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Hemorragia Digestiva

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Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Drs. Germán Cabrera Romero, Víctor Macedo Peña

DEFINICIÓN Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser: • Hemorragia digestiva leve (anemia crónica), • Hemorragia digestiva moderada, • Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena. El carácter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gástrico, Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro. 1. 1.1. ETIOLOGÍA Úlcera Péptica 50-75 % de casos. La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * a) b) c) Localización: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente. La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal. * Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso. b) Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial. 1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser:     Solitarias o múltiples (las más frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas. Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés: Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de:    Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gástrico.

1.3.

Várices Esofágicas Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica. Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro

1. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal 1.5. Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos Puede romperse al intestino delgado.de 1. Suele ser.4. prodrómicos. 2. En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico.10. Angiomas. entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis. telangiectasias hemorrágicas. leve moderada. 1. Uremia Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado. 1. 1. Discrasias Sanguíneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.8. CUADRO CLÍNICO En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo. Desgarro de la Mucosa Esofágica Síndrome de Mallory-Weiss Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica. Neoplasias No son causas regulares.9. ésta es la primera manifestación de la enfermedad. Hernia Hiatal Puede acompañar hemorragias ocultas. 1. Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena - .6. la várice y las úlceras postesofagitis. Se produce por esofagitis péptica por reflujo.7. Rara vez hemorragia masiva. la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas. Lesiones Vasculares Síndrome de Rendu-Osler-Weber. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia.

Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * * Úlcera aguda o crónica de reflujo. Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular. visión borrosa. Disminución de peso. zumbido de oídos. CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal. - * - Síntomas sistémicos: Fiebre. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas. enfermedad ulcerosa. angiodisplasia. Paciente sediento y ansioso. CLASE II: Pérdida sanguínea del 20. úlcera péptica y hemorragia. Palidez de piel y mucosas.Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad. Dolor de inicio repentino. Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices. pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. Presión del pulso disminuida. Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal.25%. Neoplasia. Examen Físico      Componente anémico y de vasoconstricción reaccional. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss. Pulso más de 100/ minuto. infecciones. Tipo cólico: Diverticulitis. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. . Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis. la causa más probable serán várices esofágicas. apnea. Hiperactividad simpática: Sudoración fría. vértigo. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. * * Magnitud de la Hemorragia (El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total). Frecuencia respiratoria más de 25/m. agudo. desproporcionado con relación a la palpación abdominal: Descartar perforacion visceral. Si la ingesta de alcohol es crónica.

CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%. pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC).Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración. en el que necesariamente concurren varios especialistas.3. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido. ya que en el curso de un .: más de 35/m. Solicitud de exámenes auxiliares. Presión Sistólica disminuida. * * El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis. cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno. vómito o sangre mediante el lavado gástrico. en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis. de gran importancia y frecuencia. gran confusión mental. . 3. Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de riesgo iniciales.: Sistólica menos de 50 mmHg. Pulso más de 140/minuto. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto.2. Medidas específicas de reanimación.R. Las medidas específicas de reanimación incluyen: . en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología. oliguria y confusión. F. FASE I: REANIMACIÓN Esta fase consta de: 1. * La intubaciónen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen. CLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%. P. Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica: La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG). Tacto rectal durante el curso del examen físico. letargia y coma. esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Médico-Quirúrgica. mental.El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central.A.Realización de la historia clínica escueta y completa. coherente. Anuria.

TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.A. * Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de sangrado significativo. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia.5 ml./h. que representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome. somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior. son causas menos frecuentes: Cáncer gástrico. vasopresina y nitroglicerina. aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia. lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico . aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o resan-grado.M. Mcto. el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0.G. La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado.A. Grupo sanguíneo y Rh. la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso.A. FASE III. por tales motivos./Kg. en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinámica. electrolitos. gases arteriales y ECG. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta. Se debe solicitar: Hb. lesiones tumorales y vasculares. La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica (L.La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida. Monitorizar funciones vitales. . FASE II.G.. menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. síndrome de Mallory-Weiss. Además de lo mencionado se debe: Colocar S.N. Hgrm.D.). por úlcera péptica.G. con efectividad diagnóstica está sobre 90%.episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.M. plaquetas. bioquímica hepática. y también en el síndrome de Mallory-Weiss. úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs. Esofagitis. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario. etc. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido. actualmente estos tratamientos son cuestionados. Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L. monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado.

