ACTUALIZACIN

Neumona en Urgencias
J. A. Nuevo Gonzlez, I. Terrancle de Juan, G. Cuevas Tascn y V. Pardo Guimera
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar que condiciona inflamacin alveolar y se traduce por consolidacin radiolgica. Epidemiologa. La incidencia de neumona en nuestro medio es de 1,6-1,8 casos por 1.000 habitantes y ao, la mayora de los cuales requerirn estudio y tratamiento hospitalario con una mortalidad global del 14%. Clasificacin. Se puede clasificar por el lugar de adquisicin (en la comunidad, en hospitales o residencias), por la tipicidad clnico-radiolgica y por la situacin inmunolgica del paciente. Etiologa. El neumococo sigue siendo el germen ms frecuente, con alto porcentaje de resistencias a penicilinas y macrlidos Legionella sp. es el representante principal de las neumonas atpicas. Clnica. La fiebre con escalofros-tiritona, tos con expectoracin herrumbrosa y el dolor pleurtico en punta de costado son los sntomas tpicos de neumona En ocasiones predomina la alteracin del sensorio o la diarrea o la afectacin inespecfica del estado general como ocurre en ancianos. Diagnstico. La prueba diagnstica esencial es la radiografa de trax Las pruebas microbiolgicas comprenden el cultivo de esputo, hemocultivos, cultivo del lquido pleural y la antigenuria a neumococo y Legionella. Pronstico. Los criterios pronsticos ms utilizados son los propuestos por Fine et al y la escala CURB-65, que facilitan los criterios de ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio. Tratamiento. El tratamiento antibitico emprico de la neumona utiliza distintas combinaciones de betalactmicos, macrlidos y fluoroquinolonas, segn diversos criterios clnicos, radiolgicos y estratificacin pronstica.

Concepto
En trminos generales, la neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Desde un punto de vista anatomopatolgico, esto se traduce en infeccin de los alveolos pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina en su interior. Se sustituye entonces su estructura habitual por zonas de consolidacin.

Epidemiologa
Es una causa muy frecuente de consulta mdica, estimndose de 5 a 10 casos por habitante y por ao. En Espaa, la incidencia anual suele ser de 1,6 a 1,8 neumonas por 1.000 habitantes, siendo sta ms elevada en varones de edad avanzada y en la estacin de invierno. El porcentaje de pacientes que requiere ingreso hospitalario vara segn los criterios que se apliquen, pero se calcula que entre el 22 y el 60% precisan de diagnstico y tratamiento hospitalario. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes que ingresan por neumona lo hacen en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad de la neumona se cifra en 5 millones de personas en el mundo cada ao, lo que representa la primera causa de muerte por infeccin y la sexta causa de muerte general. En nuestro medio, la mortalidad por neumona se estima en un 14% aproximadamente, siendo mayor en aquellos pacientes que requieren ingreso en UCI.

Patogenia
Para que el inculo bacteriano alcance el tramo ms distal de las vas respiratorias (alveolos) es necesario que supere las barreras defensivas del hospedador, como son las anatmicas y mecnicas (cornetes, cilios, mucosidad de la va respiratoria) y las inmunolgicas (estado leucocitario, funcionalidad esplnica). Los mecanismos por los que el germen infecta los alveolos pueden ser por contigidad, por inhalacin del inculo

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que existe en las micropartculas areas, por microaspiracin de microorganismos de la orofaringe o por va hematgena. Tanto los mecanismos de infeccin como las defensas del hospedador desempean un papel predominante en determinados grupos de riesgo en los que existe una mayor incidencia de la enfermedad. As, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el consumo excesivo y habitual de alcohol, el tabaquismo, la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los pacientes inmunodeprimidos tanto por enfermedad como por tratamientos representan una poblacin de riesgo para la neumona y sus complicaciones, y son el objetivo de algunas campaas de vacunacin que se detallarn ms adelante.

