INTRODUCCION: El siguiente trabajo tiene como objetivo principal explicar el procedimiento de la caries de bibern, desde sus causas hasta

sus consecuencias, ya que la poblacin peruana no esta totalmente informada de los cuidados que se le debe dar a un bebe tanto en su alimentacin como en su higiene bucal; la mayora piensa que los bebes por carecer algunas veces de dientes, no es necesario que se realice una limpieza siendo este el principal error que cometen los padres con ellos. Por otro lado el tipo de alimentacin del pas no es muy buena porque estamos acostumbrados a una dieta en la que predominan los carbohidratos y azucares. Es por esta razon que somos uno de los pases que posee uno de los mayores ndices de caries, por lo que se debe tomar en conciencia a travs de campaas para madres gestantes, a los nios en las escuelas, a travs de campaas publicitarias masivas como lo son los spots publicitarios, etc. Es necesario que se comiense con el cambio ya que si no poseemos una boca sana tendremos no solo problemas de salud, sino tambin problemas con la imagen personal y autoestima

ANLISIS NUTRICIONAL DEL REGISTRO DIETTICO Es razonable y recomendable entender al paciente en su globalidad. Por ello, es necesario realizar una comprobacin de la adecuacin nutricional de la dieta registrada. Los alimentos ingeridos pueden clasificarse en cuatro grandes grupos (ver esquema): 1. Carnes, pescados y huevos 2. Frutas y vegetales 3. Pan y cereales 4. Productos lcteos La cantidad promedio de porciones diarias de cada uno de los cuatro grupos alimentarios se compara luego con la frecuencia recomendada en la gua adjunta. Como se puede apreciar, estas frecuencias de porciones para cada grupo est en funcin de la edad del paciente y de determinadas situaciones como son embarazo o lactancia. Como cada grupo de alimentos es rico en ciertos nutrientes esenciales, una cantidad inadecuada de porciones diarias de cualquier grupo indica una baja ingestin de ciertos nutrientes. Con este sistema es bastante sencillo explicar la situacin de un paciente y aconsejarle los alimentos alternativos en un grupo, que podran usarse para conseguir un mejor equilibrio nutricional de la dieta. Dieta Mediterrnea: Recientemente ha surgido un movimiento basado en investigaciones cientficas que han llegado a la conclusin de que la dieta que parece ser ms adecuada es la de tipo mediterrneo. Se ha propuesto una pirmide nutricional o pirmide de la alimentacin saludable. De ella cabe destacar que se aconseja tomar cereales o tubrculos, as como frutas variadas en cada comida. Aceite de oliva, lcteos, verduras y hortalizas as como agua a diario. Legumbres y aves o pescado de 3-5 veces por semana. Huevos 3-5 unidades por semana. Carnes rojas un mximo de 2-3 veces por semana y dulces y grasas de forma ocasional. Tambin se aconseja hacer ejercicio de forma regular. DIETA Y CARIES Existe una gran cantidad de informacin sobre la influencia de la dieta en la caries dental. Lo que se sabe es que los alimentos que contienen azcar inducen al proceso cariognico; sin embargo, pensar que la cantidad de azcar que un paciente consume se correlaciona directamente con la caries es una simplificacin. Existen otros factores, relacionados con los alimentos, que tienen tanta o ms importancia con respecto a la cariogenicidad de los mismos, que la cantidad de azcar que estos contienen. Estos factores son: 1. Consistencia y adhesividad de los alimentos que contienen azcar. Cuanto ms adherentes sean estos alimentos, mayor ser su cariogenicidad. 2. Hora de la ingesta. Si los alimentos cariognicos se ingieren durante las comidas, la saliva y los propios mecanismos de autolimpieza (el flujo salival, los movimientos de lengua y carrillos y los movimientos masticatorios) tienden a eliminar los alimentos de la boca. Asimismo, los sistemas tampn de la saliva tienden a neutralizar los cidos que se forman. En consecuencia, el consumo

de alimentos cariognicos durante las comidas es menos peligroso que si los mismos se ingieren entre comidas. Probablemente, el peor momento para ingerir alimentos cariognicos sea antes de ir a dormir, ya que durante el sueo los mecanismos de autolimpieza estn disminuidos. 3. La frecuencia con que se ingieren los alimentos cariognicos. Cuanto ms frecuentemente mayor es el riesgo de caries. Esto es debido a que la bajada de pH ocurre un mayor nmero de veces. 4. Composicin de los alimentos. En este sentido hoy da se sabe que existen ingredientes de los alimentos que tienen una accin antagnica de los azcares, es decir, que protegen contra la caries. Aunque la naturaleza exacta de estos compuestos no se conoce, existe evidencia de que los fosfatos, por ejemplo, reducen las caries en animales. Asimismo se sabe que algunos componentes del cacao, ingrediente principal del chocolate, son protectores contra la caries. No todos los hidratos de carbono tienen el mismo potencial de cariogenicidad. De ellos, la sacarosa (disacrido formado por glucosa y fructosa) presente en algunas frutas y en todos los dulces, golosinas, caramelos y similares es el ms cariognico. Recordemos que el azcar comn es sacarosa pura. Con menos, pero apreciable potencial carigeno, viene el grupo de los monosacridos (glucosa, fructosa) presentes en algunas frutas y miel. Tambin en este grupo se incluye la lactosa (disacrido) presente en la leche. Finalmente, con capacidad cariognica relativamente baja estn los grandes polisacridos tipo almidn. El almidn cocido es ms cariognico que el almidn crudo. Es posible preparar, con los alimentos que contienen azcar, una escala de peligrosidad de los ms cariognicos a los menos cariognicos. Este concepto tiene utilidad clnica, aunque quizs no sea rigurosamente cientfico, en cuanto que permite guiar a los pacientes de una dieta ms cariognica a una menos cariognica. La escala de peligrosidad de los alimentos, de ms a menos carigenos, es como sigue: 1. Alimentos slidos, retentivos que se consumen particularmente entre comidas, con bastante frecuencia y, an peor, antes de ir a dormir. 2. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas. 3. Alimentos que contengan azcar, pero que sean lquidos, no retentivos, que se consuman entre las comidas, con frecuencia y, an peor, antes de ir a dormir. 4. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas.