Sangre roja rutilante por S. 4. Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%. repetición de sangrado indican la técnica a usar. 4. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una desición correcta. obesidad. Palidez Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg. Hematoquezia Cambios ortostáticos de inicio rápido. En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado. Estado general del paciente. usada en fracaso de otras técnicas. resección en cuña de úlcera Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton. CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO 1. Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I.G.2.terapéutico. Dolor abdominal. Hematemesis repetidas. En Úlcera Gástrica.3. FASE IV. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía. Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante. elimina factor vagal. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.N. edad. Gastrectomía total: en casos especiales. es más rápida y menos traumática.Edad: 60 años Enfermedades concurrentes importantes: Hospitalizaciones frecuentes.Hg. Melena frecuente. pero alto índice de recidiva del sangrado . Transfusiones (Unidades) Primeras 24 hrs (4 u ) Con 2 episodios de resangrados . baja mortalidad postoperatoria.

estableciéndose una amplia área de contacto con el paciente. Sonda térmica: La hemostasia más efectiva y la menor lesión se obtienen mediante aplicaciones múltiples de un segundo de 150 a 160 ºC. * Técnica de Inyección Endoscópica Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes propiedades irritantes del tejido.* Transfusión de un total de 6 a 8 unidades Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico FORREST I: Presencia de sangrado activo. IIb: Signos indirectos: manchas planas. La electrocoagulación bipolar endoscópica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro. Esta modalidad termoterapéutica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes. b) Electrohidrotermosonda. Electrocoagulacion Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo aplicado a la lesión sangrante. Ia: Sangrado en chorro. La corriente se convierte en calor provocando coagulación debido a la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. d) Clips ligaduras. c) Técnicas de pulverización endoscópica. 5. . b) Electrocoagulación. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de ácidos grasos: Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol. La concentración ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. IIa: Vaso visible no sangrante. La corriente vuelve después a través de una placa. Ib: Sangrado en sábana.. PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA * Métodos Endoscópicos: 1.. rojas o negruzcas.Métodos que no requieren contacto con los tejidos: a) Fotocoagulación con láser. FORREST III: Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión. sobre el fondo ulceroso o coágulo oscuro adherido.Métodos que requieren contacto con el tejido: a) Técnicas de inyección endoscópica. 2. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente. c) Sonda térmica.

2. pueden sangrar masivamente. 1. pudiendo haber un 15% de margen de error. Tratamiento: hemicolectomía. divertículos intusucepción.10. lesiones angiodisplásicas o tumores vasculares. en personas mayores de 60 años la colonoscopía y radiografía de colon nos dan diagnóstico. Arteriografía: usando la arteria mesentérica superior. se obtienen estudios gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado. Malformaciones arteriovenosas. Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda. Cáncer de colon. Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas. Hay que hacer descarte de hemorragia. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una técnica adecuada. pérdida de sangre oscura o rectorragia. pero se necesita de radiólogos expertos. se hace diagnóstico con colonoscopía. en pacientes portadores de tifoidea. son pacientes mayores de 60 años. pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico. Estudio endoscópico. Pólipos del colon son frecuentes en niños y la colitis ulcerosa puede sangrar. En úlcera tífica sangrante. usando para confirmar un posible dignóstico después del cese del sangrado. CAUSAS DE SANGRADO Enfermedad diverticular del colon. da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto. reportan en las estadísticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. jóvenes con úlcera . usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa. Estudio de Rx. usar tecnesio 99 para confirmar el diagnóstico (Gammagrafía). pueden sangrar profusamente. proctoscopía en rectorragias. colonoscopía con fibroscopía. generalmente son de tipo crónico e intermitente. se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso. también da diagnóstico de localización. Historia u examen clínico bien realizado. generalmente localizados en el colon derecho. grosella). La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes. de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. se manifiesta por melenas. la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto. son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. enterorragia y rectorragia. Gammagrafía.

Alicia Servicio de Urgencias. Alcira DEFINICION HDA Definimos HDA como toda pérdida de sangre procedente del tubo digestivo en sus tramos superiores. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. se debe hacer hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. En Fístula Aortointestinal. Es un cuadro frecuente. Melenas : heces negras como el alquitrán de consistencia pastosa. si bien esta se encuentra muy influida por la edad. para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada. * La Hemorragia Mayor Pacientes. Diferenciar de la falsa melena por medicamentos (hierro.  Endoscopia en paciente con HDA . debido a angiodisplasia. puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable. con varias úlceras. tinta de calamar). Hospital de La Ribera.tífica sangrante. punto en el cual el duodeno deja de localizarse en retroperitoneo para pasar a ser una víscera peritoneal. con un tubo por cecostomía o en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia. Diferenciar entre epistaxis y hemoptisis. Constatación de la hemorragia :  Hematemesis : vómitos de sangre roja o coágulos sanguíneos. es cecal. Salinas Garrido. bismuto) o alimentos (remolacha. incluso en el ciego y colon ascendente. ACTUACION DE ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) Marco Juan. referido por mucho autores. considerando éstos hasta el ángulo de Treitz. para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. Sitio más común de sangrado. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intraoperatoria. Montse. volumen de sangrado y patología acompañante. que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía. con una mortalidad que varía entre 6 y un 20 %. con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal.