TABLA 1

Etiologa en relacin con factores de riesgo del husped

Factor Anciano Asilo/residencia ADVP Diabetes mellitus Alcoholismo EPOC/fumadores Microorganismo

S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias S. aureus (SARM), enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P. jirovecii (VIH) S. pneumoniae, S. aureus, Legionella S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, Legionella, C. pneumoniae, P. aeruginosa P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Anaerobios Polimicrobiana: aerobios y anaerobios Polimicrobiana: aerobios y anaerobios Anaerobios, neumonitis qumica

Bronquiectasias/fibrosis qustica Neoplasia endobronquial

Anemia clulas falciformes/asplenia S. pneumoniae, H. influenzae

Tipos de neumona
Desde un punto de vista prctico, la neumona puede dividirse en distintos tipos atendiendo a diversos aspectos:

Enfermedad periodontal Alteracin nivel de conciencia Aspiracin de gran volumen Tratamiento antibitico previo Malnutricin

S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa P. aeruginosa Legionella, Nocardia, Aspergillus, M. tuberculosis, P. aeruginosa

Lugar de adquisicin
Se distingue la neumona adquirida en la comunidad (NAC) y aqulla que se adquiere dentro de un hospital o una institucin de cuidados prolongados como las residencias (neumona nosocomial). sta comprendera el perodo tras las 48-72 h de ingreso hasta 8-10 das despus del alta hospitalaria. Algunos autores tambin incluyen en el grupo nosocomial a los trabajadores de dichas instituciones, e incluso a los que lo hacen en rgimen ambulatorio.

Tratamiento esteroideo

ADVP: adicto a drogas por va parenteral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SARM: Staphyloccoccus aureus meticiln-resistente; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

son Legionella pneumophila (22%), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetti. Los virus son los causantes en el 12% de los casos de NAC. Hasta el 60% de los casos de NAC quedan sin identificacin microbiolgica segn algunas series. La etiologa especfica de determinadas situaciones del husped se detalla en la tabla 1.

Aspecto clnico y radiolgico

Distinguimos entre neumona tpica y atpica. Las detallaremos ms adelante por los sntomas y signos que las caracterizan, teniendo una correlacin estrecha con los grmenes que las producen. Asimismo, su expresin radiolgica tambin es caracterstica de cada una de ellas.

Manifestaciones clnicas
Como hemos adelantado anteriormente, los sntomas y signos de la NAC se distinguen en dos cuadros bien diferenciables, como son el sndrome tpico y el atpico. La neumona tpica se manifiesta por fiebre elevada, escalofros, tos productiva en ocasiones el esputo es herrumbroso y dolor pleurtico. Todo ello suele presentarse de manera brusca, y su ejemplo ms representativo es la neumona neumoccica. En cuanto a la neumona atpica, su inicio suele ser ms insidioso, con tos seca o escasamente productiva y predominio de manifestaciones extrapulmonares como la cefalea, artromialgias y fiebre menos elevada. La confusin mental y la diarrea pueden estar presentes en cuadros originados por Legionella y predominar en el sndrome clnico. Los signos clnicos varan segn la afectacin del individuo, pero son caractersticos la taquipnea, la taquicardia, la auscultacin de crepitantes en la zona de condensacin, el soplo tubrico y la matidez a la percusin. Suele apreciarse una lesin herptica en los labios del paciente con neumona neumoccica. En la poblacin anciana tanto los sntomas como los signos pueden variar en su expresividad, lo que hace difcil el diagnstico. No es infrecuente que la neumona de lbulos inferiores se exprese como dolor en hipocondrios.

Individuo afectado
As tendremos la neumona de individuos inmunocompetentes frente a la que afecta a inmunosuprimidos, con el grupo especfico de los infectados por VIH. Tambin resulta til desde un punto de vista teraputico diferenciar aquella neumona del paciente conectado a ventilacin mecnica del que no necesita dicha tcnica.

