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Analisis Causa Raiz

Analisis Causa Raiz

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Técnicas de Análisis y Solución de Problemas

Proceso de Análisis de Causa Raíz

Capitulo 1
Clasificación de las fallas

Problemas vs. Oportunidades
Problema: Desviación negativa de una norma establecida

Oportunidad: Ocasión para alcanzar un logro o un estado ideal

Grafico de Oportunidad
Oportunidades
Status Quo

Problemas

FALLAS Esporádicas Crónicas Reactivo ACR Proactivo .

000 Status Quo 5.000 Fallas (Eventos) Crónicas (Oportunidades) Fallas (Eventos) Esporádicas (Problemas) Tiempo .Clasificación de las Fallas (Eventos) Producción Diaria 10.

 Eventos individuales tienen poco impacto.  .  Casi nunca se calcula el monto de la pérdida total.  Toman poco tiempo para recuperarse.Características de las Fallas Crónicas Aceptadas como parte de la rutina.  Ocurren con frecuencia.  Demandan atención.

 .  La mayoría de las fallas en la organización son crónicas (repetitivas).  Generalmente el 20% de las fallas crónicas representan el 80% de las pérdidas de la planta.Realmente……. Las fallas esporádicas llaman mucho la atención pero No son las mas costosas. Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios.

.Vías para eliminar fallas Métodos ACR •Se requiere analista principal •Tiempo Parcial/Tiempo completo. •Análisis de causa raíz es extremadamente Disciplinado/Minucioso Eventos de Fallas Métodos ABF Pocos mas significativos – 80 % de las pérdidas 100 % Cobertura de fallas Muchos también importantes – 20 % de las pérdidas •Nivel de obreros y supervisores. •Tiempo parcial. •Involucra todos los niveles. •Habilidades para solucionar problemas. •Menos atención a detalles.

Niveles de Causas Raíz La mayoría de los programas terminan aquí ABF “Búsqueda de Culpables” ACR Raíces Físicas Raíces Humanas Raíces Latentes .

Capitulo 2 FMEA Modificado .

 Emitir un reporte.Pasos para realizar un FMEA Modificado Realizar la preparación del trabajo.  Validar los resultados.  Resumir y codificar los resultados.  Recolectar los datos.  .  Determinar el “poco significante”.  Calcular las pérdidas.

Podemos elegir por ejemplo la unidad para fabricar jabón la cual puede dividirse en varios sub-sistemas.  Ejm: En una planta existen muchos sistemas operativos. por ejemplo en una fabrica de detergentes existen unidades de detergente para ropa. ..Realizar la preparación del trabajo •Definir el sistema a analizar  Localizar el sistema dentro de un sistema mas grande.Paso 1. lava-vajillas. jabón.

No encontrando las expectativas asignadas. Una desviación del Status Quo. . Una pérdida de disponibilidad del activo. Cualquier defecto secundario. La indisponibilidad del equipo.•Definir los eventos indeseables Un evento indeseable es:       Cualquier pérdida que interrumpa la continuidad de la producción a máxima calidad.

•Dibujar un diagrama de bloques y describir la función de cada bloque Crear botellas Transportar Botellas vacias Llenar Botellas vacias Transportar Botellas Llenas Empacar botellas Llenas en Cajas. Transportar Botellas llenas Apilar Cajas sobre Parihuelas Llevar al Almacén para embarque .

•Calcular el “Gap” Potencial = 1000 unidades/día Gap 250 unidades/día Producción Actual 750 unidades/día .

etc. pérdida de producción. . Evento – el actual evento indeseable.) Pérdida total por año – por cada modo. mano de obra. Modo – La razón aparente para que el evento indeseable exista.•Desarrollar hojas y programas preliminares En cada análisis se deberá tener los siguientes datos:       Sub-sistema – relacionado a nuestro diagrama de bloques. Impacto – costo del modo cuando ocurre (materiales. desperdicios. multas. Frecuencia anual – el número de veces que el modo actual ocurre en un año.