registro y asignación de Box. ayuden a identificar problemas y vayan destinadas a lograr el restablecimiento del paciente. Ulcera duodenal. aproximadamente en una proporción de 2/1. Malformaciones arteriovenosas. coagulación y pruebas cruzadas (cruzar y reservar dos concentrados de hematíes). otros AINES). Objetivo :  Estabilizar el estado del paciente ante la hemorragia digestiva alta. ETIOLOGIA       Gastropatía erosiva hemorrágica (AAS.EPIDEMIOLOGIA La incidencia de la HDA oscila entre 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes por año. Extracción de sangre para hemograma. Este predominio se debe a la mayor frecuencia de ulcus duodenal y de hemorragia por varices esofágicas en los varones. Canalización de vía periférica (calibre 18 ó mayor). valoración inicial de la situación. Varices esofágicas (gastropatía hipertensiva portal). La mortalidad oscila en torno al 12 %. La HDA es más frecuente en el hombre que en la mujer. Se han implicado en la epidemiología del HDA una serie de factores ambientales y personales como el hábito de fumar. ACTUACION DE ENFERMERIA Este apartado que complementa a la guía clínica de manejo de la HDA pretende establecer unas pautas de actuación en un orden decreciente de prioridad que permitan planificar la intervención de enfermería. Desgarro de Mallory-Weiss. bioquímica. Pautas de actuación :    Recepción. . Ulcera gástrica.

lo cual nos permitirá efectuar una actuación de enfermería eficaz. epistaxis posteriores). Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva es la extravasación de sangre en el aparato digestivo desde el esfínter esofágico superior hasta el ano. presentando las heces las características de color negro. aspecto brillante y consistencia pastosa. Las heces adquieren . la cantidad de la pérdida hemática y el débito de la hemorragia. Otras pruebas complementarias. encaminada a la consecución del objetivo primordial.9 %. La hemorragia en su forma más leve se presenta como anemia ferropénica debida a hemorragia oculta en heces. TA y FC (si es posible. Melena es la emisión de sangre por el ano. y el inicio y pautas de tratamiento se efectuarán según prescripción facultativa. puede expulsarse en forma de vómito. melena o hematoquecia. que se manifiesta en forma de hematemesis. al deglutirse la sangre. Hematemesis es la expulsión de sangre mediante el vómito. con la consiguiente formación de hematina por la acción del ácido clorhídrico. Medición de constantes vitales. La hematemesis debe diferenciarse de otras hemorragias que también se exteriorizan por la boca pero que tienen su origen fuera del aparato digestivo (hemoptisis. Gafas de oxígeno a 2 litros. La hematemesis negra implica la permanencia más prolongada de sangre en la cavidad gástrica.     Inicio perfusión con suero fisiológico 0. Material para extracción analítica Vía periférica CRITERIOS DE GRAVEDAD HDA grave Signos de hipoperfusión periférica TAs < 100 mm Hg Pulso > 100 ppm Cambios posturales de la TAs Control de constantes horarias HDA leve Ausencia de hipoperfusión periférica TAs > 100 mm Hg Pulso < 100 ppm Sin cambios posturales de la TAs Control de constantes cada 4 horas CONCLUSION Mediante la actuación conjunta del equipo multidisciplinar vamos a lograr establecer los criterios de gravedad. así como la inserción de una SNG y/o sonda vesical. en estos casos. Realizar ECG. pudiendo ser en forma de sangre roja o de color negro «poso de café». dependiendo de la localización de la lesión. en decúbito supino y en bipedestación) y constatar las diferencias entre los valores.

