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13 - Juicio de Proporcionalidad Terapéutica

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Published by: Roberto Ignacio Rodríguez Poblete on Jun 07, 2012
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Texto Seminario 13: “Juicio de Proporcionalidad Terapéutica”.

LIMITACIÓN, SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTOS Y ORDEN DE NO RESUCITAR Dr Manuel Lavados, Dra Lorena Mosso Determinado por la permanente evolución de las terapias médicas, el creciente aumento de terapias experimentales disponibles, las presiones por disminuir costos y administrar racionalmente los recursos, junto a las evidentes relaciones que estas decisiones plantean con el problema de la eutanasia, han hecho que la limitación y suspensión de terapias se constituyan, como uno de los problemas médicos, sociales y económicos de la más alta relevancia para la medicina. Analizaremos en este texto, someramente, los principios y criterios éticos más generales que se han propuesto para limitar o suspender tratamientos. I. Consideraciones generales para limitar tratamiento. En las decisiones de limitar o suspender tratamientos el médico intenta no incurrir en dos grandes tipos de errores ético-clínicos: negar terapias demostradamente beneficiosas a pacientes que las habrían aceptado; e imponer terapias inútiles o marginalmente beneficiosas. Para prevenir al médico de estas dificultades, existe un acuerdo bastante amplio de los aspectos generales que siempre es necesario considerar previamente como lo hemos definido en otros seminarios: la certeza de diagnósticos y pronósticos clínicos, la competencia del paciente, identificar a un representante válido en caso de pacientes incompetentes e identificar un tratante con capacidad de comunicación y disponibilidad (trato humano compasivo). II. Criterios para limitar tratamientos. En relación a los criterios que se han propuesto considerar para justificar éticamente estas decisiones de no iniciar o suspender tratamientos, existe, como decíamos un amplio acuerdo. Las diferencias existen en el preciso valor y significado que los diferentes autores le atribuyen a cada uno de ellos, en general pueden resumirse se la siguiente manera: 1.- Inutilidad del tratamiento Desde el punto de vista del médico es el principio más importante, ya que un tratamiento inútil no tiene o pierde la propiedad que justifica su administración. Es importante recalcar que la determinación de utilidad-inutilidad de un tratamiento supone un diagnóstico y pronóstico clínico conocidos. Dado que la mayor parte de la medicina actual se basa en elementos de evidencia estadística y por lo tanto probabilísticos, no es fácil determinar la utilidad o inutilidad de un tratamiento frente a la patología específica de un paciente individual: ¿Sería inútil, por ejemplo, un tratamiento que no produjera el beneficio esperado en 100, 200, o en 300 ensayos? Es probable que en la calificación de un tratamiento como inútil, se incluya además, la disponibilidad y costo, así como el contexto del paciente. Muchas veces y en especial en unidades de cuidado crítico, se tiende a realizar ciertas “pruebas terapéuticas”, es decir, se intenta un tratamiento y se documenta su resultado en un determinado paciente, si este falla se ha demostrado para ese paciente su inutilidad. En este sentido, resulta práctica la categorización de tratamientos inútiles sugeridas por Bernard Lo: 1.- intervención sin racionalidad fisiopatológica 2.- intervención que no produce efecto “fisiológico” 3.- intervención que ya ha fallado en un paciente 4.- tratamiento “máximo” está fallando

