TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA

NDICE -CONCEPTO DE HEMIPLEJA -ETIOLOGIA DE LA HEMIPLEJA -EVOLUICON DE LA ENFERMEDAD -TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJAS -RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJA DURANTE EL COMA * HEMIPLEJIA FLACIDA * HEMIPLEJIA ESPASTICA -SINCINESIAS -AFASIAS EN EL HEMIPLEJICO -A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS -ALTERACIONES SINSITIVAS DE LA HEMIPLEJIA -CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL -EVALUCCION DE LA HEMIPLEJIA -PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO -BIPEDESTACION -CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO -RECUERDO DE LA MARCHA -LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO -ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA -TECNICA DE MIOFEEDBACK

-TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA -CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA -HIDROTERAPIA -MASOTERAPIA -CINESITERAPIA -FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA -TECNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO EN LA HEMIPLEJIA -REEDUCACION DE LA MANO HEMIPLEJICA -TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJIA -FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLEJICO CONCEPTO DE HEMIPLEJA Etimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa con parlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya que estn inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia. ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas: -Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, prdidas de memoria o prdidas bruscas de conciencia. -Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados.

La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en las tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las hemiplejas puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio. -Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito. -Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis focalizada dependiendo de la extensin del traumatismo. En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias. -Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre todo en los primeros estados. -Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infeccin. -Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es transitoria. -Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente. Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el caso ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos. De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no cabe pensar en recadas. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin: -Fase de ictus; tambin llamada como apopltico. -Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusin mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se ha producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras).

Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general. -Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso. En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormente descritos. Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con los estados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a la recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son: -Estado de ictus o coma -Estado de hemipleja flcida -Estado de hemipleja espstica. TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en un punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto enceflico de la va piramidal). El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se encuentre, afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas. Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como: A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin y segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser: -Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).

En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas. -Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cpsula interna. En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales. -Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica. Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte. -Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. -Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc. B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado. Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad. Las hemiplejas alternas pueden ser: -Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto. -Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales. -Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose de parlisis del hipogloso (XII par).

C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara. Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin. RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total de la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin. En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedar paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior. A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix). En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral. Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados. Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por se flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica en mayor o menor grado. HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod). La parlisis lingual es muy discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez. Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus. El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica.

HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar. La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin ligera y aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexin y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente. Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas. En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir la bipedestacin y marcha. La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior. Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunduccin alrededor de la pierna sana. Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados. A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado enfermo, artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauracin de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexin como a la extensin. SINCINESIAS.En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario. Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros. Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.

Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin. En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos. En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos del lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico de flexin en el miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es posible en hemipljicos espsticos. Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos grupos musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos: -Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva tambin en extensin el miembro inferior paralizado. -Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior. -Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin de rodilla en el lado paralizado. -Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso. -Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior. Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso. Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

SINCINESIA DE IMITACIN

SINCINESIA GLOBAL

SINCINESIA DE COORDINACIN AFASIAS EN EL HEMIPLJICO.-

Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresin o comprensin. Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin cerebral de los centros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms utilizados para esta comprensin es el llamado polgono de Grasset.

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita. 3.- Centro motor de la palabra. 4.- Centro motor de la escritura. 5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados). Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesin en el hemisferio cerebral izquierdo. Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de Pierre Marie y Head por otro. A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser: -Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico intacto pero s conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el nmero de slabas de una determinada palabra. La lectura y la escritura no estn alteradas. -Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programacin de un acto motor). Es rara en la hemipleja. -Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja. A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es relativamente fcil investigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra. Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la lectura y la escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras. Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las clasifica en: -Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondera a la afasia motriz clsica. -Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras. -Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia. -Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas. Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clsica. A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinacin. Las apraxias pueden ser: -Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita. -Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepcin entre la praxis y el rea motora. -Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora. Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipljico y en bastantes ocasiones tambin se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano. La agrafia sera un trastorno aprxico de la mano de la escritura. Los trastornos aprxicos en el hemipljico pueden afectar tambin a los msculos de la cara existiendo entonces amimia. ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las ms importantes son: -Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin. Las agnosias ms frecuentes son: *Agnosias visuales: -De objetos. -De smbolos. *Agnosias auditivas: -Ruidos en general. -Smbolos-Palabras (afasia sensorial). -Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual. La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin que afecta al trayecto intraceflico de las vas pticas. (Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis). -Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin. -Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho. -Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de recepcin y comunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy cerca del tercer ventrculo del que forma su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en vecindad ntima a los ganglios basales y muy prximo a la cpsula interna. Al tlamo pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tlamo tambin depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino, generalmente la corteza cerebral. En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme

sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor talmico es bastante oscuro. CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El trmino hemipleja congnita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este ltimo caso; normalmente la hemipleja que se la califica de congnita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemipleja es consecuencia de malformacin congnita cerebral o accidente intrauterino. Por el contrario, la hemipleja infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiologa principalmente infecciosa o traumtica. La hemipleja congnita se descubre precozmente podo despus del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rgidas. La hemipleja infantil aparece de forma sbita no siendo raro que curse con convulsiones y prdidas de conciencia; las convulsiones predominarn en el lado que posteriormente se paralizar. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemipleja infantil. Es raro que la hemipleja infantil comience de forma gradual siendo mucho ms comn su forma explosiva. Tanto la congnita como la infantil pueden ir acompaadas de dficit mental. Este tipo de hemiplejas no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronstico es ms incierto. EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA.Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipljico que nos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de recuperacin. Toda evaluacin en la hemipleja deber ser contnua puesto que se producirn cambios casi a diario. Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente. No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como de los procesos patolgicos anteriores.

La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la mxima recuperacin funcional del paciente. Los balances que se deben hacer son los siguientes:

Balance analtico:

-Balance ortopdico.- Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parlisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas. Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se produce. -Balance motor.- Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se har un balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado afecto. -Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior. Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga, posicin del paciente, etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin. Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estmulo. En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados: -Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin. -Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable. -Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte. -Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos. -Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer. En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante.

En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento. De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos una idea clara de la afectacin espstica del paciente. -Anotacin de las sincinesias.- Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo. -Anotacin de las alteraciones sensitivas. -Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores. -Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realizacin de las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser: a/ Extremidad inferior

No puede estar de pie. Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas. Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos). Se desplaza aunque sea patolgicamente. Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer). Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano). Hace prensin activa pero grosera. Hace prensin algo imperfecta. Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estados, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende. Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente. El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el que ms claramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los

dems balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa. PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO -Posturas y cambios posturales: En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aduccin y rotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as mismo tienden a la flexin quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotacin externa de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie. Para la posterior recuperacin funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipljico en la cama que irn encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares as como la aparicin de lceras de decbito. Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta est en posicin horizontal el mayor tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posicin no horizontal se podran producir flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podr tener el tronco erecto mientras participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.). Cuando el paciente se encuentre en decbito dorsal, se emplear un cajn para apoyo de los pies a fin de impedir el pie equino por acortamiento del tendn de Aquiles, causado por contractura de los gemelos o para evitar la rigidez del tobillo por el pie pndulo; por esta misma razn se impedir que las ropas de la cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexin plantar para lo que se utilizar un arco de cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulizacin del miembro inferior por las noches a fin de mantener la posicin funcional ms adecuada. La rodilla se mantendr en extensin. Para impedir la rotacin externa de la articulacin coxo-femoral se emplear un rollo trocantreo que ir desde la cresta ilaca hasta la mitad del muslo; as mismo se pueden emplear bolsas de arena para impedir dicha rotacin externa. En cuanto al miembro superior, se colocar una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo y eliminar as la aduccin del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado afecto superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinacin lateral de la cabeza hacia el lado contrario de la hemipleja, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesin para conseguir un estiramiento de las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocar sobre la almohada intentando mantenerlo en protraccin, rotacin externa y abduccin de hombro, extensin de codo y mueca y dedos en posicin neutra Es contraindicacin relativa poner al enfermo en decbito lateral sobre el lado hemipljico. La posicin de decbito lateral se har preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre los dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posicin neutra (sin flexin ni extensin), la rodilla se mantendr lo ms estirada posible.

Por lo que respecta al miembro superior en el decbito lateral, se mantendr sobre una almohada con el codo extendido y con la mueca y dedos en posicin funcional como en el decbito dorsal. La posicin de decbito ventral no est contraindicada en los hemipljicos; a pesar de que es mal tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocar boca abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torcica; el hombro afectado se colocar en abduccin con ligera flexin (permitida por la almohada), el codo estar en flexin de aproximadamente 45 y en cuanto a la mueca y dedos se mantendrn en la posicin funcional antes descrita. En la posicin de decbito ventral siempre se mantendrn los pies fuera del colchn a fin de evitar la flexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior. Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades. Es importante en el enfermo hemipljico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitacin, evitando ruidos y favoreciendo el sueo. Tan importante como los cambios posturales, para la evitacin de escaras es conveniente mantener al enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dar masaje de amasamiento con frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usar algn tipo de aceite (de almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual. El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos. Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zona enrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se produzcan. No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento coadyuvante de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propiceptivas. En caso de aparicin de edema en el miembro inferior paralizado se dar masaje evacuatorio y posterior vendaje elstico suave hasta la rodilla. Todo tipo de masaje en el enfermo hemipljico debe ser ejecutado por personas debidamente entrenadas por el riesgo que siempre existe de daar la piel de la zona paralizada. - Cinesiterapia en cama: Desde el primer momento de la aparicin de la enfermedad se realizarn movilizaciones pasivas de todas las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces al da y sin llegar a agotar al enfermo.

