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Hemorragias Digestivas Altas y Bajas

Hemorragias Digestivas Altas y Bajas

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HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTA DEFINICIÓN Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde

la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser: • Hemorragia digestiva leve (anemia crónica), • Hemorragia digestiva moderada, • Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena. El carácter de la hemorragia depende: - Del sitio de la hemorragia, - De la rapidez de la hemorragia, - De la velocidad del vaciamiento gástrico, - Puede ser: Macroscópica y microscópica. Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro. 1. ETIOLOGÍA 1.1. Úlcera Péptica 50-75 % de casos. La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * Localización: a) Bulbo duodenal. b) Curvatura menor. c) Zona prepilórica. De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente. La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal. * Mecanismo: a) Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso. b) Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: - Solitarias o múltiples (las más frecuentes). - Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). - No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas. - Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. Las úlceras de estrés: Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de: - Corticoterapia prolongada. - Antiinflamatorios no esteroideos. - Alcohol: secretagogo gástrico.

Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos Puede romperse al intestino delgado. Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia. . Suele ser.7. la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. .Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas. Disminución de peso. entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos.1. angiodisplasia.5.La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. desproporcionado con relación a la palpación abdominal: Descartar perforacion visceral. infecciones.9. el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Se produce por esofagitis péptica por reflujo. 1. Rara vez hemorragia masiva.3. 1. * Tipo cólico: Diverticulitis. 2. Seguidos de hematemesis. ésta es la primera manifestación de la enfermedad. leve moderada.8.Si existe dolor asociado localizado o difuso: * Úlcera aguda o crónica de reflujo. .En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo. agudo. 1. 1. pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. 1. Neoplasia.6.La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica. prodrómicos.Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad. Si la ingesta de alcohol es crónica. Características: Brusca y masiva.En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico. la causa más probable serán várices esofágicas. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal 1. Discrasias Sanguíneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. Angiomas. * Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático. úlcera péptica y hemorragia. . Neoplasias No son causas regulares. Várices Esofágicas Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). CUADRO CLÍNICO . . .4. Desgarro de la Mucosa Esofágica Síndrome de Mallory-Weiss Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica. telangiectasias hemorrágicas.10. Lesiones Vasculares Síndrome de Rendu-Osler-Weber. . . La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las úlceras postesofagitis. Uremia Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado. Hernia Hiatal Puede acompañar hemorragias ocultas. enfermedad ulcerosa. * Dolor de inicio repentino. * Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices.Síntomas sistémicos: Fiebre. 1.

CLASE II: Pérdida sanguínea del 20. letargia y coma. CLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%. CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%. Hgrm.Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica: ... . P.Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos. . cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno.Tacto rectal durante el curso del examen físico. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario.Hiperactividad simpática: Sudoración fría. Pulso más de 100/ minuto. Presión del pulso disminuida. oliguria y confusión. * El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis. coherente. Frecuencia respiratoria más de 25/m./h.La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG). visión borrosa.25%.A. vértigo. Palidez de piel y mucosas.* Examen Físico ./Kg. pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC). TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Médico-Quirúrgica. . Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. zumbido de oídos. . esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario. Presión Sistólica disminuida. vómito o sangre mediante el lavado gástrico. el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido. de gran importancia y frecuencia.Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración. * La intubaciónen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen.Solicitud de exámenes auxiliares. Anuria.El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central. apnea. mental. Mcto. . 2. Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.N.: Sistólica menos de 50 mmHg.Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular. * Magnitud de la Hemorragia (El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).. * Las medidas específicas de reanimación incluyen: . * Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de sangrado significativo. en el que necesariamente concurren varios especialistas.Realización de la historia clínica escueta y completa.: más de 35/m. bioquímica hepática. monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Monitorizar funciones vitales. . 3. CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal. Además de lo mencionado se debe: Colocar S. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto. . FASE I: REANIMACIÓN Esta fase consta de: 1. . F. Grupo sanguíneo y Rh. . electrolitos. Paciente sediento y ansioso. en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinámica. gases arteriales y ECG.Medidas específicas de reanimación. ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas. plaquetas. gran confusión mental. 3. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia.La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal.5 ml..R.Componente anémico y de vasoconstricción reaccional. Pulso más de 140/minuto. en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis. en lo posible organizados en equipo. Se debe solicitar: Hb. Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de riesgo iniciales.G.