Los factores relacionados con su aparición son la hipersecreción ácida gástrica. La mayoría de los pacientes con lesiones agudas de la mucosa gástrica o duodenal tienen una condición predisponente. el incremento en la presión de las varices y el adelgazamiento de sus paredes producen una tensión que. En estos pacientes la hipertensión portal es el resultado de un incremento en la resistencia vascular intrahepática al flujo sanguíneo portal.000 episodios de hemorragia alta y 4. La hemorragia digestiva alta es la pérdida de sangre que se produce en la porción comprendida entre el esófago y el ángulo de Treitz. ingestión de alimentos como tinta de calamares o remolacha). La hemorragia sobreviene cuando la base de la úlcera erosiona una arteria submucosa o serosa. En el 50 % de los casos de hemorragia digestiva alta el origen es una úlcera péptica. Alteraciones vasculares. lesiones agudas de la mucosa gástrica y/o duodenal y síndrome de Mallory-Weiss. Síndrome de Mallory-Weiss. Asimismo. Histológicamente la úlcera péptica se caracteriza por una reacción inflamatoria muy intensa y una base fibrosa. enfermedad grave asociada. el tamaño de las varices y la presencia de «signos rojos». La hemorragia se produce en el 15-20 % de los pacientes. hay un incremento en la incidencia de úlcera gástrica. tratamiento con AINE. Se debe a la presencia de laceraciones longitudinales en la mucosa esofágica que erosionan los vasos submucosos. En España. sin incluir los episodios que se producen durante una hospitalización. Todas las enfermedades que cursan con hipertensión portal pueden provocar una hemorragia por varices. fundamentalmente de la vertiente gástrica del cardias. En el 90 % de los casos el origen de la hemorragia es una úlcera péptica. En los últimos años se ha demostrado un aumento en la edad media de los pacientes (el 45 % tiene más de 60 años). el descenso del pH intramucoso y la alteración de los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica.este aspecto cuando la pérdida de sangre es superior a 60 ml y han permanecido en el intestino más de 8 horas. los cuales pueden representar el 50 %. la causa más común es la cirrosis hepática. Lesiones de la mucosa gastricoduodenal. Posteriormente. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia de la hemorragia digestiva global se desconoce. Úlcera péptica. la hepatitis alcohólica grave y. Clínicamente hay vómitos repetidos antes de manifestarse la hematemesis. traumatismo o hipertensión portal. La manifestación clínica es la hemorragia y rara vez cursan con dolor en epigastrio.000 personas fallecen por esta complicación. Asimismo. cuando alcanza el punto crítico. de tamaño inferior a 2 cm y su profundidad alcanza hasta la submucosa. necrosis celular y exfoliación que producen erosiones y hemorragia. el aumento del flujo por el sistema venoso porta colateral origina una dilatación de las varices. Finalmente. Varices esofagogástricas. Las lesiones son múltiples. la anoxia. ETIOLOGÍA Hemorragia digestiva alta. La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia de 50-150 casos por 100. originada en la parte distal del intestino delgado o en el colon. siendo en el 20 % la forma de presentación de la enfermedad. La hemorragia baja representa el 20 % de los casos de hemorragia digestiva. Los factores de riesgo son la insuficiencia hepática. Histológicamente se demuestran áreas de inflamación. la melena debe diferenciarse de la falsa melena (tratamientos con sales de hierro. la ascitis persistente. varices esófago-gástricas. planas. En España se producen al año 62. provoca su rotura y la hemorragia. como ingestión de etanol. que se ha atribuido al uso de AINE. entre los criterios endoscópicos. Las malformaciones arteriovenosas gastroduodenales congénitas . Hematoquecia es la emisión de sangre de color rojo-vinoso por el ano. siendo la esquistosomiasis la más frecuente a escala mundial.000 habitantes y año. La lesión se produce por una contracción del diafragma asociada a un incremento de la presión intraabdominal que origina un aumento de la presión transmural en la unión gastroesofágica. de bismuto. El 20 % de los pacientes cirróticos presentan anualmente el primer episodio hemorragia por varices.