Antes y despus de cada sesin de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensin arterial puesto que variaciones amplias de dichos parmetros constituyen una contraindicacin relativa de las movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutar en la mxima amplitud articular permitida pero siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las articulaciones pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones. En las movilizaciones pasivas se tender a buscar siempre la colaboracin del paciente; aunque solamente pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya ser una ayuda afectiva para aumentar la propioceptividad. Es de suma importancia obtener la colaboracin total del paciente y estimular su voluntad y confianza, aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia. En el momento en que aparezca el ms mnimo signo de contraccin, se pondrn en juego los mtodos de estimulaciones propioceptivas que nos permitirn recuperar movimientos que si bien no corresponden a ninguna posibilidad motriz s podrn ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro. Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se har resistencia fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado afectado aunque est flcido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitacin. En las extremidades superiores las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para producir respuestas, es decir, la flexin tiende a producir flexin y la extensin del lado afectado y la extensin, flexin; esta regla se rompe con la aduccin-abduccin de cadera en que por el fenmeno conocido de Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral. El intento de contracciones isomtricas del cuadriceps no est contraindicado mientras el enfermo se encuentre en la fase flcida; se invitar al paciente a que intente contraer el msculo en tanto eleva el taln e intenta empujar el espacio poplteo contra el colchn; la contraccin, en caso de producirse, se conservar durante unos cinco segundos seguida de una relajacin de unos cinco segundos y con varias repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el lado sano ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contraccin en el lado afectado. Desde el primer momento, es clsico en el tratamiento del hemipljico la ejecucin del puente por parte del enfermo: en posicin de decbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el colchn y cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo mximo posible, con ello se consigue una movilizacin activa global discreta de ambos miembros inferiores, contraccin de los glteos, contraccin ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de la propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestacin y bipedestacin. Es habitual, tambin, ensear al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le ensear a entrecruzar los dedos de ambas manos y elevar el miembro superior afectado con ayuda de la mano sana por encima de su cabeza y procurando la extensin del codo

afectado; este ejercicio autopasivo ser ejecutado varias veces al da y en todo el arco que el hombro permita. -Sedestacin: Tan pronto como sea posible, se colocar al enfermo en posicin sedente intentando evitar as mayor prdida del sentido del equilibrio. La sedestacin es importante por los estmulos propioceptivos que produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con el equilibrio (sedestacin y bipedestacin) menos durar el perodo de recuperacin propiamente dicho, consiguindose unos mejores resultados. La sedestacin se efectuar en un principio al borde de la cama apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frente y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijar al respaldo de la silla. En muchas ocasiones el equilibrio en sedestacin est muy alterado de tal manera que el enfermo cae hacia el lado afectado y hacia atrs, por lo que deber de vigilarse la posicin por el riesgo de cada. En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posicin falla de manera estrepitosa, ser conveniente colocar al enfermo en posicin sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrs y hacia los lados vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexin de codo que traera como consecuencia la cada del enfermo.

ESQUEMA DE SEDESTACIN VIGILADA Es sumamente importante que no se produzca una disminucin o prdida del equilibrio durante el tratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en s mismo, en su fisioterapeuta. Los signos que nos indicarn la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios de color (palidez), falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva. Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en una silla con respaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del

enfermo; es importante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tender an a perder el equilibrio hacia el lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posicin de sedestacin que se ir aumentando en tiempo segn lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir al enfermo de la posibilidad de cada hacia delante si inclina el tronco en esa direccin. Por supuesto que la sedestacin dejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales conservadas. El paso de la posicin sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos personas o por una solamente en cuyo caso se vigilar que quede bloqueada la rodilla hemipljica (bloquendola con nuestra propia rodilla) en el momento de la bipestacin ayudada en el paso a una silla; en todo caso se solicitar la mayor colaboracin por parte del enfermo. Cuando sea ya posible conseguir una sedestacin sin apoyo de las manos, se darn pequeos empujones al enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posicin se coger bajo los codos al paciente y se le ensearn inclinaciones hacia delante y hacia atrs; despus adelante-derecha y adelante-izquierda as como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro hacia donde gira; todo ello tiene por misin hacer trabajar los msculos de las caderas as como los abdominales y espinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulacin. BIPEDESTACIN.Al igual que la sedestacin, la bipedestacin se intentar los ms pronto posible pero sobrepasa la recuperacin funcional en la habitacin del paciente por lo que ser ejecutada en el gimnasio con diversos medios al alcance del fisioterapeuta e incluyendo y combinando la bipedestacin con diversos ejercicios en paralelas. Tan pronto como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestacin, se pasar a ejecutar la bipedestacin siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La bipedestacin temprana aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importancia por los siguientes aspectos:

Conserva el tono muscular satisfactorio por accin refleja. Da al paciente un dominio mejor del equilibrio. Impide la prdida del sentido de la posicin. Evita la posible osteoporosis del miembro inferior. Se favorece la marcha aunque la pierna est flcida en decbito debido a los reflejos automticos estimuladas por la posicin del pie en el suelo. Se reduce la tendencia a la espasticidad.

Cuando el fallo del cudriceps no permite estabilizar la rodilla es conveniente ferulizar el miembro, aunque esto es difcil que ocurra, pues tras algunos intentos de bipedestacin el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos intentos de bipedestacin el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos instantes por lo que la ferulizacin slo es aconsejable en enfermos flcidos y parlisis extremas y de pronstico poco halageo; en estos enfermos

de gran flacidez ser necesario el uso de una plancha de inclinacin variable para su puesta en carga, hasta, al cabo de algunas sesiones, conseguir la verticalidad. Lo habitual es que el enfermo llegue en silla de ruedas hasta las paralelas en cuyo caso se situarn los pies ligeramente hacia atrs, se avanzar el cuerpo adelantando el centro de gravedad y apoyando la mano sana en la paralela mientras sujetamos su miembro superior afectado, se solicitar que extienda su rodilla enderezando luego el cuerpo; para sentarse se emplea el mismo sistema pero al revs. En algunos casos puede ser til el uso del trole para el mantenimiento de la bipedestacin y posterior marcha, aunque hay que tener en cuenta que en el hemipljico el trole debe ser usado slo al principio y en casos raros (flacidez extrema) pasando a las paralelas normales a la mayor brevedad posible. Una vez conseguida la bipedestacin con apoyos en paralelas (sujetando la mano enferma en su caso) se esperar a que el enfermo se acostumbre a la nueva posicin pasando despus a la ejecucin de determinados ejercicios como son:

Mantener la posicin agarrado a las paralelas tras ligeros empujones en todas direcciones. Sentarse y levantarse sin soltar las manos de las paralelas y tomando conciencia de que la rodilla afecta no debe caer hacia fuera al estar sentado. En posicin sedente se golpear el suelo con los pies alternativamente y/o se apretar la planta de los pies contra el suelo, tambin de forma alterna. Tambin en posicin sedente se apretarn ambas rodillas una contra otra sin ladearlas y cuidando de que no caiga una hoja de papel puesta entre ellas. En bipedestacin se irn suprimiendo progresivamente los apoyos de ambas manos en las paralelas. Movimientos de pelvis en bipedestacin (juego con el centro de gravedad) Estirar las piernas en su totalidad haciendo contracciones de ambos cudriceps bien de forma alterna o con los dos a la vez. Movimientos de brazos conservando el equilibrio. Posicin de pie, avanzar un pie y volver a la posicin con el mnimo apoyo posible en paralelas, despus se ejecutar el ejercicio con el otro miembro. Posicin de pie, retrasar los pies alternativamente y volver a la posicin. Ejecutar pasos laterales con ambas piernas volviendo a la posicin. Con ayuda de un cajn se pueden hacer diversos ejercicios como son:

Elevar la pierna afectada y volver a la posicin cuidando de que no caiga la rodilla hacia fuera al colocarla en el cajn; elevar la pierna sana y volver a la posicin cuidando de que la pierna enferma que recibe todo el apoyo, no falle; subirse al cajn elevando primero la pierna afectada y estirando ambas rodillas al llegar arriba y posterior vuelta a la posicin bajando primero la pierna sana; paso a travs del cajn con apoyo de la pierna enferma en l y posterior paso hacia atrs a la posicin inicial, este ejercicio es de extrema dificultad por lo que el apoyo en paralelas ser firme y en ocasiones es necesario hacerlo con ayuda. - Ejecucin de cuclillas bien asido a las paralelas.