Etiologa
Streptococcus pneumoniae o neumococo es el agente causal ms frecuente de la NAC. Representa el 20-65% de los casos. Otros grmenes que originan el sndrome clnico tpico son Haemophilus influenzae, los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. Los agentes implicados en la neumona atpica
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Pruebas complementarias para el diagnstico

Analtica de sangre
En el hemograma encontraremos frecuentemente leucocitosis con desviacin izquierda en distintos rangos segn la afectacin y el tipo de neumona. La bioqumica puede permanecer inalterada salvo en casos de infeccin por Legionella donde cabe destacar la hiponatremia como dato caracterstico, o los parmetros hepticos alterados tambin en neumonas atpicas o de etiologa viral. La velocidad de eritrosedimentacin (VSG) o la protena C reactiva (PCR) se muestran elevadas en la prctica totalidad de los casos. La gasometra arterial tiene inters pronstico, dado que el grado de hipoxemia y las alteraciones del pH acompaantes nos indicarn la gravedad segn los grupos de riesgo que se detallarn ms adelante.

TABLA 2

Relacin entre patrn radiolgico y germen causal

Caractersticas del infiltrado Condensacin lobar Microorganismo

S. pneumoniae, Mycoplasma, Legionella, S. aureus, Chlamydia, M. tuberculosis, Blastomyces dermatitidis S. aureus, Coxiella burnetti, Legionella, S. pneumoniae
Virus, Mycoplasma, Pneumocystis jirovecii, Chlamydia psittaci

Condensacin multifocal Intersticial Miliar Intersticial con linfadenopata Lobar con linfadenopata Cavitacin

M. tuberculosis, varicela zster

Virus Epstein-barr, Francisella tularensis, Chlamydia psittaci, Mycoplasma

M. tuberculosis (primaria), rubola, hongos

Anaerobios, bacilos gram-aerobios, M. tuberculosis, Legionella, Criptococo, Nocardia, Actinomyces, P. jirovecii

Neumatoceles Lesiones nodulares Abombamiento de cisura

S. aureus, S. pyogenes, P. jirovecii Coxiella burnetti, S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, Nocardia Klebsiella, Legionella

Radiografa de trax
En las primeras 24 horas de la enfermedad, la radiografa puede ser normal. Representa la confirmacin diagnstica ante un paciente con los sntomas descritos con anterioridad, ofrecindonos adems informacin pronstica segn su extensin, existencia de complicaciones y enfermedades subyacentes. Adems, es el instrumento indispensable para la evolucin y el seguimiento del cuadro. Para el diagnstico radiolgico acudiremos de nuevo a la distincin entre sndrome tpico y atpico. El patrn de la NAC tpica se presenta como un infiltrado alveolar o algodonoso limitado a uno o varios lbulos (neumona lobar) o infiltrados pulmonares centrados en los bronquiolos terminales (bronconeumona), mientras que el sndrome atpico tiende a presentarse como infiltrados parcheados o con un patrn intersticial. Podemos intentar relacionar el patrn radiolgico con el germen causal, sin que esto deba condicionar el tratamiento emprico (tabla 2).

