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Reanimacin neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de tratamiento

Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel, Dianne L. Atkins, Leon Chameides, Jay P. Goldsmith, Ruth Guinsburg, Mary Fran Hazinski, Colin Morley, Sam Richmond, Wendy M. Simon, Nalini Singhal, Edgardo Szyld, Masanori Tamura, Sithembiso Velaphi and on behalf of the NEONATAL RESUSCITATION CHAPTER COLLABORATORS Pediatrics 2010;126;e1319-e1344; originally published online Oct 18, 2010; DOI: 10.1542/peds.2010-2972B

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/126/5/e1319

PEDIATRICS es la revista oficial de la Academia Americana de Pediatra. Una publicacin mensual, que se ha publicado ininterrumpidamente desde 1948. PEDIATRA es propiedad, publicado y registrado por la Academia Americana de Pediatra, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright 2010 por la Academia Americana de Pediatra. Todos los derechos reservados. Imprimir ISSN: 0031-4005. ISSN electrnico: 1098-4275.

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Reanimacin Informe Especial-neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de tratamiento
Jeffrey M. Perlman, Co-Chair*, Jonathan Wyllie, CoChair*, John Kattwinkel, Dianne L. Atkins, Leon Chameides, Jay P. Goldsmith, Ruth Guinsburg, Mary Fran Hazinski, Colin Morley, Sam Richmond, Wendy M. Simon, Nalini Singhal, Edgardo Szyld, Masanori Tamura, Sithembiso Velaphi, on behalf of the NEONATAL RESUSCITATION CHAPTER COLLABORATORS
KEY WORDS Arritmias, reanimacin cardiopulmonar, pediatra, reanimacin The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, Guinsburg R, Hazinski MF, Morley C, Richmond S, Simon WM, Singhal N, Szyld E, Tamura M, Velaphi S; on behalf of the Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11: neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S516 S538. *Co-chairs and equal rst co-authors. (Circulation. 2010;122[suppl 2]:S516 S538.) 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org doi:10.1542/peds.20102972B

Nota del Grupo de Redaccin: A lo largo de este artculo, el lector se dar cuenta de las combinaciones de letras y nmeros en superndice (por ejemplo, "La aspiracin peripartoNRP-011A, NRP-012A"). Estas llamadas son hipervnculos a hojas de clculo basadas en la evidencia, que se utilizaron en el desarrollo de este artculo. Un apndice de hojas de trabajo, aplicable a este artculo, se encuentra al final del texto. Las hojas de trabajo estn disponibles en formato PDF y son de libre acceso.
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer, y el 1% requieren reanimacin extensa (NDE 4). Aunque la gran mayora de los recin nacidos no requieren de intervencin para hacer la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina, el gran nmero de nacimientos en todo el mundo significa que muchos bebs necesitan alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria. Los recin nacido lactantes que nacen a trmino y estn respirando o llorando y tienen un buen tono debe ser secado y mantenerle caliente. Estas acciones se pueden proporcionar al nio acostado en el pecho de la madre y no debe exigir la separacin de la madre y el beb. Todos los dems deben ser evaluados para determinar su necesidad de uno o ms de las siguientes acciones en secuencia: A. pasos iniciales en la estabilizacin (secar y posicin de calor, evaluar las vas respiratorias, estimular la respiracin) B. Ventilacin C. Compresiones en el pecho D. Medicamentos o volumen de expansin La progresin a la etapa siguiente se basa inicialmente en la evaluacin simultnea de dos caractersticas esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La progresin se produce slo despus de completar con xito el paso anterior. Aproximadamente 30 segundos para completar la que se adjudican a cada uno de los 2 primeros pasos con xito, volver a evaluar y decidir si progresar a la siguiente (ver Figura: Algoritmo de reanimacin del recin nacido). Desde la publicacin del Consenso Internacional de 2005 sobre RCP y ECC Ciencia con recomendaciones de tratamiento, varias cuestiones controvertidas de reanimacin neonatal se han identificado. La literatura fue investigado y se alcanz un consenso sobre la evaluacin de la oxigenacin y la funcin del oxgeno suplementario, la gestin de periparto del meconio, las estrategias de ventilacin, dispositivos para confirmar la colocacin de una va area avanzada (por ejemplo, el tubo traqueal o mascarilla larngea), medicamentos, el mantenimiento de la temperatura corporal, el manejo post-reanimacin, y las consideraciones para la retencin y la interrupcin de la reanimacin.

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FIGURA. Algoritmo de reanimacin del recin nacido. - Trad. Ext. Edison Lucio Ch.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA Tcnicas educativas para la enseanza, la evaluacin y el mantenimiento de los conocimientos y las habilidades de reanimacin y las cuestiones relativas al personal necesario en las cesreas antes, tambin fue objeto de debate. Las siguientes son las nuevas recomendaciones principales: La progresin a la etapa siguiente a la evaluacin inicial se define ahora por la evaluacin simultnea de dos caractersticas esenciales: la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. La oximetra debe utilizarse para la evaluacin de la oxigenacin porque la evaluacin del color no es fiable. Para los bebs nacidos a trmino, lo mejor es comenzar la reanimacin con aire en lugar de oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por el oxgeno y la mezcla de aire y la concentracin administrada debe guiarse por oximetra. La evidencia disponible no apoyar o refutar la aspiracin endotraqueal de rutina de los nios nacidos a travs del lquido amnitico meconial, incluso cuando el recin nacido est deprimido. La relacin de compresin torcica de ventilacin deben permanecer a 3:1 para los recin nacidos salvo cuando el paro es conocido por ser de origen cardiaco, en cuyo caso debe ser una relacin ms alta consideracin. La hipotermia teraputica debe ser considerado para los bebs nacidos a trmino o casi a trmino con la evolucin de moderada a severa encefalopata isqumica - hipxica, con el protocolo y el seguimiento coordinado a travs de un sistema perinatal regional. Es conveniente considerar el suspender la reanimacin, si no ha habido una frecuencia cardaca detectable durante 10 minutos. Muchos factores contribuyen a la decisin de continuar ms all de 10 minutos. El clampig del cordn debe retrasarse por lo menos durante 1 minuto en los bebs que no requieren reanimacin. La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de fijacin en aquellos que requieren reanimacin. EVALUACIN INICIAL Y LA INTERVENCIN. Evaluacin cardiorrespiratoria Transicin y necesidad de reanimacin.PNR-001A, NRP-001B, PNR-014A, NRP014B

rganos a nivel celular y funcional. Por esta razn el color se ha eliminado como un indicador de la eficacia de la oxigenacin o la reanimacin. El oxmetro se puede utilizar para ajustar el aumento de la oxigenacin a la de los bebs nacidos a trmino sin compromisos Tratamiento Recomendaciones La frecuencia cardaca debe seguir siendo el principal signo vital por el cual juzgar la necesidad y la eficacia de la reanimacin. La auscultacin de la regin precordial debe seguir siendo el medio principal para evaluar la frecuencia cardiaca. Hay una alta probabilidad de subestimar la frecuencia cardaca con la palpacin del pulso umbilical, pero esto Es preferible a la palpacin otros lugares. Para los bebs que requieren reanimacin continua o respiracin asistida o de ambos, el objetivo debe ser el uso de la oximetra de pulso. El sensor debe ser colocado en la mano derecha del beb o de la mueca antes de conectar la sonda al instrumento. Debido a las preocupaciones sobre la capacidad de obtener mediciones exactas consistentemente, la oximetra de pulso debe ser utilizado conjuntamente con y no debe sustituir a la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca durante la reanimacin del recin nacido. Uso suplementario de Oxgeno.PNR-013A, NRP-013B,
014B

Consenso sobre la Ciencia Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue siendo el indicador ms sensible de la eficacia de la reanimacin (NDE 5). De la evaluacin clnica, la auscultacin del corazn es la ms exacta, con la palpacin del cordn umbilical no tanto. Sin embargo, ambos son relativamente insensibles (NDE 2 y 4). Varios estudios han abordado la exactitud de la oximetra de pulso para medir la frecuencia cardaca en la sala de partos y han demostrado la viabilidad de la oximetra de pulso durante la reanimacin del recin nacido. Sin embargo, ninguno de estos estudios examin el impacto de estas medidas en los resultados de la reanimacin (NDE 4). La oximetra de pulso (SpO2) y la frecuencia cardaca se puede medir de forma fiable despus de 90 segundos desde el nacimiento con un oxmetro de pulso para reducir el movimiento de artefactos y una sonda neonatal (NDE 4). Los valores, preductal obtenidos a partir de la mueca derecha o la mano, son ms altos que los valores postductal. La aplicacin de la sonda del oxmetro con el tema antes de conectarlo al instrumento se produce resultados fiables ms rpidos (NDE 4). Hay pruebas claras de que un aumento en la oxigenacin y la mejora para alcanzar el color puede tomar varios minutos, incluso en los bebs sin compromisos. Por otra parte, existe evidencia creciente de que la exposicin de los recin nacidos ha hiperoxia es perjudicial para muchos

PNR-014A, NRP-

Consenso sobre la Ciencia En recin nacidos a trmino que reciben reanimacin con ventilacin intermitente con presin positiva, de oxgeno al 100% no confiere ventaja sobre el aire a corto plazo y dio como resultado mayor tiempo para la primera respiracin o llanto o ambas cosas (Nivel de evidencia 2). Los metanlisis de estos estudios mostr una disminucin de la mortalidad con el grupo para el que reanimacin se inici con el aire.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA Hay pruebas en modelos animales recin nacidos con asfixia que la exposicin a altas concentraciones de oxgeno en la reanimacin no confiere ninguna ventaja clnica y es potencialmente nocivos a nivel celular. Dos modelos animales de hipoxiaisquemica y bradicardia persistente encontr que los reanimados con aire ambiental en lugar de oxgeno al 100% desarrollaron cambios indeseables bioqumicos a el cerebro (NDE 5) En los recin nacidos prematuros <32 semanas de gestacin, si se intenta imitar el aumento gradual de la saturacin de oxgeno de los bebs sanos plazo a los primeros 10 minutos despus del nacimiento por valoracin de la concentracin de la saturacin del beb, el uso inicial del aire o de oxgeno al 100% Es ms probable que resulte en la hipoxemia o hiperoxemia, respectivamente, que la iniciacin de reanimacin con oxgeno al 30% o 90% y valoracin de la saturacin de oxgeno (Nivel de evidencia 2). No hay pruebas suficientes en los bebs nacidos de 32-37 semanas de gestacin para definir la estrategia de administracin de oxgeno adecuada. Tratamiento de la Recomendacin En recin nacidos a trmino que reciben reanimacin al nacer con ventilacin a presin positiva, es mejor comenzar con el aire en lugar de oxgeno al 100%. Si a pesar de una ventilacin eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardaca o si la oxigenacin (guiados por la oximetra de) sigue siendo inaceptable, el uso de una mayor concentracin de oxgeno debe ser considerado. Debido a que muchos bebs prematuros de <32 semanas de gestacin no llegar a las saturaciones de destino con el aire, el oxgeno y el aire mezclado se puede administrar con prudencia y lo ideal sera guiado por la oximetra de pulso. Ambos hiperoxemia y la hipoxemia se debe evitar. Si una mezcla de oxgeno y el aire no est disponible, la reanimacin debe iniciarse con el aire.