- Elevaciones sobre la punta de los pies (no se debe ejecutar si hay espasticidad de gemelos). - Elevaciones de la punta de los pies apoyando solamente los talones. Existen, por supuesto, muchos otros ejercicios de bipedestacin, pero quizs sean estos los ms usados y en todo caso cada profesional los utilizar segn sus gustos personales y las necesidades del momento. Es muy importante el uso del espejo desde el primer momento para ayudar a que el enfermo corrija vicios y tome conciencia de la postura. Tanto la bipedestacin como la marcha, aparte de constituir una fase de la recuperacin funcional del hemipljico de extrema importancia para su calidad de vida posterior, son las actividades ms agradecidas ya que se puede decir que es raro el caso del enfermo que no termina haciendo una bipedestacin aceptable; solamente aquellos enfermos extremadamente flcidos o con alteraciones graves del equilibrio de evolucin nula (afortunadamente pocos) son los que quedan condenados al decbito o a la sedestacin, pero, an as, se puede intentar el uso de ortesis (generalmente ortesis de extensin y fijacin del miembro inferior) que pueden ayudar al enfermo, teniendo en cuenta que la independencia personal del individuo afectado no ser, en todo caso, muy grande. CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO.Cuando el enfermo comienza con la bipedestacin y la marcha surge la duda sobres si se debe o no usar un cabestrillo para la sujecin del miembro superior. En todo miembro que se encuentre flcido hay siempre riesgo de que se produzca una subluxacin de hombro por lo que en principio parece apropiado el uso de la charpa. Por otra parte, y debido a que el enfermo, en ocasiones, tiene hemianopsia, el cabestrillo evita golpes y pequeas heridas en el miembro superior afectado. No obstante, lo anteriormente dicho, hay que reconocer que son pocos los casos de enfermos en los que con cierta prontitud no aparece la espasticidad en algunos grupos musculares y cabe pensar que el uso del cabestrillo vicia el miembro superior en una posicin que siempre trataremos de evitar que es la aduccin de hombro, flexin de codo, flexin de mueca y flexin de dedos; y de producirse la fijacin en esta posicin ser sumamente difcil cualquier funcin futura de dicho miembro; por tanto se puede decir que de cara a la funcionalidad del miembro el cabestrillo no es til. Hay que pensar que todo miembro superior espstico que se lleve libre permite que la gravedad acte facilitando la extensin del codo y producindose pequeos movimientos a la marcha que resultan beneficiosos al aumentar la propioceptividad y ayudar a que no se instaure un hombro congelado. Son muchos los partidarios del uso de la charpa pero tambin sus detractores. La eleccin, de todas maneras parece sencilla; se usar el cabestrillo en los casos en que exista riesgo de

subluxacin de hombro pero en cuanto comiencen a aparecer espasticidades se dejar el miembro libre al menos durante gran parte del da. Es nuestro criterio personal y la evolucin del paciente lo que nos decidir a su uso o su rechazo. (Mi experiencia personal me indica que me ha sido ms fcil la recuperacin de miembros superiores libres que aquellos otros sujetados con charpa). RECUERDO DE LA MARCHA.La marcha es provocada por la proyeccin hacia delante del centro de gravedad del cuerpo. Clsicamente la marcha se divide en dos fases:

Fase de doble apoyo. Fase de apoyo nico.

En la fase de doble apoyo los dos pies se encuentran tocando el suelo y en ambos el movimiento se desarrolla del taln hacia los dedos; en el pie posterior el apoyo es sobre el borde interno y en el pie anterior se realiza sobre el borde externo. Existe un momento en el que los dos talones se encuentran apoyados en el suelo. La pierna anterior se extiende. La pierna posterior deja el suelo (despus del rodamiento sobre el borde interno del pie) y se adelanta el muslo. En este momento comienza la fase de apoyo nico. El miembro posterior y el anterior se aproximan a la vertical. El miembro anterior flexiona ligeramente la rodilla y el pie toma contacto mediante su borde externo con el suelo (con su borde externo). El miembro posterior flexiona ligeramente la cadera y la rodilla. Ambos miembros llegan a la verticalidad y a continuacin la pelvis se desplaza hacia delante, el miembro anterior pasa a ser posterior y el apoyo pasa progresivamente del taln a los dedos y del borde externo del pie al interno. El miembro posterior pasa a ser anterior extendindose la rodilla para llegar al suelo en extensin con contraccin activa del cuadriceps, por fin se apoya el taln y la secuencia vuelve a comenzar. Al mismo tiempo que los miembros inferiores, en la marcha normal se producen movimientos del tronco y brazos. Los movimientos del tronco son:

*Oscilacin vertical mxima cuando ambos miembros estn verticales y mnima en el doble apoyo. *Movimiento transversal del tronco hacia el lado del miembro inferior que tiene el apoyo en ese momento; mediante este movimiento del tronco se mantiene el centro de gravedad dentro del polgono de sustentacin. *Oscilacin anteroposterior en la que el tronco se desplaza hacia delante o hacia atrs segn que el miembro que ms sustente se encuentre adelante o atrs. *Movimiento de torsin en el que la pelvis sigue al miembro que va a hacer el apoyo y los brazos y hombros se desplazan en sentido inverso. La pelvis, as mismo, se moviliza ejecutando una torsin del raquis y un movimiento ondulante de la cavidad cotiloidea cuya cima se encuentra cuando el miembro posterior pasa por la verticalidad. En la marcha sobre un plano ascendente el doble apoyo es mucho ms prolongado trabajando los extensores dorsales del pie (trceps, peroneo lateral largo) para empujar el cuerpo hacia delante y arriba. Al extenderse el miembro anterior, el trabajo ms importante lo ejecuta el cuadriceps y el glteo mayor. En la marcha descendente, el cuadriceps es el msculo encargado de poner freno a la flexin de la rodilla. En la ascensin de escaleras, de nuevo es el cuadriceps el encargado de extender la rodilla y elevar el cuerpo de un escaln a otro. Teniendo una idea clara de al fisiologa de la marcha, ser fcil comprender que msculos actan en cada momento del paso. LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.Una vez que los ejercicios de bipedestacin se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con el trabajo de marcha que primero se har entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por nuestra parte colocndonos del lado afectado; el enfermo tratar de igualar los pasos y elevar la rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo. Desde el primer momento se instar al paciente a que prescinda de su marcha de segador y de posturas viciadas para lo que usar el espejo. El apoyo de las manos en las paralelas se ir disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducacin propia del pie que ir encaminada a impedir la deformacin (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducacin, se har mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo

activo y activo-ayudado, evitando principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas deben ser completas permitindonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies espsticos y conservar la integridad del juego articular en los pies flcidos; en estos el ritmo de movilizacin puede ser rpido en tanto que en los espsticos ser muy lento para evitar desencadenar la contraccin muscular involuntaria. En cuanto a las movilizaciones activas se buscar la postura ms adecuada para que no se desencadenen hipertonas. El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuar con ejercicios especficos siendo necesario en ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la cada del antepi. Los ejercicios de marcha especficos de pie ms usados son:

Marcha talonante. Marcha sobre los bordes internos de los pies. Marcha sobre una lnea. Marcha sobre lneas paralelas. Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea.

Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrs. Existen tambin ejercicios generales de marcha como son:

Marcha empujando silla. Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador). Marcha evitando obstculos. Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se avanzar el pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero despus se pasar a hacer marchar normal alternante. Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzar subiendo primero el pie enfermo para despus llevar el pie sano al mismo escaln y lo mismo para bajar, despus se subir y bajar alternando los apoyos de pies, uno en cada escaln. Hay enfermos que aceptan mejor que sea el pie sano el que comience el proceso de subida y bajada de escaleras. El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonoma de desplazamiento para el enfermo, pero en ocasiones el hemipljico queda dependiendo de un bastn para toda la vida; unas veces la dependencia es real y otras tan slo psicolgica (miedos cervales a caminar sin apoyo auxiliar).

El bastn o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misin cuando al enfermo se le saca por primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se ir prescindiendo de l hasta conseguir una marcha lo ms normal posible. Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:

Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero

Debe levantarlo para avanzar.

Esqus montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se

Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al igual que el cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los pacientes ya estn lo suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.

Bastn auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipljicos. .Bastn ingls.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y quedan sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo. Trpodes.- Bastn ingls terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo. Bastn en T.- Es un bastn bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que slo se usa cuando el enfermo ya est muy avanzado en su trabajo de marcha.

La marcha con el bastn se har adelantndolo antes o al mismo tiempo que la pierna afectada, ya que es a ella a la que est ayudando en su funcin de tal manera que la secuencia de marcha ser: BASTN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO El apoyo de la mano en el bastn debe estar a la altura de los trocnteres del enfermo para que la funcin de ayuda sea la adecuada. Lgicamente el hemipljico slo podr usar los bastones con seguridad en el lado sano. El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia alteraciones de la columna que se manifestarn con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer tonificacin vertebral. ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.-Galvanizacin: Las indicaciones teraputicas de la corriente galvnica o corriente continua pueden resumirse en: . Las que tienen como base su accin hiperemiante y trfica. . Las que se basan en su accin analgsica. . Las que utilizan su accin antiespasmdica y tranquilizante.

La galvanizacin tiene su uso sobre todo en hemiplejas postraumticas o postoperatorias; aplicndose descendentemente al sistema nervioso central tiene una accin tranquilizante sobre el tono muscular. El nodo se coloca sobre la frente y el ctodo en la regin lumbar; la intensidad de aplicacin ser entre 5 y 10 ,A- y la duracin de cada sesin ser aproximadamente de 30 minutos. La superficie del nodo ser aproximadamente de 50 cm2 y la del ctodo del doble. Es conveniente aplicar impulsoterapia despus de la galvanizacin, con los mismos electrodos, con una intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos. Es posible combinar la galvanizacin con la hidroterapia mediante la baera galvnica; la intensidad, en este caso, variar conforme al tamao del electrodo. La galvanizacin en baera se puede combinar con baos de burbujas de oxgeno mediante esterilla. La temperatura del bao galvnico ser entre 34 y 38 C, temperatura que permite una relajacin muscular y una disminucin de la sensibilidad en baos de larga duracin. Para la aplicacin del bao galvnico, el enfermo debe tener un control total de sus esfnteres.

ESQUEMA DE LA CORRIENTE GALVNICA

C.- Perodo de cierre del circuito. E.- Perodo de estado que dura prcticamente tanto como el tiempo de aplicacin de la corriente. A.- Perodo de apertura del circuito.

