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Tercer Periodo de Trabajo

Tercer Periodo de Trabajo

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MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIÓN:

Es la serie de movimientos que realiza el feto; bajo la influencia o acción de otro elemento que es la fuerza dinámica de parto; para su tránsito por el canal del parto.

ENTRADA DEL FETO

ENTRADA DEL FETO.
• • La cabeza en actitud indiferente. Las contracciones corrigen la curvatura de la columna vertebral y alarga su longitud. • Toma contacto con el estrecho superior de la pelvis.

.FLEXIÓN • El feto comienza a flexionar la cabeza acercándola hacia el esternón. • Normalmente elige el diámetro transversal del estrecho superior transverso obstétrico haciéndolo coincidir con la sutura sagital. • Para reducir los diámetros sustituyendo el frontooccipital (> 11cm.) x el suboccipitofrontal (< 9cm.). Hace un giro de 45ª: 1er diámetro oblicuo izquierdo. 2do diámetro oblicuo derecho. • La mayoría de las veces elige los diámetros oblicuos que ofrecen mas distancia.

distancia entre la columna y el mentón hacia adelante Brazo corto: menos distancia entre la columna y el occipucio hacia atrás. .5 cm Circunferencia: 33 cm PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA PALANCA Gracias a la articulación excéntrica de la columna y cabeza fetal se establecen las palancas: Brazo largo: mayor.FLEXIÓN Diámetro suboccipitofrontal: 10.

REPARO ANATOMICO. • • Occipitoiliaca izquierda transversa. OIDT . OIIT Occipitoiliaca derecha transversa. El reparo anatómico en la posición transversa es el occipucio o fontanela menor.

1er DIAMETRO OBLICUO El feto hace coincidir el diámetro sagital con el primer diámetro oblicuo del estrecho superior : • Occipitoiliaca izquierda anterior OIIA • Occipitoiliaca derecha posterior OIDP .

SEGUNDO DIAMETRO OBLICUO • Occipitoiliaca derecha anterior OIDP • Occipitoiliaca izquierda posterior OIIP .

• Relación entre la parte que se presenta y las espinas isquiáticas de la madre. Occipucio anterior OAD Occipucio derecho OAI Occipucio izquierdo OPD OPI Occipucio posterior 9 .

 ASINCLITISMO. Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior Sinclitismo . SINCLITISMO.desplazamiento de la sutura sagital hacia adelante y hacia atrás.. movimiento de lateroflexión facilitado por los movimientos el cuello para tratar de avanzar.-Coinciden la sutura sagital con el diámetro oblicuo transverso.

Asinclitismo • Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior • 11 .

• • Recupera el sinclitismo y sigue el encajamiento.RECORRIDO DEL FETO • No modifica la actitud con la que el feto a entrado. . Cuando el diámetro menor (SOF) de la cabeza fetal atraviesa el estrecho superior se dice que la cabeza esta encajada y puede coincidir con el punto positivo bajo que se encuentra a nivel de las espinas ciáticas.

Traslada el vértice en relación al centro Una vez que llega al suelo de la pelvis cambia de dirección porque el canal cambia de dirección SUSTITUCION. • • de la 2da flexión el vértice se desplaza del centro a favor de la presencia del occipucio luego sigue y se encuentra con el suelo de la pelvis formado por capas de músculos superpuestos y el periné se dilata o se abulta porque la cabeza sigue ejerciendo presión a este nivel. .MOVIMIENTO DE FLEXION • • • SOF con el SOB (9.5 cm) y aproxima el mentón hacia el esternón.

asi atraviesa el hiato genital. el feto busca el lado por el cual puede rotarse el feto. hace un giro de 45° y se ubica en posición occipito púbica. .ROTACIÓN INTERNA: Dado por cambios en la dirección del canal del parto. cuyo mayor diámetro esta orientado en sentido anteroposterior en este momento la cabeza mira hacia el ano de la madre.

