PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado. Diagnstico El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico. 1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 2. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos. Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda. Signos Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico.

En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos: 1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada. 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente. En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son: 1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico. 2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica es una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa. 3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico.

En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".

Plastrn Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 &endash; 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnstica clnica. La mortalidad de la apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas. La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica.

Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta. Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fsico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma. La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis antibitica.

Referencias 1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62. 2. S. Guzmn, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1 Edicin, Sociedad de Cirujanos de Chile 1998. Pg.: 235-242.