Obra Impacto Materiales $25 Perdida Prod.Subsistema Área 1 Evento Modo Frecuencia/año M. $500 Total Falla transportador Falla faja 104 $100 $65000 .

Resumir y codificar los datos Sub-sistema Recuperación Recuperación Recuperación Recuperación Evento Falla recirculación bomba Falla recirculación bomba Falla recirculación bomba Falla recirculación bomba Modo Rodaje se bloquea Contaminación aceite Falla rodaje Rompe el eje frecuencia 12 6 12 1 Impacto 12 horas 1 día 12 horas 5 días .Paso 2...Recolectar los datos Paso 3.

Paso 5. Paso 6..Determinar los pocos significantes Sub-sistema Sub-sistema A Sub-sistema A Sub-sistema B Sub-sistema A Sub-sistema A Sub-sistema B Evento Evento 1 Evento 2 Evento 3 Evento 2 Evento 2 Evento 5 Modo Modo 11 Modo 7 Modo 1 Modo 5 Modo 8 Modo 6 Frecuencia 30 4 365 10 10 35 Impacto 40000 230000 1350 20000 10000 2500 Total 1200000 920000 492750 200000 100000 87500 Sub-sistema B Sub-sistema A Sub-sistema B Sub-sistema C Sub-sistema B Sub-sistema A Sub-sistema A Sub-sistema C Pérdida total Evento 4 Evento 4 Evento 6 Evento 4 Evento 4 Evento 1 Evento 1 Evento 6 Modo 4 Modo 12 Modo 10 Modo 13 Modo 9 Modo 2 Modo 3 Modo 14 1000 8 6 4 10 12 9 6 70 8000 8000 7500 2500 2000 2500 3500 70000 64000 48000 30000 25000 24000 22500 21000 3304750 2643800 Pérdida de los pocos significantes (pérdida total *0..8) .Calcular los costos.

00 Eventos ACR 80% pérdidas 20% pérdidas ABF .00 % pérdidas 30.00 10.Resultados FMEA Modificado Eventos de Falla 40.00 20.00 0.

.Validar los datos Paso 7..Paso 6.Presentar un reporte Explicar el análisis  Mostrar los resultados  Adicionar algo extra  Recomendar los eventos a analizar  Dar crédito donde el crédito es debido  .

Capitulo 3 Preservar los Datos del Evento .

¿Por qué existe una resistencia general a la recolección de datos para el RCR? 1. La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un análisis o un analista. . 2. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias es han sido manejados para una “caza de brujas”.

Cambio C E E C C C E E E C C E E C E E C C E E C E C Evento Aleatorio C E = Error C = Cambio .El Fenómeno Error .

nosotros tenemos derecho sobre información que la persona posee sobre otros eventos. . se puede mostrar dos puntos: 1. Nosotros como humanos tenemos la habilidad a través de nuestros sentidos de ser mas conscientes con nuestro medio ambiente. Por la “cacería de brujas” de la ultima persona asociada con un evento.Ante el error – cambio. 2.

2. . Gente. Papel. 3. Posición. Partes.¿Cuál es la información necesaria a recolectar para una investigación o análisis? 1. 4. 5. Paradigmas.

equipos de proceso. papel. herramientas quirúrgicas.  Cuidado de la Salud (hospitales. acero. casas de lactantes. jeringas. sellos. pernos. motores. medicinas. muestras de agua.)  Muestras de productos. herramientas. motores. muestras de grasas. muestras de sangre. líneas de embotellado. rodillos de transportadores. bombas. química. equipos de pruebas.  Industrias de Productos Discretos (automóviles. gasas.Partes  Industrias de Proceso Continuo (aceite. muestras de productos.. . etc. etc. etc.1. acoplamientos. impulsores. compresores. Instrumentación. equipos de pruebas. biopsia. reparto de paquetes. tanques.)  Equipos de diagnóstico médico. instrumentación. muestras de fluidos.)  Rodamientos.