La aspiracin periparto.PNR-011A, NRP-012A La aspiracin periparto se examin desde dos perspectivas: (1) La aspiracin de las vas respiratorias en los recin nacidos deprimidos nacido a travs del lquido amnitico claro y (2) La aspiracin traqueal en recin nacidos deprimidos nacidos con lquido amnitico meconial. La aspiracin de la va area superior Consenso sobre la Ciencia No hay evidencia para apoyar o refutar la aspiracin de la boca y la nariz de los recin nacidos deprimidos al nacer cuando el beb nace a travs del lquido amnitico claro. En los recin nacidos sanos la aspiracin de la boca y la nariz est asocia con complicaciones cardiorrespiratorias (Nivel de evidencia 1). En los bebs que son intubados, sedados o la reanimacin despus de paralizado, la aspiracin endotraqueal en ausencia de secreciones puede dar lugar a una disminucin en la oxigenacin, un aumento del flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal, y una disminucin en el cumplimiento (Nivel de evidencia 5). Tratamiento de la Recomendacin la aspiracin de nasofarngea y orofarngea de rutina durante el parto, de los bebs que nacen con lquido amnitico claro o manchado meconial ya no se recomienda. Aspiracin traqueal Consenso sobre la Ciencia Los nios nacidos deprimidos a travs del lquido amnitico meconial tienen un mayor riesgo de desarrollar el sndrome de aspiracin de meconio (NDE 4). Aunque estos nios tienen un mayor riesgo de desarrollar el sndrome de aspiracin de meconio, el uso de la aspiracin traqueal no se ha asociado con una reduccin en la incidencia del sndrome de aspiracin de meconio o la mortalidad (NDE 4, 5). No hay estudios controlados aleatorios que han comparado la intubacin y la aspiracin traqueal y no la aspiracin traqueal en recin nacidos deprimidos.

Tratamiento de la Recomendacin La evidencia disponible no apoyar o refuta la aspiracin endotraqueal de rutina de los bebs nacidos deprimidos a travs del lquido amnitico meconial. ESTRATEGIAS DE VENTILACIN.
PNR-028A, NRP-028B

Las estrategias de ventilacin fueron examinados desde 4 perspectivas: (1) caractersticas de la respiracin asistida inicial y el papel de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), (2) Presin positiva continua en va area (CPAP) durante o despus de la reanimacin, (3) dispositivos de ayudar a la ventilacin, y (4) estrategias cuando los recursos son limitados. Respiraciones iniciales Consenso sobre la Ciencia Las dos veces ms largo y ms corto de inspiracin estn en uso clnico para la ventilacin inicial a recin nacidos a trmino, pero no existen ensayos controlados aleatorios que comparan estos dos enfoques. En una pequea serie de casos a recin nacidos a trmino, una inflacin prolongada inicial de 5 segundos produjo un incremento de 2 veces a capacidad funcional residual en comparacin con los controles histricos (NDE 4). Un nico ensayo controlado aleatorio en nios prematuros de una inflacin sostenida de 10 segundos seguido de CPAP nasal en comparacin con la ventilacin mascarilla demostrado disminucin de la necesidad de intubacin a las primeras 72 horas, la menor duracin del soporte ventilatorio, y la reducida displasia broncopulmonar (Nivel de evidencia 1). Otros dos ensayos controlados aleatorios no muestran beneficio en la aplicacin en sala de partos de una inflacin sostenida inicial seguida de CPAP nasal (Nivel de evidencia 1). Mltiples variables

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA entre el tres ensayos controlados aleatorios, incluyendo el modo de intervencin (tubo nasofarngeo contra mscara facial, pieza en T en comparacin con la bolsa autoinflable), as como el uso de CPAP a la sala de partos que sea difcil determinar el efecto de inflacin sostenida inicial en el establecimiento de una capacidad residual funcional a los bebs muy prematuros. Presin No hay evidencia para apoyar el uso de presiones de inflacin ms altas que las que son necesarias para lograr una mejora en la frecuencia cardaca o la expansin del trax. Esto se puede lograr en recin nacidos a trmino con una presin de inflado de 30 cm de H2O (NDE 4) y a recin nacidos prematuros con presiones de 20 de 25 cm H2O (NDE 4). De vez en cuando las presiones ms altas son requeridas (NDE 4). En los animales inmaduros, la ventilacin en el nacimiento con volmenes corrientes elevados asociados con la generacin de presiones altas mximas de inflacin durante unos minutos hace que la lesin pulmonar, el deterioro del intercambio gaseoso y la distensibilidad pulmonar reducida (NDE 5). Presin positiva espiratoria final No hay evidencia para apoyar o refutar el valor de la PEEP durante la reanimacin de recin nacidos a trmino. En los recin nacidos prematuros 1 pequeo estudio no mostr beneficio de la PEEP durante la estabilizacin inicial en la reduccin el nmero de los bebs que requirieron intubacin en la sala de partos (Nivel de evidencia 1). En estudios de animales inmaduros intubado el uso de PEEP durante la estabilizacin inicial despus del nacimiento mejora la capacidad residual funcional, la oxigenacin y la distensibilidad pulmonar y una lesin pulmonar reducida (NDE 5), pero los niveles altos de PEEP (8-12 cm H2O) puede reducir la sangre pulmonar el flujo y aumentar el riesgo de neumotrax (NDE 5). respiracin espontnea 25 semanas de gestacin que tiene signos de dificultad respiratoria, no hay diferencia significativa entre el inicio de CPAP o la intubacin y ventilacin mecnica en la sala de parto cuando se considera la muerte o la necesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional corregida. En los bebs con respiracin espontnea de 25 a 28 semanas de gestacin en comparacin con la intubacin CPAP reduce las tasas de ventilacin mecnica de 100% de 46% y el uso de surfactante del 77% de 38% (Nivel de evidencia 1). En la mismo ensayo los bebs en CPAP tuvieron una tasa significativamente mayor de neumotrax (9% frente al 3%) (Nivel de evidencia 1). No hay pruebas para apoyar o refutar el uso de la CPAP en los beb a trmino. Para los bebs muy prematuros, una intervencin multifactica, incluyendo PEEP, dando una la inflacin sostenida y puesta en marcha de CPAP en la sala de parto reduce la necesidad de intubacin y la tasa de ventilacin mecnica dentro de las 72 horas y reduce la incidencia de displasia broncopulmonar en comparacin con la ventilacin con presin positiva con una bolsa autoinflable a travs de una mascarilla facial (Nivel de evidencia 1). En comparacin con controles histricos, el uso en sala de partos CPAP para recin nacidos muy prematuros se asoci con una disminucin en la necesidad de intubacin, das de ventilacin mecnica, y el uso de esteroides postnatales (NDE 4), aunque un estudio de viabilidad de poca potencia pequea sala de partos CPAP / PEEP versus no CPAP / PEEP no mostr una diferencia significativa en los resultados inmediatos (Nivel de evidencia 1). Tratamiento de la Recomendacin Con respiracin espontnea los recin nacidos prematuros que tienen problemas respiratorios pueden ser apoyados con CPAP o la

Tratamiento de la Recomendacin Para establecer la inflacin pulmonar inicial de los recin nacidos, en apnea la iniciacin de la ventilacin intermitente con presin positiva al nacer se puede lograr ya sea con tiempos ms cortos o ms tiempo inspiratorio. El pico inicial de inflado la presin necesarias para lograr un incremento en la frecuencia cardaca o el movimiento del pecho son variables e impredecibles, y debe ser individualizada con cada respiracin. Si la presin se est supervisando, una presin de inflado inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz en los bebs prematuros, pero una presin de 30 de 40 cm H2O puede ser necesaria en algunos recin nacidos a trmino. Si la presin no est siendo monitoreada, la inflacin mnima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca debe ser utilizada. Los proveedores deben evitar la creacin de un movimiento excesivo de la pared torcica durante la ventilacin de los bebs prematuros inmediatamente despus del nacimiento. Aunque la presin mide la inflacin mxima no tiene una buena correlacin con el volumen emitido en el contexto del cambio de la mecnica respiratoria, el control de la presin de inflacin puede ayudar a proporcionar inflacin coherente y evitar la presin alta innecesariamente. Si la ventilacin con presin positiva se requiere una presin de inflado inicial de 20 a 25 cm de H2O est adecuada para la mayora de los recin nacidos prematuros. Si la mejora del sistema de la frecuencia cardaca o el movimiento torcica no se obtiene, a continuacin, la presin para lograr mayor eficacia de ventilacin, puede ser necesaria. PEEP es probable que sea beneficiosa durante la estabilizacin inicial de apnea los recin nacidos prematuros y que precisan ventilacin presin positiva y se debe utilizar si el equipo es adecuados. Va area presin positiva continua
002A, PNR-002B PNR-

Consenso sobre la Ciencia Para los recin nacidos prematuros con

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA intubacin y ventilacin mecnica. La opcin ms apropiada puede ser guiada por la experiencia y las preferencias locales. Ventilacin asistida Dispositivos. PNR-015A,
017A, PNR-017B

015B PNR, PNR-015C, PNR-

Consenso sobre la Ciencia No hay estudios clnicos en recin nacidos que requieren de presin positiva durante la reanimacin para apoyar o refutar la superioridad del resucitadores de pieza en T durante la ventilacin con bolsa y mascarilla en mejora de los resultados. En los modelos mecnicos la presin objetivo de la inflacin se entregan ms consistente cuando se usa resucitadores pieza en T que con bolsas de auto inflado o el flujo de inflado bolsas (NDE 5). En los modelos mecnicos PEEP est mantiene ms en consonancia con resucitadores de pieza en T en comparacin con las bolsas autoinflables o de inflado el flujo de las bolsas (NDE 5). En los modelos mecnicos la capacidad de ofrecer una inflacin sostenida est mejor, ya sea con un resucitadores de pieza en T o el flujo de inflado de la bolsa con una bolsa autoinflable (NDE 5) Tratamiento de la Recomendacin La ventilacin del recin nacido pueden ser eficaces sin una bolsa de flujo de inflado, una bolsa autoinflable, o un resucitadores de presin limitada de la pieza en T. Va area con mascarilla larngea.
017A, NRP-017B PNR-

gramos o entrega de gestacin 34 semanas. En un ensayo controlado aleatorio (Nivel de evidencia 1) y un estudio de cohorte retrospectivo (Nivel de evidencia 2) Los proveedores tuvo un xito similar mediante una ventilacin eficaz usando la mascarilla larngea o tubo endotraqueal en recin nacidos en la sala de partos. Aunque un estudio de cohorte nico (Nivel de evidencia 2) sugiere que los recin nacidos reanimados con una mscara larngea puede requerir menos apoyo respiratorio despus de la reanimacin inicial, esta conclusin est sujeta a un sesgo de seleccin significativo. En varios informes de casos pequeos una ventilacin eficaz se logra con una mascarilla larngea, cuando la ventilacin con mascarilla y la intubacin endotraqueal no tuvieron xito. Existen pruebas limitadas para evaluar la efectividad de la mascarilla larngea para los recin nacidos de peso <2.000 g, pronunciado y <34 semanas de gestacin, en el marco de lquido amnitico meconial, durante las compresiones torcica, o para la administracin de medicamentos de emergencia intratraqueal. Tratamiento de la Recomendacin La mascarilla larngea debe ser considerado durante la reanimacin del recin nacido si la ventilacin de mscara facial no tiene xito y la intubacin traqueal no tiene xito o no factible. La mascarilla larngea puede ser considerado como una alternativa de una mscara facial para ventilacin de con presin positiva entre los recin nacidos que pesan >2000 gramos o entregado 34 semanas de gestacin. Existen pruebas limitadas, sin embargo, para evaluar su uso para los recin nacidos de peso <2.000g o entregados en <34 semanas de gestacin. La mascarilla larngea puede ser considerado como una alternativa a la intubacin endotraqueal como una va area secundaria para la reanimacin de los recin nacidos que pesan >2000 gramos o entregado 34 semanas de gestacin. La mascarilla larngea no ha sido evaluada en el contexto con lquido amnitico meconial, durante las

