INFORMACIN DEL PROYECTO A REGISTRAR COMO CANDIDATO A CONCURSAR EN EL CLEANTECH CHALLENGE MXICO 2012

STAS SON LAS PREGUNTAS DEL FORMULARIO DE REGISTRO EN-LINEA; TE RECOMENDAMOS QUE LAS CONTESTES EN ESTE DOCUMENTO, LO GUARDES Y QUE LUEGO COPIES LAS RESPUESTAS EN TU NAVEGADOR.

RESPONDE A TODAS LAS PREGUNTAS QUE TE SEA POSIBLE RESPONDER. LAS PREGUNTAS MARCADAS CON ASTERISCO (*) SON OBLIGATORIAS

TE AGRADECEREMOS MUCHO QUE SEAS CONCISO Y MUY CLARO EN TUS RESPUESTAS YA QUE FACILITAR LA EVALUACIN DE TU PROYECTO.

-----PARTE 1: INFORMACIN DEL PROYECTO----* 1) Nombre del proyecto (mximo 250 caracteres)

* 2) rea tecnolgica. (Mnimo 1, mximo 3) a) Agricultura b) Agua c) Biocombustibles d) Biogs e) Biomasa f) Captura y/o transformacin de GEI g) Cloud Computing h) Construccin i) Desechos Slidos j) Eficiencia Energtica k) Elica l) Geotrmica m) Green IT n) Hidrgeno o) Iluminacin

p) Mareomotriz q) Materiales y Componentes r) Reciclaje

s) Smart-Grid t) Solar u) Transporte v) Otra (especifique)

* 3) Descripcin MUY BREVE del proyecto - esta descripcin ser publicada en nuestro website si el proyecto resulta seleccionado (mximo 1000 caracteres)

* 4) Descripcin general del proyecto (mximo 3000 caracteres)

5) Sitio web de la empresa o proyecto, si lo tiene (mximo 150 caracteres)

* 6) La propuesta que registras es para fabricar un producto o dar un servicio? ( marca slo una, la que mejor te defina) a) producto b) servicio

7) Descripcin de la tecnologa (mximo 2000 caracteres)

8) Diferenciador principal de la tecnologa: qu hace que tu tecnologa sea mejor que otra(s) tecnologa(s) similar(es)? (mximo 1000 caracteres)

9) Cmo se maneja el agua y los recursos energticos de los procesos? (mximo 1000 caracteres)

10) Cmo se manejan los residuos de los procesos? (mximo 1000 caracteres)

11) Describe si la tecnologa utilizada es propia, o si se utiliza tecnologa extran jera y de qu manera (mximo 1000 caracteres)

* 12) Existe propiedad industrial asociada a este proyecto? Por ejemplo patentes, diseos,

secretos industriales, signos distintivos, marcas a) No b) S

13) Si respondiste S a la pregunta anterior, por favor indcanos el estatus de los registros de propiedad que tengas o podras tramitar

S sera posible, pero no hemos solicitado el registro S y estamos en proceso de registro (en trmite) S y ya se nos otorg el registro Registro 1

Registro 2

Registro 3

Registro 4

Registro 5

14) Indica si la tecnologa est protegida mediante algn otro esquema (mximo 1000 caracteres)

15) Qu organizacin, empresa o persona posee los ttulos de propiedad industrial ya obtenidos y en qu aos se obtuvieron? Qu organizacin, empresa o persona poseer los ttulos por obtener y en qu ao se espera obtenerlos? (mximo 1000 caracteres)

* 16) Descripcin del modelo de negocios: qu es lo que se vende? (mximo 1000 caracteres)

17) Descripcin del modelo de negocios: cmo se vende? (mximo 1000 caracteres)

18) Descripcin del mercado objetivo: a quin va dirigido el producto? Por favor incl uye geografa (ejemplos: Guanajuato, Mxico, Europa, etc.), datos demogrficos (ejemplos: edades, sector socioeconmico, etc.) y mercados verticales (ejemplos: sector gobie rno, educacin, automotriz, etc.) (mximo 1000 caracteres)

19) Quin es tu competencia en el mercado? (mximo 1000 caracteres)

20) Diferenciador principal del negocio: qu hace que tu modelo de negocios sea mej or que otros negocios similares o mejor que la competencia? (mximo 1000 caracteres)

21) Ventana de oportunidad: por qu tu negocio sera exitoso en este momento? (mximo 1000 caracteres)

22) Qu instituciones, organizaciones o empresas estn afiliadas al proyecto? (Por ejemplo: universidades, institutos de investigacin, cmaras empresariales, otras em presas, ONGs, etc.) (mximo 1000 caracteres)

23) Existe un capital semilla? El capital semilla es una inversin inicial por part e de los fundadores, o en apoyo a los fundadores. Cunto? (mximo 1000 caracteres)

24) Existen otras fuentes de financiamiento (incluyendo subsidios o fondos de gob ierno e inversin por parte de socios, empleados o ngeles inversionistas)? (mximo 1000 caracteres)

