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ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL NIO HIPOTONICO

Jos M Prats Vias

l nio Hipotnico: El nio con tono disminuido siempre constituye un reto diagnstico. El intervalo de edad que debe considerarse es fundamentalmente el primer ao de vida; si aparece ms adelante, el enfoque ir mas bien dirigido al estudio de una parlisis adquirida. Su patologa debe enfocarse por ello, dependiendo de la edad en que esta hipotona se presenta.

lismo y encefalopatas con afectacin o no del nervio perifrico, como es el caso de la enfermedad de Tay-Sachs o de la Distrofia Neuroaxonal. HIPOTONIA SUPRANUCLEAR: Su presencia presupone una alteracin difusa enceflica y a menudo se acompaa de sntomas asociados que permiten identificar su origen. As las anomalas cromosmicas, como es el caso del sndrome de Down y la lisencefalia, anomalas metablicas como la hiperglicinemia no cetsica o el hipotiroidismo, las perixisomopatas (sndrome cerebro-hepato-renal y sus variantes, como la adrenoleucodistrofia congnita). Tambin dan hipotona la encefalopata hipxi co-isqumica y las infecciones del Sistema Nervioso. Una causa de hipotona aislada severa es el sndrome de Willi-Prader o Sndrome H3O (Hipotona, Hipomencia, Hipo-gonadismo y Obesidad). Tienen hiporreflexia y anomalas severas de la deglucin. Se trata de una anomala por deleccin intersticial del cromosoma 15 q12, que mediante tcnica de bandas se puede demostrar en un 60% y mediante sondas gnicas en un 10% ms. Es un caso excepcional de Disoma Uniparental, en la que el gen del cromosoma provendra solamente del padre. Otra causa excepcional de hipotona central sera la lesin obsttrica de la mdula espinal a nivel cervical o dorsal alto, que durante la fase inicial de sideracin medu117

HIPOTONIA NEONATAL: Cuando el tono muscular aparece disminuido, hablamos de hipotona muscular. Si esta hipotona est asociada a un dficit de la vigilancia, se tratar de un coma. En la practica podremos distinguir entre hipotona paral tica y no paraltica; en este ltimo caso, se tratara de un hipotona supranuclear, por estar afectado el sistema nervioso por encima de la motoneurona del asta anterior. La semiologa de estos trastornos durante las fases iniciales de la vida es poco expresiva. Cualquiera que sea su etiologa, los reflejos osteotendinosos son difciles de obtener, por lo que su ausencia aislada, no es decisoria para diferenciar de forma absoluta entre una u otra causa etiolgica. HIPOTONIA DEL LACTANTE: Una vez superada la etapa perinatal, los cuadros hipotnicos son ms fcilmente reconocibles. Muchas veces, patologa congnita solo se pode de manifiesto tras unas semanas de evolucin. Adems otros procesos pueden ponerse en evidencia, especialmente, parlisis adquiridas como el botu-

lar puede plantear muchas dudas diagnsticas. Un dato muy orientativo es constatar la retencin urinaria. HIPOTONIA CON PARALISIS: Las alteraciones de la unidad motora a cualquier nivel dan lugar a hipotona. Cuando la parlisis afecta al feto severamente en el interior del tero, aparecen fijaciones articulares (artrogriposis) y a veces secuencia de hipomotilidad con cordn corto (sndrome de Pena-Sockeir). I.- ANOMALIAS DE LA MOTONEURONA: Desaparece la motoneurona paulatinamente por un proceso desconocido, quiz ligado a una anomala de la Apoptosis (muerte celular fisiolgica). ATROFIA MUSCULAR ESPINAL TIPO I: (Enfermedad de WerdingHoffman). Se encuentra tratada en el apartado de "amiotrofias espinales" de estos protocolos, a los que nos referimos. ATROFIA PONTOCEREBELOSA TIPO I: Es una atrofia muscular espinal con atrofia del cerebelo, de la protuberancia, del tlamo y del nervio perifrico junto a microcefalia. Aparece al nacimiento con artrogriposis y dificultades deglutorias y respiratorias. Rara vez sobrepasan los 6 meses de edad. Para su diagnstico, adems de los signos EMG de asta anterior, es de ayuda la anatoma de la fosa posterior mediante RNM. 2.- ANOMALIAS PRIMARIAS DE LA FIBRA MUSCULAR: Son mltiples y su origen gentico diverso. I.- FORMA NEONATAL DE LA ENFERMEDAD DE STEINERT: Su frecuencia en la poblacin es de 1:7500. Es la distrofia muscular hereditaria ms frecuente en edad
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adulta. En la edad neonatal es la distrofia muscular ms frecuente, con caractersticas peculiares y alta mortalidad. La madre es portadora obligada del problema (hay formas oligosintomticas en el 10%) y la expresin del proceso en poca perinatal se debe a un fenmeno de anticipacin. Su gentico se localiza en 19p 13.3 y la inestabilidad gnica se relaciona con la repeticin de tripletes GCT de 100 a 1000 veces (normal de 5 a 37), siendo mximo en las formas de expresin neonatal. Son nios que nacen deprimidos, con dificultades respiratorias mayores y diplejia facial. La EMG no es til para el diagnstico inicial, que se hace habitualmente visitando a su madre (buscar miotona al estecharle la mano). Es sorprendente el nmero de personas que no saben la enfermedad que padecen. El retraso mental es la regla, por lo que los esfuerzos de reanimacin deben realizarse teniendo en cuenta el dato. II.- MIOPATIAS CONGENITAS: Trastornos congnitos y no progresivos presentes desde el nacimiento, con cambios estructurales del msculo que permiten su identificacin. Clnicamente, adems de la debilidad muscular, es notoria la poca firmeza del msculo a la palpacin y anomalas morfolgicas como facies alargada, paladar ojival y pectus carinatus. El EMG y la CPK son normales. La mayora se transmiten de forma mendeliana dominante o recesiva. La ms frecuente es la miopata nemalnica, con gen identificado en el cromosoma 1q21-q23. La enfermedad de ncleos centrales y distintas

