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Introducción al Análisis de Causa Raíz

Introducción al Análisis de Causa Raíz

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PASOS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Paso 1 * Integración de un equipo Paso 2 * Descripción del problema Paso 3 * Acciones inmediatas Paso 4 * Determinación de la causa raíz Paso 5 * Implantación de acciones correctivas permanentes Paso 6 * Acciones preventivas Paso 7 * Verificación de acciones Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo

4. Determinación de la Causa Raíz
Cuando ocurre una falla, ésta se percibe a través de ciertas manifestaciones o síntomas, no sí la causa de falla. Esto lleva en muchas oportunidades a actuar sobre las consecuencias y no sobre la raíz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse una y otra vez. A mayor complejidad del sistema, habrá mayor dificultad en localizar el origen o raíz de la falla. Identificar la causa raíz es fundamental, pero sólo de por sí, no resuelve el problema, para ello habrá que estudiar distintas acciones correctivas. El Análisis de Causa Raíz es una herramienta utilizada para identificar causa de falla, de manera de evitar sus consecuencias Un análisis más profundo es mejor para ayudar a comprender los eventos y mecanismos que actuaron como raíz del problema, los cuales se pueden clasificar de la siguiente forma: _ Análisis de falla de componentes (CFA), la cual implica el estudio de las piezas dañadas. _ Investigación de Causa de Raíz (RCI), ésta herramienta incluye a la anterior, e investiga las causas físicas. _ Análisis de Causa Raíz (RCA), ésta herramienta incluye a los dos anteriores, y estudia además el error humano. Para realizar el Análisis de Causa Raíz a fondo, se debe ir más allá de los componentes físicos de la falla o raíces físicas y analizar las acciones humanas o raíces humanas que desataron la cadena causa –efecto que llevó a la causa física, lo cual implica analizar por qué hicieron eso, si debido a procedimientos incorrectos, a especificaciones equivocadas o a falta de capacitación, lo cual puede sacar a la luz raíces latentes, es decir deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse, pueden hacer que la falla se repita nuevamente. El Análisis de Causa Raíz (RCA) tiene distintas aplicaciones, que van incluso más allá del Mantenimiento: _ Análisis de Fallas, para encontrar fallas complejas en equipos o procesos críticos, lo cual es una aplicación reactiva. _ Análisis de Fallas recurrentes de equipos o procesos críticos, lo cual es una aplicación proactiva. _ Análisis de Modos de Falla y sus Efectos (FMEA), el cual se utiliza también en el RCM2. _ Análisis de errores humanos, en el proceso de diseño y aplicación de procedimientos. _ Análisis de accidentes e incidentes, en sistemas de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional (SySO). El análisis de Causa Raíz es un proceso de deducciones lógicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento indeseable o causa raíz, preguntándonos: _ ¿cómo? es la forma que puede ocurrir una falla

Se utilizan gran variedad de técnicas y su selección depende del tipo de problema y datos disponibles: _ Análisis causa-efecto _ Árbol de fallo _ Diagrama de espina de pescado (Ishikawa) _ Lluvia de ideas (Brainstorming) _ Pareto _ Análisis de los modos de falla y efectos (FMECA) Los beneficios de la aplicación de ésta poderosa herramienta son: _ Reducción del número de incidentes o fallas _ Aumento de la Confiabilidad y Seguridad _ Disminución de los costos de Mantenimiento _ Aumento de la Eficiencia y la Productividad ._ ¿por qué? o cuales son las causas de la misma Los hechos deben respaldarse mediante observación directa. documentación y deducciones científicas.