compresiones torcicas, o con la administracin de medicamentos intratraqueales de emergencia. Interfaz de la va area superior Dispositivos. PNR-003A, NRP-003B Consenso sobre la Ciencia Dentro de las clases de interfaces, los conflictos informa sobre la capacidad de mantener un sello con una mscara con forma anatmica en comparacin con una mscara redonda suave (NDE 5). La entrega de presin positiva ventilacin de a travs de sondas nasales, ha demostrado ser superior a la entrega a travs de una mscara de cara triangular para los resultados de las compresiones torcica y la intubacin (Nivel de evidencia 2). Es probable que las diferencias en los resultados clnicos que han sido reportados en varios estudios se puede atribuir a la intervencin especfica (es decir, la CPAP versus ventilacin de con presin positiva intermitente) en lugar de la interfaz. Puntas nasales pueden ser un dispositivo ms eficaz que las mascarillas para proporcionar asistencia respiratoria despus del nacimiento (Nivel de evidencia 2). No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de un tipo de mscara sobre la otra para alcanzar los resultados clnicos, salvo que la mscara de estilo RendellBaker es el ptimo para lograr un sello adecuado cuando se usa para los recin nacidos (NDE 5). Tratamiento de Recomendaciones Las puntas nasales son una forma alternativa de dar soporte respiratorio. Cualquiera que sea la interfaz se utiliza, los proveedores deben asegurarse de que estn capacitados en el uso de los dispositivos de interfaz disponible en la institucin. diferentes mscaras debe realizarse en diferentes formas de reducir adecuadamente la fuga. Ventilacin de aire exhalado.
004A, NRP-004B PNR-

Consenso sobre la Ciencia En un ensayo controlado aleatorio (Nivel de evidencia 1) los proveedores tuvo un xito similar mediante una ventilacin eficaz, ya sea con la mascarilla larngea o una mascarilla facial de los recin nacidos en la sala de partos. En un estudio de cohorte retrospectivo (Nivel de evidencia 2) y 3 grandes series de casos (NDE 4) una ventilacin eficaz se logr rpidamente usando una mascarilla larngea en recin nacidos que pesan >2000

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA Consenso sobre la Ciencia La ventilacin de boca a boca es menos eficaz que una bolsa autoinflable y la mscara o tubo en mejorar las tasas de supervivencia de los recin nacidos con asfixia al nacer (Nivel de evidencia 3). El uso de ventilacin de boca a la mscara a 30 insuflaciones por minuto es tan efectiva como ventilacin de auto inflado con bolsa y mascarilla en el aumento de la frecuencia cardiaca en los primeros 5 minutos despus del nacimiento (Nivel de evidencia 2). La ventilacin con mascarilla-a la-tubo puede causar una infeccin en los recin nacidos (NDE 5). Dos estudios (NDE 5) demostraron que la ventilacin de tubo a la mscara puede ser fcil de ensear y entregado respiraciones aceptable. Sin embargo, ventilacin de tubo a la mscara era ms difcil de usar (NDE 5, 3) Tratamiento de la Recomendacin ventilacin de con bolsa y mascarilla est preferible a la ventilacin de boca a la mscara o tubo de ventilacin de-a mascara durante la reanimacin neonatal, pero uno de la dos ltimos deben ser utilizados cuando los dispositivos bolsa-mascarilla no estn disponibles. Se deben tomar precauciones porque el boca a boca la mscara y tubo a la ventilacin de con mascarilla se sienten menos cmodos y ms cansado que la ventilacin con bolsa y mascarilla para el recin nacido al nacer y puede estar asociada con un mayor riesgo de infeccin en la beb y el proveedor de atencin mdica. SEGUIMIENTO DURANTE Y DESPUS DE LA INTUBACIN Dispositivos para el Monitoreo de Gas La medicin de las cargas Volumen. PNR-005A, NRP-005B, 005C-PNR Consenso de la Ciencia No hay estudios que comparen los resultados clnicos en los recin nacidos despus de la reanimacin con o sin control de volumen corriente. En modelos animales prematuros el volumen corriente utilizada durante la ventilacin inicial despus del nacimiento puede alterar la funcin pulmonar posterior e inducen la inflamacin, pero otros factores, incluyendo el uso y el nivel de PEEP, parecen interactuar con volumen corriente en la determinacin de los efectos especficos (NDE 5). No est claro si la volmenes corrientes absolutos utilizar los resultados afectados. Los estudios en animales y maniques (NDE 5) sugieren que los proveedores no pueden mantener la presin constante o evaluar el volumen entregado durante la ventilacin manual. La posicin de la mscara y el grado de fuga puede ser mejorada mediante el uso de un monitor de volumen (Nivel de evidencia 5). Tratamiento Recomendaciones La ventilacin durante la reanimacin de recin nacidos deben tratar de inflar adecuadamente los pulmones, evitando inflan demasiado. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de monitoreo del volumen corriente en los recin nacidos que reciben ventilacin con presin positiva durante la reanimacin. El uso de detectores de CO2 exhalado a la confirmar tubo traqueal Colocacin. PNR-016A Consenso sobre la Ciencia Estudios (Nivel de evidencia 2) sugieren que la deteccin del CO2 exhalado confirma la intubacin traqueal en recin nacidos con el gasto cardaco con mayor rapidez y precisin que la evaluacin clnica sola. Lecturas de falsos negativos se han reportado durante el paro cardiaco (NDE 4) a pesar de los modelos indican que la eficacia (NDE 5). Las ecturas de falsos positivos pueden ocurrir con los dispositivos colorimtricos contaminados con epinefrina (adrenalina), surfactante, y atropina (NDE 5). Estudios neonatales han excluido a los bebs que necesitan la reanimacin extensa. No hay informacin comparativa para recomendar uno u otro mtodo para la deteccin de CO2 exhalado en la poblacin neonatal.

Tratamiento de la Recomendacin La deteccin del CO2 exhalado, adems a la evaluacin clnica se recomienda como el mtodo ms fiable para confirmar la colocacin endotraqueal en recin nacidos con la circulacin espontnea. Colorimtrico de CO2 de deteccin para evaluar la ventilacin en Pacientes no intubados PNR-018A, NRP018B, 018C-PNR

Consenso sobre la Ciencia El uso de detectores de colorimtrico de CO2 exhalado durante la ventilacin de mscara facial de un pequeo nmero de nios prematuros en la unidad de cuidados intensivos (NDE 4) y los sala de partos (NDE 4) se ha informado y puede ayudar a identificar obstruccin de va area. No est claro si el uso de detectores de CO2 exhalado durante la ventilacin con mscara facial confiere beneficio adicional sobre la evaluacin clnica sola. No hay riesgos atribuidos al uso de detectores de CO2 exhalado han sido identificados. El uso de detectores de CO2 exhalado con de otras interfaces (por ejemplo, las vas areas nasales, mascarillas larngeas) durante la ventilacin con presin positiva en los sala de entrega no ha sido reportado. Tratamiento de la Recomendacin No hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de colorimtrico de detectores de CO2 exhalado durante la ventilacin con la mscara de los recin nacidos en los sala de partos. Soporte circulatorio Compresiones en el pecho
PNR-006A, NRP-006B, PNR-007A, NRP-007B

Consenso sobre la Ciencia En estudios en animales de los modelos de asfixia de un paro cardaco, los lechones resucitado con una combinacin de compresiones torcicas y ventilaciones tuvieron

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA mejores resultados que los reanimados con ventilacin o compresiones solas (NDE 5). Un nuevo estudio sugiere que en los lechones las compresiones torcicas haba sostenido un efecto perjudicial sobre la perfusin miocrdica y cerebral, especialmente durante la reanimacin prolongada. Un estudio fisiolgico de modelos matemticos sugieren que el uso de proporciones ms altas de compresinventilacin dara lugar a hipoventilacin de los bebs asfixiados (NDE 5). El modelo predice que entre 3 y 5 compresiones con una ventilacin debe ser ms eficiente para los recin nacidos. Estudios en simulador confirman que la proporcin de 3:1 de compresinventilacin proporciona ms ventilaciones por minuto en comparacin con proporciones ms altas, pero la reanimacin est percibido como ms esfuerzo fsico, especialmente cuando es realizada por un nico reanimador(NDE 5). En estudios con maniques de adultos con 2 equipos de rescate han demostrado que una proporcin 5:1 proporciona compresiones torcica mejor calidad que una relacin de 15:2 (NDE 5), pero puede resultar en ms ventilacin perdidas por ciclo (Nivel de evidencia 5). Un estudio de maniques peditricos con ventilacin boca a boca por un nico reanimadores que se encuentran la ventilacin equivalentes en minutos para la 15:2 y 5:1 razones, pero la proporcin 15:2 produjo ms compresiones torcicas por minuto (NDE 5). Con 2-rescatador el RCP proporcionadas por los estudiantes de enfermera, sin embargo, la ventilacin de minuto y compresiones por minuto se incrementa con la proporcin 5:1 en comparacin con las relaciones 10:2 y 15:2 (NDE 5). Cuando la proporcin 15:2 se compar con la relacin de 30:2 en un 1 - Modelo de rescate del personal mdico con hijos adolescentes, y los maniques infantiles, ms ciclos de compresin se podra lograr con la relacin de 30:2 en todos los maniques sin aparente efecto sobre la calidad de compresiones (NDE 5). Efecto de la ventilacin, sin embargo, no fue evaluado. Un estudio en nios sugiere que el RCP con respiracin boca a boca est preferible con el RCP solo cuando el paro es por causa no cardiaca (NDE 5). No hay datos relativos a las relaciones de compresin ptima la ventilacin en los recin nacidos o los modelos neonatal de paro cardiaco primario en comparacin con su mayor parte de asfixia. La evidencia de estudios aleatorizados en los modelos de cerdos (NDE 5), maniqu de estudios (NDE 5), pequea serie de casos (NDE 4), y cadveres (NDE 5) apoyar la prctica actual de favorecer la tcnica de 2 pulgares rodeando las manos de compresiones torcica cuando en comparacin con la tcnica de 2 dedos. El primer mtodo produce una mayor presin arterial, puede mantener una calidad constante de compresiones para ms tiempo, y se percibe como ms fcil y menos agotador para el proveedor. Un estudio en maniques que implica una variedad de personal mdico o quasimedicos (NDE 5) no encontraron diferencias en una serie de medidas cualitativas entre las dos tcnicas excepto las compresiones de una cantidad significativamente menor fueron considera como demasiado poco profunda con la 2 - tcnica del pulgar. Tratamiento de la Recomendacin No hay pruebas de calidad en humanos, animal, maniques, o estudios de modelos matemticos para justificar un cambio en la actual relacin de compresin-la ventilacin de 3:1. Las estrategias deben ser consideradas para la optimizacin de la calidad de las compresiones y ventilacin con el mayor nmero posible de interrupciones. Debido a que la ventilacin est crtica con la inversin del paro por asfixia del recin nacido, cualquier mayor proporcin que disminuye la ventilacin por minuto debe introducirse con precaucin. Si el paro se sabe que es de etiologa cardiaca, una mayor proporcin de compresin-ventilacin debe ser considerado (por ejemplo, 15:2). Las compresiones torcicas en el recin nacido debe ser entregado por el mtodo de dos pulgares rodeando las manos como la opcin preferida. Las compresiones deben estar centrado sobre el tercio inferior del esternn y debe comprimir la el pecho de un tercio del dimetro antero-posterior. Cualquier la compresin torcica se debe realizar en combinacin con la inflacin las respiraciones adecuadas. MEDICAMENTOS Y ADMINISTRACIN DE FLUIDO La epinefrina Ruta y la dosis del epinefrina. PNR008A, NRP-008B, PNR-009A, NRP-009B Consenso sobre la Ciencia A pesar del uso generalizado del adrenalina durante reanimacin, no hay ensayos clnicos controlados que compararan directamente la administracin endotraqueal e intravenosa del epinefrina en recin nacidos con una frecuencia cardaca del <60 latidos por minuto a pesar de la ventilacin adecuada y compresiones el pecho. Las pruebas limitadas de series de casos o informes de casos neonatales (NDE 4) indica que la epinefrina administrada por va endotraqueal con un amplio rango del dosis (0.003mg/kg para 0,25 mg/kg) puede dar lugar en cambio de la circulacin espontnea (ROSC) o un aumento de la frecuencia cardaca cuando el acceso intravenoso no est disponible. Estas series de casos se ven limitados por las normas inconsistentes para la administracin de epinefrina y estn sujetos para los sesgos de seleccin y presentacin de informes. La evidencia de una serie de casos con rigurosa normas definidas para la administracin de epinefrina y los resultados de informes indica que la administracin endotraqueal del adrenalina (0,01 mg/kg) es probablemente menos eficaz que la administracin intravenosa de la misma dosis (Nivel de evidencia 4). Esto es consistente con la evidencia extrapolada de los modelos de