• Periné. .ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL PROCESO DE PASO. • El diametro anteroposterior del estrecho inferior. • Coxis. • Los perinés se cierran y queda la cara mirando hacia el ano de la madre. • Una vez que sale el mentón la cabeza cae. • Occipitoiliaca izquierda anterior.

EXPULSIÓN O DESPRENDIMIENTO: • EXPULSIÓN O DESPRENDIMIENTO: Salida del feto Se trata de la salida del feto. la frente. primero nace el occipucio. luego la sutura sagital. y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro. la nariz y el mentón. el occipucio se apoya en el arco subpubico de la pelvis. para lo cual se necesitan los siguientes movimientos: • EXTENSIÓN: Cuando la cabeza fetal se encuentra a la altura del vértice de cóccix. en esta forma. .

EXTENSIÓN .

EXTENSION .

Protección del periné durante las contracciones. La protrusión de la cabeza es cada vez más evidente. .

.

El movimiento realizado es en sentido inverso al que efectuó durante la rotación interna. y de esta manera puede guardar su relación anatómica con los hombros. • ROTACIÓN EXTERNA: Es el ultimo movimiento de la cabeza fetal cuando esta afuera realiza una rotación de 90° hasta que la fontanela menor quede en situación transversa en relación a la pelvis mirando la cabeza hacia el muslo mientras tanto los hombros también rotan buscando el acomodo para salir al máximo espacio que le brinda el estrecho inferior. asi los hombros están en sentido anteroposterior del estrecho inferior.RESTITUCIÓN: • Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior. Para lograr lo anterior la cabeza debe realizar un giro de 45°. • .

ROTACION EXTERNA .

. • Busca acomodarse el diámetro biacromial:  En sentido transversal  En sentido oblicuo.EXPULSIÓN DE LOS HOMBROS: • Los hombros ofrecen dificultad al salir con relación al resto del cuerpo. • Entran al canal del parto a través del estrecho superior.

EXPULSION DE LOS HOMBROS .

• Los hombros entran siempre por el lado contrario del que entra al cabeza.(45◦) • Cuando la cabeza esta afuera los hombros están en el suelo de la pelvis. . • Hay una rotación externa de la cabeza de 90°.(♀) • Los hombros buscan orientarse en sentido anteroposterior moviéndose junto con la cabeza y se acomoda al estrecho inferior.

• Los hombros se mueven por igual para el paso del diametro biacromial al A-P del estrecho inferior. Comprobación de si existe una vuelta del cordón alrededor del cuello. . • Los movimientos de rotación externa ayudan a la acomodacion del diametro mayor de los hombros.

El hombro anterior va a estar anclado en el subpubis y el posterior se desliza a lo largo del suelo de la pelvis. .

El descenso fetal. asomando el hombro debajo del pubis. Coincidiendo con una contracción uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior. .

. Salida del resto del feto. ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.Se cambia el sentido de la tracción.

ya que. no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento. en condiciones normales. la pelvis y los miembros inferiores. gracias al tamaño de sus diámetros ya que son susceptibles de reducción. • Luego se procede a pinzar el cordón umbilical se pone en contacto con la madre y se espera a que se desprenda la placenta. el abdomen. .EXPULSIÓN DEL RESTO DEL CUERPO FETAL: • Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto.

. ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.Se cambia el sentido de la tracción. Salida del resto del feto.

.

• Los intervalos se acortan de modo gradual. . • Hay molestias en el dorso y el abdomen. • El cuello uterino se dilata. • Las molestias no se detienen por la sedación.DX DE TRABAJO DE PARTO VERDADERO: • Contracciones a intervalos regulares.

Los intervalos siguen siendo prolongados. El cuello uterino no se dilata. Hay molestias en el abdomen bajo. . Las molestias se detienen por la sedación.• • • • • Contracciones a intervalos irregulares.

presión arterial. pulso. Exploración vaginal. tamaño del feto. presentación. • FC. • Se hacen indagaciones del estado de las membranas fetales y si a habido alguna hemorragia vaginal.Deben documentarse el estado general de madre y feto: • Temperatura. • Duración e intensidad de contracciones uterinas. .

