Sndrome de Munchausen Resumen El sndrome de Munchausen (SM) es un enigmtico trastorno mental en el que la persona se provoca a s misma los sntomas,

para asumir el rol de enfermo. El objetivo de este trabajo es presentar una visin general de este trastorno, para que el lector (mdico) pueda diagnosticarlo e iniciar el tratamiento. Se hace una introduccin del SM, se describen los criterios diagnsticos y se hace hincapi en el diagnstico diferencial, ya que puede ser fcilmente confundido con otros trastornos mentales, como el somatomorfo, la simulacin y los trastornos psicosomticos. Se analiza cul podra ser el mejor abordaje psicoteraputico del SM, y concluimos que el abordaje psicoteraputico indirecto podra dar mejores resultados que la confrontacin directa. Introduccin El sndrome de Munchausen (SM) es uno de los trastornos mentales ms enigmticos que se puede encontrar en la prctica mdica, ya que la persona que padece este sndrome se provoca a s mismo los sntomas con el objetivo inconsciente de actuar el rol de enfermo, realiza mltiples visitas e internamientos a clnicas y hospitales, y cuando es descubierto el engao, desaparece del hospital para seguir su peregrinar por otros hospitales. Este sndrome pertenece al grupo de los trastornos ficticios de acuerdo al DSM-IV-TR.1El objetivo del presente trabajo es el de hacer una breve presentacin general de este trastorno, que incluye: pautas para el diagnstico, diagnstico diferencial, algunos ejemplos de casos en diversas especialidades mdicas, y una propuesta del tratamiento psicoteraputico. Definicin del nombre El trmino de Sndrome de Munchausen fue acuado por Asher, en 1951, quien lo tom de la obra de Rudolf Eric Raspe, publicada en 1784, Baron Munchausens Narrative of his Marvelous Travels and Campaigns in Russia. En este libro se describen las aventuras increbles de un oficial alemn que relata gestas heroicas y exageradas difciles de concebir. Por la descripcin fantstica, exagerada, irreal, de sus aventuras, Asher hace un smil que lo aplica a estos enfermos, quienes suelen tener explicaciones inadecuadas, exageradas, inconsistentes, acerca de sus padeceres. Estos pacientes tambin son conocidos como: adictos al hospital y paciente profesional. Causas Habitualmente, existe una historia precoz de abuso emocional y fsico. Los pacientes parecen tener problemas de identidad, sentimientos intensos, control inadecuado de los impulsos, sentido de la realidad deficiente, episodios psicticos breves y relaciones interpersonales inestables. La necesidad de que se les preste

atencin es pareja a la incapacidad de confiar en figuras de autoridad, a las que manipulan. Diagnstico Los trastornos ficticios se caracterizan porque el paciente, inconscientemente, elabora signos o sntomas para ser considerado como enfermo o como paciente. El paciente simula, inconscientemente, enfermedades fsicas y/o mentales para asumir el papel de enfermo. El paciente slo pretende desempear el papel de enfermo por los beneficios psicolgicos que ello implica. Tal y como lo describi una paciente: era la forma en que la gente se preocupara y me cuidara y mostrara inters por m. Estos enfermos suelen explicar su historia mdica con aire dramtico, pero cuando mdico intenta precisar los detalles, las respuestas suelen ser vagas e inconsistentes. Lo ms comn es que describan sus sntomas mintiendo en forma patolgica en relacin a su biografa y enfermedad. Es interesante hacer notar que un porcentaje importante de los pacientes son trabajadores de la salud (enfermeras, terapistas, etc.) y por lo tanto tienen ciertos conocimientos mdicos y facilidad para intentar engaar. Nunca se oponen a que se les realicen exmenes de laboratorio y gabinete que puedan ser dolorosos o peligrosos, a terapias agresivas o a mltiples cirugas, como se ejemplificar en los casos clnicos, o bien solicitan continuamente estos estudios. Cuando el mdico les dice que no ha encontrado alguna enfermedad, entonces suelen cambiar de sntomas. Por lo general, cuando son descubiertos y confrontados, y se les dice que estn mintiendo, reaccionan con hostilidad y enojo, abandonan el hospital, e inician el mismo ciclo en otra institucin. Los ciclos se repiten y es comn que hayan estado en muchos hospitales, sanatorios y clnicas. Es notorio que estos enfermos, a pesar de estar largo tiempo en los hospitales, suelen estar solos, sin familia y sin amigos. Algunos autores han intentado calcular el costo econmico que representan estos enfermos y son cifras impactantes. Powell y Boast han calculado que un solo paciente con SM le cost al sistema de salud ingls un milln de dlares.De acuerdo a los criterios diagnsticos de la Asociacin Psiquitrica Americana, en el DSM-IV-TR, se establecen los siguientes criterios para hacer el diagnstico de trastornos ficticios: A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar responsabilidad legal, o mejorar el bienestar fsico, como en la simulacin). Especificar el tipo: Trastornos ficticios con predominio de los signos y sntomas psicolgicos. Trastornos ficticios con predominio de los signos y sntomas fsicos. Trastornos ficticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos.