SUSTITUTOS DEL AZCAR Para sustituir al azcar se han propuesto numerosas sustancias que no son metabolizadas por las bacterias de la placa bacteriana produciendo cidos o que dan lugar a una menor proporcin de estos. La finalidad ltima es reducir el nmero de caries. 1. Edulcorantes calricos: azcares. No son buenos sustitutos del azcar ya que pueden ser metabolizados por las bacterias de la placa. Su cariogenicidad es algo menor que la sacarosa. Dentro de ellos estn: glucosa, fructosa, azcar invertido (glucosa+fructosa), lactosa, etc. 2. Edulcorantes calricos: alcoholes de azcar. Son importantes sustitutos de la sacarosa. Pueden ser metabolizados pero lentamente. Los ms importantes son el manitol, sorbitol, xilitol, maltitol y lactitol, entre otros. Es interesante destacar el xilitol. Este pentitol, tiene la misma dulzura relativa que la sacarosa y ejerce una accin cariosttica. Inhibe muy especficamente a estreptococos del grupo mutans, consiguiendo reducciones de los niveles de esta bacteria en saliva y placa. El uso continuo de chicle con xilitol, reduce la incidencia de caries. En este caso, al mecanismo de accin del xilitol se le une el efecto beneficioso de la masticacin. Actualmente muchas golosinas llevan en su composicin edulcorantes no cariognicos. La oficina suiza para la salud otorga un sello especial a aquellos productos que segn las pruebas de telemetra no disminuyen el pH bucal por debajo del nivel crtico y, por lo tanto, no inducen caries. El nombre de dicho sello es El diente feliz. 3. Edulcorantes no calricos. Poseen un intenso sabor dulce y no son energticos, o bien la energa es tan reducida que no tiene importancia clnica. Los ms utilizados son la sacarina, la aspartama, el ciclamato, el monellin, el thaumatin, etc.

PROGRAMA DE RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA LA PREVENCIN DE LA CARIES DENTAL El primer paso en la conduccin de este programa es recoger la dieta del paciente. Para ello se le dan las normas que integran este cuaderno de prcticas para que anote todo lo que come y bebe en los distintos momentos del da, durante una semana, incluyendo un domingo. Para que el paciente sepa rellenarlo, es necesario que l mismo (o con la madre, en caso de paciente odontopeditrico) anote un da de muestra del diario. Para ello se les pregunta: Qu desayunaste ayer?, anotando inmediatamente la respuesta, por ejemplo "una taza de caf con leche con dos tostadas". Se debe entonces preguntar: Pusiste azcar en el caf con leche?, cunta?. Asimismo, debemos saber si las tostadas se prepararon con mantequilla, con mermelada, qu cantidad, etc. Una vez que se ha rellenado la casilla correspondiente al desayuno, se proceder de la misma manera para el almuerzo. Una vez terminado, se le preguntar si ha tomado algo entre el desayuno y el almuerzo. Posteriormente se pasar a la merienda, a la cena y nuevamente se le preguntar acerca de las tomas entre horas. Una vez finalizado el relleno del da de muestra se entregan al paciente los impresos necesarios (Impreso 2) para que contine recogiendo su dietario. Se puede entregar al paciente un sobre para que nos enve su dietario, o bien lo puede traer en la prxima cita.

ANLISIS DE LA DIETA La dieta debe analizarse de dos maneras: Para averiguar su valor nutritivo y para analizar su potencial cariognico. Lo primero se hace determinando el nmero de porciones por da de cada uno de los 4 grupos de alimentos bsicos. Esto se anota para cada da y para cada grupo de alimentos en el Impreso 1, comparndolo posteriormente con los promedios de porciones recomendados para esa edad. En caso de deficiencias nutritivas marcadas conviene conversar con el paciente o con los padres a fin de que consulte con un especialista en nutricin, si se considera oportuno, o bien con el pediatra. Para el dentista, lo ms importante es centrar el gran esfuerzo en los problemas de la dieta en relacin con el riesgo de caries. Esto, como ya se ha dicho anteriormente, se relaciona con la ingestin de alimentos que contienen azcar. Para el anlisis es muy conveniente que en presencia del dentista el propio paciente o sus padres rodee con un crculo rojo aquellos alimentos que contienen azcar. Posteriormente, el profesional anotar aquellos alimentos que tienen azcar y que el paciente lo desconoce. Una vez hecho el resumen de las exposiciones a los alimentos cariognicos, el profesional debe pedirle al paciente que le sugiera posibles modificaciones. Si el paciente no sugiere nada entonces deberemos indicarle posibles alternativas sustitutivas. Cuando nuestros objetivos sean mltiples conviene seleccionar uno para comenzar. El xito del programa ser mucho mayor si ste se realiza paso a paso, es decir un cambio diettico cada vez. El primer cambio a proponer debe ser un compromiso entre el alimento ms peligroso (escala de peligrosidad) y aquel que el paciente est ms dispuesto a cambiar. Intentar conseguir un cambio que el paciente no quiere aceptar es exponerse al fracaso. Una vez que el profesional ha seleccionado el primer objetivo, debe plantear una estrategia para conseguirlo. Dicha estrategia se basa en lo siguiente:

DIETA Y NUTRICIN 1. Es ms fcil conseguir que el paciente acepte un cambio que la supresin absoluta de un alimento. 2. El cambio o sustituto debe estar un paso ms abajo en la escala de peligrosidad que el alimento original. 3. Para conseguir una lista de sustitutos debe pregurtarse al paciente: Qu aceptaras comer en lugar de...?. Por lo general al paciente se le propondr una lista de sustitutos: nueces, aceitunas, almendras, cacahuetes, quesos, frutas frescas, etc. (de peligrosidad menor por su baja retentividad). 4. Debe avisarse a los pacientes (y a las madres), que tengan suficiente cantidad de sustitutos en casa. 5. Hay que proceder con paciencia y cario. Un nio que debe comer aceitunas en vez de pastel de chocolate necesita todo el apoyo y cario de su madre y no regainas.

LA RECOMENDACIN DIETTICA Por escrito no slo da ms fuerza al acuerdo al que se ha llegado con el paciente, sino que sirve adems de recordatorio para llevar el programa a la prctica. Las caries dentales constituyen una de las enfermedades crnicas ms frecuentes que afectan a la raza humana. Con toda propiedad es posible asegurar que, en cualquier momento, un porcentaje superior a la mitad de la poblacin est siendo vctima de un proceso cariognico. Diversos factores predisponen al individuo a adquirir caries. Entre ellos, la calidad de la dieta es uno de los fundamentales. Una dieta rica en hidratos de carbono facilitar la formacin de la placa bacteriana, estructura de composicin fsica y qumica variable que permite la colonizacin bacteriana. Las propiedades adhesivas de la placa bacteriana de gran importancia en el proceso cariognico estn dadas por una glicoproteina de origen salival que adems sirve como elemento nutritivo a los microorganismos. Los hidratos de carbono de la dieta, especialmente la sacarosa, son precursores de polisacridos extracelulares como el dextrano, altamente adhesivos y predisponentes a la acumulacin de microorganismos. Entre estos el mas importante en el proceso cariognico humano es el streptococo mutans. Se ha atribuido tambin a la morfologa central alguna responsabilidad en la formacin de caries. Aquellas piezas que presentan mayor cantidad de fisuras, oclusiones u otras irregularidades tienden a acumular mayor cantidad de comida, bacterias o residuos. No es de extraar entonces que los molares muestren mayor frecuencia de caries que los caninos que tienen una estructura mas lisa. DIETA VERSUS CARIES: UN PROBLEMA ANTIGUO La relacin causal entre determinado tipo de dietas y generacin de caries ha sido establecido desde la antigedad. Aristteles adverta a sus congneres que los higos, cuando eran suaves y dulces, hacan dao a los dientes pues se adheran y causaban "putrefaccin". En general hay acuerdo entre los antroplogos en que los procesos de refinacin de alimentos que se produjeron a partir del siglo XVIII provocaron un gran incremento en la incidencia de caries Esta relacin directa entre el consumo de alimentos refinados y la aparicin de caries, tambin ha podido ser evaluada en perodos en los que la disponibilidad de alimentos disminuy. Tal es el caso de las Guerras Mundiales, en las que la frecuencia de aparicin de caries dentales disminuy en momentos en que la poblacin debi consumir una parte importante de sus caloras en forma de verduras, pescados, aceites, etc. Pocos aos despus que la guerra terminara y cuando se eliminaron las restricciones alimentarias, se recuperaron los altos niveles de incidencia de caries. Por ltimo, es importante considerar que el consumo de azcar en los ltimos aos ha aumentado considerablemente, del mismo modo como ha aumentado la incidencia de caries. En el siglo XVII la ingesta diaria de azcar era 12 gramos, en el siglo XIX de 25 gramos y en la actualidad se eleva ms all de los 100 gramos. Estos datos varan de acuerdo al grado de desarrollo de los pases, pero no cabe duda de que la tendencia entre el consumo de alimentos azucarados y la incidencia de caries permanece inmutable.

LA DIETA CARIOGENICA La dieta cariognica, la peor para tu salud bucodental. Existen alimentos que predisponen mejor que otros a la produccin de caries. Las caries dentales constituyen una de las enfermedades crnicas ms frecuentes que afectan a la raza humana. Diversos factores predisponen al individuo a adquirir caries, entre ellos, la calidad de la dieta es uno de los fundamentales, por ejemplo una dieta rica en hidratos de carbono facilitar la formacin de la placa bacteriana. Esta relacin directa entre el consumo de alimentos refinados y la aparicin de caries tambin ha podido ser evaluada en perodos en los que la disponibilidad de alimentos disminuy. Pocos aos despus que terminara la guerra y cuando se eliminaron las restricciones alimentarias, se recuperaron los altos niveles de incidencia de caries. Por ltimo hay que tener en cuenta que el consumo de azcar ha aumentado considerablemente. En el siglo XII la ingesta diaria de azcar era de 12 gramos mientras que en la actualidad se eleva a ms de 100 gramos segn los pases. 1. Propiedades fsicas * Adhesividad.: Cuanto ms adhesivo sea el alimento, mayor tiempo permanecer unido a la pieza dentaria, lo que determinar una mejor disponibilidad para la metabolizacin por bacterias cariognicas. Es el caso de los chicles, masticables, turrones, etc. * Consistencia.: Un alimento duro y fibroso como la manzana, el apio, la zanahoria, ejercer una accin detergente sobre la pieza dental, no as uno blando con mayor tendencia a adherirse, como es el caso de las galletas, los chocolates, etc. * Tamao de la partcula.: Alimentos formados por partculas de tamao pequeo tienen una mayor probabilidad de quedar retenidos en surcos y fisuras, no as los de gran tamao. 2. Ocasin en que se consume el alimento La cariogenicidad de un alimento es mayor al ser comido entre las comidas que cuando se ingiere durante ellas. Ello debido a que durante las comidas se produce una mayor salivacin y lo variado de la alimentacin obliga a un aumento de los movimientos musculares de mejillas, labios y lengua con lo que se acelera la eliminacin de residuos. 3. Frecuencia Mientras ms veces al da se est ingiriendo alimentos ricos en hidratos de carbono, mayor ser el potencial cariognico de stos.