informado. no podemos dejar de reconocer que esta aproximación es el intento más objetivo de acercarse a datos de certitud pronóstica objetiva. Es evidente lo altamente subjetivo y variable que es el juicio sobre la calidad de nuestras vidas. o cuando su opción no parece ser coherente son sus propios valores. especificando las circunstancias en las que estas preferencias se aplicarían.Calidad de vida Las consideraciones del punto anterior también son válidas en relación al juicio de calidad de vida.5. Dicho de otra manera. En esta línea se han desarrollado diversos estudios que intentan “objetivar” el pronóstico de muerte.intervención que no alcanza beneficios esperados Pese a las dificultades planteadas. acercarse con bastante certeza al momento “sin retorno”. ya sea para sí mismo o para otros.Voluntad antecedente: En países anglosajones se ha promovido la existencia de documentos en los que la persona expresa su voluntad antecedente de aceptar o rechazar determinadas terapias. quién subroga al paciente. en ausencia de una voluntad antecedente escrita. Este simple hecho indica que el paciente es el único que puede rechazar a una terapia o a cualquier otra intervención médica. Así. La tendencia actual es de creer que no es posible determinar “beneficios objetivos”.. la situación menos conflictiva corresponde a la de un paciente competente. 2.. se han establecido una serie de scores y factores que permiten. En relación a la expresión de estos deseos del paciente existen algunas situaciones importantes de analizar: 1. sería considerado un beneficio. 2. y juzgar la utilidad-inutilidad de su terapia como primer elemento de análisis dentro del juicio de proporcionalidad. argumentando que las consecuencias de la enfermedad . que el ser humano está naturalmente inclinado a cambiar sus opiniones cuando experimenta o vive realmente una determinada situación. el médico debería tomar las decisiones médicas junto al representante válido del paciente. la evaluación de la competencia del paciente es una decisión que sería importante considerar.. En principio estas directivas deben ser respetadas. En nuestra opinión. c) evitar o aliviar el dolor y el sufrimiento. Algunos estudios incluso han mostrado que estos scores son mejores predictores que la opinión de los tratantes. En este sentido se podrían considerar bienes morales objetivos para el hombre los siguientes:a)preservar la salud y la vida. b) no privar o disminuir la libertad de elección. incluso con el mismo paciente. se trata de saber si existen algunos beneficios objetivos. Probablemente. el médico debe conocer con la mayor exactitud posible el pronóstico de su paciente con tratamiento o sin él. si el que subroga al paciente y el médico deben tener un marco de referencia que explicite lo que en general. En estos casos. para la mayoría de las personas.Voluntad actual: Idealmente. El problema surge debido a que no es fácil saber exactamente si la condición actual del paciente corresponde a la que él previó. El problema fundamental con la subrogación es saber.. 3. etc.. 3.Voluntad del paciente o del representante Se acepta en la actualidad que todo paciente competente y debidamente informado tiene el derecho de aceptar a rechazar las terapias sugeridas por el médico ejerciendo su autonomía (ver seminario ad hoc). y al hecho de saber si este es un criterio válido para limitar terapias. la única consideración práctica que corresponde hacer aquí es cuando el paciente rechaza terapias evidentemente efectivas. que expresa su actual voluntad de renunciar a determinadas intervenciones. es decir. Además sabemos y así lo han demostrado diversos estudios. asume la responsabilidad de decidir por el enfermo.-Voluntad de representante o subrogada: En todos los casos de pacientes incompetentes. especialmente en pacientes críticos. existen algunos objetivos que son casi universalmente considerados por los hombres como “deseables” a lograr mediante la acción.