25) Ingresos generados por este proyecto durante 2011, si los tuvo (en dlares ame ricanos) (mximo 300 caracteres)

26) Proyeccin de ingresos a generar por este proyecto durante 2012, 2013 y 2014 ( en dlares americanos) (mximo 500 caracteres)

* 27) Necesidades de inversin y/o financiamiento actuales: cunto dinero necesitas? (en dlares americanos) USD$ =

28) Destino de la inversin: para qu se necesita la inversin? (Por departamento, rubr o o acciones que se llevaran a cabo) (mximo 1000 caracteres)

* 29) Nombre completo de la persona responsable del proyecto

* 30) Correo electrnico de la persona responsable del proyecto

* 31) La persona responsable del proyecto es mayor de edad? [Nota: para poder reg istrar la propuesta, la persona responsable del proyecto debe ser mayor de edad]

----- PARTE 2: INFORMACIN DE LA PERSONA DE CONTACTO -----

* 32) Nombre completo de la persona de contacto

* 33) La persona de contacto es mayor de edad? [Nota: para poder registrar la pro puesta, la persona de contacto debe ser mayor de edad]

34) Puesto en la empresa de la persona de contacto (mximo 100 caracteres)

* 35) Telfono fijo con clave lada de la persona de contacto (sin guiones, parntesi s ni espacios)

* 36) Telfono celular (o adicional) con clave lada de la persona de contacto (sin guiones, parntesis ni espacios)

* 37) Correo electrnico de la persona de contacto. A ESTE CORREO SE TE ENVIAR LA NOTIFICACION DE LA SELECCIN DE PROYECTOS.

38) Domicilio de la persona de contacto: calle, nmero exterior, nmero interior, co lonia, delegacin/municipio, ciudad/pueblo y cdigo postal

* 39) Domicilio de la persona de contacto: Estado

----- PARTE 3: INFORMACIN DE LA EMPRESA O EQUIPO DE TRABAJO -----

* 40) Nombre de la empresa (si ya existe) o el nombre planeado para la empresa ( mximo 200 caracteres)

* 41) Domicilio donde tiene operaciones la empresa o donde se encuentra el equip o de trabajo: calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, municipio/delegacin, ciuda d/pueblo y cdigo postal

* 42) Domicilio donde tiene operaciones la empresa o donde se encuentra el equip o de trabajo: Estado

* 43) Ya estn constituidos legalmente como empresa? a) S b) No

SI LA EMPRESA YA EST CONSTITUIDA LEGALMENTE, POR FAVOR RESPONDE A LOS PUNTOS 44 A 54:

44) Nombre, denominacin o razn social de la empresa (mximo 200 caracteres)

45) RFC de la empresa

46) Direccin fiscal de la empresa: calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, municipio/delegacin, ciudad/pueblo y cdigo postal

47) Domicilio fiscal de la empresa: Estado

48) Telfono con clave lada de la empresa (sin guiones, parntesis ni espacios)

49) Giro de la empresa (mximo 500 caracteres)

50) Composicin de capital de la empresa (deben sumar 100) % Nacional (0 a 100) = % Extranjero (0 a 100) =

51) Ventas anuales promedio de la empresa (mximo 100 caracteres)

52) Valuacin aproximada de la empresa (mximo 100 caracteres)

53) Nombre del representante legal de la empresa (mximo 100 caracteres)

54) Cuntos empleados tiene la empresa (mximo 100 caracteres)

----- PARTE 4: INFORMACIN GENERAL -----

* 55) La empresa (o equipo de trabajo) concurs en ediciones anteriores del Cleante ch Challenge Mxico? Escoge una opcin para cada ao 2010: a) no particip de ninguna manera b) se registr la propuesta pero no fue uno de los seleccionados c) s fue seleccionado para concursar

2011: a) no particip de ninguna manera

b) se registr la propuesta pero no fue uno de los seleccionados c) s fue seleccionado para concursar

* 56) El proyecto que ests registrando ha participado en concursos similares? a) S

b) No

57) Cul(es) concurso(s)? (mximo 100 caracteres)

* 58) La empresa o proyecto est actualmente siendo atendida por alguna incubadora o aceleradora de negocios? a) S b) No

59) Cul incubadora o aceleradora? (mximo 100 caracteres)

60) Por medio de qu empresa, organizacin o institucin conociste el Cleantech Challenge Mxico? (mximo 500 caracteres)

61) Comentarios generales (mximo 2000 caracteres)

* 62) Declaro que toda la informacin aqu proporcionada es verdica y comprobable Debe marcar que S

* 63) Declaro que he ledo las BASES para concursar en el Cleantech Challenge Mxico 2012 y que acepto las reglas y condiciones que en ellas se establecen. Debe marcar que S

MUCHAS GRACIAS POR TU PARTICIPACIN EN EL CLEANTECH CHALLENGE MEXICO 2012 !

Comit Organizador CTCM2012 Inventando el futuro sustentable de Mxico www.ctcm2012.org