Alimentos anticariognicos Del mismo modo como existen alimentos que predisponen a la aparicin de caries, existen otros que presentan un efecto inhibitorio sobre el procesos cariognico. Mencionaremos los principales. 1. Fluor Seguramente es el elemento ms conocido y mejor reputado por su potencial anticariognico. Frecuentemente su ingesta es insuficiente, por lo que se ha recomendado su incorporacin en alimentos de uso masivo. Qumicamente el flor acta reemplazando el ion hidrxilo del cristal de hidroxiapatita del esmalte dental formando fluorapatita, que es ms resistente al ataque bacteriano. Tambin administrado en forma tpica puede formar fluoruro de calcio en la capa externa del esmalte. 2. Calcio y fsforo Dado que son elementos bsicos en la composicin dentaria, se piensa que una dieta que los contenga evita la desmineralizacin del diente. 3. Hierro Estudios realizados en animales han demostrado que la adicin de hierro a la dieta revierte el proceso cariognico. 4. Protenas Tambin en este caso, la mantencin de animales en una dieta pobre en protenas aumenta significativamente el riesgo de desarrollar caries. Diversas teoras se han elaborado para explicar este efecto protector, pero no hay evidencias experimentales que ratifiquen una o la otra. 5. Grasas Un aumento en la ingestin de grasas previene la aparicin de caries, dado, en primer lugar, que las grasas reemplazan caloras de hidratos de carbono y, adems, porque forman una pelcula protectora sobre los dientes que impide la formacin de la placa bacteriana. Un ejemplo de este efecto lo constituyen los esquimales que ingieren una dieta muy rica en grasas y que muestran una muy baja prevalencia de caries. Como hemos podido apreciar, existen pocas dudas del rol cariognico de muchos alimentos de consumo frecuente en nuestra poblacin. Datos provenientes de estudios realizados en Chile por las autoras de este trabajo demuestran que` ms de la mitad de los nios de quinto ao bsico de escuelas de Santiago, distribuidas en todos los niveles socioeconmicos, ingera una dieta estimada como de mediana cariogenicidad. Casi el 36 por ciento de ellos consuma una dieta de alta cariogenicidad, lo que, en conjunto, hace que ms del 90 por ciento de los nios de esa edad est expuesto a tener caries por la va de sus hbitos alimenticios. Otros estudios han puesto de relieve el impacto que las campaas educativas suelen tener en los hbitos de aseo bucal en los prvulos y nios menores, en donde la motivacin de los maestros ha sido traspasada a los educandos, obtenindose niveles de incidencia de caries significativamente menores

Factores dietticos en la prevencin de caries dental

Se ha establecido que muchos componentes de los alimentos tienen la habilidad de reducir el efecto inductor de caries por los carbohidratos, siendo uno de ellos los fosfatos, los cuales se encuentran de manera natural en los cereales. La presencia de fosfatos en el ambiente bucal, previene la prdida de fsforo del esmalte dentario, debido al efecto inico. Los fosfatos, junto con el calcio y fluoruro contribuyen a la remineralizacin de reas incipientes de esmalte desmineralizado. Adems, los fosfatos mejoran la naturaleza estructural de la superficie del esmalte hacindolo mas duro y debido a sus propiedades detergentes pueden interferir con la adherencia de la pelcula adquirida y bacterias de la placa al esmalte, inhibiendo as el crecimiento bacteriano. La composicin inorgnica y las concentraciones de calcio y fsforo de la placa disminuyen cuando se forma en presencia de sacarosa, estas concentraciones son importantes porque han registrado una relacin inversa a la presencia de caries. Sin embargo, el efecto se restringe al alimento que contiene dichos minerales. El calcio ha sido considerado un elemento protector, de efecto local. La concentracin de iones de calcio en la placa parece ser de importancia crtica en la determinacin del rango de la desmineralizacin del esmalte seguida a la ingestin de carbohidratos fermentables. La adicin de sales de calcio a los alimentos resulta en una reduccin efectiva del potencial desmineralizante de ciertos alimentos, inclusive las golosinas. Las protenas han sido asociadas a una actividad baja de caries. Adems, han sido asociadas con la formacin de una cubierta protectora sobre el esmalte y con la detencin del proceso de disolucin del mismo. Una dieta rica en arginina o en prolina puede hacer que se eleve rpidamente el pH de la placa. La asociacin de la grasa con un bajo nivel de caries puede estar relacionada a factores que incluyen un incremento en el metabolismo de los alimentos, el cubrimiento protector de la superficie del esmalte y posibles efectos antimicrobianos. La presencia de grasas en dietas experimentales ha mostrado afectar la cariogenicidad de las mismas. Varios cidos grasos (oleico y linoleico) en bajas concentraciones inhiben el crecimiento del Streptococcus mutans. La lauricidina, el monoglicrido del cido larico es tambin altamente efectivo contra los organismos gram-positivos. El contenido graso de los alimentos llega a influir ms en el potencial de descalcificacin que el contenido de carbohidratos. Sin embargo, el solo contenido de protenas y grasas en los alimentos no puede ser usado para predecir una baja cariogenicidad. Existe poca evidencia que sustente una relacin estadstica entre la ingestin calrica y la presencia o ausencia de caries dental. Esta relacin es multifactorial y complicada y el consumo de caloras no puede explicar por s sola los hallazgos dentales. La ingestin calrica segn lo requerido parece relacionarse con los individuos libres de caries o con baja prevalencia de esta patologa11. Las grasas reducen la cariogenicidad de diferentes comidas. Podra explicarse que las grasas forman una barrera protectora sobre la superficie dentaria o tal vez justo alrededor de los carbohidratos, hacindolos menos disponibles, por lo que su remocin de la