Es necesario que el inicio de la galvanizacin sea lento ya que de lo contrario pueden aparecer fenmenos excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismo puede suceder en el momento del cese de la aplicacin si no se disminuye la intensidad lentamente. El mayor peligro del galvanismo en el hemipljico es la posibilidad de quemaduras sobre todo si existen alteraciones de la sensibilidad asociadas.

- Faradizacin: Las corrientes fardicas son empleadas en el enfermo hemipljico como faradizacin intencionada con el propsito de reforzar los msculos distendidos debido al aumento de tono de sus antagonistas y que por regla general se trata de msculos denervados; tambin mediante la faradizacin se trabaja sobre la propioceptividad. La faradizacin se emplea generalmente para estimular la flexin dorsal del pie y la extensin de la mueca. .La faradizacin para flexin dorsal de pie: En este caso, el ctodo se coloca entre el tendn del msculo tibial anterior y el msculo peroneo lateral largo por delante del malolo externo. El nodo se coloca delante de la cabeza perineal cogiendo las inserciones proximales de ambos msculos. La corriente ser de impulsos y cuando se nota el estmulo el enfermo ayudar con un movimiento intencionado previamente enseado. La intensidad es variable y ser aquella que consiga una ligera contraccin. La duracin de cada sesin ser de 15 minutos aproximadamente. . Faradizacin para extensin de mueca: El ctodo se colocar en el epicndilo externo del hmero y el nodo a nivel dorsal de la mueca antes de que el tendn del extensor comn de los dedos se ramifique. La corriente ser de impulsos ayudando a la contraccin por parte del enfermo. La intensidad, al igual que para la flexin dorsal de pie, ser variable hasta notar cierta contraccin. La duracin de cada sesin ser de 10 minutos. . Electroterapia monoltica: En hemipljicos con grandes espasticidades se obtienen buenos resultados mediante la electroterapia monoltica que consiste en estimular la contraccin de un determinado msculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimular la contraccin de sus antagonistas consiguindose relajaciones bastante duraderas. . Tetanizacin: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de largo tiempo con lo que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores. La tetanizacin es una tcnica coadyuvante de la facilitacin neuromuscular propioceptiva. Es preferible siempre el uso del fro para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en los que no se puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanizacin. El electrodo inactivo se aplica a distancia del punto a estimular y el electrodo activo se monta en el mango aplicador aumentando progresivamente la intensidad hasta producir tetanizacin del msculo antagonista del espstico. Antes de retirar electrodo activo se disminuye la intensidad de la corriente.

Despus de conseguida la relajacin del msculo espstico como consecuencia de la tetanizacin de su antagonista, se procede a la movilizacin ejecutando el patrn correspondiente de la F.N.P. que podr ser mediante movilizacin pasiva o activa si el enfermo puede colaborar. -Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipljico es de uso preferente en las periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye un tratamiento de la hemipleja en si, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la radarterapia para rigideces y dolores en mueca y tobillo. La radarterapia no constituye una terapia completa por si misma en este tipo de pacientes y por lo general ir seguida de la aplicacin de cinesiterapia. (La longitud de onda de la microonda es de 12,25 cm. Que corresponde a una frecuencia de 2450 MHz.). Los efectos fisiolgicos de las microondas son: . No atraviesan el organismo en su totalidad. . Una vez absorbida, la microonda se transforma en calor. . El efecto trmico es mayor en planos profundos y menor en la piel y tejido celular subcutneo. . En el sistema vascular se produce una fuerte vasodilatacin apareciendo una gran hiperemia activa. . Los valores sanguneos no se modifican. . Tiene accin analgsica sobre el sistema nervioso. . Accin anti-inflamatoria zonal. El reflector a usar depende de la zona a tratar 8para la periartritis escapulohumeral se suele usar el reflector redondo) y la dosificacin ser de grado III o dosis media, es decir, que el calor que se note sea agradable. La falta de sensibilidad, isquemia o edemas que a veces pueden existir en el hemipljico son contraindicaciones relativas. - Onda corta: Es utilizada por su accin analgsica y por disminuir el tono muscular de los msculos estriados que atraviesa. Se puede aplicar en campo condensador o en campo de induccin.

Al igual que la radarterapia, la onda corta se usa principalmente como tratamiento coadyuvante de las complicaciones articulares de la hemipleja. En algunos casos se ha empleado la onda corta para luchar contra la espasticidad por su accin relajante, pero su efecto no ha sido ptimo. Las dosis a emplear sern de tipo medio (III) y la duracin de cada sesin ser de aproximadamente 10 minutos. Al igual que en la microonda, son contraindicaciones relativas para el uso de la onda corta, el edema, la isquemia y las alteraciones de la sensibilidad. - Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejas se refiere, slo est indicado en el tratamiento de las posibles lceras por decbito que puedan aparecer en los primeros estados de la enfermedad. El U.S. se aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor an, se puede hacer un tratamiento segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir vasodilatacin regional. TCNICA DE MIOFEEDBACK.Bsicamente se trata de informar al paciente de peculiaridades diversas al ejecutar un movimiento con el fin de que dicho movimiento sea lo ms funcional posible. Es un hecho que cuando un individuo tiene informacin instantnea proporcionada por aparatos electrnicos en forma de seales acsticas o visuales de determinadas condiciones fisiolgicas, puede aprender a modificarlas y controlarlas mejor voluntariamente. En la recuperacin del hemipljico se emplea el electromigrafo para hacer visibles o audibles las contracciones de determinados msculos y de esta forma aprender a ejecutar con perfeccin esa contraccin o aprender a relajar dichos msculos. Se trata, pues, de una propiocepcin artificial que permite al paciente ser consciente del trabajo muscular que se intenta que desarrolle. Si se trata de msculos espsticos el paciente debe aprender a relajarlos de tal manera que no aparezca la seal. Si se trata de msculos estirados el enfermo deber aprender a contraerlos de tal manera que la seal desaparezca. Esta tcnica pretende, por tanto, que tome conciencia de donde est su problema y voluntariamente controlarlo. La secuencia habitual de recuperacin por esta tcnica comienza enseando al enfermo a relajar los msculos espsticos de tal forma que no aparezca seal. Despus se procede al estiramiento pasivo lento de dicha musculatura espstica, as mismo, sin que se produzca seal, aprendiendo el enfermo a controlar su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el hemipljico debe aprender a contraer los antagonistas de los espsticos hasta que aparezca

la seal y poco a poco ir potenciando esta musculatura al tiempo que relaja los antagonistas espsticos. Esta tcnica no constituye una forma de trabajo final, es decir, que deber ser seguida de cinesiterapia cuando el control muscular sea bueno; comenzando con activos suaves de las funciones aprendidas con el electromigrafo. Esta tcnica que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperacin de hemipljicos se refiere; parece que est dando buenos resultados. Por ltimo, para que la buena aplicacin de la tcnica de miofeedback, es necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre en buenas condiciones intelectuales, y que las explicaciones que reciba del mtodo sean amplias y fcilmente comprensibles de tal manera que entienda lo que se va a esperar que haga. Feedback ---- Ortesis sonora de rodilla. TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.Las formas de propagacin del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos: . Conduccin. . Conveccin. . Radicacin. Por conduccin, el calor se propaga por cesin de energa cintica de las molculas calientes a las fras adyacentes. El agente trmico debe estar en contacto con la piel. La conveccin tiene importancia en el calentamiento por lquidos y gases. La propagacin del calor por conduccin y conveccin son las formas de transmisin trmica utilizadas en termoterapia. La radiacin, por el contrario, constituye la fototerapia que constituira una forma especial de termoterapia. Dentro de la forma de radiacin se incluyen I.R., U.V. (no calricos), M.O. y O.C.

Tcnicas de aplicacin:

. Slidos. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor. . Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50C. . Envolturas secas- Sbanas, mantas debidamente calentadas.

. Mantas elctricas- De aplicacin cmoda y limpia. . Termoforos- Son cuerpos slidos que se calientan y se usan en aplicaciones locales. . Semilquidos. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten la aplicacin de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta los 45C. . Parafina- Se puede usar por inmersin local o pincelacin; su temperatura de fusin es de 52 C.

. Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos). . Gaseosos. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede llegar hasta los 60C. . Lquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comnmente su aplicacin es general en el enfermo hemipljico. La aplicacin de calor en la hemipleja debe ser tenida en cuenta desde

dos aspectos:

Como ayuda al tratamiento del proceso hemipljico. Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia.

En cuanto al tratamiento propio de la hemipleja, se usa la termoterapia por favorecer la relajacin muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta accin por dos mecanismos diferentes: . La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas. . La accin refleja del calor acta sobre las terminaciones propioceptivas del msculo disminuyendo la actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo as la espasticidad. Generalmente, en el paciente hemipljico, las aplicaciones termoterpicas son de carcter local actuando sobre los msculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento depender del agente usado, oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicacin. CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la accin del fro sobre el organismo. Se considera como fro aquellas aplicaciones teraputicas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estmulo del fro depender de los siguientes factores: . De la diferencia trmica entre el agente y la piel. . De la extensin de la superficie estimulada. . La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general. . La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al fro de tal forma que un mismo estmulo puede parecer caliente a unos y fro a otros. Las tcnicas empleadas par la aplicacin del fro son: el hielo bien directamente mediante masaje o hielo picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el col-packs que una vez enfriado se aplica sobre la regin a tratar amoldndose a ella y la aplicacin general que puede ser en baos de agua fra o por inmersin en hielo picado y agua; existen tambin cmaras de aire fro que se usan para aplicaciones parciales. Lo ms habitual sigue siendo la aplicacin de compresas fras sobre la zona a tratar. La utilizacin del fro en los enfermos hemipljicos se hace como tcnica coadyuvante de la cinesiterapia o de las tcnicas de facilitacin por disminuir la contractura piramidal.

