GUIA DE PROCEDIMIENTOS.

CRISIS ASMATICA
MANEJO EN AREA DE EMERGENCIAS. DEFINICIN Empeoramiento rpido de los sntomas y signos del asma que no mejora con el aumento de la dosis de la medicacin usada habitualmente.

PATOGENIA Puede tener 2 patrones evolutivos: Lenta y progresiva. Deterioro progresivo: > 6 hs. ( usualmente hs. o das ) 80 90 % de los pacientes. que se presentan a emergencias. Predominantemente mujeres. Frecuentemente desencadenadas por infecciones virales de la va area superior. Obstruccin menos severa en su comienzo. Lenta respuesta al tratamiento. Mayores admisiones hospitalarias. Mecanismo: Inflamacin de la va area Sbita Comienzo sbito, rpido deterioro ( < 6 horas ). 10 20 % de los pacientes. que concurren a emergencias. Predominantemente hombres. Ms frecuentemente disparados por aeroalergnos, reacciones adversas a drogas, ejercicio, alteraciones emocionales severas. Obstruccin ms severa en su presentacin. Rpida respuesta al tratamiento. Menores admisiones hospitalarias. Mecanismo: Intensa contraccin del msculo liso bronquial.

EVALUACIN INICIAL Interrogatorio Severidad y duracin de los sntomas Medicacin habitual, medicacin usada en respuesta a la crisis y respuesta a esta. Tiempo de inicio y causa de la exacerbacin actual. Factores de riesgo de muerte relacionados al asma (TABLA 1) Examen fsico Evaluar la severidad de la crisis mediante FC, FR, uso de msculos accesorios y otros signos detallados en la TABLA 2. Exploracin funcional PEF o FEV1 como porcentaje de valores predichos (Tabla 3) o mejor valor del paciente ( en caso de conocerse este ). Saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso. Gasometra arterial en pacientes graves o que no responden al tratamiento. Rx de trax. No est indicada en forma rutinaria. Se realiza en caso de sospecha de: Consolidacin Neumotrax o neumomediastino Episodio grave o que no responde al tratamiento Necesidad de ARM.

TRATAMIENTO. OBJETIVOS Mantener una adecuada saturacin arterial de oxgeno mediante oxigenoterapia. Aliviar la obstruccin de la va area mediante la administracin repetida de broncodilatadores sistmicos. OXGENO Se prefiere el uso de oxgeno humidificado para lograr una saturacin de oxgeno de 92 %. De no existir hipoxemia no hay indicacin formal de oxigenoterapia. De ser posible se prefiere que la concentracin de oxgeno sea baja ( 28 % ). El uso de altas fracciones inspiradas de oxgeno demostr ser perjudicial en comparacin con el uso de bajas fracciones inspiradas, en especial en pacientes inicialmente hipercapnicos. ( agonistas 2 y anticolinrgicos ). Reducir la inflamacin de la va area mediante el uso de esteroides

2 AGONISTAS Los ms usados son el salbutamol y el fenoterol. Su eficacia es similar. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria. No existen diferencias significativas entre las nebulizaciones y los aerosoles con cmara espaciadora asociada. Las nebulizaciones cada 20 min. son similares a la nebulizacin continua. Dosis: Nebulizacin. 5 mg cada 20 min. durante una hora. Si mejora espaciar las dosis ( 1 hora ).

Nebulizacin continua con 10 mg en una hora. Puede repetirse o volver al esquema anterior si el paciente mejora. Aerosol dosificador. 4 disparos cada 10 minutos. Los efectos adversos ms comunes son temblor, palpitaciones y desasociego. Pueden provocar tambin hipopotasemia e hiperglucemia y en dosis ms elevadas taquicardia, extrasstoles supraventriculares y ventriculares ( poco frecuentes ).

ANTICOLINERGICOS La nica droga utilizada es el bromuro de ipatropio. Es segura y carece de efectos adversos. Su uso se recomienda asociado a salbutamol o fenoterol en los casos severos. La dosis es de 4 disparos cada 20 minutos ( 80 g ) o en nebulizacion ( 500 g ) cada 20 min.

TEOFILINA No se recomienda su uso rutinario en el asma aguda. Tiene efecto broncodilatador, pero su uso agregado a los 2 agonistas no confiere un beneficio significativo y por el contrario pose efectos adversos frecuentes y potencialmente peligrosos. Su uso se reserva para los casos graves que no responden al tratamiento convencional. Se da inicialmente una dosis de carga de 6 mg / kg en ms de 30 min., seguidos de una infusin continua de 0.5 mg/kg/hora para lograr una dosis terapeutica de 10 20 g / ml.

GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS. Son las drogas de eleccin para el tratamiento de las crisis moderadas - severas. Requieren ms de 4 hs para lograr una mejora en la funcin pulmonar. Su uso por va oral o EV es similar. Si tolera la VO esta es de eleccin por ser menos costosa e invasiva. La dosis recomendada es de 40 mg de meprednisona o 200 mg de hidrocortisona. Una vez estabilizada la crisis se puede pasar a una dosis diaria de 0.5 1 mg / kg / da de prednisona o equivalente por 7 das. La administracin IM de un esteroide de depsito puede ser de utilidad en los pacientes que egresan de emergencias, sobre todo si se sospecha falta de adherencia al esteroide VO.