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA animales recin nacidos que indica que dosis ms altas (0,05 mg/kg para 0,1 mg/kg) del adrenalina endotraqueal puede ser necesaria para lograr una mayor concentracin de adrenalina sanguneos y un equivalente de la respuesta hemodinmica a la administracin intravenosa (NDE 5). La evidencia extrapolada de los modelos de animales adultos indica que las concentraciones sanguneas de epinefrina son significativamente inferiores despus de la administracin endotraqueal (NDE 5), y las dosis endotraqueal que van de 0,05 mg/kg para 0,1 mg/kg puede ser necesario para conseguir ROSC (NDE 5). A pesar de que ha sido ampliamente asumido que la epinefrina puede ser administrado ms rpidamente por la va endotraqueal que por la va intravenosa, no hay ensayos clnicos han evaluado esta hiptesis. Dos estudios han informado de casos de uso inadecuado de los principios de la adrenalina endotraqueal antes de que las vas respiratorias y la respiracin estn establecidas (NDE 4). Una serie de casos que describen en el hospital paro cardiaco peditrico sugiere que la supervivencia fue mayor entre los bebs que recibieron su primera dosis de adrenalina por va endotraqueal, sin embargo, el tiempo requerido para la administracin de la primera dosis utilizando las rutas endotraqueal por va intravenosa y que no fue proporcionada (NDE 5 ). A pesar del uso generalizado de adrenalina durante reanimacin, no hay ensayos clnicos controlados han evaluado la dosis ideal de epinefrina en recin nacidos con una frecuencia cardaca de <60 latidos por minuto a pesar de la ventilacin adecuada y compresiones el pecho. La evidencia extrapolada de estudios peditrico que han incluido los nios <1 ao de edad (NDE 5) indican que no se benefician de dosis de adrenalina por va intravenosa 0,03 mg / kg. Esto est en contraste para una serie de casos peditrico nico usando los controles histricos que indican una marcada mejora en ROSC utilizando altas dosis de adrenalina por va intravenosa (0,1 mg/kg) entre los nios que no haban respondido a dos dosis de epinefrina estndar (0,01 mg/kg) (Nivel de evidencia 5). Otra prueba extrapolacin de un meta-anlisis de cinco ensayos clnicos de adultos indica que altas dosis de adrenalina por va intravenosa puede aumentar ROSC, pero no ofrece ningn beneficio en supervivencia al alta hospitalaria (NDE 5). La evidencia de un anlisis secundario de un ensayo controlado aleatorio peditrico planeado sugiere un mayor riesgo de mortalidad entre los nios que reciben altas dosis de adrenalina por va intravenosa (0,1 mg/kg) (NDE 5). La evidencia adicional de 2 estudios en animales peditrico (NDE 5) indica que la adrenalina por va intravenosa 0,1 mg/kg de aumento en el riesgo de mortalidad post-resucitacin e interfera con el flujo sanguneo cerebral cortical y el gasto cardaco. No hay estudios publicados que comparan estndar y de alta dosis de adrenalina endotraqueal en la poblacin neonatal con la paro hipxico-hypercarbic, y la dosis ideal para la administracin endotraqueal es desconocida. Los datos de series de casos neonatales y en modelos animales sugieren que dosis ms altas (0,05 mg/kg para 0,1 mg/kg) de adrenalina endotraqueal puede ser necesaria para lograr una mayor concentracin de adrenalina sanguneos y un equivalente de la respuesta hemodinmica a la administracin intravenosa (NDE 4). Tratamiento de la Recomendacin Si la ventilacin adecuada y las compresiones en el pecho no han logrado incrementar la frecuencia cardiaca para <60 latidos por minuto, entonces es razonable utilizar la epinefrina a pesar de la falta de recursos humanos de datos neonatales. Si la epinefrina est indicado, una dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg se debe administrar por va intravenosa tan pronto como sea posible. Si la ventilacin adecuada y las compresiones en el pecho no han logrado incrementar la frecuencia cardiaca para <60 latidos por minuto y el acceso intravenoso no est disponible, entonces es razonable para administrar epinefrina endotraqueal. Si la adrenalina se administra por va endotraqueal, es probable que una dosis mayor (0,05 mg/kg para 0,1 mg/kg) se requiere para lograr un efecto similar a la de la 0,01 mg/kg por va intravenosa. Las dosis ms altas por va intravenosa no es recomendable y puede ser perjudicial. Volumen de expansin.PNR-029A,
029B, 029C-PNR NRP-

Consenso sobre la Ciencia Las mltiples series caso de mantenimiento de la utilizacin de la expansin de volumen en los bebs con antecedentes de prdida de sangre, incluyendo algunos que no responden para las compresiones torcicas (NDE 4). Muchos con palidez y taquicardia respondieron para la expansin de volumen sin haber recibido las compresiones torcicas. En ausencia de una historia de prdida sanguneos hay pruebas limitadas de beneficio de la administracin de volumen durante reanimacin que no responden para las compresiones en el pecho/la epinefrina (NDE 4) y algunas sugerencias de los daos potenciales de los estudios en animales (NDE 5). Tratamiento de la Recomendacin Los principios de reemplazo de volumen con cristaloides o clulas rojas est indicado para bebs con prdida de sangre que no estn respondiendo para reanimacin. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de la administracin de volumen en el nio, sin prdida de sanguneos que es refractaria a la ventilacin, las compresiones en el pecho, y la epinefrina. Debido a la prdida sangunea puede ser oculta, un estudio de la administracin de volumen puede ser considerado en los bebs que no responden para la reanimacin.

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA Otras drogas Muy rara vez un antagonista de los narcticos (naloxona), bicarbonato de sodio.PNR-021A, NRP-021B, o vasopresores pueden ser tiles despus de la la reanimacin. Naloxona. PNR-022A, NRP-022B Consenso sobre la Ciencia No hay datos que comparan naloxona con ventilacin a presin positiva como la principal intervencin para los opioides expuestos los recin nacidos que son apnea al nacer. Para los recin nacidos que son vigorosos en la sala de parto a pesar del uso materno de los opiceos, la naloxona sutilmente aumenta los parmetros de la ventilacin (como el aumento de la ventilacin alveolar y la mejora de las curvas de respuesta de CO2) para un corto tiempo, pero la relevancia clnica de estas observaciones es cuestionables (NDE 4). Otros estudios no encontraron diferencias entre el tratamiento vigoroso con naloxona y placebo o ningn tratamiento farmacolgico para los recin nacidos con resultados de pH, PCO2, ndice de Apgar, y los resultados neurolgicos (NDE 5). Los estudios que examinan la naloxona han demostrado consistentemente que a menudo es mal utilizada (NDE 4). La naloxona dada a un beb nacido para una madre adicta a los opioides se ha asociado con convulsiones (NDE 5). Hay preocupaciones sobre la seguridad a corto y largo plazo de la naloxona en recin nacidos (NDE 5). La naloxona es absorbida con mayor eficacia cuando se administra por va intravenosa, pero tiene una vida media ms corta en comparacin con la administracin intramuscular. Tratamiento de la Recomendacin La naloxona no se recomienda como parte de la reanimacin inicial de los recin nacidos con depresin respiratoria en la sala de partos. Por la situacin clnica de un recin nacido con depresin respiratoria despus de la exposicin materna a opiceos, el foco debe permanecer en la ventilacin efectiva y apoyar las vas respiratorias del recin nacido persistente apnea. El acceso vascular. PNR-020A Consenso sobre la Ciencia Las mltiples series clnicas e informes de casos sugieren que los fluidos y medicamentos puede ser entregado con xito por la va intrasea durante la reanimacin de recin nacidos cuando el equipo o personal especializado en el establecimiento de un acceso venoso no estn disponibles o si otros sitios de acceso vascular (especialmente por va intravenosa) no puede ser establecido con xito durante varios minutos (NDE 4). Tratamiento de la Recomendacin El acceso temporal intrasea para administrarle lquidos y medicamentos para resucitar los recin nacidos crticamente enfermos puede estar indicado tras intentos infructuosos de establecer el acceso intravenoso vascular o cuando los mdicos son ms hbiles a garantizar el acceso intraseo. Terapia de Apoyo Control de Temperatura Mantenimiento de la temperatura corporal. PNR-023A Consenso sobre la Ciencia Un gran cuerpo de evidencia apoya la envoltura de los recin nacidos de <28 semanas de gestacin en abrigos o bolsas de polietileno en el nacimiento sin secado para reducir la prdida de calor (Nivel de evidencia 1). Algunos de estos los bebs estaban en hipertrmica relativa al acceso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, pero no est claro si esto se debe a que nacieron en caliente o porque se sobrecalent durante la estabilizacin y traslado. En ausencia de envoltura de polietileno, el uso de colchones exotrmica mantiene la temperatura de los recin nacidos de peso <1.500g dentro del rango normal (Nivel de evidencia 2). Una combinacin de colchones exotrmicos y envoltura de polietileno durante la reanimacin es la estrategia ms eficaz para evitar la hipotermia, pero puede aumentar el riesgo de hipertermia (Nivel de evidencia 3). Las temperaturas en sala de partos por lo menos 26C para los recin nacidos dea <28 semanas de gestacin en combinacin con envolturas de polietileno o bolsas mantienen las temperaturas ms eficaz (NDE 4, 3). Tratamiento de la Recomendacin Los recin nacidos de <28 semanas de gestacin debe estar completamente cubierto por una envoltura de polietileno o una bolsa hasta el cuello sin secar inmediatamente despus de nacer y luego se coloca en un calentador radiante y resucitado o se han estabilizado en una manera estndar. Los bebs deben mantenerse envueltos hasta que el control de admisin y la temperatura. La hipertermia se debe evitar. Las temperaturas en sala de partos debe ser por lo menos 26 C para los bebs de <28 semanas de gestacin. MANEJO POSRESUCITACIN Temperatura La hipertermia. PNR-031A, NRP-031B Consenso sobre la Ciencia Los bebs nacidos de madres febriles se han informado para tener una mayor incidencia de depresin perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, parlisis cerebral, y un mayor riesgo de mortalidad (NDE 4). No hay pruebas para determinar si la fiebre o la causa de la fiebre aumentan el riesgo para el beb. En un estudio, de recin nacido febril al nacer se resolvi espontneamente en 60 minutos (Nivel de evidencia 4). Ensayos animales adultos muestran una disminucin de lesiones del sistema nervioso central con el tratamiento antipirtico para hipertermia (NDE 5). En un estudio aleatorizado altas dosis de corticosteroides disminucin de la temperatura materna, pero se