Información medio ambiental relacionada a la posición de la ocurrencia tales como temperatura. Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.. Posición de los instrumentos de lecturas. etc. . velocidad del viento. Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad global. humedad.Posición       Posición física de la parte en escena.2. Posición del personal en el momento de la ocurrencia.

Otros sitios similares con similares procesos.3. . Médicos. Personal de almacén.        Fabricantes de equipos. Personal de medio ambiente. Personal de administración. Representantes de vendedores. Personal de inspección y control de calidad. Personal de gerencia. Personal de compras. Personal Técnico. Expertos externos.Gente          Observadores Personal de mantenimiento. Personal de seguridad. Personal de laboratorios..

Reportes de control de calidad. Sistemas de control de distribución.4. Planos de Procesos & instrumentación.           Historias de producción. Información del file del empleado. Records de entrenamiento.. Reportes financieros. Políticas. Metalúrgico. Historias médicas.Papel             Reportes de lab. Control estadística de procesos y control estadístico de calidad. Reportes de lab. Especificaciones. Historias de mantenimiento. Records de información de seguridad. Procedimientos. Memos/e-mails internos. Cartas médicas. Información de ventas. Resultados de ensayos no destructivos. Químico. Etiquetas de productos/equipos. . Requisiciones y autorizaciones de compras.

5.. 2. El suceso es medido por los problemas que se resuelven usando estás reglas o regulaciones .Paradigmas Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que: 1. Define límites. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos límites.

Nosotros decimos que la seguridad es el número uno. Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 años. Es un equipo viejo. Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por 25 años. es de suponer que falle.Paradigmas comunes:       Nosotros no tenemos tiempo para ACR. Esto es imposible de resolver. . pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el número uno.

porque nosotros conocemos las respuestas. lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas. Nosotros no necesitamos datos para el ACR. . ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.Paradigmas comunes:      Este es otro programa para el mes. Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas) Sucedió la falla.

Capítulo 4 Esquema General de Aplicación de un ACR .

Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción .Esquema General de Aplicación de un ACR Constituir el equipo De trabajo Definir Recolectar y Preservar los datos Empezar el árbol Lógico para Determinar causas raíces Escribir reportes y Hacer la presentación Final.

1.- Constitución del Equipo de Trabajo ¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

El Analista Principal  El analista asociado.  Los expertos.  Vendedores.  Los críticos.

Características de Analista Principal

Imparcial.  Persistente.  Organizado.  Diplomático.

Los desafíos del equipo ACR
Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR:
      

Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el equipo. Irse por la tangente. Defendiéndose entre los miembros del equipo.

Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se organiza el equipo ACR: Una sola persona habla a la ves.  No interrumpir.  Reaccionar a las ideas, no a la gente.  Separar los hechos de la sabiduría convencional.

Todas las reuniones estarán en una agenda es para ser seguida.Códigos de conducta del equipo      Todos los miembros deberán estar a tiempo para las reuniones programadas. Todas las ideas serán oídas. Regla de los tres golpes. Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser tratados en la reunión aunque figuren en la agenda. .

Determina raíces humanas y verifica.La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica. Determina raíces latentes y verifica. .

-Definición del Problema Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Caja Superior .2.

Desde el punto de vista de producción. El evento es el último efecto en la cadena de error.El Evento de Falla      Breve descripción de un resultado indeseable que está siendo analizado. Ejm. es la razón tiene cuidado acerca de los resultados indeseables. Desde el punto de vista de la máquina. Este bloque debe ser un hecho. el evento es la pérdida de función de una pieza de equipo y/o proceso.: Falla de la Bomba repetitiva .

Los modos son mas fáciles de delinear. Falla de la Bomba repetitiva Motor falla Rodamiento falla Sello falla Eje falla . mas allá de una descripción. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. de cómo el evento ha ocurrido en el pasado.Modo de Falla    Los modos son. analizando los eventos crónicos.

no se tiene el lujo de contar con datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso.Modo de Falla    Cuando se trata con eventos esporádicos. Homicidio Cuchillo con sangre Nota de suicidio Fibras encontradas en la escena Posición del cuerpo sobre el suelo . Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas. La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos.