En cuanto a la clasificacin, algunos autores no estn de acuerdo en hacer las distinciones de subgrupo porque, a travs del tiempo, el mismo paciente puede exhibir diferentes presentaciones. En una etapa podran presentarse los sntomas fsicos y en otra los sntomas psicolgicos, siendo la forma ms comn la combinada. Diagnstico diferencial: El SM (y los trastornos ficticios en general) pueden ser confundidos con otros trastornos psiquitricos, en particular con: 1. Los trastornos por simulacin. 2. Los trastornos somatomorfos (trastornos de somatizacin y de conversin). 3. Los factores psicolgicos que afectan a enfermedades mdicas, mejor conocidos como enfermedades psicosomticas. 1. Simulacin: la simulacin es la creacin o exageracin fraudulenta de sntomas. Segn el DSM-IV-TR el paciente simulador malingering en ingls) conscientemente manifiesta sus sntomas porque as obtendr una ganancia obvia como es: a) una incapacidad laboral temporal o definitiva, b) cobrar un seguro de gastos mdicos, c) evitar acciones legales en las que est involucrado, d) obtener drogas ilegales, e) evitar el servicio militar o acciones militares peligrosas, f) obtener compensaciones econmicas o una vivienda, etc. Prosiguiendo con este manual, el paciente tiene una motivacin externa que lo lleva a simular o inventar sus sntomas, situacin que no ocurre con los que tienen SM. Adems existe: a) una marcada discrepancia entre el estrs o incapacidad sostenidos por el paciente y los hallazgos objetivos (exploracin fsica, laboratorio y gabinete), b) carencia de cooperacin durante la evaluacin diagnstica y respecto al cumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito. La simulacin se agrupa dentro de problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica. Para un ejemplo de simulacin en el ambiente militar leer a Rabinowitz y cols.13 2. Trastornos somatomorfos: se caracterizan, de acuerdo al DSM-IV-TR, por la presencia de sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica general, pero que no son totalmente explicados; es decir el paciente tiene sntomas o trastornos fsicos sin una base orgnica. A diferencia de los trastornos ficticios y de simulacin, los sntomas no son voluntarios o intencionales. La clasificacin de los trastornos somatomorfos est dada por: 1) Trastornos de somatizacin. 2) Trastorno somatomorfo indiferenciado. 3) Trastorno de conversin. 4) Trastorno de dolor. 5) Hipocondriasis.