El juicio de proporcionalidad Como se desprende del análisis anterior. él deberá transferir a otro equipo médico la responsabilidad de los cuidados médicos de ese paciente o buscar apoyo legal. Así. Las cargas emocionales. a títulos diversos. el médico y su familia. es estadísticamente mejor valorada por los pacientes que por sus propios médicos. Como decíamos más arriba. y familia). familia.Costos y cargas Los costos de la medida son un importante factor de decisión. De esta síntesis se deriva un juicio práctico-moral que tiene como objeto determinar la proporcionalidad o no proporcionalidad de la medida terapéutica en cuestión. es saber si este rechazo a aceptar una vida limitada. constituye una forma de suicidio o una forma de eutanasia en casos subrogados. son. o equipo médico. Por lo tanto. Si este no fuera el caso. Uno de los problemas éticos en relación a la renuncia de pacientes competentes y no terminales a ciertas medidas terapéuticas. al explicar que en la terminología antigua se utilizaba el término de “medidas extraordinarias” para designar a los tratamientos que no eran moralmente obligatorios. paciente. A nuestro conocimiento. Una vez que la medida ha sido cualificada como desproporcionada parece adecuado abstenerse o renunciar a ella. En la Declaración “Iura et Bona”. considerando los cuatro grandes factores que hemos mencionado. es una especie de síntesis práctica en la que se incluyen y valoran todos los factores antes mencionados. ya sean privadas o estatales. Sin embargo. 4. es probable que él evalúe los beneficios. especialmente las de sostén vital. el paciente. cada uno de los factores o criterios analizados considerado aisladamente. cuando opera la autonomía del paciente como único criterio. Además se ha documentado que la calidad de vida de una serie de pacientes con enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares. dice que para determinar o cualificar una medida como desproporcionada en cada caso “se podrán valorar bien los medios poniendo en comparación el tipo de terapia. en todos los casos de rechazo a intervenciones beneficiosas. Incluso. en la realidad lo que cada actor de las decisiones parece realizar (médico. el médico puede plantar legítimamente sus dudas sobre la competencia del enfermo. a cada uno de ellos le compete juzgar acerca de la proporcionalidad o no de la medida en cuestión. y no existieran evidencias de un compromiso de la competencia y el médico objetara en conciencia la decisión del paciente por considerarla un acto de suicidio o eutanasia. como no existen políticas gubernamentales específicas para restringir o limitar tratamientos en determinados enfermos. la utilidad de la medida. el grado de dificultad y de riesgo que comporta. los gastos necesarios y las posibilidades de aplicación con el resultado que se puede esperar de todo ello. el médico debe velar por una justa distribución de los recursos juzgando en cado caso lo que beneficioso o riesgoso para cada caso individual. son a determinar por cada paciente. teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas físicas y morales”. creemos que a cada uno de estos actores tiene una responsabilidad específica en la evaluación y aplicación práctica en relación a alguno de estos . III.sobre su vida y también los efectos indeseables sobre ella de las terapias propuestas. le hacen preferir enfrentar la muerte renunciando a las terapias propuestas. no es menos cierto que ella ha sido elaborada por la reflexión ética de la Iglesia Católica. como dolor sufrimiento o esfuerzos requeridos. Por ellos entendemos tanto los costos económicos. Aunque la idea de la proporcionalidad para justificar la limitación de tratamientos parece ser una idea muy antigua y operante en la medicina. En principio. como también los “costos” personales que la implementación de una determinada medida implica. Esta determinación recae en el paciente y la familia. el médico no debería limitar tratamientos por consideraciones de costo. es insuficiente para justificar la limitación de terapias. Es claro que los responsables de la decisión médica. sus costos y cargas etc. o en la instituciones que financian la salud..