el divertículo de Meckel y los pólipos juveniles. Los tumores son responsables del 5-10 % de los casos de hemorragia de intestino delgado. Las lesiones consisten en estrías rojizas o pliegues engrosados en forma radiada hacia el píloro. Su forma de presentación es como hemorragia oculta crónica en heces o melena intermitente y. como la insuficiencia renal crónica. En la hernia de hiato la hemorragia se origina en erosiones del saco herniario o en una úlcera debida a compresión del hiato diafragmático. aneurismas. En el 40 % de los casos se caracteriza por melenas. el adenocarcinoma y el linfoma. Posteriormente la hemorragia tiene un curso intermitente durante varios . Los leiomiomas y los leiomiosarcomas son los tumores más frecuentes. que se asocia a cirrosis. La hematoquecia sucede de forma súbita asociada a dolor abdominal y urgencia defecatoria. la vía biliar o el páncreas. La esofagitis. En el 3-5 % de los casos la hemorragia se debe a la rotura de una rama de los vasa recta adyacentes. El diagnóstico de fístula aortoentérica requiere un alto nivel de sospecha. el síndrome del nevos azul o el síndrome de Turner. infecciones y tumores. como el tumor carcinoide. Un síndrome característico es la ectasia vascular de localización antral gástrica. Hemobilia. litiasis. Una causa infrecuente pero importante de hemorragia digestiva alta es la hemobilia. isquemia o lesiones anorrectales. traumatismo. debida a la erosión o necrosis focal de la pared de un gran vaso anómalo arterial submucoso en contacto con mucosa normal. término que indica la hemorragia a través de la ampolla de Vater procedente del hígado.(enfermedad de Rendu-Osler) o asociadas a otras enfermedades. La esofagitis puede ser péptica. están más asociados a hemorragia oculta en heces. siendo los más frecuentes el carcinoma y el leiomioma gástrico. Los tumores del tubo digestivo alto causan el 1-2 % de las hemorragias. La hemorragia digestiva baja es la pérdida hemática que ocurre por debajo del ángulo de Treitz hasta el ano y se manifiesta como melenas y/o hematoquecia. Tumores. en ocasiones como hematoquecia. que adoptan la apariencia de una sandía. Lesiones esofágicas. En el 3-5 % de los pacientes la hemorragia digestiva se origina en el intestino delgado. El origen suele ser la formación de una fístula entre el sistema arterial hepático y la vía biliar secundario a un procedimiento yatrógeno. la arteria es normal y las lesiones están situadas en los 6 cm distales a la unión gastroesofágica y en la curvatura menor. Las angiodisplasias constituyen la causa más frecuente (70-80 %).7 % y se manifiesta por hematemesis masiva recurrente. En la edad geriátrica la hemorragia se debe a diverticulosis. la hernia de hiato y el carcinoma de esófago suelen manifestarse como anemia crónica por microhemorragia persistente. el seudoxantoma elástico. siendo la forma de presentación en el 62 % de los pacientes como melena o hematoquecia. Divertículos de colon. son responsables del 2 % de las hemorragias digestivas altas. la cirrosis. duplicación de la lámina elástica y engrosamiento de la media de la pared del vaso en la zona próxima a la hemorragia. Los pólipos gástricos y los tumores duodenales generalmente se asocian a anemia ferropénica. La hemorragia en el esófago de Barrett se produce por la aparición de una úlcera en el epitelio columnar que ha sustituido al escamoso del esófago. Las causas son injertos aortoilíacos o aneurismas de la aorta. La lesión de Dieulafoy tiene una incidencia del 0. pero en horas recidiva de forma masiva. La causa puede ser un traumatismo estercoráceo. de patogenia desconocida. pero no es de carácter inflamatorio. otros. Clínicamente se manifiestan por anemia crónica o hemorragia grave recidivante autolimitada. angiodisplasia. dolor en el hipocondrio derecho e ictericia fluctuante.3-6. La hemorragia inicial es leve y autolimitada. Hemorragia digestiva baja. el esófago de Barrett. Histológicamente se observan engrosamiento de la muscular en la capa íntima. asociada a la ingestión de medicamentos en pacientes con retraso en el vaciado esofágico o secundaria a infecciones por hongos o virus en enfermos inmunodeprimidos. La diverticulosis y las ectasias vasculares son responsables del 60 % de los casos de hemorragia. esclerodermia y carcinoma adenoescamoso gástrico. Histológicamente. En las personas menores de 60 años las causas más frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal.

facilita el examen endoscópico y. además. La forma aguda se presenta como hematemesis. Son lesiones localizadas en el colon ascendente y el ciego que se desarrollan como resultado de un incremento en la presión intraluminal. La hemorragia crónica se manifiesta por anemia microcítica ferropénica debida a hemorragia oculta en heces. insuficiencia renal crónica y enfermedad de Von Willebrand. capilares y vénulas. tumores óseos y los estigmas de hepatopatía y de hipertensión portal. radiografías de tórax y simple de abdomen y un ECG. como telangiectasias. Además. El 25 % de los pacientes presentan una recidiva hemorrágica. El examen también debe incluir una valoración de la cavidad orofaríngea. urea. el 50 % de la volemia. alcoholismo. especialmente en los pacientes ancianos y en la hemorragia digestiva grave. metástasis intestinal. mientras que la biopsia no suele ser diagnóstica. glucemia. Clínicamente la evaluación hemodinámica incluye la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en decúbito y con la movilización ortostática. hiperlaxitud cutánea. de arteriolas. ya que la hemodilución secundaria a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse. invaginación intestinal. al menos. endometriosis. pigmentaciones mucocutáneas. quistes sebáceos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemorragia digestiva puede manifestarse de forma aguda o crónica. La piel permite identificar signos clínicos de enfermedades que se asocian o son causa específica de hemorragia. neoplasias y fiebre tifoidea. que en fases tardías constituyen fístulas arteriovenosas. Ectasias vasculares. absorción y asimilación de los alimentos para proporcionar nutrición al organismo . Cambios posturales asociados a un descenso de más de 10 mm Hg en la presión arterial y/o taquicardia sugieren pérdidas del 25 % en la volemia. El tacto rectal es muy importante para observar el aspecto de las heces y descartar una enfermedad local. lesiones inducidas por radiación. La exploración física debe iniciarse con la evaluación de las constantes vitales. electrólitos. En la determinación de laboratorio inicial el hematócrito y la hemoglobina pueden ser normales. en heces. la aspiración nasogástri-ca permite la retirada de sangre para prevenir la aspiración pulmonar. colopatía por hipertensión portal. Otras causas. Ésta se detecta mediante la prueba del guayaco. La aplicación clínica más importante de esta prueba es en la detección precoz del cáncer colorrectal Proceso de Enfermería en Enfermedades Gastrointestinales Funciones aparato digestivo: Ingestión. Los datos han de ampliarse con el estudio de la coagulación. La anamnesis debe investigar el antecedente de episodios previos. Las angiodisplasias están asociadas a otras enfermedades: estenosis aórtica. Un descenso en la presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg al adoptar el ortostatismo indica una pérdida del 25-50 %. el cual reacciona ante la presencia de actividad peroxidasa. Otras posibles causas de hemorragia digestiva baja son vasculitis. deben efectuarse. reservando un mínimo de dos unidades y una gasometría de sangre arterial. Las lesiones consisten en dilataciones vasculares. ingestión de medicamentos y síntomas como dolor epigástrico ulceroso. En el 90 % de los casos la hemorragia cede espontáneamente. síndrome de la úlcera solitaria de recto. hay una pérdida de. Si el paciente está en shock. con signos de hipovolemia o sin ellos. según la gravedad de la hemorragia. pruebas de compatibilidad con sangre conservada. El diagnóstico se efectúa mediante colonoscopia. como la de la hemoglobina. reflujo gastroesofágico y vómitos reiterados. Ante el hallazgo de adenopatías y masas debe sospecharse la presencia de una neoplasia. aporta información sobre la actividad de la hemorragia. melenas o hematoquecia y. En la hemorragia digestiva alta.días y cede de forma espontánea. fibromas cutáneos.