entidades menos frecuentes con inclusiones intrafibrilares, que definen morfolgicamente el proceso (agregados tubulares, inclusiones en huella dactilar, etc.). Otras presentan fibras musculares de aspecto embrionario, denominadas miopatas dismadurativas. La ms frecuente es la miopata centronuclear o miotubular, que plantea aspectos diagnsticos similares a la enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Ocasionalmente con herencia ligada al sexo y con locus en Xq27-q28. Otras presentan desproporcin congnita de las fibras musculares. Todas las formas dismadurativas deben contemplarse con cierta reserva, ya que las peculiaridades anatmicas son transitorias o pertenecen a otras entidades nosolgicas. III.- DISTROFIAS MUSCULARES CONGENITAS: Es un grupo heterogneo de entidades transmitidas generalmente de forma mendeliana recesiva. Se expresan desde el nacimiento por cambios distrficos en la fibras musculares, con gran afectacin del tejido perimisial y del colgeno. Frecuentemente presentan artrogriposis, EMG mioptico y aumento de CPK ( 10 veces cifras normales). Existen casos con AFECTACION CEREBRAL, conocidas como formas tipo Fukuyama, relacionada hasta cierto punto con la lisencefalia tipo II (Sndrome de Walker-Warburg) y con localizacin cromosmica 9q31-q32. Las formas de tipo europeo no presentan trastornos de la migracin pero si una leucoencefalopata peculiar que afecta la mielina del centro oval. Se locali119

zan en el cromosoma 6q22-23 y el dficit parece residir en la ausencia de una protena, conocida como merosina y que puede reconocerse por mtodos de tincin enzimticos. Otras formas merosinpositivas, con contracturas articulares y escoliosis severa presente desde el nacimiento que se asocia con hiperlaxitud distal y aspecto marfanoide o forma hipotnicoesclertica de Ulrich. Las formas sin trastornos de la migracin tienen inteligencia normal, pero las de tipo europeo suelen sufrir convulsiones en la niez y las de tipo Ulrich severa insuficiencia respiratoria. IV,- MIOPATIAS METABOLICAS: En la poca perinatal son poco frecuentes. LAS MIOPATIAS MITOCONDRIALES son entidades en las que est afectada de forma primaria la cadena de electrones. En el perodo neonatal una entidad predominantemente hipotnica, es la deficiencia del complejo IV (citocromo C oxidasa). Tiene dos formas clnicas, ambas con extrema hipotona y acidosis lctica. La forma maligna se asocia con una tubulopata tipo Toni-Debr-Fanconi, es progresiva y suelen fallecer hacia el fin del primer ao. La forma benigna pone en peligro de muerte al neonato, pero remite espontneamente en el segundo ao. El diagnstico se hace mediante tincin muscular especfica de la COX. El DEFICIT DE MALTASA ACIDA, (Enfermedad de Pompe). Puede presentarse como un beb hipotnico con lengua fibrilante, pero la lengua es grande y se asocia a miocardiopata por acumulo

