SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014e-03 Fecha solicitud: 16/05/2012 Fecha de Impresin: 29/05/2012

N SOLICITUD: 9059483

CDIGO DE SEGURIDAD: 936a70f5a30933244da6980cd3b6d30a

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO GIL CDULA DE IDENTIDAD V-5471173 ESTADO ANZOTEGUI SEGUNDO APELLIDO GARCIA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N TELFONO 04148459669 / 04145423828 PRIMER NOMBRE OSWALDO N PASAPORTE N0-D CORREO ELECTRNICO elgigante_david@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE RAFAEL CIUDAD EL TIGRITO

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO MERCANTIL DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 3082049262620 N BOLETO DE VUELTA 3082049262621 MONTO AUTORIZADO (USD) 500 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIN BOLETO IDA 14/05/2012 EMISIN BOLETO VUELTA 14/05/2012 FECHA IDA VIAJE 21/06/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE CONVIASA EMPRESA DE TRANSPORTE CONVIASA FECHA VUELTA VIAJE 26/06/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO AREO COLOMBIA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 10/08/2012 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: OSWALDO RAFAEL GIL GARCIA R.I.F. / C.I: V-5471173 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03). PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CDULA DE IDENTIDAD. PASAPORTE. VISA. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 9059483

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-03