cavidad bucal es ms rpida. Algunos cidos grasos tienen propiedades antimicrobianas sobre el control de la placa. Los quesos pueden disminuir los niveles de bacterias cariognicas de acuerdo a algunos estudios. Su alto contenido de calcio y fsforo parece ser un factor en su mecanismo cariosttico, as como la casena y protenas del queso. Ciertos tipos de queso interrumpen el desarrollo de la caries cuando se ingieren solos, durante las meriendas o al final de las comidas. Los quesos cheedar, suizo, mozarella, estimulan el flujo salival, limpiando la cavidad bucal de restos de alimentos y actan como amortiguadores que neutralizan el medio cido. El calcio y fsforo de los quesos, tambin reducen o previenen el descenso del pH en la saliva y promueven la remineralizacin del esmalte. El efecto del queso se debe a la presencia de lactato de calcio y cidos grasos. El calcio y fosfato podran ser retenidos por las micelas salivales y adems servir como unidades que liberen lentamente componentes minerales, necesarios para la remineralizacin13. El efecto inductor de la caries por los carbohidratos es modificado de varias maneras por otros componentes de los alimentos. Tericamente, a algunas leguminosas y muchas frutas que contienen vitamina A se les atribuye propiedades para inhibir la adherencia microbiana de la placa dental, en este sentido, podran ser alimentos protectores, aunque es difcil determinar con precisin su efectividad y seguridad.

Otros alimentos y componentes de varias comidas han sido investigados como agentes protectores de caries, ejemplo de ellos son el chocolate, nueces y los fosfopptidos de la leche. Los sustitutos del azcar son clasificados como edulcorantes calricos y no calricos. Dentro de los sustitutos de los azcares calricos se encuentran los alcoholes de azcar o edulcorantes alternativos (sorbitol, manitol y xilitol) y la glucosa hidrogenada (licasina). Estudios clnicos que comparan la cariogenicidad del xilitol con la fructosa y sacarosa, muestran una disminucin notable de la caries dental. Otros estudios ms recientes sugieren que el uso de xilitol en madres embarazadas, retarda la transmisin del Streptococcus mutans a sus hijos, por lo que disminuye la aparicin de la enfermedad. Estos alcoholes de azcar han adquirido valor en la prevencin de caries sobre todo cuando se utilizan para sustituir el azcar en caramelos y chicles.

Reconociendo una Dieta Cariognica

El estudio de la dieta en la prctica odontolgica pretende estimar los cambios cariognicos causados por los carbohidratos y estudiar el valor nutritivo de la dieta. Por este motivo, la informacin acera de los hbitos alimenticios y la ingesta de carbohidratos fermentables y otros nutrientes, debe obtenerse y evaluarse. Al evaluar el potencial cariognico de la dieta, debemos tomar la cuenta el balance que existe entre los factores causantes de la enfermedad y los factores de defensa. Si alguno de los factores causantes prevalece, por ejemplo, gran cantidad de microorganismos acidognicos, o por el contrario, alguno de los mecanismos de defensa se encuentra afectado, por ejemplo, flujo salival disminuido, entonces, el factor dieta tendr un fuerte impacto en el desarrollo y progresin de la enfermedad. Al realizar la historia clnica, es importante interrogar acerca de los hbitos dietticos y alimentacin del nio, tomando en consideracin lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Frecuencia de las comidas. Cantidad y concentracin de sacarosa en los alimentos. Eliminacin de azcares y consistencia de los alimentos. Cantidad de carbohidratos fermentables. Uso de sustitutos del azcar. Elementos protectores y favorables de la dieta.