Para la relajacin directa de un grupo muscular espstico que limite el movimiento se aplican toallas empapadas en agua helada y despus exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos musculares. Se puede usar el mismo mtodo en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante 4 minutos aproximadamente permitindonos ejecutar movilizaciones. Si una determinada articulacin es dolorosa al movimiento, es de eleccin el masaje con hielo producindose una anestesia de la zona y rompiendo el crculo de movimiento-dolorlimitacin, amplindose la zona en la que el movimiento es indoloro. Teniendo en cuenta que la aplicacin de fro durante breve tiempo es excitante, podemos actuar sobre la musculatura no espstica para posteriormente solicitar una contraccin activa de esos msculos habiendo relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas. Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersin en agua helada de aproximadamente 10C y de 1 a 4 minutos de duracin, esto se emplea en enfermos con grandes espasticidades y afectacin generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas heladas en las zonas proximales para la completa relajacin de la extremidad. La contraindicacin ms importante del fro son los trastornos vasculares y en particular los enfermos arterticos. No debe someterse a ningn paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado el mtodo. La aplicacin de fro, segn se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo del tiempo de su aplicacin y de la extensin de la zona tratada. Para estimular la aplicacin ser breve y de poca extensin. Para relajar ser necesaria la aplicacin duradera y abarcando cuanto menos la zona o grupo muscular que deseamos relajar. La crioterapia, pues, es una tcnica muy valiosa en la recuperacin funcional del hemipljico que, por casas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera. HIDROTERAPIA.La utilizacin del agua como agente teraputico en el enfermo hemipljico ya ha sido comentada al tratar del galvanismo (baera galvnica) y la utilizacin de baos fros (crioterapia) bien locales o totales. En este apartado ser vista la utilizacin de la hidroterapia por su accin mecnica (cinesiterapia subacutica). La aplicacin del calor mediante baos tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipljico; esta tcnica es muy poco empleada.

Como accin mecnica, la utilizacin del agua es mediante baos generales de temperatura indiferente o caliente y tiene por objeto: . Favorecer los movimientos del paciente. . Constituir una resistencia en movimientos rpidos. En el agua, la disminucin del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos sean ms fciles de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un nmero de unidades motoras determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la relacin entre el nmero de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el nmero de unidades motrices est disminuido (parlisis) las posibilidades de movimiento aumentan al disminuir el peso o resistencia mediante la inmersin en el agua. Se puede considerar que en el agua los movimientos son aproximadamente diez veces ms fciles de conseguir, es decir, que si fuera del agua se necesita ejercer una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua slo se necesitara ejercer una fuerza de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento. Es de destacar el beneficio psquico que experimenta el hemipljico cuando es capaz de mover alguna parte de su cuerpo por primera vez en el agua. Las baeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulacin en los primeros momentos. Los tanques de Hubbard son tiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se refiere a los miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas. En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rpidos, se emplea esta tcnica cuando el hemipljico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfeccin y sirve para aumentar la fuerza muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha ligera, que sujetada generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los movimientos del miembro, aumenta la resistencia acutica. Como es lgico, para la utilizacin de la hidroterapia, es condicin indispensable que el enfermo controle sus esfnteres. La hidroterapia es de poco uso en el hemipljico, siendo en ocasiones cuestin de modas pasajeras, an cuando sus beneficios podran ser utilizados por los enfermos ms afectados mediante la utilizacin de la gra para la hidroterapia general. MASOTERAPIA.Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos. Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:

Frotaciones. Fricciones. Amasamientos. Percusiones. Vibraciones.

A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos:

Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya perfectamente descritas, estas variaciones dependern de cada profesional pudiendo decirse que no hay dos fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje. Segn la intensidad y duracin del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de vista el masaje puede ser: estimulante, tnico, calmante, eliminador y revulsivo. En cuanto al enfermo hemipljico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminacin de edemas y prevencin de escaras principalmente. En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los msculos paralizados siendo las maniobras en este caso enrgicas y de corta duracin, observndose entonces que el msculo dbil es capaz de contraerse con ms fuerza de lo habitual. La aplicacin ms comn de la masoterapia en el enfermo hemipljico lo constituyen las vibraciones que generalmente sern mecnicas y no manuales producindose una accin estimulante sobre la actividad muscular y una accin sedante sobre la excitabilidad nerviosa.

La vibracin mecnica constituye un mtodo coadyuvante de las tcnicas de F.N.P. aplicando el vibrador sobre el msculo en contraccin isomtrica, obtenindose una posterior contraccin isotnica con relajacin simultnea del principal antagonista de dicho msculo. En ocasiones no ser posible aplicar el vibrador con el msculo a estimular en contraccin isomtrica y en este caso se har la vibracin con el msculo intentando la contraccin isotnica. Cuando la accin de un msculo est impedida por la espasticidad de su antagonista y no se consigue la relajacin de este con el vibrador, se puede emplear simultneamente dos vibradores, uno de ellos estimular al msculo para que ejecute la accin posteriormente a la vibracin mientras que el otro vibrador se usar para relajar el antagonista espstico mientras se intenta la contraccin isotnica concntrica del msculo estimulado. CINESITERAPIA.Constituye la base del tratamiento fsico de la hemipleja. El agente utilizado es el movimiento. Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividindose a su vez en otros tipos secundarios; cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la movilizacin recibe el nombre de mecanoterapia. Toda aplicacin kinesiterpica a un paciente hemipljico debe ser individual y en ningn caso se debe considerar un tratamiento igual para todos los hemipljicos; para ello se realizar un examen del enfermo exhaustivo y slo despus se investigarn las bases anatomofisiolgicas de los movimientos teraputicos que se instaurarn. El tratamiento kinesiterpico debe ser siempre dinmico de tal manera que se controlen los resultados y se introduzcan los cambios necesarios para conseguir el mximo de recuperacin funcional del enfermo. Las valoraciones articulares y musculares del enfermo sern los principales parmetros que nos orientarn sobre la marcha de la recuperacin funcional. - Movilizacin pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo actividad motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilizacin puede ser: . Pasiva propiamente dicha. . Pasiva forzada. La movilizacin pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones estn libres y no existe contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilizacin tiene su aplicacin en los primeros momentos de la hemipleja flcida y despierta la propiocepcin y conciencia del movimiento as como el tono y elasticidad de diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de movilizacin debe ser ejecutada en toda la amplitud articular.

La movilizacin pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no estn libres debido a adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la movilizacin forzada volviendo inmediatamente a una posicin no forzada; en el caso de la movilizacin forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posicin inicial durante un tiempo ms o menos largo. Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las manipulaciones que no tienen aplicacin hemipljico. La movilizacin forzada inmediata o mantenida depender del estado de la articulacin y de la resistencia del enfermo a este tipo de movimientos. Toda movilizacin forzada ser ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo sin despertar reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilizacin pasiva forzada mantenida se usa para producir estiramientos recibe el nombre de traccin (habitualmente se utiliza el trmino estiramiento y no traccin); el estiramiento constituye una tcnica muy eficaz en el tratamiento de la hemipleja, ya que un estiramiento forzado estimula la posterior contraccin del msculo estirado. Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son ejecutadas por la mano del fisioterapeuta siendo aqu de poca utilidad la mecanoterapia. Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilizacin pasiva; los husos neuromusculares y los corpsculos de Golgi son sensibles a la tensin muscular y mientras un estiramiento brusco de un msculo conlleva por va refleja un aumento del tono muscular, un estiramiento progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo se puede relajar un msculo acortndolo siempre que la velocidad del acortamiento pasivo sea lo suficientemente lenta como para no despertar ningn tipo de reflejo ni muscular ni doloroso. La tcnica de toda movilizacin pasiva depender del fisioterapeuta que la ejecute, pero siempre se debe partir de una posicin correcta al mximo reposo para la zona a movilizar que generalmente coincidir con la posicin neutra articular. Se comenzar con los movimientos ms simples para despus ejecutar movimientos combinados. Se interrumpir el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular as como afectacin periarticular grave. - Movilizacin activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace un esfuerzo para ejecutarlos; estos movimientos pueden ser: . Activos asistidos. . Activos libres. . Activos resistidos.

Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipljico no puede vencer el peso del miembro ayudndole en el movimiento al tiempo que solicitamos de l las correspondientes contracciones musculares. Este tipo de movilizacin puede ser: . Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento segn sea necesario. . Instrumental: Segn el instrumento d ayuda al movimiento puede ser: . Suspensoterapia: Es la ms utilizada. . Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como resistidas. . Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. Tambin la inmersin y posterior movilizacin puede ser asistida o resistida, hecho este que depender de la velocidad de la movilizacin dentro del agua. La movilizacin activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia venciendo tan slo el peso de la parte movilizada. Lgicamente, esta movilizacin podr ser local o general y segn el tipo de contraccin que el hemipljico ejecute ser isomtrica o isotnica. En las contracciones isotnicas s existe movimiento articular y constituye el apartado mayor de las movilizaciones activas libres; su uso en la enfermedad hemipljica es para aumentar la amplitud articular y mejorar la coordinacin de movimientos. La movilizacin activa resistida es aquella en la que a la ejecucin voluntaria de movimientos se ejerce una fuerza externa que ofrece resistencia al movimiento articular. Puede ser tambin manual o instrumental. Los movimientos resistidos manuales pueden ser concntricos cuando la resistencia la aplica el fisioterapeuta y excntricos cuando a un determinado movimiento del miembro llevado por la mano del fisioterapeuta, el paciente hace resistencia. La forma manual de movilizacin resistida es de eleccin en el enfermo hemipljico porque en todo momento nos estaos dando cuenta de la recuperacin de un determinado msculo o grupo muscular. Los movimientos resistidos instrumentales utilizan infinidad de artilugios como son: pesos, poleas, muelles, hidroterapia, etc. En el hemipljico, la secuencia de tratamiento segn una evolucin normal sera: M. Pasivos M. Activos asistidos M. Activos M. Resistidos.

El tipo de movilizacin a emplear en cada momento depender del balance muscular de la zona, de las amplitudes articulares y de las posibilidades de elaboracin cognoscitiva del movimiento. FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.Las bases y tcnicas de F.N.P. son tratadas en otras documentaciones monogrficas lo suficientemente extensas. El propsito de este captulo es dar unas pequeas nociones del tema que puedan marcar unas pautas para el conocimiento posterior de estas tcnicas. En toda tcnica de facilitacin se trata de establecer una demanda para obtener una respuesta. Los movimientos que se proponen son bsicos para la vida y estn orientados y coordinados con un fin determinado evitando movimientos superfluos. Se trata pues, de que las partes ms fuertes ayuden a las ms dbiles y puede definirse como el conjunto de mtodos que tiene como fin promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular por medio de la estimulacin de los propioceptores. El mecanismo neuromuscular se adquiere e integra, y es eficaz, sin que se tenga conciencia de la accin muscular, actividad refleja u otras reacciones neurofisiolgicas. La F.N.P. consista en un principio en aplicar una resistencia mxima a todo tipo de movimiento empleando combinaciones sencillas de movimientos, recordando los patrones primitivos de movimiento y aprovechando los reflejos posturales y de enderezamiento. Por ejemplo: se efectuaba la contraccin de los perineos en flexin plantar y eversin y no en eversin recta y se estimulaba el tibial anterior en combinacin con la flexin de cadera y rodilla con lo que se consegua una mayor contraccin que en otra postura. El movimiento se realizaba en la parte de la musculatura ms potente y despus en msculos sinrgicos para conseguir una mayor estimulacin de los propioceptores; se realizaron contracciones repetidas y se aadi la estimulacin de varios tipos de reflejos. Posteriormente, se vio que haciendo contraccin del agonista isomtricamente y despus del antagonista, se obtena mucha mayor respuesta en el agonista. Ms tarde se observ que aplicando el mismo mtodo de resistencia alterna, pero con contracciones isotnicas del agonista y del antagonista, tambin se obtena un efecto facilitador y se denomin a esta tcnica inversin lenta. La idea bsica del mtodo es que en muchos estados patolgicos que cursan con trastornos del tono muscular, la motoneurona tiene un umbral de excitacin ms elevado y por tanto no pueden ponerse en marcha con los estmulos normales procedentes de centros superiores: Aprovechando una serie de mecanismos fisiolgicos de excitacin de los receptores propioceptivos musculares, articulares, etc., se consigue un aumento de los impulsos que llegan a la motoneurona y con ello hacerla sensible a los impulsos voluntarios del paciente. Por repeticiones se llega a una mejora de la funcin y fuerza.

En la F.N.P. se usan movimientos globales llamados patrones en los cuales los movimientos son de tipo espiral y diagonal. Un determinado grupo muscular sobre el que el paciente no tiene control voluntario puede activarse si forma parte de un patrn de movimientos; la contraccin de los msculos fuertes ayuda a los dbiles del patrn. En la F.N.P. se emplea la mxima resistencia posible al movimiento siendo resistencia manual y en todo el arco de movimiento, de esta manera se pueden excitar todas las neuronas motoras y no slo los del umbral ms bajo como ocurrira si el movimiento fuera libre o ayudado; as mismo, la contraccin a mximo esfuerzo del paciente consigue adems una irradiacin de los sinergistas e inhibicin de los antagonistas. Las tcnicas de F.N.P. se basan en los siguientes datos demostrados: . Los msculos se contraen mejor si empiezan su contraccin en alargamiento. . Un estmulo brusco de un msculo excita sus receptores (husos musculares) y facilita su contraccin. . La contraccin de un antagonista facilita la posterior e inmediata contraccin del antagonista. . La contraccin de un msculo contra mxima resistencia crea una irradiacin que se propaga a los sinergistas e incluso a la otra extremidad. . La presin sobre la piel que cubre un msculo facilita su contraccin. . La fatiga puede retrasarse con un cambio de actividad por ello en la F.N.P. se van alternando los patrones de movimiento. . La compresin de las superficies articulares facilita la accin de los msculos posturales. Los principios bsicos a tener en cuenta antes de realizar los patrones de movimiento son: -Contacto manual- Se estimulan as los exteroceptores. Las manos se apoyan sobre el msculo que interesa su contraccin y no ser presin dolorosa. -Ordenes- Sern sencillas y fciles de entender con el tono adecuado a cada situacin. -Reflejo de estiramiento- El miembro debe ser llevado al punto en que se note tensin en todos los componentes musculares del patrn que vamos a realizar. Esta tcnica debe ser usada para iniciar los movimientos voluntarios y conseguir una respuesta ms rpida en los msculos dbiles. El reflejo de estiramiento no debe provocar dolor.

-Traccin y aproximacin- Aqu se estimular la propiocepcin en las estructuras articulares. La traccin es de uso en los patrones que van contra gravedad, y la aproximacin se emplear en patrones que van a favor de gravedad. Su realizacin puede ser mediante presiones cortas y rpidas o prolongadas durante todo el arco de movimiento. -Resistencia mxima- En contracciones isotnicas se variar la resistencia segn el momento del arco de movimiento. En contracciones isomtricas se mantendr la postura. La resistencia mxima produce una irradiacin muy importante. -Secuencia motriz normal- Dentro del patrn, los movimientos que realiza el paciente deben llevar un orden determinado. Esta secuencia normal de movimientos va de distal a proximal en el adulto. -Patrones- Constituyen la pieza bsica de la F.N.P. y son globales, espirales y diagonales. Son diagonales en forma de X habiendo en cada diagonal dos patrones antagonistas. Cada patrn consta de tres componentes: 1/ flexin extensin. 2/ abduccin aduccin. 3/ rotacin externa rotacin interna. (En la extremidad superior la flexin va ligada frecuentemente a la rotacin externa siendo variable la abduccin; la extensin va unida a la rotacin interna siendo tambin variable el grado de abduccin; a su vez el codo, en cada uno de lo patrones puede permanecer estirado, flexionado o extenderse. En la extremidad inferior la abduccin va unida a la rotacin interna siendo variable la flexin o extensin; la abduccin va unida siempre a la rotacin externa; as mismo, la rodilla puede estar recta, flexionarse o extenderse). La denominacin de cada patrn depende de los movimientos que se producen a nivel de la articulacin proximal. En la F.N.P. existen una serie de tcnicas especiales no siempre utilizadas ni utilizables y que son:

Contracciones repetidas- La excitacin repetida de una va del SNC facilita la transmisin de impulsos a travs de la misma (Rabat). Esta tcnica puede realizarse de dos maneras:

. Por repeticin del reflejo de estiramiento y el esfuerzo voluntario del paciente. . Por contracciones alternas isomtricas-isotnicas: Se ordena una contraccin isotnica y se sigue con ella hasta el punto ms fuerte dentro del arco de movimiento ordenando entonces una contraccin isomtrica contra mxima resistencia siguiendo con contraccin isotnica. Es de difcil aprendizaje y ejecucin por parte del enfermo.

Bombeo- Se comienza con movimiento pasivo siguiendo un patrn hasta que

Aparece la relajacin, despus se aplica resistencia creciente a movimientos voluntarios del mismo patrn hasta llegar a la resistencia mxima permitida. Es de uso cuando el enfermo no es capaz de iniciar el movimiento solicitado. - Inversin lenta de los antagonistas- Se comienza por contraccin isotnica d antagonista contra resistencia mxima facilitndose as la contraccin isotnica del agonista. El movimiento se har sin paradas para no disminuir la tensin y a lo largo de todo el arco de movimiento aumentndose con ello la coordinacin y la fuerza. - Estabilizacin rtmica- Es similar a la inversin lenta de los antagonistas pero ejecutado con contracciones isomtricas. Se comienza el patrn con contraccin isotnica y cuando se llega al punto ms fuerte se detiene el movimiento ordenado una contraccin isomtrica a mxima resistencia, luego se ordena una contraccin isomtrica de los antagonistas alternando varias veces las contracciones isomtricas para finalizar con la contraccin isotnica teniendo en cuenta que la ltima contraccin isomtrica ser paralizada por el grupo ms dbil. La estabilizacin rtmica se puede usar para relajacin y para disminucin del dolor. Para la relajacin se coloca el miembro en el punto de resistencia o tope comenzando en ese nivel la estabilizacin rtmica. Cuando se usa para disminuir el dolor se estabiliza el miembro en diversos puntos del arco ejecutando la estabilizacin rtmica en cada punto.