y que el médico debe siempre preferir las acciones orientadas a la salud o el alivio de la enfermedad. o eventualmente a la justicia. En relación a la RCP existe abundante literatura clínica que aporta datos relevantes y han permitido tener una aproximación más objetiva del problema. En fin.y c) indicadores de morbilidad y mortalidad posterior a RCP exitosa. al equipo de salud. Al contrario. IV. 1. También está implícito en la noción de irreversibilidad la dimensión temporal. no se logre después de un cierto tiempo. En la práctica clínica no es infrecuente que surjan conflictos en la evaluación de la proporcionalidad de la medida. al paciente y a su familia. al médico le compete determinar la utilidad o inutilidad de la medida considerando los beneficios y los riesgos. Así por ejemplo. estos estudios se refieren a: a) el pronóstico. y especialmente en relación a pacientes incompetentes. La decisión de iniciar. es éticamente correcto no iniciarla o suspenderla. b) los factores clínicos indicadores de un paro cardiorespiratorio irreversible . Problemas éticos-clínicos y RCP Las decisiones médicas en relación a la resucitación cardiopulmonar. Definición de paro cardiorespiratorio irreversible La irreversibilidad en medicina es una noción relativa. Si existiera una profunda diferencia y para el médico ésta significara que no se están protegiendo adecuadamente los derechos del enfermo. De acuerdo a consensos actuales. . la recuperación de una circulación y ventilación efectivas. Si el conflicto persistiera. El paciente. mantener y suspender la RCP frente a un paciente conocido en el contexto de la atención hospitalaria 4) justificación para no iniciar la RCP (orden de no resucitación). para poder o no poder retomar. tiene la responsabilidad exclusiva y excluyente sobre la evaluación de la calidad de vida. o suspender procedimientos de sostén vital. su función al estado de normalidad.factores. En primer lugar es relativa a la capacidad de un determinado órgano. toda medida que se juzgue proporcionada será obligatoria implementarla. al médico. al paciente y a la familia le compete evaluar la carga y costos que la medida conlleva. vale la pena recordar que los deberes del médico se dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia. en este caso el corazón. limitar. la irreversibilidad es relativa a la capacidad tecnológica médica para apoyar en grados diversos la función del órgano. La decisión de Reanimar y la Orden de no Reanimar. en algún grado. en caso de RCP exitosa. es prudente solicitar una segunda opinión a otro médico calificado. Una vez cualificada una medida como desproporcionada. si es competente. En segundo lugar. en relación a un determinado tipo de apoyo vital. el médico no está obligado a proponerla o a implementarla. que en función de los datos empíricos disponibles es de +/. así como la decisión de mantener o suspender estas mismas. se ha planteado que un paro cardiorespiratorio será declarado irreversible cuando. y suponiendo que no existe conflicto entre las partes. pueden plantear los siguientes problemas ético-clínicos: 1) definición de paro cardiorespiratorio irreversible 2) justificación para iniciar. Si desde el punto de vista médico se trata de una medida inútil.30 minutos aproximadamente. plantea como ya hemos dicho importantes problemas clínicos y éticos. Entre estas están la decisión de no iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). En estos casos. mantener y suspender la RCP frente a un paciente desconocido en situación de urgencia 3) justificación para iniciar. especialmente el pronóstico neurológico. podrá recurrir al Comité de ética. y como diremos más abajo es sólo en virtud de este factor que el médico puede limitar unilateralmente una determinada intervención.

sobre todo en USA. calidad de vida. pudiendo así. las que serán analizadas en el punto siguiente bajo el título de "orden de no resucitación". tanto de un punto de vista médico como personal y en el contexto de una atención de urgencia.Orden de No Reanimar (ONR) La decisión anticipada de no iniciar la RCP es conocida como orden de no resucitación (ONR) Es necesario reconocer que esta es una decisión frecuentemente tomada en nuestros hospitales... De manera. con el objetivo que la ONR sea una decisión participada. concentrase la atención en las acciones positivas o contructivas. Las evidencias clínicas de los signos de muerte. 2) el médico debe estar abierto para explorar los temores no expresados por el paciente. por ejemplo frente al caso del paciente terminal portador de un cáncer metastásico. siempre debe considerarse en este caso que el paciente es potencialmente recuperable. Las ONR son mejor percibidas cuando se presentan como medidas para evitar esfuerzos innecesarios o inútiles. La mayoría de los pacientes no temen a la muerte sino que al dolor y al abandono. en un tiempo razonable de 30 minutos. a menos que se cumplan explícitamente los criterios para no iniciar las maniobras de resucitación. Esto fundado en primer lugar en la imposibilidad de juzgar la utilidad o inutilidad de tales maniobras. La suspensión de la RCP se discutirá en el punto siguiente.2. Los objetivos perseguidos por tales políticas han sido fundamentalmente dos: 1) asegurar que los médicos decidan la resucitación de un paciente sobre criterios apropiados médicos y éticos. antes que esta decisión sea necesaria. comenzaron a adoptar una política oficial concernientes a las ordenes de no resucitación. Es importante que el médico a cargo de dicha decisión recuerde: 1) la ONR debe ser puesta en el contexto positivo de los cuidados médicos.La RCP en atención de urgencia Frente a un paciente desconocido o poco conocido. 