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DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA asociaron con un mayor nmero de casos de bacteriemia asintomtica en los recin nacidos (Nivel de evidencia 2). Tratamiento de la Recomendacin No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso rutinario de intervenciones para bajar la fiebre materna para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. Debe haber una mayor conciencia de que la presencia de hipertermia materna puede conducir a una necesidad de la reanimacin neonatal. El objetivo es lograr la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica. Teraputica La hipotermia. PNR-024A, NRP-024B Consenso sobre la Ciencia Una gran cantidad de pruebas a partir de 3 grandes estudios aleatorios (Nivel de evidencia 1) y 2 ensayos aleatorios pequeos (Nivel de evidencia 1) demostr que la hipotermia inducida (33,5 a 34,5 C) dentro de 6 horas de nacimiento en recin nacidos a trmino con mayor riesgo para lesin cerebral (segn lo definido por los protocolos especficos) y con un tratamiento adicional en unidades neonatales de cuidados intensivos se asocia significativamente menos muertes y menos trastornos del neurodesarrollo a los 18 meses de seguimiento. El nmero necesario para tratar es de 9. Ambos mtodos de enfriamiento (enfriamiento de cabeza sistmicas frente selectiva) mostraron ser eficaces, pero ninguno de los estudios que comparan directamente. Los ensayos aleatorios que produjo resultados de gran consistencia a pesar de utilizando diferentes mtodos de enfriamiento. Tratamiento Recomendaciones Recin nacidos lactantes nacidos a trmino o casi a trmino con la evolucin moderada a severa encefalopata hipoxia-isqumica se debe ofrecer la hipotermia teraputica. Enfriamiento de todo el cuerpo y el enfriamiento selectivo de la cabeza son las estrategias adecuadas. De refrigeracin debe ser iniciado y llevado a cabo bajo protocolos claramente definidos con el tratamiento en instalaciones de cuidados intensivos neonatales y con la capacidad para la atencin multidisciplinaria. El tratamiento debe ser compatible con los protocolos utilizados en los ensayos clnicos aleatorios (es decir, comienzan a las 6 horas de nacimiento, contine por 72 horas despus nacimiento, y recalentar al menos durante 4 horas). Es importante vigilar cuidadosamente para conocer los efectos adversos del enfriamiento, por ejemplo, la trombocitopenia y la hipotensin. Todos los lactantes tratados deben ser objeto de seguimiento longitudinal. En general Tratamiento de Soporte Glucosa. PNR-019A, NRP-019B Consenso sobre la Ciencia Los recin nacidos con niveles ms bajos de glucosa en sangre tienen una mayor incidencia de dao cerebral y los resultados adversos despus de una agresin hipoxia-isqumica, aunque no exista un nivel especfico asociado a un peor resultado ha sido identificado (NDE 4, 3). El aumento de los niveles de glucosa despus de la hipoxia-isquemia no parece tener efectos adversos en estudios de los pacientes peditricos (NDE 5) o en estudios con animales (NDE 5) y puede tener un efecto protector (NDE 5). Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios que han examinado esta cuestin. Debido a la escasez de datos, sin glucosa en los objetivos especficos el rango de concentracin pueden ser identificados en la actualidad. Tratamiento de la Recomendacin Infusin de glucosa por va intravenosa se debe considerar tan pronto como sea posible despus de la reanimacin, con el objetivo de evitar la hipoglucemia. El tiempo de la fijacin del cordn.NRP030B, 030C-PNR, PNR-030D

Para el nacimiento a trmino sin complicaciones hay evidencia de un beneficio para retrasar el pinzamiento del cordn para un tiempo mnimo de 1 minuto hasta que el cordn deja de latir despus del parto. Las personas con retraso de sujecin haban mejorado el estado del hierro a travs de la primera infancia, pero eran ms propensos a recibir fototerapia (Nivel de evidencia 1). Para un nacimiento prematuro sin otras complicaciones, no hay evidencia de un beneficio para retrasar el pinzamiento del cordn para un tiempo mnimo de entre 30 segundos a 3 minutos despus del parto. Los que experimentaron pinzamiento tardo en este grupo tuvieron una mayor la presin sanguneos durante la estabilizacin y una menor incidencia de hemorragia intraventricular (Nivel de evidencia 1) y recibieron menos transfusiones de sanguneas, pero eran ms propensos a recibir fototerapia (Nivel de evidencia 2). Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficios de pinzamiento del cordn umbilical en el recin nacido no vigoroso. Tratamiento de la Recomendacin Retraso en pinzamiento del cordn umbilical por lo menos durante un minuto es recomienda para lactantes recin nacidos que no requieren la reanimacin. No hay pruebas suficientes para apoyar o rechazar una recomendacin para retrasar el pinzamiento del cordn en recin nacidos que requieren la reanimacin. Detener o descontinuar los esfuerzos de resucitacin. PNR-025A, 025B PNR, PNR025C, 026A PNR, PNR-026B, PNR-026C, PNR-027A, NRP-027B

Consenso sobre la Ciencia

No inicio de reanimacin Consenso sobre la Ciencia Para los recin nacidos en los mrgenes de la viabilidad o aquellos con condiciones que predicen un alto riesgo de mortalidad o

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DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA morbilidad, las actitudes y las prcticas varan segn la regin y la disponibilidad de recursos (NDE 4). Los estudios en ciencias sociales indican que los padres le gustara un papel ms importante en las decisiones para iniciar la reanimacin y mantener el apoyo vida de los recin nacidos gravemente comprometida. Las opiniones entre los proveedores neonatal varan ampliamente con respecto a las ventajas y desventajas de las terapias agresivas en los recin nacidos tales (NDE 4). Algunos datos estn disponibles para ayudar a identificar las condiciones asociadas con una elevada mortalidad y un peor pronstico (NDE 4). Tales condiciones pueden incluir la prematuridad extrema o anomalas que predicen la morbilidad extrema o una muerte temprana. El tratamiento y evolucin de lactantes al margen de viabilidad puede estar influenciada por factores adems de la edad gestacional y peso al nacer. La iniciacin de la reanimacin y para no retiro del apoyo cardiorrespiratorio son ticamente equivalentes. El tratamiento Recomendacin Cuando la gestacin, peso nacimiento o anomalas congnitas se asocian con la muerte temprana casi segura y una morbilidad inaceptablemente alta es probable que entre el escasos supervivientes, la reanimacin no est indicada. Las condiciones asociadas con una alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable, la reanimacin est casi siempre indicado. En condiciones asociadas con un pronstico incierto, cuando no est al borde de la supervivencia y una tasa relativamente alta de morbilidad y cuando la carga a el nio es alto, las vistas de los padres sobre la reanimacin debe ser apoyada. Debe haber un enfoque coherente y coordinado de los equipos obsttrico y neonatal en la aplicacin de estas directrices y en la comunicacin con los padres en desarrollo de un plan acordado de gestin cuando sea posible. Una vez que se inicia la reanimacin puede ser apropiado a decidir posteriormente deja de dar soporte cardiorrespiratorio y la atencin ofrecer comodidad. La interrupcin de reanimacin Consenso sobre la Ciencia Las pruebas disponibles, aunque desde un nmero relativamente pequeo de bebs, sugiere que los bebs nacidos sin una frecuencia cardaca que no ha vuelto en 10 minutos de edad son propensos a morir o de tener discapacidad neurolgica severa (Nivel de evidencia 4). No se sabe si existe un sesgo de seleccin importante en muchos de estos estudios, ni tampoco que los bebs incluidos en estos estudios ha recibido "la reanimacin de buena calidad." Un estudio con una cohorte contempornea de los nios (algunos al azar a la hipotermia postreanimacin) indica que en los bebs nacidos sin una frecuencia cardaca detectable, la falta de ROSC despus de 10 minutos de edad se asocia con la supervivencia sin dficit neurolgico grave en un pequeo nmero de sobrevivientes (NDE 4). No hay datos disponibles sobre el nmero de lactantes que estaban considerados demasiado enfermos para entrar en el estudio o que murieron antes de que la inscripcin. Estos factores pueden haber dado lugar a una sobreestimacin significativa de la tasa de supervivencia intacta entre los recin nacidos con una puntuacin de Apgar de 0 a 10 minutos. En todas las series publicadas la causa de la asfixia y la eficacia de proceso de la reanimacin no fueron determinadas. La evidencia a partir de 7 NDE 5 estudios es insuficiente para apoyar o rechazar cualquier recomendacin con respecto a cunto tiempo debe transcurrir con una frecuencia cardaca de <60, pero >0 latidos por minuto antes de que suspender los esfuerzos de resucitacin. El tratamiento Recomendacin En un beb recin nacido sin la frecuencia cardaca detectable que sigue siendo indetectable durante 10 minutos, es apropiado considerar a continuacin, dejar la reanimacin. La decisin de continuar los esfuerzos la reanimacin cuando el nio tiene un ritmo cardaco de 0 para ms de 10 minutos es a menudo complejo y puede ser influido por cuestiones como la supuesta etiologa de paro, la gestacin del beb, la posible reversibilidad de la situacin, y de los padres anteriormente expresada sentimientos sobre el riesgo de morbilidad aceptable. La evidencia de los resultados cuando la frecuencia cardaca es de 60 latidos por minuto en el nacimiento y persiste despus de 10 o 15 minutos de los esfuerzos de resucitacin continua y adecuada en el parto no es suficiente a guiar las decisiones en cuanto a la posibilidad de suspender o continuar la reanimacin. Necesidades de personal en electivo Cesreas. PNR-010A, NRP-010B,
PNR-010C

Consenso sobre la Ciencia Estudios retrospectivos muestran que el parto por cesrea a trmino bajo anestesia regional se asocia con un pequeo aumento en el riesgo de recibir ventilacin asistida durante la reanimacin neonatal en comparacin con el parto vaginal sin ayuda. El nmero necesario a tratar igual a 35 (NDE 4). Cinco estudios retrospectivos demostraron que el parto por cesrea a trmino bajo anestesia regional no aument el riesgo de necesidad de intubacin durante la reanimacin neonatal en comparacin con el parto vaginal sin ayuda (NDE 4). No hay evidencia de tratar esta cuestin en los bebs nacidos entre las 34 y 36 semanas de gestacin. El tratamiento Recomendaciones Cuando un nio sin factores de riesgo identificados se entrega antes del parto a trmino por cesrea con anestesia regional, un proveedor capaz de realizar ventilacin asistida

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DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA debe estar presente en la entrega. No es necesario que un proveedor experto en intubacin neonatal a estar presente en dicha entrega. TCNICAS PARA LA ENSEANZA DE LA EDUCACIN, LA EVALUACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES DE REANIMACIN Simulacin.PNR-032A, NRP-032B, 032C PNR-, IET019A, 019B-IET

el entrenamiento basado en simulacin produjo resultados inferiores en comparacin con las metodologas tradicionales. El tratamiento Recomendaciones La simulacin debe ser utilizado como una metodologa en enseanza la reanimacin. Las intervenciones ms efectivas y metodologas de evaluacin an no se han definido Reuniones de informacin y rendicin de cuentas. PNR-033A, NRP-033B, EIT-001A, EIT - 001B Consenso sobre la Ciencia La evidencia desde un estudio prospectivo aleatorizado y controlado (Nivel de evidencia 1) a 17 de otros estudios (NDE 3-4) de reuniones de informacin y la mejora de sesiones informativas documento en la adquisicin de conocimientos de contenidos, conocimientos tcnicos o habilidades de comportamiento necesarios para la reanimacin efectiva y segura. Slo un nico estudio (NDE 4) no han mostrado efectos de informar a/de informacin sobre el rendimiento, y ningn estudio indica que el uso de sesiones informativas y reuniones informativas tenido ningn efecto negativo.