diagnstico y pronstico, aunque algunos autores ponen en duda su utilidad por el bajo ndice de positividad y, por tanto, no modifican el tratamiento emprico elegido. En nuestra experiencia son recomendables, al menos, en pacientes con criterios de ingreso. Serologas. No se recomiendan de rutina, pero s cuando exista sospecha fundada de infeccin por Legionella u otros grmenes atpicos. Deteccin de antgenos urinarios. En Espaa disponemos de la prueba de neumococo y Legionella mediante la tcnica ELISA. Se recomiendan en aquellas NAC que requieren ingreso, por su simplicidad y rapidez de resultado. No obstante, la sensibilidad de ambas pruebas no es muy alta, no as su especificidad. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Slo se recomienda en centros con la infraestructura adecuada y en casos de neumona de manejo complicado. Anlisis del lquido pleural. Nos permite descartar la presencia de empiema en aquellos casos en los que el tratamiento emprico fracasa despus de 48-72 h de ste. El cultivo de este lquido es poco rentable, pero puede ser til la deteccin de antgeno neumoccico mediante la tcnica de BINAX, aunque su desarrollo en nuestro pas no est estandarizado. Tcnicas invasiva Dentro de ellas destacaremos: Puncin transtraqueal y transtorcica. No se consideran tcnicas rutinarias y son de utilidad en casos de absceso pulmonar o neumona con fracaso teraputico. Cepillado bronquial mediante catter telescopado y lavado broncoalveolar. Se realizan mediante fibrobroncoscopia y son las pruebas ms tiles en casos de neumona de pacientes conectados a respirador, aunque su rentabilidad
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Pruebas microbiolgicas
Permiten identificar el agente causal y as dirigir el tratamiento en cada caso. Las podemos dividir en pruebas invasivas y no invasivas. No invasivas Dentro de ellas disponemos de: Cultivo de esputo. En la actualidad se cuestiona su utilidad dado que depende de variables como la calidad de la muestra (ms de 25 leucocitos y menos de 10 clulas epiteliales por campo de poca amplificacin), del transporte y procesamiento adecuados y de la variabilidad interobservador. Hemocultivos. Se recomienda la extraccin y los cultivos de dos muestras de sangre de aquellos pacientes con NAC que requieran hospitalizacin. Su positividad es de gran valor

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desciende debido al tratamiento antibitico establecido en la mayora de estos pacientes. Tambin son de utilidad en la neumona del paciente infectado por VIH, sobre todo por Pneumocystis jirovecii. En un servicio de Urgencias podemos destacar como indispensables la analtica de sangre, la gasometra arterial, la radiografa de trax y los hemocultivos en aqullos con criterios de ingreso. El antgeno urinario de Legionella ser til cuando el cuadro clnico lo sugiera y se debe analizar el lquido pleural de aquellas neumonas con derrame asociado. El anlisis de esputo nos permitir hacer el despistaje de la neumona tuberculosa en pacientes de riesgo.

TABLA 3

Estratificacin del riesgo segn criterios de Fine et al

Caractersticas Varones Mujeres Residentes de asilos o instituciones Neoplasia Hepatopata Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria PA sistlica < 90 mmHg 30 Puntuacin Edad en aos Edad -10 Edad +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 30 mg/dl +20 +20 +10 +10 +10 +10 Puntuacin < 50 aos sin comorbilidad 70 71-90 91-130 > 130 Mortalidad % 0,1 0,6 0,9-2,8 8,2-9,3 27-29,2 25 lpm