. La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica (L.D. aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o resan-grado. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente.Enfermedades concurrentes importantes: .A. . La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado. lesiones tumorales y vasculares.Hospitalizaciones frecuentes. y también en el síndrome de Mallory-Weiss. 4. por úlcera péptica. . FASE IV. resección en cuña de úlcera Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton. pero alto índice de recidiva del sangrado .). En Úlcera Gástrica. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs.Sangre roja rutilante por S. obesidad.Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg. . la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso. Esofagitis. menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. .FASE II.N. 4.Con 2 episodios de resangrados . con efectividad diagnóstica está sobre 90%. aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa. Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I. Estado general del paciente.Melena frecuente.A. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido.Primeras 24 hrs (4 u ) .. CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO 1.Hematemesis repetidas. úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas. lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico.. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta. Ib: Sangrado en sábana. Ia: Sangrado en chorro. 3. Gastrectomía total: en casos especiales. especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. FASE III.Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m. son causas menos frecuentes: Cáncer gástrico.Palidez . TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una decisión correcta. . Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L.Dolor abdominal.Edad: 60 años 2.Cambios ortostáticos de inicio rápido.M. . somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior. TERAPEUTICA MÉDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H. vasopresina y nitroglicerina. repetición de sangrado indican la técnica a usar. elimina factor vagal.Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg. síndrome de Mallory-Weiss. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía.G.. En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado.Transfusiones (Unidades) . actualmente estos tratamientos son cuestionados.G.M. baja mortalidad postoperatoria. edad.A. etc. por tales motivos. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%. es más rápida y menos traumática. que representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome.Hematoquezia .G. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. usada en fracaso de otras técnicas.. . Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante. Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada.Transfusión de un total de 6 a 8 unidades * Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico FORREST I: Presencia de sangrado activo.

lesiones angiodisplásicas o tumores vasculares. En Fístula Aortointestinal. son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada. Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. Tratamiento: hemicolectomía. con varias úlceras. colonoscopía con fibroscopía.IIa: Vaso visible no sangrante. pueden sangrar masivamente. pérdida de sangre oscura o rectorragia. generalmente localizados en el colon derecho. de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Historia u examen clínico bien realizado. se hace diagnóstico con colonoscopía. 1. que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía. grosella). El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. son pacientes mayores de 60 años. reportan en las estadísticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. rojas o negruzcas. pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico. En úlcera tífica sangrante. Sitio más común de sangrado. Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda. debido a angiodisplasia. se manifiesta por melenas.operatoria. en personas mayores de 60 años la colonoscopía y radiografía de colon nos dan diagnóstico. IIb: Signos indirectos: manchas planas. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias. Malformaciones arteriovenosas. . Estudio de Rx. usando para confirmar un posible dignóstico después del cese del sangrado. una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto. con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas. da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto. Gammagrafía. generalmente son de tipo crónico e intermitente. Es un cuadro grave. pudiendo haber un 15% de margen de error. con un tubo por cecostomía o en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intra. Estudio endoscópico. la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto. usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa. referido por mucho autores. es cecal. en pacientes portadores de tifoidea. también da diagnóstico de localización. La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes. se obtienen estudios gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado. se debe hacer hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. Hay que hacer descarte de hemorragia. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz. pueden sangrar profusamente. se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso. FORREST III: Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión. * La Hemorragia Mayor Pacientes. jóvenes con úlcera tífica sangrante. proctoscopía en rectorragias. divertículos intusucepción. Cáncer de colon. usar tecnesio 99 para confirmar el diagnóstico (Gammagrafía). CAUSAS DE SANGRADO Enfermedad diverticular del colon. Pólipos del colon son frecuentes en niños y la colitis ulcerosa puede sangrar. enterorragia y rectorragia. sobre el fondo ulceroso o coágulo oscuro adherido. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una técnica adecuada. pero se necesita de radiólogos expertos. puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable. incluso en el ciego y colon ascendente. Arteriografía: usando la arteria mesentérica superior.

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