LA SEDACIN EST ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA debido al efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y medicamentos hipnticos. Criterios de internacin en piso ( TABLA 4 ). Criterios de internacin en UTI ( TABLA 5 ). Resumen de normativa de manejo de la crisis asmtica ( TABLA 6).

TABLA 1 RIESGO ELEVADO DE TENER ASMA RELACIONADO CON LA MUERTE.

Historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin mecnica. Hospitalizacin o visita a urgencias por el asma en el ltimo ao. Que actualmente est usando o recientemente haya dejado de usar glucocorticosteroides orales. El que no est usando actualmente glucocorticosteroides inhalados. El que es muy dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin corta, especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de salbutamol (o su equivalente). Historia de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes. Con historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma.

TABLA 2 SEVERIDAD DE LA CRISIS

LEVE Al caminar Puede estar agitado Aumentada

MODERADA Al hablar Usualmente agitado Aumentada

SEVERA En reposo

PARO RESPIRATORIO INMINENTE MAREADO O CONFUSO RESPIRACIN PARADOJAL. Ausencia de sibilancias Bradicardia < 33 %

DISNEA CONCIENCIA FR Uso de msculos accesorios SIBILANCIAS FC PEF ( luego del B2 inicial ) % predicho o mejor personal. Pa 02 Pa CO2 Sa O2 ( FiO2 0.21)

Usualmente agitado Habitualmente > 30 Generalmente Generalmente Generalmente NO Moderadas < 100 >75 % Fuertes 100 120 50 - 75 % Habitualmente fuertes > 120 50 33 %

Normal < 45 mmhg >95 %

> 60 mmhg < 45 mmhg 91 95%

< 60 mmhg > 45 mmhg < 90 %

Nota. La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin.

TABLA 3 VALORES PREDICHOS PARA PEF

CONVERSIN 1 PULGADA = 2.54 CM.

TABLA 4 - CRITERIOS DE ADMISIN EN PISO Respuesta insuficiente al tratamiento adecuado durante 3 4 hs, este lapso se acorta si el paciente desmejora durante el tratamiento. Antecedente de asma severa, internaciones previas o ARM. Consultas repetidas a emergencias en las ltimas 2 semanas. Dificultades en acceder a tratamiento rpido por razones sociales, culturales o geogrficas. Evidencias clnicas y funcionales de severidad: Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin de la palabra. FR > de 30 x minuto. FC > de 120 x minuto. FEV1 o PEF < del 50 % del predicho.

TABLA 5 - CRITERIOS DE ADMISIN EN UTI Obstruccin persistente o severa ( FEV1 o PEF < 30% ). Mala mecnica respiratoria. Respiracin paradojal. Trax silente. Cianosis, bradicardia. Deterioro del sensorio. PaO2 < 60 mmhg pese al uso de oxgeno. PaCO2 > 45 mmhg, acidosis respiratoria, metablica o mixta.

CRISIS ASMATICA MANEJO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

EVALUACIN INICIAL HC, Examen fsico (auscultacin, uso de msculos accesorios, FC, FR ), PEF o FEV1, saturacin de oxgeno y otros estudios si se consideran necesarios.

PEF o FEV1 > 50 % B2 Agonistas inhalados (aerosol o NBZ), mas de 3 dosis en la primera hora. O2 para alcanzar Sat. O2 90%. Corticoides sistmicos ( VO o EV ) si el pte. tom corticoides recientemente.

PEF o FEV1 < 50 % B2 Agonistas y anticolinergicos inhalados por NBZ cada 20 min. O continuamente en la primera hora. O2 para alcanzar Sat. O2 90%. Corticoides sistmicos ( VO o EV )

PARO RESPIRATORIO INMINENTE Intubacin y ventilacin mecnica con O2 100%. NBZ con B2 agonistas + anticolinergicos. Corticoides EV

REPETIR EVALUACIN Sntomas, examen fsico, PEF, Sat. O2 y otros examenes si se necesitan.

INGRESO A UTI

EXACERBACIN MODERADA PEF 50 80 %, Sntomas moderados. B2 agonistas cada 60 minutos. Corticoides sistmicos. Continuar tratamiento por 1 3 hs.

EXACERBACIN SEVERA PEF < 50 %, sntomas severos, uso de msculos accesorios, tiraje, pte. con historia de alto riesgo. B2 agonistas + anticolinergicos inhalados horarios o continuos. Oxgeno Corticoides sistmicos.

BUENA RESPUESTA PEF 70 % Respuesta sostenida x 60 min. luego del ltimo tto. Examen normal.

RESPUESTA INCOMPLETA PEF 50 %, pero < 70 %. Sntomas leve a moderados.

MALA RESPUESTA PEF < 50 %. Paco2 > 42 mmhg Sntomas severos ( disnea, confusin, mareos, bradicardia)

Individualizar decisin de internacin

EGRESO
Continuar tratamiento con agonistas B2. Continuar curso de tratamiento con corticoides VO. Recomendar seguimiento ambulatorio x neumonologia

INTERNACIN EN PISO Agonistas B2 + anticolinergicos inhalados. Corticoides sistmicos ( VO o EV ). Oxigenoterapia Monitoreo de PEF, Sat. O2.

INTERNACIN EN UTI Agonistas B2 + anticolinergicos inhalados Corticoides sistmicos EV Oxigenoterapia Considerar ARM.