Para realizar un adecuado diagnstico se debe contar con un indicador de riesgo cariognico que nos brinde la informacin adecuada. Existen muchos de ellos como: los datos del consumo per cpita, mtodo doble porcin, diario de alimentos, cuestionario de la frecuencia de ingesta, mtodos de entrevista de 24 horas o de la historia diettica. Se ha establecido que el mtodo ms adecuado es la entrevista, por entregar una informacin ms veraz. Mtodos para Recoleccin de Hbitos Dietticas Los mtodos de recoleccin de la informacin diettica a nivel individual se denominan propiamente encuestas alimentarias y pueden dividirse en19: 1. Recordatorio de 24 horas: Este mtodo es utilizado ampliamente. Se le pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas precedentes a la entrevista; el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios y/o medidas caseras para ayudar al entrevistado a cuantificar las cantidades fsicas de alimentos y bebidas consumidos. Dicho mtodo posee la ventaja de que el tiempo de administracin es corto, pero depende de la memoria del entrevistado y es difcil de estimar con precisin el tamao de las porciones, para lo cual se utiliza medidas caseras como, cucharadas, tazas, onzas, gramos, etc. Por otra parte, debe repetirse al menos 4 das para establecer los patrones alimenticios e ingesta de nutrientes.10,20

2. Diario diettico: este mtodo, a diferencia del anterior, es prospectivo, y consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente durante 3 7 das, los alimentos y bebidas que va ingiriendo; el mtodo requiere previamente que el entrevistado sea instruido con la ayuda de modelos y/o medidas caseras. Usualmente es el que se utiliza en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. 3. Cuestionario de frecuencia de consumo: consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos. La informacin que recoge es por tanto cualitativa. La incorporacin para cada alimento de la racin habitual estimada, permite cuantificar el consumo de alimentos y tambin el de nutrientes. Este cuestionario puede suministrarse al paciente. Se puede disear un cuestionario que tome en cuenta los alimentos que nos interesan, en base a las necesidades dietticas y poblacin en estudio. 4. Historia diettica: mtodo desarrollado por Burke, que incluye una extensa entrevista con el propsito de generar informacin sobre los hbitos alimentarios actuales y pasados; incluye uno o ms recordatorios de 24 horas y un cuestionario de frecuencia de consumo. 5. Diario diettico o registro de alimentos por pesada: Es un mtodo prospectivo y consiste en pedir al entrevistado que anote durante 3, 7 o mas das los alimentos y bebidas que va ingiriendo, tanto en casa como fuera de ella. Todos los alimentos deben ser pesados y anotados antes de consumirlos y se pesan las sobras de las comidas. El mtodo de doble pesada, es una variacin del diario diettico. Se utiliza en aquellos casos que el entrevistado sufre una minusvala. En este caso, el responsable del trabajo de campo debe estar presente en cada comida y pesar cada una de las raciones de alimentos. En ocasiones este mtodo se combina con el recordatorio de 24 horas para conocer los alimentos y bebidas ingeridos por el entrevistado. Se utiliza generalmente en comedores escolares o geritricos. Lo importante es conocer los cuatro tipos fundamentales de encuestas alimentarias (recordatorio de 24 horas, diario diettico, cuestionario de frecuencia de consumo e historia diettica), sus ventajas, sus limitaciones y los criterios para elegir una u otra. El mtodo de 24 horas y el diario diettico, parecen ser los mas apropiados en la prctica odontolgica. El de 24 horas es preferible en los adolescentes. Para caries, el diario diettico de 3 o mas das, cumple con los requerimientos10. La validez de dichos mtodos se ha comprobado comparndolos entre s. El modelo de referencia lo ha constituido el diario diettico de 15 30 das; tambin se ha evaluado comparando los resultados de estos mtodos con indicadores bioqumicos de la ingesta de diversos nutrientes, o con medidas duplicadas u observaciones externas. No deben olvidarse los aspectos generales de nutricin, por lo que las recomendaciones sern dirigidas al consumo de productos no cariognicos y la disminucin en la ingesta de carbohidratos refinados. Todos estos cambios son difciles de realizar debido a que son consecuencia de una tradicin familiar con races culturales, sociolgicas y econmicas asociadas.

Para obtener puntaje de riesgo: 1. Se multiplica el Valor dado al consumo en la columna vertical izquierda (a) por el Valor dado a la frecuencia (b) en la columna horizontal. 2. Se multiplica el Valor dado al consumo (a) por Ocasin (b). 3. Se suma los valores parciales de la columna Consumo por frecuencia para obtener el Puntaje total (d). 4. Se suma los valores parciales de la columna Consumo por ocasin para obtener el Puntaje total (e). 5. Se suma (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariognico. Escala: Puntaje Mximo: 144 Puntaje Mnimo: 10 10-33: Bajo Riesgo Cariognico Moderado Riesgo Cariognico Alto Riesgo Cariognico

34-79:

80-144:

Recomendaciones Dietticas para el Control de Caries

La evaluacin del potencial cariognico incluye la estimacin de factores tales como el nmero de ingestas que contengan carbohidratos fermentables, consumo de meriendas y bebidas azucaradas durante las noches, as como la retentiva de productos cariognicos. Posteriormente, se formula un plan individual para cada paciente. La prevencin de la caries de la primera infancia se basa en evitar patrones de alimentacin cariognicos. La educacin a los padres acerca de la dieta como factor de riesgo cariognico tiene poco xito. Se ha reportado que la mayora de los padres de nios con caries de la primera infancia, tienden a sustituir el agua por algn liquido cariognico (jugos, formulas infantiles, etc.) en los biberones. La Academia Americana de Odontopediatra ofrece las siguientes sugerencias para prevenir la caries de la primera infancia. Primero, no debe acostarse al nio con un bibern que contenga ningn lquido ms que agua y la alimentacin con pecho materno no debe prologarse ms all de la aparicin del primer diente en boca. Segundo, debe incentivarse a los nios a darle los lquidos en tazas para asir una vez cumplido su primer ao.