El tratamiento Recomendaciones Es razonable recomendar la uso de sesiones informativas y reuniones de informacin durante las actividades de aprendizaje, mientras que el cuidado para pacientes simulados y durante las actividades clnicas. ACKNOWLEDGMENTS We thank the following individuals (the Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators) for their collaborations on the worksheets contained in this sec- tion: Khalid Aziz; David Boyle; Steven Byrne; Peter Davis; William A. Engle; Marilyn B. Escobedo; Maria Fernanda de Almeida; David Field; Judith Finn; Louis P. Halamek; Jane E. McGowan; Douglas D. McMillan; Lindsay Milden- hall; Rintaro Mori; Susan Niermeyer; Colm ODonnell; Yacov Rabi; Steven A. Ringer; Jasmeet Soar; Benjamin J. Stenson; Enrique Udaeta; Dharmapuri Vidyasagar; Michael Watkinson; Gary M. Weiner; and Myra H. Wyckoff.

Consenso sobre la Ciencia Hay una falta de uniformidad en la definicin de simulacin como una metodologa de aprendizaje, la determinacin de los resultados relevantes, y el uso de herramientas de medicin apropiadas. El uso de la simulacin como un complemento a las metodologas educativas tradicionales pueden mejorar el rendimiento de profesionales de la salud en entornos clnicos reales (NDE 13, 3) y resucitaciones simulada (Nivel de evidencia 1, 2). Algunos estudios no muestran ninguna diferencia en el rendimiento entre la formacin y la formacin estndar de simulacin en un entorno clnico (Nivel de evidencia 1), o utilizando otros medios de evaluacin (Nivel de evidencia 1). No se encontraron estudios revelaron que

Trad. Ext. Edison Lucio Ch.

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CoSTR Part 11: Writing Group Disclosures


Writing Group Member Jeffrey M. Perlman Employment Research Grant Other Research Support None Speakers Bureau/ Honoraria *University of Miami, and Cook County Chicago Ownership Interest None Consultant/Advisory Board Other

Weill Cornell Medical CollegeProfessor of Pediatrics

Jonathan Wyllie

South Tees Foundation NHS Trust Health Service Provider NHS UK Consultant Neonatologist and Clinical Director of Neonatology

NIH fundingCo-Investigator Improving antimicrobial prescribing practices in the NICU None

None

None

None

None

None

John Kattwinkel

University of VirginiaProfessor of Pediatrics

Dianne L. Atkins

Leon Chameides Jay P. Goldsmith Ruth Guinsburg Mary Fran Hazinski

University of Iowa; Prof. I am a compensated worksheet editor for AHA 2010 Guidelines process. The compensation is divided: 2/3 to my institution and 1/3 directly to me. The amount paid to my institution does not alter my salary Emeritus Director, Pediatric Cardiology; Clinical Professor, University of Connecticut Pediatrix Medical Group: Single specialty multi-site group practice Federal Neonatologist Professor of Nursing Professor; Product Development Senior Editor the is designed to provide protected time for editing and writing signicant with the to support the the the production and for Retired Professor

*American Academy of Pediatrics research grant to study resuscitators detection of compliance while administering positive pressure ventilation by resuscitation bag None

None

None

None

*Volunteer ICC Newborn Life Support ERC Volunteer author European Newborn Life Support Guidelines Volunteer author UK Newborn Resuscitation Guidelines Volunteer co-author Advanced Paediatric Life support Guidelines Volunteer member Advanced Life Support Group UK. Volunteer acting chair Newborn Life Support Working Group for RC(UK) Volunteer British Association of Perinatal Medicine Neonatal Services and stafng working group None

None

*Curley vs Gordon et al, Boston, MA (still active)

None

None

None

None

None

None None

None None None None

None None

None None None None

None None

None None

None

Honoraria *Japanese Neonatal *Neonatal Ventilation and Zagreb, Croatia

None

about design on neonatal

Sam Richmond Simon of Nalini Singhal

Health ServiceConsultant

None None None effect with and on resuscitation. International program for resuscitation,

None None None

Edgardo

for Infant HealthExecutive prot

and a non

None

None

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OF PEDIATRICS CoSTR Part 11: Writing Group Disclosures, Continued


Writing Group Member Masanori Tamura Sithembiso Velaphi Employment Research Grant Other Research Support None Speakers Bureau/ Honoraria None Ownership Interest None Consultant/Advisory Board Other

Saitama Medical Center, Saitama Medical UniversityProfessor and Chairman, Department of Pediatrics Univ of the Witwatersrand Univ-lecturer; Chris Hani Baragwanath hosp Govt hosp, principal specialist

None

None

None

None

None

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None

None

None

This table represents the relationships of writing group members that may be perceived as actual or reasonably perceived conicts of interest as reported on the Disclosure Questionnaire, which all members of the writing group are required to complete and submit. A relationship is considered to be signicant if (a) the person receives $10 000 or more during any 12-month period, or 5% or more of the persons gross income; or (b) the person owns 5% or more of the voting stock or share of the entity, or owns $10 000 or more of the fair market value of the entity. A relationship is considered to be modest if it is less than signicant under the preceding denition. *Modest. Signicant.

CoSTR Part 11: Worksheet Collaborator Disclosures


Worksheet Collaborator Khalid Aziz David Boyle Employment Research Grant Other Research Support None None Speakers Bureau/Honoraria None None Ownership Interest None None Consultant/Advisory Board None None Other None None

Steven Byrne Peter Davis

William A. Engle Marilyn Escobedo Maria Fernanda de Almeida

David Field

Judith Finn

University of AlbertaAssociate None Professor Indiana University School of Medicine, None Associate Professor of Pediatrics; University Pediatric Associates, Staff Neonatologist South Tees Hospital Foundation NHS None Trust: National Health Service Trust The Royal Womens Hospital, None Melbourne, AustraliaStaff Neonatologist Indiana University School of Medicine None Professor of Pediatrics University of OklahomaProfessor of None Pediatrics Federal University of Sao Paulo: Full None time work (40 h/week) at Neonatal DivisionDepartment of Pediatrics Assoc. Prof; Brazilian Pediatric Society: Voluntary work at Brazilian Neonatal Resuscitation ProgramNRP Steering CommitteeCo-chair University of Leicester: Higher None educational institutionUK Government fundedProfessor of Neonatal Medicine University of Western Australia Multiple National Health and Professor Medical Research Grants (NH & MRC), National Heart Foundation Australia and State Government grants of $10 000 since 1999. ANo money came to meall came to my University to employ research staff and meet research expenses. No grants were directly related to any topic on which I am undertaking a Worksheet and none involved the trialing of a commercial product

None None

None None

None None

None None

None None

None None None

None None None

None None None

None None None

None None None

None

None

None

None

None

None

*Less than $1000 from the Japanese Resuscitation Council to speak at their JRC Conference in Osaka in 2009

None

None

None

(Continued)

15

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

CoSTR Part 11: Worksheet Collaborator Disclosures, Continued


Worksheet Collaborator Louis P. Halamek Employment Stanford UniversityAssociate Professor Research Grant Other Research Support None Speakers Bureau/Honoraria None Ownership Interest None Consultant/Advisory Board *I provide consultation services regarding simulation product design and function to Laerdal Medical, Inc., and Advanced Medical Simulation, Inc. Other *I provide medicolegal consultation services to trial attorneys in the U.S., advising on questions relating to neonatal intensive care

Jane E. McGowan

Douglas D. McMillan

Source: Laerdal Foundation I was the Principal Investigator on 3 year grant (20062009) funded by the Laerdal Foundation in the amount of $450 000 USD that was given to the simulation center I direct, the Center for Advanced Pediatric and Perinatal Education at Packard Childrens Hospital at Stanford. This grant ended 2009-07-31. This grant was not a source of support for my salary St Christophers Pediatric Associates: None Practice Group for Childrens Hospitalpart of Tenet Healthcare Attending Neonatologist None Dalhousie University and Academic Pediatrics Incorporated: University and Department of Pediatrics Financial groupProfessor and Head, Division of Neonatal Perinatal medicine

None

*Received honorarium for giving at talk for the March of Dimes on NRP and the Preterm Infant Medical Legal consulting fees for different hospitals and the Canadian Medical Protective Association (occasionally for the plaintiff)presently remitted to Academic Pediatrics Incorporated *Consulting fees for program reviews related to newborn care and associated education programspresently remitted to Academic Pediatrics Incorp. None

None

None

None

None

None

*Consulting fees for program reviews related to newborn care and associated education programspresently remitted to Academic Pediatrics Incorporated

*Medical Legal consulting fees for different hospitals and the Canadian Medical Protective Association (occasionally for the plaintiff)presently remitted to Academic Pediatrics Incorporated

Lindsay Mildenhall

Rintaro Mori

Susan Niermeyer

Counties Manukau District Health Board Auckland New Zealand: Public Health Care Provider Consultant Neonatologist Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health: a public childrens hosp. run by a local governmentDivision Director of Strategic Planning & Collaboration University of Colorado Denver School of Medicine: professor, clinical neonatologistProfessor of Pediatrics

None

None

None

None

None

None

None

None

None

None

None

Colm ODonnell

The National Maternity Hospital, Holles Street, Dublin 2, IrelandConsultant Neonatologist; Our Ladys Childrens Hospital, Crumlin, Dublin 12, IrelandConsultant Neonatologist; University College Dublin, Ireland: University medical schoolClinical Lecturer Alberta Health Services: Provide employment income for my role as a neonatologistPhysician; University of Calgary: Provides income for my role as an Assistant Professor of Medicine Brigham and Womens Hospital: Nonprot HospitalChief, Newborn Medicine

Editorship, Helping Babies Breathe, American Academy of Pediatrics 20082009 Salary support through contract with University of Colorado Denver School of Medicine None

None

None

None

None

None

None

Yacov Rabi

None

*Supply of modied Neopuff circuits for a randomized control trial by Fisher Paykell None

*I have received honoraria from Chiesi Pharma (makers of Curosurf) for speaking at 2 educational courses and 3 scientic meetings (ie. on 5 occasions) in the last 2 years. The combined total of these honoraria is less than 1000 euros None

None

None

None

None

None

None

Steven A. Ringer

None Neonatal

*Vermont Oxford Network Annual Meeting

None

*Alere Healthcare Advisory Board Consulting on Clinical Care guidelines. Nothing relevant to topics with which I am involved

Jasmeet Soar

North Bristol NHS Trust: Government Hospital in UKConsultant in Anesthetics & Intensive Care Medicine

None (Contie)

None

None

None

None

Expert Witness in medical legal proceedings (Malpractice cases). A number of different attorneys/ insurance companies Money comes directly to me. Nothing relevant to questions under consideration None

16

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

CoSTR Part 11: Worksheet Collaborator Disclosures, Continued


Worksheet Collaborator Benjamin J. Stenson Enrique Udaeta Employment Research Grant None None Other Research Support None None Speakers Bureau/Honoraria None None Ownership Interest None None Consultant/Advisory Board None None Other None None