disminuye la capacidad de digerir y absorber alimentos. por lo tanto. • Disminución de la motilidad intestinal • Reducción del tono del esfinter anal Trastornos gastrointestinales según función específica: Trastornos de la Ingestión: • Inflamaciones de la boca • Trastornos esofágicos • Cáncer de boca y esófago Trastornos digestivos: • Gastritis • Ulceraciones del estómago y duodeno • Cáncer de estómago • Síndromes de mala absorción Trastornos de la eliminación: • Trastornos intestinales inflamatorios agudos • Trastornos intestinales inflamatorios crónicos • Íleo: paralítico. • Disminución en la producción de saliva • Disminución de la secreción de la mayoría de las enzimas digestivas y de la bilis. • Reducción de la circulación sanguínea de las encías. .Efecto del envejecimiento sobre el sistema digestivo: • En la boca los dientes viejos se vuelven más oscuros y pueden soltarse debido a la falta de encías o de apoyo óseo. • Mayor flatulencia producto del aumento de los residuos. obstrucción intestinal Gastritis: Es la inflamación de la mucosa de revestimiento interno del estómago y puede ser aguda o crónica. por la disminución de la digestión y absorción.

• En la enfermedad de Crohn. • A pesar que la enfermedad de Crohn afecta más comúnmente el ilión y el colon.Etiología: • Resultado del Estrés • Alcohol • Medicamentos • Reflujo de las secreciones biliares o pancreáticas • Irritación de sustancias corrosivas Síntomas: • Naúseas • Vómitos • Dolor • Sensibilidad epigástrica • Ocasionalmente diarrea • En el caso de gastritis crónica también se puede presentar H. moco y pus • Anorexia • Pérdida de peso . • Dieta Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn: • Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas • Son muy similares aunque difieren en su localización y en el tipo de lesión • La etiología se desconoce aunque hay factores genéticos y ambientales • En ambas enfermedades. causando inflamación crónica. todas las capas del intestino pueden estar involucradas y puede haber partes sanas entre tramos del intestino afectado. Signos y síntomas de colitis ulcerosa: • Presenta periodos de exacerbación y remisión • Diarrea grave (15 a 20 evacuaciones diarias). hay una respuesta inmunológica anormal. la colitis ulcerosa limita su participación GI al colon. Las células de glóbulos blancos se infiltran en la pared intestinal.A. puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal.D. administrar líquidos I. • Antiácidos y antagonistas de los receptores H2. Tratamiento: • Medicamentos que disminuyan el peristaltismo (Antiespasmódico) • Si se presentan naúseas y vómitos profusos. COLITIS ULCEROSA: • Comienza en el rectosigmoide y se difunde hacia arriba • Las lesiones son ulceras de la mucosa que sangran fácilmente • Cuando la lesión avanza la mucosa se vuelve edematosa y se engrosa con la formación de cicatrices • El colon puede perder su elasticidad y capacidad de absorción • Si es de larga duración tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon que la Enfermedad de Crohn. • La colitis ulcerosa afecta únicamente las capas superficiales (mucosa) del colon en una distribución más pareja y continua que inicia al nivel del ano. Entonces estas células producen productos nocivos que llevan finalmente a lesionar el tejido. con sangre.V. Por otro lado.