Frecuencia)  . Medio Ambiente.Definición del Problema ¿Qué? ¿Qué ocurrió?  ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió?  ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió?  Frecuencia Nº falla/año.  Impacto ¿Cuál es la importancia del problema? (Seguridad. Mantenimiento. Producción.

 ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en el análisis.  .Este proceso no debe incluir las siguientes preguntas: ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no un culpable.  ¿Por qué? – No aplica en la definición sino en el análisis.

Cuando: A las 3:20 pm.5 l.000 .     Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de alimentación de agua. . . Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.Producción: 4 horas de parada no programada a 60 $/min total de $14. después del cambio de turno (la bomba estuvo en reparación). .Ambiente: Sin problemas ambientales.400 .Mantenimiento: Costo reparación $1.Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado de bebidas gaseosas. Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0.Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.

Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior Paros en la bomba por fugas de agua .

Definición del Problema Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras .

Ejemplo: Molino de Caucho Nº 1 Caja Superior Problemas rotura de engranajes en el Molino de Caucho Nº 1 .

Ejemplo: Mezclador Interno Caja Superior Paros improvistos del Mezclador Interno Guix 625 .

Cualitativo  Riesgo = Frecuencia x Consecuencia Frecuencia = Nº de Fallas en un tiempo determinado (problemas) Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos de Mtto + Impacto SHA) .Jerarquización de problemas: Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la teoría del Riesgo .

25 – 0.Pésimo mayor 4 fallas/mes .5 fallas/mes Impacto Operacional: .Criterio para la determinación de Criticidad Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH) Recurrencia de Eventos: .Parada parcial e influye en otros equipos .No existe opción de producción y no existe opción de repuesto .5 – 1 fallas/mes . 8 6 4 2 4 2 1 . Higiene: .000 $ .Provoca molestias mínimas a instalaciones o al ambiente – limpieza.Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales .Promedio 0.No genera ningún efecto significativo sobre operaciones y producción Flexibilidad Operacional: .Impacta en niveles de producción o calidad .000 $ 2 1 10 8 6 4 1 Impacto en Seguridad.Función de repuesto disponible 4 3 2 1 Costo de mantenimiento: .Afecta la seguridad humana/ambiente – alto impacto .Afecta las instalaciones causando daños severos .Mayor o igual a 20.Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad .Malo 1 – 4 fallas/mes .Regular 0.Parada inmediata de toda la producción .Hay función de repuesto compartido .Inferior a 20. Ambiente.

Matriz de Criticidad F R E C U E N C I A 4 3 SC SC C C C C C Leyenda: C Crítico SC SC SC SC 2 Semi .Crítico NC NC SC SC NC NC NC SC 10 20 30 40 C NC No Crítico 1 C Valor 50 Máximo: 200 CONSECUENCIAS .

Hollín FE 4 4 2 4 2 IO 8 4 8 6 6 FO 2 2 4 2 4 CM 1 1 2 1 1 ISHA 8 2 6 2 4 Consec 25 11 40 15 29 Total 100 44 80 60 58 Ranking C SC SC SC SC 9 7 10 2 8 Taponamiento. Ambiente Total = FExConsec. Bomba Caldero 3 1 1 4 3 2 6 6 6 8 6 2 4 1 2 1 1 2 1 2 1 2 6 4 8 2 15 32 11 26 9 15 32 44 78 18 NC SC SC SC NC FE = Recurrencia de Evento IO = Impacto operacional FO = Flexibilidad Operacional CM = Costo de Mantenimiento ISHA = Impacto Seguridad. Unidad 5 Paros en torre Fallas Rodamientos-Motor 1 Alta Temperatura .Motorreduc 12 Paros por vibración. Higiene. Consec = (IOxFO) + CM + ISHA . Hidrógeno Falla Sistema Soplado. B12 Recirculación Fugas en sistemas tubería vapor Paros Compresor (Gas Húmedo) Fallas Válvula Compresor.Definición y Jerarquización de los problemas Problemas identificados 1 6 3 4 5 Sellos Mecánicos.