United Kingdom Public Health ServiceConsultant Neonatologist Medica Sur Lomas: Private Maternity HospitalDirector Department of Neonatology Dharmapuri University of Illinois Professor Vidyasagar emeritus Progfessor emeritus Michael NHS Heart of England Foundation Watkinson Trust, Birmingham, UK This is an NHS hospital in England Consultant neonatologist Gary M. St. Joseph Mercy HospitalAttending Weiner Neonatologist

None None

None None

None None

None None

None None

None None

None

Myra H. Wyckoff

UT Southwestern Medical Center at DallasAssociate Professor of Pediatrics

PI, American Academy of Pediatrics. Neonatal Resuscitation Program. The ergonomics of neonatal cardiac compressions. $71 030 January 20082009 The funding comes to the institution *Co-Investigator (Mentor), American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program Young Investigator Grant. Effectiveness of Plastic Head Coverings for Hypothermia Prevention in Preterm Newborns. January 2009 January 2010, $10 000 The funding comes to the institution

Received equipment onloan (3 resuscitation mannequins, 2 sets of video recording equipment) from Laerdal Medical Corporation to be used to complete a research project evaluating educational methods for teaching neonatal resuscitation. The value of the on-loan equipment is approximately $35 000 None

None

None

None

None

Feb 5, 2009 Pediatric Grand Rounds. University of Oklahoma Health Sciences Center. OKC, OK

None

None

None

This table represents the relationships of worksheet collaborators members that may be perceived as actual or reasonably perceived conicts of interest as reported on the Disclosure Questionnaire, which all worksheet collaborators are required to complete and submit. A relationship is considered to be signicant if (a) the person receives $10 000 or more during any 12month period, or 5% or more of the persons gross income; or (b) the person owns 5% or more of the voting stock or share of the entity, or owns $10 000 or more of the fair market value of the entity. A relationship is considered to be modest if it is less than signicant under the preceding denition. *Modest. Signicant.

APPENDIX CoSTR Part 11: Worksheet Appendix


Task Force EIT WS ID EIT-001A PICO Title For resuscitation teams (P), do briengs/debriengs (I), when compared to no briengs/debriengs (C), improve performance or outcomes (O)? (INTERVENTION) For resuscitation teams (P), do briengs/debriengs (I), when compared to no briengs/debriengs (C), improve performance or outcomes (O)? (INTERVENTION) Short Title Debrieng of CPR performance Authors Dana P. Edelson, Trevor Yuen URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/eit-001a.pdf

EIT

EIT-001B

Debrieng of CPR performance

Jasmeet Soar

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/eit-001b.pdf

(Continued)

17

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

CoSTR Part 11: Worksheet Appendix, Continued


Task Force EIT WS ID EIT-019A PICO Title In participants undergoing BLS/ALS courses (P), does the inclusion of more realistic techniques (eg. high delity manikins, in-situ training) (I), as opposed to standard training (eg. low delity, education centre) (C), improve outcomes (eg. skills performance on manikins, skills performance in real arrests, willingness to perform etc.) (O)? In participants undergoing BLS/ALS courses (P), does the inclusion of more realistic techniques (eg. high delity manikins, in-situ training) (I), as opposed to standard training (eg. low delity, education centre) (C), improve outcomes (eg. skills performance on manikins, skills performance in real arrests, willingness to perform etc.) (O)? For neonates requiring resuscitation (P), is any adjunct measure (eg. CO2 detection, pulse oximeter) as effective as the usual clinical (eg. heart rate, chest movement) ndings effective to improve outcome (O)? For neonates requiring resuscitation (P), is any adjunct measure (eg. CO2 detection, pulse oximeter) as effective as the usual clinical (eg. heart rate, chest movement) ndings effective to improve outcome (O)? In the neonates infant (preterm and term) receiving respiratory support (P), does the use of CPAP(I) versus no-CPAP or IPPV(C) improve outcomespecify (O)? In the neonates infant (preterm and term) receiving respiratory support (P), does the use of CPAP(I) versus no-CPAP or IPPV(C) improve outcomespecify (O)? In neonates receiving respiratory support (P) does the use of face mask interface (I) versus CPAP, NPCPAP, NC (C) (excluding intubation improve outcome) (O)? In neonates receiving respiratory support (P) does the use of face mask interface (I) versus CPAP, NPCPAP, NC (C) (excluding intubation) improve outcome (O)? In neonates receiving resuscitation (P) does the use of mouth-to-mouth, mouth-to-mask, mouth tube to mask (I) as compared to a self-inating bag (C) give equivalent outcomes (stable spontaneous breathing) (O), when devices for delivering PPV are not available? In neonates receiving resuscitation (P) does the use of mouth-to-mouth, mouth-to-mask, mouth tube to mask (I) as compared to a self-inating bag (C) give equivalent outcomes (stable spontaneous breathing) (O), when devices for delivering PPV are not available? In neonates receiving positive pressure ventilation (P) does the use of gas volume monitoring (I) versus clinical assessment with or without pressure monitoring (C) improve clinical outcome (O)? In neonates receiving positive pressure ventilation (P) does the use of gas volume monitoring (I) versus clinical assessment with or without pressure monitoring (C) improve clinical outcome (O)? In neonates receiving positive pressure ventilation (P) does the use of gas volume monitoring (I) versus clinical assessment with or without pressure monitoring (C) improve clinical outcome (O)? In neonates receiving chest compressions (P) do other ratios (5:1, 15:2) (I) versus a 3:1 (C) improve outcomes (O)? In neonates receiving chest compressions (P) do other ratios (5:1, 15:2) (I) versus a 3:1 (C) improve outcomes (O)? Short Title High delity training Authors Jordan DuvalArnould, Elizabeth A. Hunt URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/eit-019a.pdf

EIT

EIT-019B

High delity training

Judith Finn

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/eit-019b.pdf

NRP

NRP-001A

Adjuncts: CO2 detection, pulse oximeter

John Kattwinkel

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-001a.pdf

NRP

NRP-001B

Adjuncts: CO2 detection, pulse oximeter

Yacov Rabi

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-001b.pdf

NRP

NRP-002A

CPAP and IPPV

Colm ODonnell

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-002a.pdf

NRP

NRP-002B

CPAP and IPPV

Douglas D. McMillan

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-002b.pdf

NRP

NRP-003A

Face mask interface vs CPAP etc

Colin Morley

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-003a.pdf

NRP

NRP-003B

Face mask interface vs CPAP etc

Yacov Rabi

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-003b.pdf

NRP

NRP-004A

Self-inating bag vs mouth techniques

Nalini Singhal

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-004a.pdf

NRP

NRP-004B

Self-inating bag vs mouth techniques

Maria Fernanda de Almeida

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-004b.pdf

NRP

NRP-005A

Ventilation volume monitoring

Steven A. Ringer

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-005a.pdf

NRP

NRP-005B

Ventilation volume monitoring

Khalid Aziz

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-005b.pdf

NRP

NRP-005C

Ventilation volume monitoring

Jane E. McGowan

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-005c.pdf

NRP

NRP-006A

Compression ventilation ratio Compression ventilation ratio

Lindsay Mildenhall

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-006a.pdf

NRP

NRP-006B

Myra H. Wyckoff

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-006b.pdf

MERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 18

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

CoSTR Part 11: Worksheet Appendix, Continued


Task Force NRP WS ID NRP-007A PICO Title In neonates (P) receiving chest compressions does the two thumb (I) versus two nger (C) method of administration improve outcome (O)? In neonates (P) receiving chest compressions does the two thumb (I) versus two nger (C) method of administration improve outcome (O)? Among neonates ( 28 days) with a HR 60 bpm despite adequate ventilation and chest compressions, does the IV route compared with the ET route of epinephrine administration: 1. Increase heart rate 100 bpm faster, 2. Increase ROSC, or 3. Increase survival to discharge? Among neonates ( 28 days) with a HR 60 bpm despite adequate ventilation and chest compressions, does the IV route compared with the ET route of epinephrine administration: 1. Increase heart rate 100 bpm faster, 2. Increase ROSC, or 3. Increase survival to discharge? Among neonates ( 28 days) with HR 60 bpm does HDE (IV 0.03 mg/kg or ET 0.1 mg/kg) compared with SDE: 1. Increase HR 100 bpm faster 2. Increase ROSC, or 3. Increase survival to discharge? Among neonates ( 28 days) with HR 60 bpm does HDE (IV 0.03 mg/kg or ET 0.1 mg/kg) compared with SDE: 1. Increase HR 100 bpm faster 2. Increase ROSC, or 3. Increase survival to discharge? For infants delivered at 34 weeks gestation (P), is delivery by elective c-section under regional anesthesia (I) in comparison with unassisted vertex vaginal deliveries (C) associated with an increased risk of requirement for intubation during resuscitation (O)? For infants delivered at 34 weeks gestation (P), is delivery by elective c-section under regional anesthesia (I) in comparison with unassisted vertex vaginal deliveries (C) associated with an increased risk of requirement for intubation during resuscitation (O)? For infants delivered at 34 weeks gestation (P), is delivery by elective c-section under regional anesthesia (I) in comparison with unassisted vertex vaginal deliveries (C) associated with an increased risk of requirement for intubation during resuscitation (O)? In depressed neonates with clear amniotic uid (P) does suctioning of the mouth and nose (I) versus none (C) improve outcome (O). In depressed neonates born through meconium stained amniotic uid (P), does endotracheal suctioning (I) versus no suctioning (C) improve outcome (O)? When resuscitating or stabilizing newborns at birth (P), is there an oxygen administration strategy (I) that is superior to any other (C) in improving outcome (O)? When resuscitating or stabilizing newborns at birth (P), is there an oxygen administration strategy (I) that is superior to any other (C) in improving outcome (O)? In neonates receiving resuscitation or stabilization (P), is the saturation demonstrated during normal birth (I) preferable to some other target (C), when considering outcome for premature and term neonates (O)? In neonates receiving resuscitation or stabilization (P), is the saturation demonstrated during normal birth (I) preferable to some other target (C), when considering outcome for premature and term neonates (O)? Short Title Two thumb vs two nger Two thumb vs two nger IV vs ET epinephrine Authors Lindsay Mildenhall URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-007a.pdf

NRP

NRP-007B

Myra H. Wyckoff

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-007b.pdf

NRP

NRP-008A

Jonathan Wyllie

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-008a.pdf

NRP

NRP-008B

IV vs ET epinephrine

Gary M. Weiner

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-008b.pdf

NRP

NRP-009A

Epinephrine dose

Jonathan Wyllie

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-009a.pdf

NRP

NRP-009B

Epinephrine dose

Gary M. Weiner

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-009b.pdf

NRP

NRP-010A

Prenatal prediction of respiratory compromise

Marilyn B. Escobedo

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-010a.pdf

NRP

NRP-010B

Prenatal prediction of respiratory compromise

Benjamin J. Stenson

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-010b.pdf

NRP

NRP-010C

Prenatal prediction of respiratory compromise

Dianne L. Atkins, Edgardo Szyld

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-010c.pdf

NRP

NRP-011A

Clear amniotic uid

Sithembiso Velaphi, Dharmapuri Vidyasagar Sithembiso Velaphi, Dharmapuri Vidyasagar Jay Goldsmith

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-011a.pdf

NRP

NRP-012A

Stained amniotic uid

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-012a.pdf

NRP

NRP-013A

Oxygen administration

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-013a.pdf

NRP

NRP-013B

Oxygen administration

Sam Richmond

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-013b.pdf

NRP

NRP-014A

Oxygen saturation target

John Kattwinkel

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-014a.pdf

NRP

NRP-014B

Oxygen saturation target

Colin Morley

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-014b.pdf

(Continued)