5 • Ramificación o cristalización en helecho de líquido cervical • Examen abdominal y vaginal cada hora . Dx: • Ph de secreciones vaginales= líquido amniótico 7 a 7.Es importante porque: • Si la presentación no esta fija en la pelvis hay alta posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical. • Es posible que el trabajo de parto empiece poco después. • Si el parto se retrasa mas de 24h hay mayor probabilidad de infección intrauterina.

. intermedia o anterior. (cm) • Posición: La ubicación del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal se designa como posterior. (%) • Dilatación: se calcula el diámetro de la abertura del cuello por deslizamiento del dedo explorador.• Borramiento: suele expresarse en términos de la longitud de su conducto en relación con la de un cuello sin borramiento.

• Se divide a la pelvis por arriba y por abajo en 5 partes. • La estacion +5 corresponde a la cabeza fetal visible en el introito. .Altura de la presentación • Se describe la altura de la presentación en el conducto del parto en relación con las espinas ciáticas • Cuando la presentación se encuentra a nivel de las espinas ciáticas se le asigna altura 0 (encajado).

hepatitis B y VIH . Pcte sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis.• • • • Hg y Hto EGO Si hay HTA se busca proteinuria.

Atención del primer periodo de trabajo de parto. Si se usa vigilancia electronica continua se valora: **Cada 30 min -1er Periodo de trabajo de parto **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo… **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min – 2do . Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Revisar FC fetal inmediatamente después de una contracción.

Contractilidad uterina • Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual • Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero. se trata de una contracción firme. • Intensidad de la contracción se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el útero. • Se repite para valorar la frecuencia. duración e intensidad de las contracciones uterinas . • Durante una contracción no se puede hundir la pared del útero con los dedos. • Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contracción desaparece.

Signos vitales maternos
Se valoran al menos cada 4 horas… • Temperatura, pulso y TA • Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto. c/ hora. • **Si es >18 horas se recomiendan antibióticos para prevención de infecciones.

Exploraciones Vaginales Subsecuentes
Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello uterino y la altura de la presentación así como la variedad de posición de la presentación. ***Cada Hora***

Alimentos por vía oral
** Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del
trabajo de parto y el parto ** El tiempo del vaciamiento gástrico esta prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que… … los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podrían ser vomitados y aspirados ** Se permiten sorbos de líquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificación de los labios

Soluciones Intravenosas • Se acostumbra establecer un sistema de inyección de sol IV de manera sistemática • Rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal. sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratación y la acidosis. hasta el momento en que se administra analgesia Ventajas: durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina **Con trabajo de parto prolongado. . la administración de glucosa.

Posicion materna durante el trabajo de parto • No es necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal • Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico • En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral) • El caminar no estimula o modifica el trabajo de parto activo y no es lesivo… .

Posición materna .

sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. .Analgesia Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos.

• Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada en la pelvis para evitar prolapso del cordón umbilical. .Amniotomia Supuestos beneficios: • Trabajo de parto mas rápido • Detección mas temprana de la tinción meconial del liquido • No debe aplicarse de manera rutinaria la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto.

• Si la vejiga es fácil de observar o palpar por arriba de la sínfisis del pubis. debe alentarse a la mujer a orinar • Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar. debe revisarse y palparse la región supra púbica para detectar distención. puede obstaculizar el descenso de la presentación y llevar a una hipotonía del órgano e infección. • Durante cada exploración abdominal. esta indicado el sondeo .Función de la vejiga • Distención vesical debe evitarse.