Tcnicas de relajacin-

. Contraccin-relajacin: Se lleva el miembro, dentro del patrn, hasta la limitacin punto en el que se ordena contraer el grupo antagonista ofreciendo resistencia pero permitiendo cierto movimiento, despus dejamos que se relajen los antagonistas, y pedimos la contraccin del agonista en direccin a la limitacin. La maniobra se repite varias veces. . Mantenimiento-relajacin: Es similar a la tcnica anterior pero realizando contraccin isomtrica de los antagonistas luego se ordena relajar y activa o pasivamente se lleva el miembro en direccin a la limitacin. - Tcnica de aplicacin de hielo- Esta tcnica ha sido vista en un captulo anterior. (La aplicacin de la F.N.P. al enfermo hemipljico puede ejecutarse de muy diversas maneras baste no obstante como ejemplo el siguiente programa hecho por Miss Aase Riisberg:

Ejercicios respiratorios: Expansin del trax con espiraciones bruscas y repetidas.

Respiraciones profundas con el brazo afectado elevado. - Si hay paresia facial, aplicar hielo y a continuacin estiramiento sobre todo del bucinador.

Ejercicios de lateralizacin del cuello combinado con rotacin hacia ese lado. En decbito supino se hacen patrones escapulares comenzando por el lado sano. Ejercicios para el miembro superior sano:

. Flexin abduccin rotacin externa. Patrn opuesto. . Flexin aduccin rotacin interna. Patrn opuesto.

Con ambos miembros superiores:

. Flexin-abduccin-rotacin externa con aproximacin articular. . El mismo ejercicio cruzando ambos brazos.

Con el miembro superior afecto: Se realizan los mismos patrones que en el lado sano, pero pivotando los flexoextensores del codo y de la mueca. Ejercicios para miembro inferior sano:

. Flexin aduccin rotacin interna con rodilla flexionada. Patrn opuesto.

. Flexin ablucin externa con rodilla flexionada. Patrn opuesto.

Ejercicios para ambos miembros inferiores: Deben ser asimtricos

. Miembro sano: Flexin abduccin rotacin interna. . Miembro afecto: Flexin aduccin rotacin externa.

Ejercicios para el miembro inferior afectado: Similares a los del lado sano. Ejercicios en sedestacin : Rotaciones y flexiones de tronco. Ejercicios en colchoneta:

. Rodar utilizando los patrones de brazo y pierna ms adecuados . Hacer puente (decbito supino). . Cargar sobre los codos. . Posicin de gateo: . hacer presin hacia abajo sobre el hombro. . ejercicios de equilibrio. . intentar mantener la posicin apoyando un solo brazo. . gatear contra resistencia hacia delante y hacia atrs.

Programa de ejercicios en paralelas:

. ejercicios de equilibrio en bipedestacin. . proyeccin de la cadera hacia delante contra resistencia. . caminar elevando las rodillas.

Deambulacin sin paralelas oponiendo resistencia a la marcha del paciente

TCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJA.Toda tcnica de recuperacin funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner a prueba su todo dentro de la misma sesin teraputica; esto obliga, para obtener buenos resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente. Las tcnicas dependern de la etapa de recuperacin que pueden ser:

. Etapa de flacidez o inicial. . Etapa de espasticidad. . Etapa de recuperacin relativa. La separacin entre las etapas establecidas no es clara.

Etapa de flacidez: Se ensear al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado sano en la cama lo ms pronto posible.

Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinacin, esta posicin contribuye a evitar que el codo entre en flexin espstica. Cuando el enfermo est en decbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexin lateral hacia el lado sano. En esta etapa se cuidar de luchar contra la aparicin de espasticidad que nos dar unas modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresin de la cintura escapular, aduccin y rotacin interna del brazo, flexin de codo y dedos, flexin de mueca con pronacin y desviacin cubital; en el miembro inferior se evitar la inversin del pie, rotacin externa del muslo y extensin simultnea de cadera, rodilla y tobillo. Se ensear al hemipljico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas para volverse sobre el lado sano. Los movimientos a practicar sern elevacin del brazo en rotacin externa, movimientos del brazo hacia delante y arriba, extensin del brazo hacia atrs. Es importante cuidar de que no se flexione el codo y la mueca. En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis, extensin de las rodillas manteniendo en flexin las caderas y extensin de las caderas manteniendo en flexin las rodillas con el pie dorsiflexin y eversin. Despus se le ensear a rodar para pasar del decbito lateral al dorsal iniciando el movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la ltima en rodar hasta el decbito supino. Cuando el paciente est tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotacin externa practicando la pronacin y supinacin del antebrazo con el codo en extensin. En decbito supino se llevarn ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se flexionar la pierna afectada hacia el abdomen.

La flexin del hombro se har con la rotacin externa del miembro superior manteniendo la cintura escapular hacia delante; despus se indicar al paciente que mantenga el miembro superior en elevacin y en posiciones intermedias. Despus del decbito lateral y supino, se pasa a la posicin de sedestacin al borde de la cama apoyndose con el miembro superior sano. Se le solicitar que incline la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenar que se apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado. Posteriormente se harn inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas, extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta que se colocar delante del enfermo reduciendo as la tendencia a caerse.

Etapa de espasticidad: La mayora de los pacientes toman contacto con el tratamiento en esta etapa.

En decbito dorsal se elevar el brazo y se flexionar el codo tocando la cabeza con la palma de la mano y despus se extender el codo manteniendo el brazo en posicin elevada y en diversas posiciones intermedias. En decbito lateral se ejecutar de forma activa la abduccin del brazo en rotacin externa seguida de flexin del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posicin inicial. Se harn flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difcil obtener dorsiflexin y dorsiextensin del tobillo con independencia de la posicin de rodilla y cadera pero se intentar. Para trabajar el tobillo se har en decbito dorsal con la pierna en semiflexin y pie apoyado; el enfermo intentar el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie. En decbito dorsal, es importante la ejecucin del puente y posteriormente desde esa posicin, se elevarn los pies alternativamente. Se rotar desde el decbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decbito lateral se pasar a trabajar el rodillo hasta el decbito ventral consiguiendo con ello una extensin de la columna que normalmente se har mantenido flexionada. En el decbito ventral se mantendrn los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo enfermo est orientado al frente. En esta posicin se practicar la flexin y extensin de la rodilla de forma completa as como parando el movimiento en posiciones intermedias. Otro ejercicio del decbito ventral consiste en la traslacin alternante del peso que soportan los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo ejercicio en decbito ventral el cuello permanezca en ligera extensin.

Desde la posicin en decbito ventral se pasa a la posicin de rodillas, primero se extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones ser necesario ayudar a la extensin del codo afectado, despus se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la pierna sana, en esta posicin de cuadripedia se harn desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrs; despus se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrs, estirando la columna y colocando los brazos a los costados se consigue pasar de la posicin de cuadripedia a la de arrodillado; despus se balancear el peso lateralmente y se instar al enfermo a que extienda sus caderas. En posicin de sedestacin se trabajar la dorsiflexin del pie manteniendo el taln en el suelo. Se corregir la abduccin de la pierna afectada. Para estimular la flexin dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de los dedos. La columna estar en extensin y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladar el tronco hacia delante y hacia atrs para ganar equilibrio. As mismo, se flexionar y extender la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una posicin neutra de flexoextensin. Tambin en posicin sedente se elevar el brazo afectado extendido y en rotacin externa volviendo despus a la posicin inicial. Para levantarse desde la posicin de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al intentar ponerse en pie cargar el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se adelantar y el principio se la ayudar en la accin colocndonos delante de l y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicar al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura. Una vez conseguida la bipedestacin, se ejecutarn desplazamientos laterales del peso del cuerpo cuidando siempre de la extensin del miembro superior. As mismo se harn desplazamientos hacia delante y hacia atrs sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana. Otro ejercicio consiste en la flexin de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias. Se ejecutarn pisotones hacia delante en bipedestacin as como marcha adelante y atrs deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo ms fisiolgica posible. Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular, para ello el fisioterapeuta coger las manos del paciente colocndose delante de l y activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura plvica. - Etapa de recuperacin relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y finos, para ello se inmovilizarn las articulaciones vecinas y slo se dejarn trabajar

aquellos movimientos que nos interesen independizndolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro. En este apartado se trabajarn, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son: elevaciones de punteras y de talones, flexin y extensin plantar de dedos, lateralizaciones de pie, prehensin, flexoextensin de dedos de la mano, lateralizacin de la mueca, oponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc. A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborar en cada una de las etapas su modo particular de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las ms adecuadas par ampliar el abanico de respuestas motoras. REEDUCACIN DE LA MANO HEMIPLJICA.En el enfermo hemipljico es la mano afectada la que generalmente ms problemas va a dar de cara a una recuperacin completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura. Antes de comenzar cualquier reeducacin de la mano se proceder a un estudio de sus funciones que generalmente se habr hecho ya en la evaluacin general del enfermo. Los movimientos que se explorarn y clasificados por articulaciones son: . Articulacin radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cbito. . Articulacin de la mueca- flexin, extensin, abduccin y aduccin. . Articulaciones metacarpofalngicas- flexin, extensin, abduccin y aduccin. Tambin se explorar las rotaciones pasivas que siempre sern discretas. . Articulaciones interfalngicas- Se explorar la flexin, extensin, ligeras rotaciones pasivas pero nunca se forzarn las lateralizaciones. Una vez hecho el balance articular y muscular se proceder a una exploracin de las fundones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de de mueca, apoyo palmar, pulsacin monodigital, extensin (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso). En la mano hemipljica nos podemos encontrar con flexin de mueca, desviacin cubital, dedos en garra e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que lo ms importante en este tipo de reeducacin es prevenir toda rigidez y mantener las articulaciones libres en todos sus arcos de movimiento, para ello se usar la cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se ejecutarn movimientos forzados con el nico lmite de dolor y la inflamacin.