de glucgeno, con EKG sugestivo (PR corto, R elevada, T invertido y ritmo que recuerda un WPW) hay respuesta miotnica muy caracterstica en el EMG y masas musculares resistentes a la palpacin. El pronstico es malo y suelen fallecer antes del ao. V.- HIPOTONIA CONGENITA BENIGNA: Hay nios con ms hipotona que parlisis, en los que, tanto las pruebas neurofisiolgicas como la biopsia, son normales. Esta ltima puede presentar anormalidades no especficas o "cambios mnimos". No todos ellos tienen un curso benigno, pero otros estn afectos de procesos dismadurativos que tienden a mejorar a medida que el tiempo pasa. Este trmino debe usarse con cautela, ya que ms que un diagnstico es un sistema para clasificar nuestra ignorancia. 3.- ANOMALIAS DE LA PLACA MOTORA: Consisten en diversos sndromes miastnicos, que pueden ser permanentes o transitorios. I.- MIASTENIA GRAVIS NEONATAL: Son hijos de madres afectas de miastenia autoinmune, a los que el paso de anticuerpos de origen materno, da lugar a un dficit muscular fluctuante que se acenta con el esfuerzo (succin, llanto), mejora con anticolinestersicos y desaparece a lo largo de unas semanas. La determinacin de anticuerpos antirreceptor colinrgico est aumentada en madre e hijo. II.- MIASTENIA CONGENITA: No existe miastenia materna ni anticuerpos antirreceptor. El dficit puede fluctuar pero es persistente.
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En el neonato puede reconocerse dos tipos, ambos autosmicosrecesivos: DEFICIENCIA DE RESINTESIS Y EMPAQUETAMIENTO DE ACETILCOLINA: son nios con debilidad muscular fluctuante, a veces de comienzo intrauterino, agravada por el esfuerzo y las situaciones de infeccin intercurrentes. La etapa crtica son los primeros meses de vida, con frecuentes crisis miastnicas que mejoran con frmacos anticolinestersicos. El EMG en los msculos afectados muestra la tpica respuesta decremental, que no es reproducible cuando el brote est superado. La administracin de frmacos debe limitarse a los perodos de descompensacin, la DEFICIENCIA CONGENITA DE COLINESTERASA EN PLACA MOTORA: Presentan debilidad muscular permanente que empeora con el esfuerzo y altera incluso la deglucin en las primeras pocas. A lo largo de la infancia existe riesgo de escoliosis mayor. No mejoran con anticolinestersicos y el EMG es muy sugestivo al observar respuesta decremental miastnica con potencial de accin mltiple a cada estmulo aportado. 4.- ANOMALIAS DEL NERVIO PERIFERICO: En el neonato puede observarse ocasionalmente hipotona por NEUROPATIA HIPOMIELINIZAN TE CONGENITA, con falta casi completa de mielinizacin perifrica y tendencia a clulas de Schwann redundantes "en bulbo de cebolla". La velocidad de conduccin nerviosa est severamente enlentecida, a veces por debajo de los 5 m/seg., el LCR muestra hiperproteinorraquia.

HIPOTONIA DURANTE LA LACTANCIA: Muchas de las entidades ya expuestas no son evidentes en el perodo neonatal inmediato y llegan a valoracin neuropeditrica ya avanzada la lactancia, caso frecuente en la atrofia espinal, tanto en la forma grave Werdnig-Hoffman como en las formas inmediatas, en las que la vida no peligra de forma inmediata. Uno de los problemas mayores es la rara presentacin de BOTULISMO DEL LACTANTE. Est provocado por la administracin de alimentos con esporas de Clostridium botulinicum en alimentos, que se desarrollan en un intestino con pocas defensas por flora intestinal todava no establecida. Hemos visto en cuadro en lactantes jvenes a los que les administraban miel como azucarante. El diagnstico es difcil a no ser que crezca el clostridium en el cultivo de heces. A veces obliga a ventilacin asistida prolongada. Desconfiar de los padres "naturistas". En la lactancia avanzada pueden aparecer hipotonas en encefalopatas de origen conocido (Gangliosidosis) como es la enfermedad de Tay-Sachs o desconocido, como es la Degeneracin Neuroaxonal. Dentro de su hiporreflexia, deben buscarse signos larvados de liberacin piramidal, como la dorsiflexin del dedo grueso del pie o la aparicin de signo de Rossolimo. Otras formas menos agresivas de miopata congnita o de distrofia muscular congnita, pueden hacerse evidentes slo a medida que avanza el primer ao de la vida. CONDUCTA A SEGUIR: A veces es extremadamente difcil precisar la causa de una hipotona durante el per121