6) Trastorno dismrfico corporal. Para una revisin de estos trastornos ver: Barlow y Durand 200115,16 Chorot y Martnez Narvez.17 a) Trastorno de conversin: antiguamente conocido como histeria, segn el DSM-IV-TR comprende sntomas difciles de explicar que afectan funciones motoras o sensoriales y que no son producidos conscientemente: parlisis de un miembro, afona, ceguera, sordera, anestesia, etc. b) Trastorno de somatizacin: se caracteriza por mltiples quejas fsicas o somticas como: a) al menos cuatro sntomas de dolor en sitios diferentes (cabeza, abdomen, espalda, etc), b) al menos dos sntomas gastrointestinales, c) al menos un sntoma sexual, d) al menos un sntoma pseudoneurolgico. Son sntomas no intencionales. c) Hipocondriasis: segn el DSM-IV-TR es el miedo a tener, o la idea de que se tiene, una enfermedad grave, aun cuando las evaluaciones fsicas no revelan problemas orgnicos. Estos pacientes tienen una tendencia a la autoobservacin y una sensibilidad excesiva a las sensaciones corporales. Un dolor en el pecho suele ser interpretado como un infarto o un posible paro cardiaco; una cefalea puede ser interpretado como un tumor cerebral. En estos casos los sntomas no son voluntarios o intencionales. Para una revisin actualizada (incluyendo la psicoterapia) ver Botella y Martnez Narvez. 3. Trastornos psicolgicos que afectan a enfermedades mdicas o enfermedades psicosomticas, se refiere a factores psicolgicos que afectan una condicin mdica. Este grupo no aparece en el DSM-IV-TR dentro de los 16 grupos de trastornos clnicos, sino en el rubro de: otras condiciones que pueden ser el foco de atencin clnica. Son factores psicolgicos que afectan una condicin mdica, como un trastorno mental (depresin o ansiedad), sntomas psicolgicos (tensin emocional), rasgos de personalidad (como un estilo de confrontacin), etc., que afectan, producen o exacerban enfermedades como colon irritable, gastritis crnica, psoriasis, asma bronquial, etc. Igualmente en estos casos los sntomas no son voluntarios o intencionales. Tratamiento Debido a la complejidad y a la pobre respuesta que presentan los pacientes con SM, as como al hecho de que huyen de los hospitales, se han intentado diversos tratamientos psicoteraputicos. Bsicamente consisten en dos aproximaciones: a) confrontacin directa, b) confrontacin indirecta. La estrategia de confrontacin directa se caracteriza por informar al paciente que se detect el engao, que sus sntomas son provocados y que tiene un trastorno mental llamado SM, y que por lo tanto se le va a dar tratamiento psiquitrico. La

constante en este tipo de confrontacin directa es que el paciente abandone o huya del hospital, para no regresar jams e irse a otro hospital, para continuar el mismo ciclo. En el mejor de los casos, acepta una terapia temporal y despus la abandona, sin obtenerse mejora. La estrategia de confrontacin indirecta, sin embargo, consiste en no decirle al paciente que se le descubri, e iniciar tratamiento en forma encubierta, es decir dejarlo que relate su vida e historia, para ir conociendo todos aquellos eventos relacionados con la aparicin y mantenimiento de la enfermedad. No se le confronta para decirle que est engaando a los mdicos y enfermeras, sino que se trata de ganarse su confianza y se hace un acercamiento psicoteraputico progresivo y lento. Paulatinamente el paciente ser confrontado con el hecho de que simula su enfermedad, pero se tendrn ms elementos clnicos psicoteraputicos para darle el apoyo adecuado, para que no huya o abandone el tratamiento. A menudo habr que implicar a algn miembro de la familia, con quien abordar el problema como una enfermedad, no como un engao; es decir, no se explica a la familia cul es el mecanismo preciso de la enfermedad. _ HYPERLINK "http://www.grupogalo.com/rmpp/51/90-95.htm" \o "www.grupogalo.com" _ El sndrome de Mnchhausen por poder (SMPP)_ Definicin Consiste en la descripcin de hechos falsos o en la provocacin de sntomas de enfermedades por parte de los padres o tutores de un nio para generar un proceso de diagnstico y atencin mdica continuados. Los hijos sirven as de intermediarios de los problemas de los padres, de aqu el nombre "por poderes". Causas, incidencia y factores de riesgo El Sndrome de Munchausen casi siempre involucra a una madre que abusa de su nio buscndole, o para ella misma, atencin mdica innecesaria. Se trata de un sndrome raro, poco comprendido, de causa es desconocida. Las formas de simular sntomas de enfermedad en su nio pueden tomar formas variadas como el de aadir sangre a su orina o heces, dejar de alimentarlo, inventando procesos febriles ficticios , administrando de manera oculta emticos o catrticos para simular vmitos o diarrea. Tambin se han visto situaciones bajo internacin donde se infectan vas intravenosas lo que pone en riesgo la salud del pacientito. Es habitual que los nios que sufren este tipo de abuso sean hospitalizados con el bojeto de investigar cuadros que no parecen ajustarse a enfermedad clsica alguna. Con frecuencia, a los nios se les somete a exmenes, cirugas u otros procedimientos molestos e innecesarios. En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de