2) hasta que el paciente se recupere 3) hasta que el paciente sea declarado no resucitable. hasta que el paro se declare irreversible y el paciente muerto. La base de esta política es la creencia en la validez ética del principio de autonomía. es decir. pero ella es tomada de manera implícita. o a la familia de un paciente incompetente. sean estos los signos positivos de muerte o los criterios de la muerte cerebral. no pueden ser evaluados de manera cierta en el contexto de una atención de urgencia. costos y cargas). 4. La suspensión de la RCP debe guiarse por los siguientes criterios: 1) hasta que el médico se asegure que se continuarán las medidas de apoyo para el paciente (apoyo avanzado). 2) estimular al médico consultar al paciente competente. siempre la decisión debe favorecer el inicio de las maniobras de reanimación. dado la incertidumbre respecto al diagnóstico y pronóstico del paciente. Inicio y suspensión de la RCP en contexto hospitalario En este caso también siempre deben iniciarse la RCP. En términos más precisos la suspensión de la RCP podrá justificarse después de esfuerzos adecuados. ¿Existen criterios éticos validos para justificar las ONR? Creemos que la decisión de no iniciar la reanimación deber ser analizada en el contexto general de los principios éticos que justifican la limitación o suspensión de tratamiento y que hemos desarrollado previamente en relación al juicio de proporcionalidad (inutilidad tratamiento incluyendo diagnóstico y pronóstico conocido. La base de esta política es la creencia que esta decisión será mejor realizada por el médico que mejor conoce al paciente y sin estar presionado por la urgencia que provoca el paro cardíaco. . voluntad paciente o subrogada. Desde 1976 numerosos hospitales. y de forma no escrita y en función de criterios desconocidos. y frente a pacientes con diagnóstico preciso de aquellas condiciones clínicas que se han correlacionado consistentemente con RCP negativa. 3.

se hace necesario aclarar que un paciente es terminal “en el momento y circunstancias” en que se está efectuando el análisis. en el cual el enfermo podrá. para estos fines. deteriorado. Cuando la terapia es ineficiente. al efectuar un pronóstico de irreversibilidad y muerte. suele ser el que nos encontramos frente a un “paciente terminal”. resulta extremadamente difícil definir un concepto universal de “paciente terminal”. Los siguientes puntos nos parecen fundamentales para la definición: 1. ALGUNOS ALCANCES EN RELACION AL CONCEPTO DE ENFERMO TERMINAL Dra Lorena Mosso Un argumento frecuentemente esgrimido para modular la agresividad de un enfrentamiento médico. dado la rapidez con que la medicina avanza en nuestros días. la relación médico-paciente deviene el medio terapéutico más importante.3) el médico debe focalizar su atención en los aspectos emocionales y no verbales del cuidado médico.Inminencia previsible de muerte pronta. La progresividad y pronóstico de una enfermedad en medicina se basa siempre de alguna manera en factores estadísticos. prudente y cauteloso frente al caso individual. Más que definir un lapso de tiempo físico. La idea general es que se trata de un lapso más o menos breve de tiempo.Ser portador de una enfermedad o condición patológica de naturaleza conocida. Distinguiendo conceptos 1. 3. 2. ordenar sus bienes. Aunque resulte obvio. Esto exige del profesional conocimientos. etc. abandonado. Definición de paciente terminal En una medicina altamente tecnológica y cambiante de la cuál se cree que es posible casi todo.. se hace necesario ser extremadamente riguroso y prudente en el empleo de los términos. hasta seis meses. tampoco lo son el compromiso neurológico o mental si estos no cumplen los criterios previamente nombrados. Actualmente existe consenso en que cada caso debe ser evaluado. en forma particular y más bien se ha tendido a establecer ciertos criterios o condiciones que deben cumplirse para que un paciente pueda ser clasificado como terminal. Sobre el plazo en que se producirá la muerte