En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar con ejercicios de relajacin tales como flexin forzada de mueca con el antebrazo apoyado y relajar, extensin forzada de mueca en la misma posicin y relajar, flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y relajar, extensin forzada de dedos con abduccin y relajar, etc. Es importante que el hemipljico se de cuenta de cual es el movimiento que est haciendo en cada momento y debemos ensearle cuando estn bien hechos para que tenga una perfecta percepcin de los movimientos y pueda as integrarlos en sus esquemas de movimiento. Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos: . Pronosupinacin con el antebrazo fijado. . Flexoextensin de mueca con puo cerrado y abierto. . Lateralizaciones de mueca. . Flexoextensin de la articulacin metacarpofalngica independientemente con cada dedo y todos a la vez. . Flexoextensin de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en conjunto. . Abduccin y aduccin de los dedos de forma independiente y todos en conjunto. . Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo independientemente y todos en conjunto. . Hacer circunferencias con los dedos. . Aproximar y separar el pulgar. . Circunduccin del pulgar. . Oponer el pulgar a la base del meique. . Oposicin del pulgar a los dems dedos. . Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y despus sucesivamente con todos. . Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos tamaos, lentejas, etc. . Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar.

. Ejercicios variados de asimiento brusco. . Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos. . Manipulacin de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irn desde pocos gramos hasta unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes cuidaremos de que sea la mano ejecutora y no haya ayuda del antebrazo. . Ejercicios con muelles para flexiones. . Desplazamientos de objetos con la extensin de los dedos. . Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos. . Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos. El propio enfermo puede desde estados tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda de la mano sana como son:

Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muecas. Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera estirando los brazos con lo que conseguiremos una extensin de mueca y dedos forzada. Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo independiente con la mano sana. Rotaciones de los dedos con la mano sana.

A medida que vamos avanzando en la recuperacin de la mano hemipljica se puede decir que las tcnicas a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y la ergoterapia. TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJA.El trmino de terapia ocupacional es el adoptado en los pases anglosajones mientras que el trmino ergoterapia fue adoptado por los pases latinos. El significado etimolgico de la palabra ergoterapia es tratamiento por el trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos aplicados con objeto de ayudar a una recuperacin funcional determinada. Mediante la participacin activa del enfermo en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al accidente hemipljico. La ergoterapia se usa tambin en otros enfermos, ya fsicos, ya psquicos. La terapia ocupacional perfecciona la ejecucin de movimientos, mejora el psiquismo, y permite una readaptacin profesional, si es posible, en el mismo puesto de trabajo anterior. La ergoterapia nace en Francia en el siglo XVIII como consecuencia de las ocupaciones en que eran empleados los enfermos mentales recluidos en algunos manicomios; pero es la

primera guerra mundial la que potencia esta forma de trabajo y ya se consolida durante la segunda guerra. Antes del comienzo de la ergoterapia, se estudiarn los balances musculares y articulares del paciente, la edad, actividad profesional, otro tipo de actividades habituales del enfermo; as mismo, se tendr en cuenta el psiquismo propio de cada hemipljico, comportamientos y nivel cultural. Posteriormente se har un estudio de funciones que puede ejecutar as como el grado de independencia de que es capaz en las actividades habituales diarias como son vestirse, comer, escribir, etc. Toda actividad elegida por el terapeuta ocupacional debe tener un objetivo a conseguir y siempre debe interesar al paciente. Las principales actividades de la terapia ocupacional son:

Tejidos: Se usa para trabajar movimientos complejos de mueca, antebrazo y mano y estimula la coordinacin entre los dos miembros superiores. Cestera: Recupera los movimientos finos de la mano. Cermica: Coordina los movimientos entre miembros superiores e inferiores. Marroquinera: Sus fines son similares a la cestera. Mecnica: Estimula los movimientos de prehensin y en general la fuerza de la mano. Es preferido sobre todo por los hombres. Carpintera: Tambin es de eleccin sobre todo por los hombres. Se usa para la coordinacin de miembros superiores y fortalecimiento.

Existen otras muchas actividades a elegir. Es cometido del ergoterapeuta el entrenar al hemipljico para sus actividades diarias no slo mediante actividades variadas sino directamente ejecutando esas acciones que despus tendr que usar en su domicilio; entre estas actividades estn el ensearle a vestirse y desvestirse, ensearle a comer, a escribir, a cocinar y a solucionar sus problemas de higiene. Incluso en tratamientos ideales se debera de adaptar el propio domicilio del hemipljico para que se valga por s mismo. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLJICO.En la hemipleja, por lo general, no hay afectacin grave de la funcin respiratoria, no obstante, se debe cuidar el aparato respiratorio del enfermo en orden a evitar complicaciones por xtasis pulmonar, aparte de cualquier afeccin aadida en casos determinados. Hay que tener en cuenta que el enfermo hemipljico durante los primeros das de su proceso permanecer encamado y generalmente poco ventilado. Posteriormente cuando comience su sedestacin y bipedestacin tendr una tendencia a la inmovilizacin

puramente mecnica del hemotrax del lado afecto aunque su musculatura respiratoria funcione perfectamente. Por supuesto, que si el enfermo en los primeros estados de su enfermedad ha estado intubado, la fisioterapia respiratoria es indispensable. En el paciente hemipljico, para mantener permeables las vas respiratorias se puede utilizar: . Tos asistida. . Percusin. . Aspiracin. . Drenaje postural. La tos asistida consiste en ordenar al enfermo que haga una inspiracin profunda por la nariz seguido de una compresin de pocos segundos y una expulsin del aire por la boca de forma brusca. La posicin del enfermo ser preferiblemente sentado y siempre una posicin cmoda. Al ejecutar la expulsin del aire, el fisioterapeuta comprimir con cierta brusquedad las bases pulmonares. La percusin se emplea para desprender secreciones y movilizarlas a bronquios de mayor luz y posteriormente ser expectoradas o aspiradas. Se colocar al paciente en una posicin de drenaje adecuada y se comenzar la percusin que podr ser con los pulpejos de los dedos o con toda la mano, aconcavndola, y movindola mediante flexoextensiones de mueca. La percusin pulmonar necesita de entrenamiento y es una actividad cansada. Por trmino medio la percusin durar 5 minutos y no se har sobre lesiones cutneas o fracturas costales. La aspiracin slo es de uso en el hemipljico en los primeros estados de la enfermedad cuando permanece inconsciente y encamado, posteriormente no tiene aplicacin. Se observarn tcnicas estriles en el utillaje. El drenaje postural es la tcnica pasiva de movilizar secreciones poniendo el bronquio en posicin declive para que las secreciones resbalen por accin de la gravedad. Esta tcnica se asocia muy a menudo con la percusin. Los drenajes de los lbulos superiores se harn con el enfermo en posicin sentada, y los de los inferiores en posicin de Trendelenburg. Las posiciones de drenaje son variadas y exigen un conocimiento anatmico bastante exacto del aparato respiratorio. Para localizar el segmento pulmonar a drenar es indispensable tener una experiencia auscultatoria anterior.

Cada sesin dura entre quince y treinta minutos. Al finalizar cada sesin es conveniente hacer tos asistida. En lo referente a la fisioterapia respiratoria preventiva es de especial inters la educacin respiratoria del enfermo. Al hemipljico se le ensear una seria de normas como son:

Inspirar por la nariz y expirar por la boca. Respirar a ritmo cmodo no demasiado rpido. Tomar conciencia de las respiraciones abdominal y torcica normales.

Existen ejercicios respiratorios que pueden ejecutar el propio enfermo como son:

Elevacin de brazos con inspiracin y vuelta a la posicin con espiracin. En posicin sedente, elevacin y relajacin de hombros acompaando a la respiracin. En bipedestacin o sedestacin elevacin de brazos hasta la horizontal con rotacin externa de brazos. Extensin de cuello y vuelta a la posicin.

Existen muchos ms ejercicios respiratorios generales que siempre tendrn dos movimientos, el primero se acompaar de inspiracin y el segundo de espiracin. Hay ejercicios respiratorios de especial importancia en la hemipleja por servir para la respiracin unilateral que nos permitir ejercitar el pulmn del lado afectado, algunos de estos ejercicios son: . Decbito lateral sobre el lado sano, con el brazo debajo del trax, hacer respiraciones profundas costales. . Decbito lateral sobre el lado sano, miembro superior afectado por encima de la cabeza, hacer respiraciones profundas. . Sedestacin, brazo afectado elevado en tensin y brazo sano con depresin escapular forzada hacer respiraciones profundas. Siempre en los ejercicios respiratorios libres se debe tomar conciencia de lo que se hace y para qu sirve. CONCLUSIN.El presente trabajo es una investigacin recopilatoria de caractersticas de la hemipleja como entidad patolgica y de sus posibles tratamientos fisioterpicos para que el profesional elija en cada momento la forma de abordar esta enfermedad. BIBLIOGRAFA

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- Fisioterapeuta Hospital San Agustn Avils - Prof. Asoc. Escuela de Fisioterapia Universidad de Oviedo