Crítico 1 1 10 20 1 1 NC No Crítico 1 1 Valor 30 40 50 Máximo: 200 CONSECUENCIAS .Resultados de Criticidad F R E C U E N C I A 4 3 3 1 1 Leyenda: C Crítico SC 2 Semi .

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparación Impacto en la producción Penalización evento (5 x 6) Penalización anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) 330200 $ 197600 $ 132600 16 950 15200 $ horas $/hora $ 13 1200 9000 falla/año $ $ .

Evidencias Físicas Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Caja Superior Evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto .

Falla de la Bomba repetitiva Problema Rodamiento falla Evidencia Física ¿Cómo puede ocurrir? Fatiga Sobrecarga .

Evidencias Físicas: Son las evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto Falla de la Bomba repetitiva Problema Motor falla Rodamiento trabado Evidencia Físicas Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas .

90 % Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras 5% Objetos pesados caen sobre rodillos Cojinete trabado Corrosión Fuga en sellos Acumulación de materiales Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias físicas reales    Observación directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema Recolectar información de una fuente de datos .

Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmósfera El tamaño del derrame La ubicación del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribución física de la planta. .Resumen de la información inicial a ser recolectada para definir las evidencias físicas reales:            La ubicación física de los problemas La ubicación física de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecánicos que repararon el equipo por última ves.

que realmente es el inicio del árbol lógico.. recién empieza el análisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso: Analizar las evidencias físicas.  .  Identificación de las causas probables.Empezar el árbol lógico para determinar causas raíces Una ves definida la caja superior y las evidencias físicas.  Verificación de las causas raíces (primaria)  Presentación de los hallazgos encontrados.3.

Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Caja Superior .

 Lógicamente.  . la hipótesis debe de ser verificada después de lo cual normalmente se convierte en una causa raíz física.  Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?  Como el evento de falla ha podido ocurrir.La Hipótesis Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla.

Validación de la Hipótesis Problemas de Secador Se apaga La llama Desgaste de engranajes Fuga en Los sellos Fallas de La cadena Ruptura del rotor De descarga Desgaste de La corona ¿Cómo puede ocurrir? ¿Cómo puede ocurrir? 20 % Cadena suelta Cadena rota 80 % Hipótesis Válida .

temperatura. Información de compras. presión. Resultados de inspecciones (visuales. Registros de entrenamiento del personal.) Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). . Procedimientos de mantenimiento. etc. ensayos no destructivos. flujo. Procedimientos operacionales.) Especificaciones de vibración. Datos sobre modificaciones del diseño. etc.Información técnica para validar la hipótesis:           Capturar las variables de operación (información del sistema de control.

Personas a entrevistar:              Observadores. Operadores. . Personal de deposito y de recepción. Ingenieros/técnicos. Vendedores/proveedores. Técnicos de electricidad e instrumentación. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Agentes de compras Personal de seguridad. Trabajadores calificados de mantenimiento. Expertos externos. Personal de calidad.

Para validar la hipótesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmas .

Ejemplo de la Bomba Falla de la Bomba repetitiva Problema Motor falla Rodamiento trabado Evidencia Físicas Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas ¿Cómo puede ocurrir? Hipótesis válida Sellos desgastados ¿Cómo puede ocurrir? .

Hipótesis Paros imprevistos en El horno de destilación Evidencias Físicas Analizar los síntomas Alarma de baja temperatura En SC / salida del horno Problemas en válvula De entrada de Combustible al horno Problema del Sensor de temperatura ¿Cómo puede ocurrir? Falla del sensor ¿Cómo puede ocurrir? Hipótesis válida Problema de cables Hipótesis .