Estratificacin del riesgo individual

Para identificar a aquellos individuos con NAC de riesgo y, por tanto, decidir su manejo teraputico adecuado as como su ingreso o tratamiento ambulatorio, hemos de ponderar una serie de criterios. Desde 1997 se utilizan mayoritariamente los criterios descritos por Fine et al en los que se valora tanto la comorbilidad como parmetros clnicos y analticos derivados de la neumona (tabla 3). Esta escala clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo con una mortalidad esperable asociada a cada grupo. As, los pacientes de los grupos I y II, cuya mortalidad esperable se estima de 0,1-0,6%, podran tratarse de manera ambulatoria; los pacientes del grupo III cuya mortalidad sera de 0,9-2,8% necesitaran tratamiento hospitalario breve (unidades de observacin de Urgencias o de corta estancia), y finalmente los grupos IV y V (8,2-29,2%) seran de ingreso obligado incluso en UCI. Otra escala que intenta estratificar el riesgo de pacientes con NAC es la propuesta por la British Thoracic Society, llamada CURB-65 que son las siglas de confusin, urea, ritmo respiratorio, presin arterial y edad (a partir de 65 aos). Clasifica a los pacientes en 5 grupos y recomienda su hospitalizacin en 4 de los 5 grupos, exceptuando el nivel 0 al que estima una mortalidad del 0,7%. Actualmente, los grupos de riesgo de las distintas escalas han de individualizarse segn el tipo de paciente y la infraestructura disponible. Desde la creacin de las unidades de corta estancia, la hospitalizacin a domicilio y los hospitales de da, algunos pacientes de riesgo intermedio pueden ser subsidiarios de estos destinos. Algunos trabajos publicados en nuestro pas ya proponen las unidades de corta estancia como lugar de tratamiento incluso para los grupos IV y V siempre que dispongan de consulta externa para su seguimiento inmediato. Este tipo de regmenes contribuyen a acortar la estancia hospitalaria y as los costes sanitarios. En los individuos con criterios de gravedad es importante determinar de manera objetiva su indicacin de manejo en UCI. As, la American Thoracic Society propone unos criterios que se detallan en tabla 4. De las posteriores modificaciones que se han propuesto, han permanecido invariables como criterios de ingreso en UCI la necesidad de intubacin y de frmacos vasoactivos por shock, de la misma manera que en los pacientes de riesgo moderado, las infraestructuras sanita5790
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Temperatura < 35 o > 40 C Frecuencia cardaca pH arterial < 7,35 Nitrgeno ureico Sodio < 130 mmol/l Glucemia 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural Grupo de riesgo I II III IV V

PaO2: presin arterial de O2; PA: tensin arterial.

TABLA 4

Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Criterios menores Frecuencia respiratoria Cociente PaO2/FiO2 250 Infiltrados multilobares Confusin-desorientacin Uremia 20 mg/dl Leucopenia < 4.000 c/mm3 Trombopenia < 100.000 c/mm3 Hipotermia < 36 C Hipotensin que requiere intensa fluidoterapia Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva 30 rpm

Shock sptico + aminas vasoactivas

FiO2: fraccin inspiratoria de O2; PaO2: presin arterial de O2.

rias de nuestro pas permiten que algunos de estos pacientes puedan ser tratados en unidades de cuidados intermedios con ventilacin no invasiva, evitando as su ingreso en UCI.

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad

Es importante iniciarlo antes de las 4 horas de establecido el diagnstico. Las pautas estandarizadas en los ltimos aos

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atienden sobre todo a las resistencias antimicrobianas de algunos patgenos. En Espaa, el neumococo alcanza unas cifras de resistencia a betalactmicos entre un 40-50% segn las series. Recientemente se est percibiendo un descenso de stas, quiz por una disminucin de la automedicacin con estos antibiticos y por la utilizacin de la vacuna heptavalente. Desde un punto de vista prctico y atendiendo al grupo de riesgo establecido previamente, podemos dividir el tratamiento en:

o levofloxacino. Despus de 7 das de intubacin: cefepime o piperacilina-tazobactam o meropenem ms aminoglucsido o levofloxacino. Si en el hospital fuera endmico Staphylococcus aureus meticiln-resistente, considerar vancomicina 1 g/12 h va intravenosa.

Tratamiento de la neumona nosocomial

Si se considera precoz, el rgimen de tratamiento se basar en el esquema de la NAC. En neumonas tardas, ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico; si existe alta sospecha de infeccin por Pseudomonas, cefepime o piperacilina-tazobactam o meropenem ms levofloxacino pueden ser una opcin vlida. Como norma general, los antibiticos utilizados en los distintos regmenes teraputicos pueden pasarse a la va oral cuando el recuento leucocitario mejore, exista desaparicin de la fiebre durante al menos 24 horas y se objetive estabilidad clnica y hemodinmica (presin arterial normal, frecuencia cardaca y respiratoria normales). La duracin total del tratamiento antibitico debe ser de 10 a 14 das, excepto en el caso de neumona por Legionella, donde se recomienda un ciclo de 21 das. Esta terapia antibitica debe complementarse con medidas dirigidas a los sntomas como la oxigenoterapia, el aporte de fluidos y los analgsicos-antitrmicos. En el grupo de alto riesgo debe valorarse la indicacin de ventilacin mecnica, incluso de manera no invasiva, cada vez ms en auge.