Tercero, las medidas de higiene oral deben implementarse al tiempo de la erupcin de los dientes primarios. Debe evitarse el consumo prolongado de bebidas dulces o jugos de bajo pH en biberones. Es necesario monitorear la dieta para saber la cantidad y frecuencia de exposicin a carbohidratos fermentables. En aquellos nios que tomen medicamentos que contengan sacarosa, deben limpiarse los dientes una vez tomados dichos medicamentos, ya que se ha visto que su uso prolongado incrementa la incidencia de caries y gingivitis.

Puntos a Considerar

Medidas Para Reducir el Riesgo de Caries y/o eliminar la Actividad de Caries

Frecuencia de las Nmero de comidas y meriendas que deben mantenerse a un comidas nivel bajo. Cantidad y concentracin de Una baja cantidad de consumo de azcar, es lo ideal desde el sacarosa en las punto de vista cariolgico. comidas Deben eliminarse los azcares lo mas pronto posible de la cavidad bucal. Son recomendables las comidas que activen la masticacin y permitan un incremento de la salivacin. Seleccione alimentos que no produzcan cada de pH. Ver alimentos Tabla 2. Polisacridos, disacridos y monosacridos pueden contribuir a la formacin de cidos en cavidad bucal, pero su capacidad difiere entre diferentes productos. Uso de sustitutos del azcar, lo que resulta en una baja formacin de cido. Xilitol 4 a 10 grs. diarios. Masticar 2 tabletas durante 20 min., luego de las comidas o en meriendas. Por Ej: El fluoruro en las comidas o en el agua de beber tiene un efecto protector e inhibidor de caries. Por Ej. Los fosfatos, calcio, grasas, protenas han probado tener ciertos efectos inhibidores de caries en animales. Ver alimentos en Tabla 2.

Eliminacin de azcares y consistencia de las comidas

Carbohidratos fermentables

Sustitutos del azcar

Elementos protectores y favorables de la dieta

Tabla 1. Puntos a considerar para reducir el riesgo de caries en base a la dieta. Se puede formular un programa de nutricin racional basado en el principio de ejecutar pequeas modificaciones a la dieta normal o actual del paciente. Una dieta balanceada es aquella que provee al organismo los nutrientes esenciales para una buena salud, utilizando una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio en las cantidades recomendadas. La dieta debe cumplir con los requerimientos mnimos de nutrientes que requiere el organismo. Adems, debe adaptarse a los gustos del paciente, sus hbitos y otros factores del medio ambiente. Dentro de las recomendaciones dietticas se deben incluir las siguientes guas: 1. Promover una dieta balanceada, dar ejemplos de cmo la combinacin y la secuencia de los alimentos pueden mejorar la masticacin, produccin de saliva y limpieza de la cavidad bucal cada vez que ingerimos alimentos. (Tabla 1) 2. Combinar productos lcteos con alimentos dulces, alimentos crudos con cocidos y alimentos ricos en protenas con alimentos acidognicos. Cada comida debe incluir alimentos fibrosos que estimulen la masticacin y se debe terminar con alimentos no cariognicos, como por ejemplo los quesos. 3. Limitar el nmero de meriendas a cuatro por da. Esto reduce la limpieza total de azcar y el nmero de descensos del pH10. 4. Deben sustituirse los alimentos cariognicos entre comidas por los no cariognicos. 5. Seleccionar alimentos que produzcan poco descenso del pH. (Tabla 3). 6. Los dulces pueden comerse al final de cada comida en vez de entre las comidas. 7. Los individuos identificados como de alto riesgo de caries, con tasas de formacin de placa entre 3 y 5 y tasa de flujo salival disminuido, deben limpiar sus dientes antes de cada comida, para limitar el descenso del pH, durante e inmediatamente despus de la comida. 8. Utilizar sustitutos del azcar, en especial el xilitol en forma de gomas de mascar. Se indica 4 a 10 gr. diarios, aproximadamente 2 o 3 pastillas 3 veces al da en las meriendas o luego de cada comida.

ALIMENTOS RECOMENDADOS

Leche y lcteos: Leche, quesos, yogurt y otras leches fermentadas preferiblemente no azucaradas. Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Preferir las carnes sin grasa. Cereales, papas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados". Verduras y hortalizas: Todas. Preferiblemente una racin diaria en crudo (ensalada). Frutas: Todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados". Bebidas: Agua, caldos, infusiones y jugos, bebidas refrescantes no azucaradas. Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soya), mantequilla, margarinas, vegetales.

ALIMENTOS PERMITIDOS (Consumo moderado y ocasional)

Leche y lcteos: Batidos lcteos, yogures azucarados, natillas y flan. Carnes: Semigrasas, jamn y fiambres. Cereales: Cereales de desayuno azucarados (sencillos, chocolateados, con miel). Bebidas: Jugos comerciales azucarados. Otros productos: Miel, mermeladas y repostera sencilla , helados y sorbetes, mayonesa.

ALIMENTOS LIMITADOS (Consumir poco o en pequeas cantidades)

Leche y lcteos: Leche condensada. Carnes grasas: productos de charcutera y vsceras. Cereales: Galletas rellenas o cubiertas con soluciones azucaradas, etc. Frutas: Fruta en almbar, frutas secas y frutas confitadas. Bebidas: Bebidas azucaradas tipo refrescos, maltas. Grasas: Nata, manteca y tocineta. Otros productos: Pastelera y repostera rellenas, donas, golosinas y dulces, etc. Edulcorantes: Azcar comn o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa o maz.