odo neonatal. Debemos intentar concretar si el problema es paraltico o supranuclear (algoritmos anejos). Es de ayuda la exploracin del tono muscular mediante suspensin del beb sujetado por el abdomen y por los riones: as se definen pseudohipotonas con hipertona extensora e hipotona de la raz de los miembros, muy sugerente de un dao cerebral activo. Se descartarn problemas metablicos evidentes y convulsiones. Se valorarn posibles dismorfias como en los casos de Peroxisomopatas, Aciduria Glutrica de tipo II, Sndrome de Miller Dieker o cromosomopatas. Es preciso valorar la postura de las manos y la musculatura de la cara (dedos en posicin de "pistola" y cara normal, sin fibrilacin de la lengua en lesiones traumticas o de otro tipo de la mdula espinal alta), as como los esfnteres. La aparicin de saliva espumosa y afectacin oculomotora pueden sugerir las secuelas de una encefalopata hipxico-isqumica si estamos estudiando a un neonato. Cuando el proceso es netamente paraltico, debemos descartar desde una lesin del asta anterior hasta una distrofia miotnica, una miopata congnita o una distrofia muscular congnita. La valoracin de la CK es poca perinatal inmediata debe tomarse con cautela, ya que suele ser alta en el neonato. La realizacin de una biopsia muscular en la poca neonatal debe postponerse en los posible excepto si el peligro de xitus es vidente, ya que en ocasiones es poco especfica y en ella intervienen fenmenos de maduracin transitorios (p ej.: aspecto de miotbulos de algunas fibras musculares en la enfermedad de Steinert congnita). En lo posible se recurrir a los estudios de gentica molecular en los casos sospechosos de

ser una Atrofia Espinal Infantil. Las miastenias congnitas son especialmente complicadas de demostrar en el perodo neonatal, a excepcin de la prctica de anticuerpos antirreceptor en las formas transitorias de origen materno. En general, los hallazgos EMG durante las dos primeras semanas de vida, son poco esclarecedores, al menos en el medio en que nos desenvolvemos. En el caso de hipotona no paraltica, debe descartarse un problema metablico y realizar un estudio de neuroimagen, generalmente suficiente suele ser un ECO cerebral de calidad, a no ser que existan datos clnicos que sugieran

un problema para el cual, una RNM pueda ser imprescindible (S. De Joubert, p. ej.). La RNM de mdula en el caso de una lesin perinatal de la misma, no es de fcil interpretacin en el neonato. En nuestra experiencia, hemos tenido que esperar a la lactancia avanzada para ponerla de manifiesto satisfactoriamente.

BIBLIOGRAFA
1. Aicardi J. Pediatric Neurology. 2 edicin. 1998 2. Colomer y Fernndez Alvarez: "El lactante hipotnico" en Neurologa Peditrica, Fejerman y Fernndez Alvarez Eds. 2 edicin. Editorial Panamericana. 1997. 3. Dubowitz V: The Floppy Infant.

NOTAS

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TABLA I LACTANTE HIPOTNICO NO PARLISIS PARLISIS

Dismorfias

Fluctuante Miastenia

Parcial Distal: N. Perifrico Disociada: Mdula

Global Respira mal

SI: Lisencefalia Peroxisomas Gangliosidosis Cromosomopatas

SI Steinert (RN) W-Hoffman Botulismo Medula espin.

NO Miop. Cong. D.M.C. Pompe Atrofia esp.

NO: Willi-Prader Benigna? Conectivopatas Retraso Mental Inespecfico?

TABLA II LACTANTE HIPOTNICO EXPLORACION

FSICA Dismorfias Seno drmico Artrogriposis Fasciculaciones

REFLEJOS OT (difciles) Plantar

TONO MUSCULAR Activo: suspensin ventral, dorsal y Pull to sit Pasivo Palpacin msculo

MOTILIDAD ESPONTNEA Facial Musculos respiratorios Lengua Pares craneales

MADRE Steinert Miastenia Gravis

CONCLUSIONES:Hipotona Paraltica vs. No Paraltica

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TABLA III WORK-UP DEL NIO HIPOTNICO A. Hipotonia sin parlisis Con dismorfias: 1. Neuimagen: ECO y/o RNM 2. Lactato/Piruvato sangre-LCR 3. Ac. grasos cadena muy larga 4. Ferritina carbohidrato deficiente 5. Enzimas lisosomiales 6. Cariotipo Sin dismorfias: 7. Willi-Prader cromosoma 15 B. Hipotonia con parlisis EMG neuroptico: Gen SMN cromosoma 5 EMG normal +/- mioptico: Ver madre (Steinert) Neuroimagen cerebral medular Biopsia muscular completa con tinciones merosina, distrofina y sarcoglicanes EMG decremental: Anticuerpos receptor Ach/tensiln VCN alterada: LCR/ biopsia nervio sural?

NOTAS

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