• CAUSAS: Consumo bajo de fibra dietética • Generalmente aparecen después de los 40 años Síntomas: • Aparecen cuando se inflaman los divertículos (diverticulosis) • Espasmos dolorosos • Disminución de la motilidad intestinal por falta de fibra • Estreñimiento o Diarrea por la infección • Fiebre • Nauseas Diagnóstico • Examen físico (palpación que muestra masa en el cuadrante inferior izquierdo). hiperproteica. fiebre moderada • Diarrea leve. Tratamiento: • Líquidos I. Rectosigmoidoscopía Tratamiento: • Va a depender de la gravedad de los síntomas o si ésta se vuelve crónica • Dieta hipercalórica. modificadores inmunológicos (metotrexato) • Cirugía de las fístulas o de la obstrucción intestinal (colostomía) Enfermedad Diverticular del Colon: • Divertículos o bolsas que se forman por aumento de la presión dentro del colon que empuja hacia fuera las áreas debilitadas. • Recuento serie blanca. • TAC que muestra engrosamiento del área inflamada. en la etapa aguda • Antibióticos . corticoides.V. Crohn: AGUDA: • Cólico y dolor constante en el cuadrante derecho inferior • Malestar. alta en vitaminas • Aminosalicilatos (antiinflamatorios) . moco o pus en las heces CRONICA: • Pérdida de peso • Anemia • Formación de fístulas • Obstrucción intestinal Pruebas Diagnósticas: • Examen de heces. para detectar sangre oculta • Radiografías. Enema de bario • Endoscopía.• Anemia • Fiebre baja ENFERMEDAD DE CROHN: • Puede afectar tanto al intestino delgado como al intestino grueso • Las áreas de tejido inflamado están separadas por tejido normal • Las lesiones son úlceras granulomatosas que pueden afectar estructuras más profundas • Las úlceras pueden perforarse y formar fisuras • La cicatrización del tejido puede producir obstrucción intestinal Signos y síntomas de E.

Epidemiología: . medicamentos u otros factores • Incontinencia fecal relacionada con la falta de control de esfinter anal • Déficit de conocimientos. vómitos o diarrea persistente • Alteración de la nutrición por defecto. relacionado con la enfermedad o con el proceso patológico y el tratamiento Planificación: • Controlar las nauseas y el vómito • Controlar la diarrea • Promover la deposición normal y continente • Controlar el dolor abdominal • Promover un estado nutricional adecuado • Asimilar los conocimientos para el autocuidado • Prevenir la hemorragia GI • Controlar o eliminar el cáncer GI GUIA DE PRACTICA CLINICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA(HDA) 1. Se considera alta cuando el punto de sangrado es proximal al ángulo duodenoyeyunal de Treitz. relacionado con la incapacidad de comer o retener los alimentos • Diarrea relacionada con irritación intestinal • Estreñimiento relacionado con alimentación inadecuada. • Constituye una de las urgencias médicas más frecuentes. 2. dependiendo su pronóstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia y de la existencia de las enfermedades asociadas que complican la evolución. relacionado con nauseas. mucosas) • Coloración de la piel. Definición: • Pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas. encías. edema. • Dieta rica en fibra vegetal Proceso de Enfermería Valoración Obtención de información sobre síntomas y signos Valoración Física: • Inspección y auscultación de ruidos intestinales • Cabidad bucal (dientes . Puede ser necesaria una colostomía temporal.signos de ascitis Diagnósticos de Enfermería: • Dolor relacionado con irritación gástrica o intestinal u obstrucción • Déficit de volumen de líquidos.• En episodios recurrentes : Cirugía para la resección quirúrgica de la parte involucrada. • En general.

taquicardia. • Síndrome de Mallory-Weiss (5-8%). • Lesiones erosivas: esofagitis péptica. coagulopatia. cuantía del sangrado y velocidad de transito intestinal. etc. Habitualmente indica hemorragia digestiva baja. coagulo plano o lesión pigmentada con puntos negros. asociándose a enfermedades concomitantes y a la edad. • Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: síncope. insuficiencia renal.• La HDA es una de las causas más frecuentes de demanda de atención urgente. pastosas y malolientes. Parámetros que indican gravedad: o conlleva una Presencia de enfermedades asociadas: insuficiencia cardiaca. brillantes. do activo es el principal parámetro endoscópico de gravedad. 4. hepatopatia. • Constituye la principal urgencia gastroenterológica. • Varices gastroesofágicas (20-30%). • El 16% requiere cirugía urgente. • Melenas: heces negras. • Hematoquecia: heces sanguinolentas. 000 habitantes y año. angor. • Neoplasias: Carcinoma. 6. linfoma. Otros son: vaso visible. con una incidencia de 100-160 casos por 100. Manejo inicial : 3. • La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa esta patología con la edad (50-60 años). requiere que la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volúmenes mayores a 100-200 ml. Formas de presentación : Varia según localización. gastritis erosiva hemorrágica. etc. • Hematemesis: vómito de sangre roja fresca o restos hemáticos digeridos. • Malformaciones vasculares: fístula aortoentérica. disnea. coagulo rojo. y la 1º causa de mortalidad después del cáncer (10-14%). lesión de Dieulafoy. hipotensión. aunque puede aparecer en HDA con transito rápido y pérdidas importantes • Anemia microcitica-hipocrómica: hemorragia digestiva crónica. • Ulcera gastroduodenal (30-50%). 5. Etiología: . etc.