Lista de alimentos cariognicos que tienen relacin con glucosa, fructosa o sacarosa: Mermelada, Fruta fresca y seca, Mostaza, Salsa de Tomate, Pat de hgado, Morcilla, Corn-flakes, Galletas, Bebidas instantneas en polvo, Yogurt , Chocolate con leche, Helados, Jugos preparados, Papas Chips, Bebidas dulces con y sin gas, Aderezo de ensalada preparado.

Tabla 2. Lista de Alimentos permitidos y limitados para Recomendaciones Dietticas

Acidognicos

Hipoacidognicos

Manzanas, Rosquillas, Pltanos.

Almendras, Pepinos, Beef Steak, Jamn.

Papas fritas, Uvas, Pan, Arroz, Tortas, Pasteles, Chocolates, Naranjas.

Caramelos sin azcar, Queso gouda, Chicles sin azcar, Nueces

Zanahorias cocidas, Tomates, Cereales, Tallarines.

Queso mozarella, Avellanas, Pimentn verde, Brcoli.

Galletas, Man, Peras, Yogurt.

Queso brie, queso suizo, Apio.

Tabla 3. Alimentos y sustancias acidognicas e hipoacidognicas

RELACIN ENTRE DIETA Y CARIES DE BIBERN:

Se relaciona la dieta con la caries de bibern ya que algunos dentistas consideran que la salud dental de un beb comienza desde el momento de su fecundacin, con lo que la dieta materna es fundamental. Lo mismo se puede decir una vez que el bebe haya nacido, pues la dieta de este depende bsicamente de lo que coma su madre y de los cuidados que ella tenga al alimentarlo ya sea con su seno o por medio de bibern.

La caries de bibern se genera por un frecuente contacto con sustancias como la leche, zumos, suplementos que se les da a los bebes para ayudar a su crecimiento y desarrollo, especialmente cuando se acostumbra que el nio duerma con el bibern, en estos casos el bibern nicamente podr contener agua, para disminuir el riesgo de desarrollar la llamada caries de bibern, lo mismo con el caso del chupn, si el bebe est acostumbrado a usar un chupn o chupete , este debe encontrarse en buen estado, limpio y desinfectado ya que un chupete sucio constituye un peligro foco de infecciones no solo por las caries sino tambin pueden producir otras infecciones o enfermedades. Para eliminar los grmenes, es imprescindible eterizarlo. A partir de los seis meses, las defensas del beb son mayores y basta con lavar bien el chupete cada vez que entra en contacto con el suelo, por otro lado es a partir de esta etapa que la dieta del bebe no solo depender de la leche materna sino tambin de alimentos blandos como purs de verduras como de papa, zanahoria, zapallo cereales y purs de frutas como de manzana, banana, pera, etc. A partir de esta etapa en la que los nios ya ingieren alimentos, y sus dientes tienen contacto con mas sustancias la madre debe tener mayor cuidado con la limpieza de su bebe, despus de cada comida debe limpiar sus dientecitos con algn algodn o gasita hmeda para eliminar los restos de leche o alimentos y utilizar un cepillo digital, que se coloca en el dedo de la madre y con el mismo hacer pequeos masajes sobre las encas, se recomienda no usar pasta dental porque contiene flor, y si el nio se lo traga puede

presentar otros problemas, as que nada de pasta dental hasta los 3 aos cuando ya cuenta con la suficiente habilidad para escupir.
PREVENCION

Actualmente la disminucin de la prevalencia de caries en la mayora de los pases se ha relacionado con el uso de fluoruros proveniente de las pasta dentales y con el reforzamiento de la higiene bucal ms que con la reduccin en el consumo de azcares. Segn esto, la educacin en salud bucal debera centrarse en la higiene y en el empleo de fluoruros, ya que el cambio en los hbitos alimenticios es difcil y podra tener un menor costo/efectividad en la prevencin de la caries. Sin embargo, la intervencin de la higiene y de la dieta en edades tempranas, ha demostrado tener altos beneficios para la salud bucal.

Conclusiones

En el desarrollo de la caries intervienen un complejo nmero de factores tales como, el contenido inductor de caries y componentes protectores en los alimentos, patrones en la ingesta de alimentos, cantidad y calidad de la placa, cantidad y composicin de saliva, la susceptibilidad de la superficie del diente, y la concentracin de fluoruros en el ambiente bucal. Los factores externos relacionados con la caries dental mas importantes son la frecuencia en la ingesta de carbohidratos fermentables y el factor socioeconmico. La evaluacin de los hbitos dietticos es importante, particularmente en aquellos nios susceptibles a desarrollar caries dental. Debido a que la caries es una enfermedad multifactorial, los datos de la dieta complementan la historia clnica utilizada para recopilar los factores de riesgo presentes. La investigacin de la cariogenicidad de los alimentos se hace difcil debido a la discriminacin de los alimentos, la validez de las pruebas para probar su cariogenicidad, la integracin de los mtodos y la aceptacin para usar uno o ms mtodos simultneamente. De todos los mtodos para evaluar los hbitos dietticos en relacin a la caries dental el diario diettico y el registro de 24 horas han sido los ms utilizados. Las recomendaciones dietticas deben hacer nfasis en el uso de alimentos no cariognicos, pero que cumplan con los requerimientos nutricionales para la salud general. Es necesario advertir a los padres de la importancia del control de las golosinas y dulces y de llevar una dieta balanceada en los nios como parte de un programa integral de prevencin. La educacin en salud dental impartida a las madres y motivada en los nios resulta mejor, que tratar de cambiar rutinas ya establecidas. Si las rutinas correctas para mantener una buena salud dental son fijadas en la infancia, entonces la educacin ms adelante ser tan slo un reforzamiento.