Pacientes que no requieren ingreso

Tratamiento emprico dirigido a neumococo y grmenes atpicos: telitromicina 800 mg/da de 7 a 10 das, o moxifloxacino (400 mg/da) o levofloxacino (500 mg/da) de 7 a 10 das; otra opcin sera amoxicilina 1 g/8 h (10 das) ms azitromicina 500 mg/da (3 das) o bien amoxicilina-clavulnico 2 g-125 mg/12 h de 7 a 10 das. La tasa de resistencias del neumococo a los macrlidos en Espaa hace poco recomendable la monoterapia con estos ltimos.

Pacientes que requieren ingreso convencional

Tratamiento emprico dirigido a neumococo, incluso resistente, y comorbilidad: ceftriaxona 2 g/24 h o amoxicilina-clavulnico 1g/8 h ms azitromicina 500/24 h, por va intravenosa. Otra opcin puede ser monoterapia con levofloxacino 500/24 h, va intravenosa.

Fracaso teraputico Pacientes que requieren ingreso en UCI

Ceftriaxona 2 g/24 h ms azitromicina 500 mg/da, o bien monoterapia con levofloxacino 500 mg/da, siempre va intravenosa. Si existe alta sospecha de infeccin por Pseudomonas (antibioticoterapia en el ltimo mes, desnutricin, bronquiectasias, etc.) debemos administrar cefepime 1-2 g/12 h o piperacilina-tazobactam 4 g/8 h o meropenem 1 g/8 h ms levofloxacino, siempre va intravenosa. Una alternativa es la combinacin sinrgica de betalactmico ms aminoglucsido. Aproximadamente entre un 10 y un 25% no responden al tratamiento establecido. Entre las causas ms frecuentes destacan el empleo de un rgimen teraputico inadecuado, la presencia de complicaciones (empiema, sobreinfeccin intrahospitalaria, fiebre farmacolgica) o diagnstico errneo. En estas situaciones conviene utilizar algunos mtodos diagnsticos descritos, incluso invasivos, as como tomografa axial computarizada (TAC) para definir el proceso. Algunos autores han determinado que el seguimiento fiel de las recomendaciones de las distintas asociaciones cientficas disminuye esta circunstancia. Como expusimos al inicio, la mortalidad se sita en torno al 15% en nuestro medio. Las causas ms frecuentes siguen siendo la insuficiencia respiratoria, la sepsis o la bacteriemia y las arritmias cardacas. Las enfermedades de base del paciente (neoplasias, enfermedades neurolgicas y la EPOC), y por tanto su puntuacin en la estratificacin del riesgo, aumenta esta incidencia. Las altas cifras de resistencia a betalactmicos de patgenos tan frecuentes como el neumococo contribuyen a esta circunstancia. Los pacientes con riesgo de infeccin por neumococo resistente son los mayores de 65 aos, alcohlicos, inmunodeprimidos, residentes en instituciones o aqullos sometidos a tratamiento con betalactmicos o esteroides en los 90 das previos, as como enfermos de EPOC y de insuficiencia cardaca. Por tanto, es imprescindible el anlisis de todos estos factores en
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Tratamiento de la neumona aspirativa

Pacientes con alteracin del nivel de conciencia, trastornos orofarngeos, sospecha radiolgica: amoxicilina-clavulnico 2 g/8 h va intravenosa, o ceftriaxona 2 g/24 h ms clindamicina 300-600 mg/8 h, va intravenosa.

Tratamiento de la neumona asociada a ventilacin mecnica

En los primeros 7 das: amoxicilina-clavulnico o piperacilina-tazobactam o cefepime o ceftazidima ms aminoglicsido

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el paciente con NAC para establecer un rgimen de tratamiento eficaz y seguro.

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