los problemas no importantes y aspectos no negociables. . ni positivos. generar soluciones creativas para el mismo. o bien. 2. en esta primera fase. la ausencia de crítica y autocrítica. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere más ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera necesario). se analizan y se les clasifica según su importancia. PROCEDIMIENTO: 1. 4. Es muy importante. por medio de la expresión de un número extenso de ideas que sean aportadas por todos los integrantes de un grupo. Discriminar las duplicaciones existentes. ni negativos. 6. 5. ninguna persona debe hacer comentarios sobre las ideas expresadas. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno. en un ambiente relajado. Verificar que la contribución no se repite. o proponer acciones de mejora. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan en pocas palabras sus ideas al respecto. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema que se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos). se jerarquizan. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promover la intervención de todos los integrantes). 3.LLUVIA DE IDEAS OBJETIVO: Identificar las causas de un problema.

existen 6 patrones de falla en la maquinaria actual. Tal como lo señala Moubray en su libro RCM2. En cambio los patrones D. Los modos de falla pueden ser causados por: _ Desgaste y deterioro _ Errores humanos _ Problemas de diseño El FMEA permite seleccionar la apropiada estrategia de Gerenciamiento de Fallas. Una vez que se ha identificado el modo de falla.ANÁLISIS DE MODOS DE FALLA Y SUS EFECTOS (FMEA) La definición de la función deseada de un Activo. Diferentes modos de falla pueden generar iguales síntomas. B y C se observa que la probabilidad de falla aumenta con la edad operacional. el objetivo de éste análisis es establecer si es necesario realizar un Mantenimiento Proactivo. hay que analizar qué pasa cuando ocurre. define los objetivos de Mantenimiento respecto del mismo. corregir o detectar la falla o rediseñar el equipo. dependiendo de las consecuencias operacionales o de Seguridad que tenga el modo de falla. A continuación está graficada la probabilidad de falla en función de la edad operacional. E. es decir las consecuencias en el activo y decir qué se hace para anticipar y prevenir. En los casos A. Ejemplo: . Un modo de falla es un evento que causa una falla funcional o pérdida de función. y F no presentan relación entre la confiabilidad y la edad operacional Las consecuencias de falla describen lo que pasa cuando ocurre un modo de falla. éste comportamiento es consecuencia del desgaste y más común en componentes que están en contacto directo con algún material o fluido.

. a través éste análisis se pudo detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria) ocasionó a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y concluir que la falla fue causada por un acordamiento inadecuado en el perno (causa física). La solución encontrada e implementada fue la reparación de la zapata y la fabricación de pernos con un radio de acordamiento adecuado. el cual actuó como concentrador de tensiones.A continuación se observa el árbol de fallos de una falla registrada en el embrague centrífugo que acopla la caja de transferencia con el motor diesel. causando la fisura que ocasionó la fractura del perno. La causa raíz es una falla de diseño en el perno.

.. 2. o procedimientos incompletos. es identificar los factores Causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen: • Mano de Obra • Materiales • Máquinas • Métodos • Medio Ambiente 5 Ms MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los empleados así como la falta de capacitación y actualización continua pueden influir grandemente en la calidad del servicio proporcionado. MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabajo pueden no estar establecidos. problemas de actitudes. . falta de colaboración. documentos. recursos o factores causales. LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios para producir el servicio. O bien. ¿Cómo se utiliza? 1.Identificar el problema (efecto). etc. Al faltar alguno de ellos o contener errores se puede producir un servicio no conforme. éstas representan las entradas al proceso. o ser demasiado complicados. desmotivación. el resultado podrá producir algún problema de calidad. MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos necesarios para producir el servicio. ya sea que el equipo no funcione en forma óptima o que el software no sea el adecuado. y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda. etc. Una forma común. especialmente el clima laboral.DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) ¿Cuándo debe ser utilizada?    El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema específico. Cuando existen ideas sobre las causas que originaron el problema. Cuando el problema esté bien definido. pueden ser datos. MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa importante que influya en la calidad del servicio. 3. información. etc. solicitudes.Dibujar las espinas principales.Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas)..

Diseñe una flecha horizontal apuntando a la derecha y escriba el problema al interior de un rectángulo localizado en la punta de la flecha.¿Cómo construirla?:   Establezca claramente el problema (Efecto) que va a ser analizado. .