hay diversas opiniones desde menos de un mes. creemos que se trata de un tiempo “humano”. es recomendable que este diagnóstico sea consultado entre colegas para no dar lugar a dudas. no pueden existir ambigüedades ni dudas razonables y debe estar bien fundamentado. no existe un tratamiento conocido y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte próxima. definir las últimas relaciones con las personas de su familia y en general intentar solucionar sus situaciones pendientes personales.En el momento del diagnóstico. Este último (6 meses). En la medida que esa calificación determina una conducta. sin esperanza. En este sentido es impontante recalcar que la edad no es un criterio válido para catalogar la terminalidad de un paciente.. es el criterio utilizado por razones administrativas en algunos sistemas de seguros de salud y parece tener cierta racionalidad. irreversible y con pronóstico de muerte. habilidades y experiencia. de evolución progresiva. el médico debe ser especialmente estudioso. si su estado clínico lo permite. En relación al tiempo de sobrevida que permite definir a un paciente como terminal. con daño neurológico. Un primer aspecto práctico frente al concepto que intentamos explicitar es erradicar el uso de toda terminología ambigua que no hace otra cosa que confundir y/o ocultar otro tipo de decisiones ya tomadas. Dentro de estos términos se encuentran: paciente añoso.. . Primero conoceremos los criterios mediante los cuales podemos acercarnos al diagnóstico de terminal y luego distinguiremos el concepto de paciente terminal de otros conceptos que pueden inducir a error..Erradicar terminología ambigua. Muchas enfermedades consideradas antiguamente terminales han dejado de serlo (insuficiencia renal por ejemplo). es claro que es una distinción arbitraria. retardado. que es el tiempo de vida a vivir para prepararse a morir. El diagnóstico debe ser claro y preciso.

el aislamiento geográfico podría condicionar el diagnóstico de enfermo terminal dada la carencia de recursos terapéuticos complejos e imposibilidad de traslado a un centro especializado. Una vez que se ha establecido que puede existir tratamiento. Si bien. Un aspecto controversial en la definición de paciente terminal es el relacionado con las posibilidades reales de acceder. también se ha planteado que en algunas ocasiones excepcionales. Un paciente puede tener una enfermedad incurable pero su pronóstico de sobrevida ser de varios años y en consecuencia. Las circunstancias externas como la inaccesibilidad por costo son una limitación externa al juicio objetivo que el médico debe realizar primero en términos conceptuales. ejemplo de esto son varias enfermedades neurológicas como la Enfermedad de Alzheimer o incluso algunas graves y prácticamente irreversibles como el estado vegetativo persistente o la tetraplegia..Diferenciar entre el estado terminal y la limitación de recursos.. Por otro lado. complejos y costosos (trasplantes de órganos o drogas de alto costo). es en esos momentos cuando con más fuerza todo el rigor científico y humano de la profesión médica debe ponerse al servicio del paciente. todos los enfermos terminales son graves pero no es esta sola condición la que los hace terminales. Un paciente puede estar gravemente enfermo.2. nos parece que tiende a confundir los términos y no tiene otro fundamento más que el puramente pragmático.Un enfermo incurable no es un paciente terminal. a tratamientos que puedan modificar la enfermedad.. obviamente. otra etapa es el análisis y juicio de la proporcionalidad de dichos tratamientos y su aplicación práctica (ver capítulo ad hoc). 4. La existencia de tratamientos posibles debe establecerse con hechos objetivos de acuerdo a los conocimientos y estándares actuales de la ciencia médica. Diagnosticar un paciente como terminal es una gran responsabilidad profesional y ética.Diferenciar entre enfermo grave y paciente terminal. incluir este aspecto puede ser una aproximación “realista”. . un paciente en estado crítico está evidentemente grave pero su estado puede ser recuperable. Algunos han planteado que el concepto de terminal debe incluir estos aspectos: recursos de una disponibilidad muy limitada. 3. o padecer una enfermedad grave sin ser terminal. En este sentido un paciente sería terminal si “no se puede acceder a tratamiento” y no sólo si “no existe tratamiento” o puede ser terminal en tal o cuál clínica o ciudad y no ser terminal en otra. en ciertas circunstancias. no son terminales. baste con el ejemplo de los pacientes en unidades de cuidados intensivos.

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