000/mm3). estupor. de peso). disminución del nivel de conciencia). la hemorragia como el anterior más gastritis erosiva y síndrome de Mallory-Weiss (comienza con vómitos no . coma • Intubación orotraqueal (hematemesis masiva. oliguriaMasiva > 35 % > 1750 Shock. palidezGrave 20-35 % 1000-1750 < 100 > 100 Agitación. facilita endoscopia). Ritmo de infusión según estado hemodinámica (1000-2000 ml/h e hematíes (consentimiento informado): • Iniciar en forma precoz en HDA masiva.. • Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8 g% o pacientes con enfermedades graves y Hb < 10 g%. a pesar de fluidoterapia o presencia de síntomas graves de anemia. peso) si hay alteraciones graves de la coagulación.Sondaje vesical (control de diuresis). dirigidas a la investigación etiológica de la hemorragia..El objetivo inicial ante toda HDA es la valoración del estado hemodinámica del paciente y la estabilización hemodinámica inicial. o plaquetas (1U/10 Kg. persistente o con hipotensión. dependiendo de la gravedad del paciente. Reponer volemia con cristaloides o coloides. cardiopatía. -15 Kg. Historia Clínica: Se realizara antes. Se llevara a cabo una anamnesis y una exploración física detalladas. transfusión masiva o trombocitopenia severa (< 50. nefropatía). • Vía venosa central (HDA grave-masiva. 7. Gravedad % pérdidade volemia ml PAS(mmHg) FC Clínica Leve < 10 % 500 > 100 < 100 NormalModerada 10-20 % 500-1000 > 100 > 100 Frialdad. • Oxigenoterapia. • Canalizar 1-2 vías venosas periféricas gruesas (16-18G). durante o después del manejo inicial.Sonda nasogástrica (de interés diagnostico.

circulación colateral. 8. aspirado hemático).b Activa Sangrado a chorro 90 %Sangrado babeante 60 %II .aI .o Toda hemorragia grave. atía crónica e hipertensión portal: arañas vasculares. Sospecha de sangrado por varices gastroesofágica Sospecha de sangrado por varices gastroesofágicas. pero no en duodeno). esplenomegalia. • Radiografía de tórax y abdomen (para descartar perforación). palpable: vasculitis sistémica. hemostasia y determinar el riesgo de recidiva (clasificación de Forrest). Indicaciones: Sangrado activo (hematemesis. alcanza su nivel más bajo a las 2472 hrs. masiva o persistente. perfil de coagulación.o Permite tratamiento angiográfico (embolización o inyección intraarterial de vasopresina). . pruebas cruzadas. • ECG HDA activa en esófago y estómago.glucocorticoides (gastritis erosiva). ictericia. aórtica: fístula aortoentérica. FORREST HEMORRAGIA ENDOSCOPIA RESANGRADOI . Urea y creatinina (↑ urea/creat >100).).b Reciente Ulcera con vaso visible 40-50 % Coagulo adherido 20-30 %III Inactiva Lesión limpia sin estigmas < 5 % Clasificación de Forrest • Arteriografía: o Indicada en HDA grave. ascitis.aII . Pruebas complementarias: • Analítica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales. con endoscopia no diagnóstica. ginecomastia.

recidiva hemorrágica frecuente. cuya hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografía. Anti-H2. mortalidad elevada (30-50%). masiva o persistente.)Mallory-Weiss: Metoclopramida (1 amp IV c/8 hrs). y vía EV. Interna UCI . Tratamiento definitivo:Según etiología: Omeprazol (40 mg IV/12 hrs.• Laparotomía:o Indicada en HDA grave. Clínica) Estabilización Hemodinámica Inicial:Medidas generales: vía aérea.Exploraciones complementarias GASTROSCOPIA Disponible No disponible Estable Inestable M. Omeprazol. Confirmación del sangrado y localización: Historia Clínica. mortalidad elevada. FC. esclerosis con adrenalina): indicado en lesiones Forrest I-a. hemorragia grave recidivante luego de tratamiento endos Tratamiento angiográfico (embolización o inyección intraarterial de vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de tratamiento endoscópico y alto riesgo quirúrgico. -balón Algoritmo de manejo: Hemorragia Digestiva Alta Valoración del estado hemodinámico:(PA. HDA por varices gastroesofágic Generalidades: asociada a hipertensión portal. IIquirúrgico: Indicado en HDA grave con inestabilidad hemodinámica persistente. elevado riesgo de encefalopatía hepática.Uso de hemoderivados.Reposición de la volemia. 9. I-b. Tratamiento endoscópico (electrocoagulación.

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