Atención del segundo periodo de trabajo de parto Inicia con la dilatación completa del cuello uterino *Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar) *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es 50min…nuliparas -20 min…multiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal .

ella y el feto han de quedar en reposo para su recuperación.Fuerzas de expulsión maternas El pujo es reflejo natural y espontaneo durante el segundo periodo … pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsión con ventaja y es necesario dirigirla Instrucciones: * Hacer una inspiración profunda tan pronto como se inicie la siguiente contracción uterina * Con la boca cerrada ejercer presión descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar después de concluir cada contracción… … . .

.Durante el periodo de pujo activo… Se ausculta la FC fetal después de la contracción Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis. con frec la mujer expulsa heces. Cuando ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a través de la abertura vulvar la mujer y el feto están preparados para el nacimiento.

ya que ejerce fuerzas de tracción sobre el perineo que causan extensión o desgarro de una episiotomía hasta convertirse en una laceración de cuarto grado . se utilizan sostenes de piernas o estribos. **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra.Preparación para el parto Posición mas satisfactoria: litotomía dorsal Para una mejor exposicion.

Litotomía dorsal .

• Pueden colocarse campos estériles.La preparación para el parto incluye limpieza vulvar y perineal. de manera que solo se exponga la región circundante inmediata a la vulva. *** En el pasado. era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introducción de agentes infecciosos *** Hoy… la preocupación debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH . el principal motivo de atención de la limpieza.

.Limpieza vulvar y perineal.

Parto espontaneo Nacimiento de la cabeza.En cada contracción la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal. Coronamiento: Es el rodeo sobre el dm < cefálico por el anillo vulvar.. ***Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo. el recto o ambos . formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular.

Maniobra de Ritgen • Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal. • Al mismo tiempo. de manera que la cabeza nazca con sus diámetros mas reducidos a través del introito . Favorece la extensión. • Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo frente al cóccix. la otra mano ejerce presión superior contra el occipucio • Permite el nacimiento controlado de la cabeza.

Maniobra de Ritgen .

Nacimiento de los hombros Después del nacimiento de la cabeza. “ Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-” … Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis . El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posición una posición transversa..

Nacimiento de la cabeza .

Rotación externa .

• Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico. . con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.Nacimiento de los hombros • +frec los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontanea. • Después.

.

partículas y sangre… Una vez que nace el tórax y el recién nacido puede inspirar. .Limpieza de la Nasofaringe Para disminuir al mínimo la aspiración del liquido amniótico. se limpia rápidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca.

debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa.Circular de cordón en la nuca Después del nacimiento de hombro anterior. . debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordón umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (generalmente… no causan daño) Si se siente un asa de cordón umbilical.

.Pinzamiento del Cordón Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal. Después se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal.

.Momento del Pinzamiento del Cordón Pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

Evitar atonía uterina .Consistencia del fondo (firme y sangrado no excesivo -> expulsión de la placenta).Altura .• Después de la expulsión se debe de evaluar: . • Apoyo de la palma sobre el fondo del útero .

.

.Disminuye la superficie de inserción de la placenta. • Disminución del volumen uterino.Por rotura del lecho placentario.FACTORES QUE INTERVIENE EN EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO.No las siente.. • Hematoma retroplacnetario. • Contracciones uterinas de menor intensidad..

.

“sholtre” MECANISMO DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO. Se espera de 20 a 30 minutos después del parto. de duncan". . Sale la parte materna de la placenta. "M. Sale la parte fetal de la placenta.• DESPRENDIMIENTO CENTRAL. • DESPRENDIMIENTO MARGINAL.

Cuando está desprendida se tracciona suavemente.• • 20 – 30 min Actitud expectante Se comprueba que la placenta está desprendida.  Primera evidencia clínica .

 Es importante porque el asistente puede ayudar pcte (Prensa abdominal) A punto de salir la placenta. • Segunda evidencia clínica . se puede girar la placenta para favorecer la salida del saco amniótico.