enfermeras por el cuidado que le da al nio. Comnmente se la ve como devota y de una abnegacin poco comn, lo que hace poco probable que el personal mdico sospeche el diagnstico real. Sus visitas frecuentes tambin le dan fcil acceso para poder inducir ms sntomas. Los cambios en el examen fsico o signos vitales nunca son presenciados por el personal del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la madre. El sndrome de Munchausen ocurre por problemas psicolgicos del adulto y es generalmente un comportamiento que busca llamar la atencin de los dems. Sin embargo, el sndrome de Munchausen puede atentar contra la vida del nio involucrado ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de dao fsico grave e incluso la muerte. Puede sospecharse un sndrome de Mnchhausen por poderes cuando hay: Madres con antecedentes de trastorno facticio. Mltiples enfermedades recurrentes en nios, que en ausencia de sus padres, no muestran sntomas ni signos de enfermedad. Falta de preocupacin manifiesta de la madre por la "enfermedad" del hijo. Pruebas diagnsticas con resultados incongruentes con los sntomas. Criterios diagnsticos del Sindrome de Munchausen Fingir enfermedades, lesiones y otras condiciones "patolgicas", sin causa demostrada. Historia dramtica, plausible, mezcla de verdades y falsedades. Deseo de hacerse exmenes, investigaciones, intervenciones, etc. En ocasiones, patrones de cuadros clnicos demasiado tpicos, como de un libro de texto. Evidencias de muchos procedimientos (cicatrices, resultados de exmenes, etc.) Comportamiento agresivo, fuera de las reglas normales de conducta, "elusivos y truculentos". Antecedentes de mltiples atenciones e ingresos en muchos hospitales. Altas de los hospitales a peticin, o antes de lo recomendado. No adherencia a los consejos mdicos. Signos y exmenes Los sntomas del nio no se ajustan a ningn cuadro de enfermedad clsica o no concuerdan entre s. Los sntomas del nio mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar. La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente. Evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las heces o en la orina. Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos. A menudo, la persona est involucrada en un campo de la salud, como la enfermera.

Tratamiento Una vez reconocido el sndrome, es necesario proteger al nio y retirarlo del cuidado directo de la madre o padre, a quien se le debe ofrecer ayuda ms que acusarlo. Dado que esta es una forma de abuso infantil, se debe notificar del sndrome a las autoridades. Lo ms probable es que se recomiende terapia psiquitrica para el padre o madre involucrado. Sin embargo, dado que este trastorno es raro se conoce muy poco sobre tratamientos efectivos. Expectativas (pronstico) Este es un trastorno difcil de tratar en los padres y del cual se tiene poca informacin sobre los mejores tipos de cuidados y sus resultados. Generalmente, requiere aos de apoyo siquitrico. Los nios pueden requerir atencin mdica para tratar las lesiones recibidas y atencin siquitrica para manejar condiciones como depresin o ansiedad que puedan ser provocados por el abuso. Algunos nios pueden morir de infecciones o de otras lesiones infligidas por los padres que sufren este sndrome. Complicaciones El nio puede presentar complicaciones de lesiones, infecciones, medicamentos, cirugas o exmenes. El riesgo de complicaciones sicolgicas como depresin, ansiedad, trastorno de estrs postraumtico y otros aumentan en los sobrevivientes del maltrato infantil. Situaciones que requieren asistencia mdica El mdico diagnostica esta condicin cuando el nio ha sido sometido a tratamiento por diversos sntomas. En caso de que una persona sienta urgencia de causarle dao a un hijo, debe buscar asistencia siquitrica de inmediato. Prevencin La deteccin del sndrome de Munchausen en una relacin padres-hijos puede evitar la continuidad del abuso y los exmenes mdicos innecesarios, costosos y posiblemente peligrosos.

Referencias 1. Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Texto revisado (DSMIV-RT). 1 Ed. Barcelona. Masson, 2002. 2. Leamon M, Plewes J. Trastornos Ficticios y Simulacin. Hales R, Yudogfsky S, Talbott J. Tratado de Psiquiatra. 3 Ed. Barcelona: Masson, 2001: 695-710. 3. Powell R, Boast N. The Million dollar man. Br J Psychiatry, 1993; 162: 253-256. 4. Tlacuilo J, Guevara E, Barrn E, Estrada M. Sndrome de Munchausen: reto al diagnstico. Gac Med Mex 1999; 135: 177-181. 5. Gluckman G, Stoller M. Munchausens Syndrome: Manifestation as renal colic. Urology 1993; 42: 347-350. 6. Roethe M, Fuller C, Byrd R, Stanford W, Fisk D. Munchausen's Syndrome

with Pulmonary Manifestations. Chest 1981; 79: 487-488 _ HYPERLINK "http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no48-1/RFM48102.pdf" _www.ejournal.unam.mx/rfm/no48-1/RFM48102.pdf_