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica. Determina raíces latentes y verifica. Determina raíces humanas y verifica. .

 Causa Raíz Latente:  Está relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones. . Causa Raíz Humana:  Responde a la pregunta: ¿Porqué?.Tipos de Causas:   Causa Raíz Física:  Envuelve materiales y cosas tangibles.  Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

No entrar en conflictos con proyectos de capital ya programados. Dar una lista que justifique los recursos y costos. Dar un aceptable retorno de la inversión.Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción Todas las recomendaciones deben:      Eliminar o reducir el impacto de la causa.4.. Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o proceso entero. .

Identificación e Implementación de Soluciones Generar Soluciones Alternas Jerarquización de la solución Manejar resistencia al cambio Relación costo riesgo beneficio Validar con el equipo natural Diseñar plan de implementación Aplicación de la solución .

 CRH: Incumplimiento del procedimiento. falta difusión – Solución: Adiestrar a la persona. charlas.  CRL: Falta de adiestramiento.Tipo de Solución CRF: Torque de apriete inadecuado – Solución: aplicar torque adecuado.  . difundir el procedimiento.

 Utilizar la metodología de la evaluación del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.  .Tipo de solución Cuando existen varias alternativas de solución se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organización.  Cuantificar la solución actual y compararla con la situación futura.

Paros de la Bomba B31 Fuga en sellos ¿Cómo puede ocurrir? ¿Cómo puede ocurrir? Hipótesis/ Raíz Física Sellos desgastados Raíz humana Selección inadecuada Diseño original erróneo/ Capacidad por debajo del Estandar de operación real Solución: modificar el Diseño por un sello de Mayor capacidad – 2 posibles fabricantes Raíz latente .

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 8 Tiempo reparación Impacto en la producción Penalización evento (5 x 6) Penalización anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) 330200 $ 197600 $ 132600 16 950 15200 $ horas $/hora $ 13 1200 9000 falla/año $ $ .

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1 Cuantificación del Riesgo 1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 Tiempo reparación Impacto en la producción Penalización evento (5 x 6) 16 950 15200 $ horas $/hora $ 2 1200 14000 falla/año $ $ 8 Penalización anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) $ $ .

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2 Cuantificación del Riesgo 1 2 3 4 Frecuencia de Fallas Costo de Mano de Obra Costo de Materiales Costos anuales en Reparar (2 + 3) x (1) 5 6 7 Tiempo reparación Impacto en la producción Penalización evento (5 x 6) 16 950 15200 $ horas $/hora $ 1 1200 18000 falla/año $ $ 8 Penalización anual por fallas (7 x 1) Riesgo Total Anual (4 + 8) $ $ .

Gente. .  La descripción de la recolección de datos (Partes.  El mecanismo del evento. Papel y Paradigmas).Preparación del Reporte  El resumen ejecutivo.5.  Las recomendaciones para la eliminación de la causa raíz. Posición.  Resumen del evento..

El plan detallado para ejecutar las recomendaciones. La Sección Técnica      Las causas raíz identificadas. El responsable para ejecutar las recomendaciones. El tiempo estimado para su terminación. El tipo de causa raíz. .

 Criterios de aceptación de las recomendaciones.  El árbol lógico.  Los medios de verificación.  Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo (especie de organigrama)  Factores críticos de éxito del equipo. Apéndices  Reconocimiento a todos los participantes  Las estrategias para la recolección de la información. .

Evaluación de la efectividad de las soluciones Proceso de auditoria Evaluar el funcionamiento del equipo/sistema Solución efectiva? No Desarrollar nuevas teorías Si Generación de un informe y presentación al equipo guía Estandarización de la mejora Definición del plan futuro .

edu. Luis Hurtado Campos E-mail: lhurtado@tecsup.Ing. por Robert J. Latino and Kenneth C. Latino -Solución de Problemas a partir del uso de Herramientas de Causa Raíz por Carlos Parra .pe Referencias: -Root Cause Analysis.

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