. Para comprender mejor el problema. Mediciones y Medio ambiente. Los rectángulos quedarán entonces. Discutir cómo el equipo deberá probar las suposiciones y verificar la Causa Raíz Potencial. preguntando “¿Por qué está sucediendo?” Agrupe las causas en categorías. tome de 2-3 Causas Raíz Potencial del Diagrama. si es necesario. Para esto. Instrucciones: 3. Preguntado los “Cinco Por Qué”. Método. Revisar las instrucciones para como crear un Diagrama Causa Efecto. 1. Escriba cada categoría dentro de los rectángulos paralelos a la flecha principal. Materiales. 4. Se pueden añadir las causas y subcausas de cada categoría a lo largo de su línea inclinada. Una forma muy utilizada de agrupamiento es la conocida como 6M: Maquinaria. Crear un Diagrama Causa y Efecto comenzando con tormenta de ideas para al menos 10-15 Ideas. unidos por las líneas inclinadas que convergen hacia la flecha principal. 2. busque las subcausas o haga otros diagramas de Causa – Efecto para cada una de las causas encontradas.      Haga una lluvia de ideas “Brainstorming” para identificar el mayor número posible de causas que puedan estar contribuyendo para generar el problema. Determinar entre 2-3 Causas Raíz Potencial. Para estas causas pregunte Porqué 5 veces (o al menos 2 veces o hasta que ya no tenga más respuestas al Porqué). Mano de Obra.

Se traza una flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha se escribe la característica de calidad: Se indican los factores causales más importantes y generales que puedan generar la fluctuación de la característica de calidad. se debe investigar a fin de identificar las causas del mismo. etc. Por ejemplo: Materias Primas. el porcentaje de aceite. trazando flechas secundarias hacia la principal. Equipos. para así explicar los Diagramas de Causa-Efecto: La variabilidad de las características de calidad es un efecto observado que tiene múltiples causas. en el caso de la mayonesa podría ser el peso del frasco lleno. etc. Método de Medición. la densidad del producto. Por ejemplo. Operarios.El ejemplo se basa en el proceso de fabricación de mayonesa. Cuando ocurre algún problema con la calidad del producto.: . Para hacer un Diagrama de CausaEfecto se siguen los siguientes pasos: Se decide cuál va a ser la característica de calidad que se va a analizar.

sal. · ¿Por qué hay variación en la cantidad agregada de aceite? Por funcionamiento irregular de la balanza. · ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en el aceite? Por la fluctuación de la cantidad agregada a la mezcla. otros condimentos. · ¿Por qué la balanza funciona en forma irregular? Por que necesita mantenimiento. Para hacer esto. . En la rama Balanza colocamos la rama Mantenimiento. Se agrega Aceite como rama menor de la rama principal Materias Primas. Agregamos a Aceite la rama más pequeña Cantidad. Se anota Materias Primas como una de las ramas principales. Así se sigue ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas las causas posibles de dispersión. se pueden formular estas preguntas: · ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en los valores de la característica de calidad? Por la fluctuación de las Materias Primas. Huevos. Se registra la rama Balanza. · ¿Qué Materias Primas producen fluctuación o dispersión en los valores de la característica de calidad? Aceite.Se incorporan en cada rama factores más detallados que se puedan considerar causas de fluctuación.

visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo. sirve para que la gente conozca con profundidad el proceso con que trabaja. Las relaciones Causa-Efecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso. Y permite encontrar más rápidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual. al exponer con claridad los orígenes de un problema de calidad. . el diagrama está terminado.Finalmente se verifica que todos los factores que puedan causar dispersión hayan sido incorporados al diagrama. Sirve también para guiar las discusiones.

calidad.com/methods_root_cause_analysis_es.html http://www.mantenimientomundial.Bibliografía http://www.uady.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.pdf .pdf http://www.mx/resources/nosotros/presentaciones/T%C3%A9cnicas%20para%20identi ficar%20la%20Causa-Ra%C3%ADz.12manage.

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