatik, skizofrenik, kecenderungan bunuh diri. Gangguan jiwa akibat penggunaan hormon ini dapat hilang segera atau dalam beberapa bulan setelah obat dihentikan. - Hiperkoagubilitas darah Hiperkoagulabilitas darah dengan kejadian tromboemboli telah ditemukan terutama pada pasien yang mempunyai penyakit yang memudahkan terjadinya trombosis intravaskular. Pengobatan kortikosteroid dosis besar pada pasien ini, harus disertai pemberian antikoagulan sebagai terapi profilaksis. - Pertumbuhan terhambat Pada anak-anak penggunaan kortikosteroid dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat. Mekanisme terjadinya melalui stimulasi somatostatin, yang menghambat growth hormone. Selain itu kortikosteroid menyebabkan kehilangan Ca2+ melalui ginjal, akibatnya terjadi sekresi PTH yang meningkatkan aktivitas osteoklast meresorpsi tulang. Kortikosteroid juga menghambat hormon-hormon gonad, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan proses penulangan sehingga menghambat pertumbuhan. - Peningkatan tekanan darah
Page | 8

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

Kortikosteroid dengan efek mineralokortikoidnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah/hipertensi. Yaitu efek retensi sodium yang mengakibatkan retensi air dan peninggian tekanan darah. Beberapa obat dengan efek mineralokortikoid kuat antara lain fludrokortison dan hidrokortison. - Glaukoma (steroid-induced glaucoma) Patofisiologi glaukoma akibat kortikosteroid belum diketahui dengan baik. Diduga terdapat defek berupa peningkatan akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatan aktivitas respons protein trabecular-meshwork inducible glucocorticoid (TIGR) sehingga

menyebabkan obstruksi cairan. Selain itu bukti lain mengisyaratkan terjadi perubahan sitoskeleton yang menghambat pinositosis aqueous humor atau menghambat pembersihan glikosaminoglikans dan menyebabkan akumulasi.

Dan masih ada beberapa efek samping lain seperti katarak, peninggian kolesterol LDL, ginekomastia, akne, virilisasi, pembesaran prostat, sterilitas dll. Mekanisme terjadinya beragam efek samping ini masih ada yang belum diketahui dan sedang diteliti. Untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan tsb, diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat digunakan: 1. Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and error, dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit, 2. 3. Suatu dosis tunggal kortiksteroid umumnya tidak berbahaya, Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dosis sangat besar, 4. Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu/lebih hingga dosis melebihi dosis substitusi, insidens efek samping dan efek lethal potensial akan bertambah. Awasi dan sadari risio pengaruhnya terhadap metabolisme terutama bila gejala terkait muncul misalnya diabetes resistensi insulin, osteoporosis, lambatnya penyembuhan luka, 5. Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan terapi kausal melainkan hanya paliatif saja, 6. Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan mengancam jiwa.

Secara ringkas dapat dikatakan bahwa bila kortikosteroid akan digunakan untuk jangka panjang, harus diberikan dalam dosis minimal yang masih efektif melalui trial and error. Dosis awal harus kecil kemudian secara bertahap ditingkatkan, dan diturunkan secara
Page | 9

KEPANITERAAN KLINIK SMF GILUT RSPAD PERIODE 30 APRIl - 25 MEI 2012

Dellysa Eka Nugraha T (1010.221.013) FK UPN VETERAN JAKARTA

bertahap pula. Untuk terapi yang bertujuan mengatasi keadaan yang mengancam, dosis awal haruslah cukup besar, dan bila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya dosis dapat dilipatgandakan. Sedangkan untuk keadaan yang tidak mengancam jiwa, kortikosteroid dosis besar dapat diberikan untuk waktu singkat selama tidak ada kontraindikasi spesifik. Sebelum mengambil keputusan, dokter harus dapat mempertimbangkan antara bahaya pengobatan dan bahaya akibat penyakit itu sendiri.

Referensi 1. Barret K, Barman M, Boitano S, Brooks H. Ganongs Review of Medical Physiology. 23rd ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2010. 2. Kirkland L. Adrenal Crisis. [Online]. 2010 Mar 8 [cited 2010 Sep 22]; Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/116716-overview 3. Gennari C. Differential effect of glucocorticoids on calcium absorption and bone mass. Br J Rheumatol. 1993 May [cited 2010 Sep 22];32 Suppl 2:11-4. 4. Syarif A et.al. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. 5. Rhee DJ. Glaucoma, Drug-Induced Glaucoma. [Online]. 2009 May 18 [cited 2010 Sept 22]; available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/1205298-overview

Page | 10