CoSTR Part 11: Worksheet Appendix, Continued


Task Force NRP WS ID NRP-015A PICO Title In neonates (P) receiving positive pressure during Short Title T-piece resuscitator Authors David Boyle URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-015a.pdf

19

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

NRP

NRP-015B

resuscitation, is positive pressure ventilation by T-piece resuscitator (I) superior to bag ventilation (C) for improving outcomespecify (O)? In neonates (P) receiving positive pressure during resuscitation, is positive pressure ventilation by T-piece resuscitator (I) superior to bag ventilation (C) for improving outcomespecify (O)? In neonates(P) receiving positive pressure during resuscitation, is positive pressure ventilation by T-piece resuscitator (I) superior to bag ventilation (C) for improving outcomespecify (O)? For neonates (P) following attempted endotracheal intubation, is CO2 detection (I) superior to clinical assessment (C) for conrming endotracheal location (O)? For neonates requiring positive pressure ventilation (P), is LMA (I) an effective alternative to mask or endotracheal ventilation (C) for improving outcome (O)? (achieving stable vital signs and reducing the need for subsequent endotracheal intubation)? For neonates requiring positive pressure ventilation (P), is LMA (I) an effective alternative to mask or endotracheal ventilation (C) for improving outcome (O)? (achieving stable vital signs and reducing the need for subsequent endotracheal intubation)? For non intubated bradycardic neonates (P) requiring positive pressure ventilation, is the CO2 monitoring device (I) more effective than chest rise, color (C) for assessing adequate ventilation (O)? For non intubated bradycardic neonates (P) requiring positive pressure ventilation, is the CO2 monitoring device (I) more effective than chest rise, color (C) for assessing adequate ventilation (O)? For non intubated bradycardic neonates (P) requiring positive pressure ventilation, is the CO2 monitoring device (I) more effective than chest rise, color (C) for assessing adequate ventilation (O)? In neonates requiring resuscitation, (P) will the early use of supplemental glucose (I) during and/ or following delivery room resuscitation, versus none (C) improve outcome (i.e. avoidance of hypoglycemia, reduced long-term neurologic morbidity) (O)? In neonates requiring resuscitation, (P) will the early use of supplemental glucose (I) during and/ or following delivery room resuscitation, versus none (C) improve outcome (i.e. avoidance of hypoglycemia, reduced long-term neurologic morbidity) (O)? In neonates requiring resuscitation, does the administration of emergency medications (P) by intraosseous infusion (I) versus the intravenous route improve outcome (O)? In neonates requiring resuscitation and not responding to CPR (P), does the administration of sodium bicarbonate (I) versus no bicarbonate (C) improve outcome (O)? In neonates requiring resuscitation and not responding to CPR (P), does the administration of sodium bicarbonate (I) versus no bicarbonate (C) improve outcome (O)? In apneic neonates suspected of narcotic depression (P), does naloxone (I) when compared to effective ventilation without naloxone (C) improve outcome (O)? In apneic neonates suspected of narcotic depression (P), does naloxone (I) when compared to effective ventilation without naloxone (C) improve outcome (O)?

T-piece resuscitator

Benjamin J. Stenson

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-015b.pdf

NRP

NRP-015C

T-piece resuscitator

David Field

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-015c.pdf

NRP

NRP-016A

CO2 detection

Jonathan Wyllie

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-016a.pdf

NRP

NRP-017A

LMA

Gary M. Weiner

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-017a.pdf

NRP

NRP-017B

LMA

Enrique Udaeta

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-017b.pdf

NRP

NRP-018A

Bradycardia and CO2 monitoring

Colm ODonnell

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-018a.pdf

NRP

NRP-018B

Bradycardia and CO2 monitoring

Masanori Tamura

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-018b.pdf

NRP

NRP-018C

Bradycardia and CO2 monitoring

Steven A. Ringer

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-018c.pdf

NRP

NRP-019A

Supplemental glucose

Jane E. McGowan

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-019a.pdf

NRP

NRP-019B

Supplemental glucose

Jeffrey Perlman

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-019b.pdf

NRP

NRP-020A

IO vs IV

William A. Engle

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-020a.pdf

NRP

NRP-021A

Sodium bicarbonate

Jeffrey Perlman

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-021a.pdf

NRP

NRP-021B

Sodium bicarbonate

Dianne L. Atkins, Sam Richmond

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-021b.pdf

NRP

NRP-022A

Nalaxone

Ruth Guinsburg

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-022a.pdf

NRP

NRP-022B

Nalaxone

Myra H. Wyckoff

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-022b.pdf

(Continued)

CoSTR Part 11: Worksheet Appendix, Continued

20

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Task Force NRP

WS ID NRP-023A

PICO Title In preterm neonates under radiant warmers (P), does increased room temperature, thermal mattress, or other intervention (I) as compared to plastic wraps alone (C) improve outcome (O)? In term neonates at risk for hypoxic-ischemic encephalopathy secondary to intra-partum hypoxia (P) does selective/whole body cooling (I) versus standard therapy (C), result in improved outcome (O)? In term neonates at risk for hypoxic-ischemic encephalopathy secondary to intra-partum hypoxia (P) does selective/whole body cooling (I) versus standard therapy (C), result in improved outcome (O)? In term neonates without a detectable heart rate and no other signs of life (P) is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In term neonates without a detectable heart rate and no other signs of life (P) is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In term neonates without a detectable heart rate and no other signs of life (P) is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In term neonates with a heart rate 60 and no other signs of life (P), is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In term neonates with a heart rate 60 and no other signs of life (P), is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In term neonates with a heart rate 60 and no other signs of life (P), is ten minutes (I) as opposed to 15 minutes or longer (C) of effective resuscitation a reliable measure of outcome (abnormal neurologic examination and/or death) (O)? In neonates at the limits of viability or anomalies associated with lethal outcomes (P) does the non initiation (I) versus initiation (C) of resuscitation result in an outcome that is ethically justied (O). In neonates at the limits of viability or anomalies associated with lethal outcomes (P) does the non initiation (I) versus initiation (C) of resuscitation result in an outcome that is ethically justied (O). In depressed neonates requiring positive pressure ventilation (P) does the administration of longer inspiratory times, higher ination pressures, use of PEEP (I) as compared to standard management (C) improve outcome (O)? In depressed neonates requiring positive pressure ventilation (P) does the administration of longer inspiratory times, higher ination pressures, use of PEEP (I) as compared to standard management (C) improve outcome (O)? In neonates requiring resuscitation and unresponsive to chest compressions/epinephrine (P) does the administration of volume (I) versus no volume (C) improve outcome (O). In neonates requiring resuscitation and unresponsive to chest compressions/epinephrine (P) does the administration of volume (I) versus no volume (C) improve outcome (O).

Short Title Warming adjuncts

Authors Marilyn B. Escobedo, Michael Watkinson

URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-023a.pdf

NRP

NRP-024A

Hypothermia (induced)

Jeffrey Perlman

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-024a.pdf

NRP

NRP-024B

Hypothermia (induced)

Peter Davis

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-024b.pdf

NRP

NRP-025A

Duration of CPR with asystole and outcome

Steve Byrne

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-025a.pdf

NRP

NRP-025B

Duration of CPR with asystole and outcome

Jay Goldsmith

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-025b.pdf

NRP

NRP-025C

Duration of CPR with asystole and outcome

Ruth Guinsburg

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-025c.pdf

NRP

NRP-026A

Duration of CPR with bradycardia and outcome

Steve Byrne

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-026a.pdf

NRP

NRP-026B

Duration of CPR with bradycardia and outcome

Jay Goldsmith

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-026b.pdf

NRP

NRP-026C

Duration of CPR with bradycardia and outcome

Ruth Guinsburg

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-026c.pdf

NRP

NRP-027A

Futile resuscitatio n rules Futile resuscitatio n rules Ventilation times and pressures

Steve Byrne

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-027a.pdf

NRP

NRP-027B

Jay Goldsmith

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-027b.pdf

NRP

NRP-028A

David Boyle

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-028a.pdf

NRP

NRP-028B

Ventilation times and pressures

Benjamin J. Stenson

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-028b.pdf

NRP

NRP-029A

Volume resuscitation with CPR Volume resuscitation with CPR

Susan Niermeyer

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-029a.pdf

NRP

NRP-029B

Douglas D. McMillan

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-029b.pdf

(Continued)

21

DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

CoSTR Part 11: Worksheet Appendix, Continued


Task Force NRP WS ID NRP-029C PICO Title In neonates requiring resuscitation and unresponsive to chest compressions/epinephrine (P) does the administration of volume (I) versus no volume (C) improve outcome (O). In neonates (P), does delayed cord clamping cord or milking of the cord (I) versus standard management (C), improve outcome (O). In neonates (P), does delayed cord clamping cord or milking of the cord (I) versus standard management (C), improve outcome (O). In neonates (P), does delayed cord clamping cord or milking of the cord (I) versus standard management (C), improve outcome (O) (milking of the cord). In neonates (P), does delayed cord clamping cord or milking of the cord (I) versus standard management (C), improve outcome (O)? In neonates born to febrile mothers (P) does intervention to normalize temperature (I), compared to standard care (C) improve outcome (O)? In neonates born to febrile mothers (P) does intervention to normalize temperature (I), compared to standard care (C) improve outcome (O). In participants undergoing resuscitation courses (P), does the inclusion of more realistic techniques (eg. high delity manikins, in-situ training) (I), as opposed to standard training (eg. low delity, education centre) (C), improve outcomes (eg. skills performance) (O). In participants undergoing resuscitation courses (P), does the inclusion of more realistic techniques (eg. high delity manikins, in-situ training) (I), as opposed to standard training (eg. low delity, education centre) (C), improve outcomes (eg. skills performance) (O). In participants undergoing resuscitation courses (P), does the inclusion of more realistic techniques (eg. high delity manikins, in-situ training) (I), as opposed to standard training (eg. low delity, education centre) (C), improve outcomes (eg. skills performance) (O). For hospital resuscitation teams (P), do team briengs/debriengs (I), when compared to no briengs/debriengs (C), improve team performance (O)? (INTERVENTION) For hospital resuscitation teams (P), do team briengs/debriengs (I), when compared to no briengs/debriengs (C), improve team performance (O)? (INTERVENTION) Short Title Volume resuscitation with CPR Authors Masanori Tamura URL http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-029c.pdf

NRP

NRP-030A

Umbilical cord clamping and milking Umbilical cord clamping and milking Umbilical cord clamping and milking Umbilical cord clamping and milking Maternal fever

Susan Niermeyer

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-030a.pdf

NRP

NRP-030B

Dianne L. Atkins, Nalini Singhal Gary M. Weiner

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-030b.pdf

NRP

NRP-030C

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-030c.pdf

NRP

NRP-030D

Rintaro Mori

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-030d.pdf

NRP

NRP-031A

Jeffrey Perlman

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-031a.pdf

NRP

NRP-031B

Maternal fever

Steven A. Ringer

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-031b.pdf

NRP

NRP-032A

Impact of realistic training on skills performance

Jane E. McGowan

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-032a.pdf

NRP

NRP-032B

Impact of realistic training on skills performance

Louis P. Halamek

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-032b.pdf

NRP

NRP-032C

Impact of realistic training on skills performance

Khalid Aziz

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-032c.pdf

NRP

NRP-033A

Impact of debrieng on team performance

Dianne L. Atkins, Nalini Singhal Louis P. Halamek

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-033a.pdf

NRP

NRP-033B

Impact of debrieng on team performance

http://circ.ahajournals.org/site/c2010/nrp-033b.pdf

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DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

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