*Formación de trombos en los sacos del lecho placentario. ..retracción uterina vasoconstricción arterial local..  Mediato. Factores que intervienen:  Inmediato.PERIODO DE COAGULACION. No debe durar mas de 2 horas después de la salida de la placenta y las membranas.

• Rotura de vasos y trabéculas • Capas de la decidua basal .Esponjosa  regenera el endometrio • Formación del hematoma retroplacentario . .Superficial y compacta acompañan a la placenta.

• Cordón umbilical protruye de manera más visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta. • Útero adquiere una posición abdominal más elevada. • Expulsión brusca de chorro de sangre.• Útero adquiere una configuración globulosa y consistencia más firme. .

Útero invertido • No ejercer tracción sobre el cordón umbilical.Sangrado profuso . . • Inversión del útero • Extracción manual de la placenta: .• Nunca forzarse antes de la separación placentaria.

• Ejercer presión en fondo y sínfisis para elevar el fondo. • Elevación del fondo.Técnica de Brandt-Andrews • Se pinza el cordón umbilical • Se sujeta la pinza • Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. .

.

.• Hora inmediata posterior al parto • Examinar placenta.Cada 15 min durante 1 hora. .Posterior al parto . membranas y cordón umbilical.Anomalías • Atonía uterina  sangrado • Evaluar útero y perineo  sangrado • T/A y pulso de la madre .Eliminación completa .

• Es un optapéptido sintetizado en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo.Contracción del miometrio • Administración de: .Meleato de ergonovina (Ergotrate) .Oxitocina (Pitocin.Meleato de metilergonovina (Methergine) . • Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasoconstricción . Se almacena en el hipotálamo posterior. Syntocinon) .

• Al comienzo del parto 10-20 U/L • Al final del parto 3-5 U/L . • El útero en trabajo de parto espontáneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina.Oxitocina • No es eficaz por VO • Vida media: 3-5 min.

10 mL/min después de la expulsión de la placenta. • Hemorragia posparto: . .• No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solución diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U .20 U (2mL) de oxitocina por L de líquido infundido.Inyección directa en el útero .

. de dextrosa en agua libre de electrolitos. • 40 mU/min .Intoxicación acuosa si se administran en gran volumen de sol.• Efectos antidiureticos • Dosis de 20mU  disminución del flujo urinario.

• Alcaloides derivados del ácido lisérgico • Administran en forma de sal maleato. • Efectos: - Estimulantes de la contracción miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO  contracción tetánica del útero (hemorragia postparto). • Desencadenar hipertensión transitoria severa.

Prostaglandinas
El uso de prostaglandinas, muestra una menor perdida de sangre y menor duración del alumbramiento, cuando se compara con el uso de otros uterotonicos, aunque las prostaglandinas presentaron mas efectos secundarios como vómitos, dolor abdominal y diarrea

Favorecen la dinámica uterina x vía local Las prostaglandinas de importancia son: PGE2 0.25-0.5 mg óvulos vaginales PGF2a 0.25 mg IM

• Vagina y perineo - 1° : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa vaginal. - 2° afectan la fascia y músculo del cuerpo perineal *Dirección superior  lesión triangular irregular. - 3° : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfínter anal. - 4° : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Región uretral  sangrado

• Episiotomía: incisión de la vulva • Perineotomía: incisión del perineo • Mediana o de la línea media • Mediolateral : comienza en la línea media  afuera y abajo (dirección opuesta al recto). .

.

Objetivos de la episiotomía .

• • • • Distocia de hombro Presentación de nalgas Uso de fórceps Posiciones occipitoposteriores .

Desgarros de 3° y 4°  episiotomía mediolateral .Característica Reparación Qx Curación deficiente Dolor posoperatorio Resultados anatómicos Pérdida de sangre Dispareunia Extensiones Línea media Fácil Rara Mínimo Excelente < Rara Frecuente Mediolateral Difícil Más frecuente Frecuente A veces insatisfactorios > Rara Infrecuente.

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