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FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIÓN AMBIENTAL (FICA) PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO1

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita. En caso de encontrarse que la información descrita falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Mencionar la fecha de elaboración:

I. Datos Generales 1.1. Titular del Proyecto
1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6.

Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros. Número de RUC, de ser el caso. Dirección Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región) Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su número de DNI. Teléfono y/o Fax Correo electrónico

1.2. Proponente (de ser el caso)
1.2.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros. 1.2.2. Número de RUC, de ser el caso. 1.2.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6. 1.2.7.

legalizados) y mencionar su número de DNI. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región) Teléfono y Fax Correo electrónico Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3. Empresa y/o Entidad autorizada para la elaboración del presente documento (llenar solo el
que corresponda) 1.3.1. Mencionar la razón social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA. 1.3.2. Número de RUC. 1.3.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su número de DNI. 1.3.4. Número de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolución Directoral vigente). 1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboración del presente documento (indicar número de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional respectivo). 1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región) 1.3.7. Teléfono y Fax 1.3.8. Correo electrónico 1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el Proponente.

II. Descripción del Proyecto 2.1. Datos generales del Proyecto 2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversión pública y de capital mixto
mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversión Pública y su Código SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de
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De ser el caso, el presente documento constituirá la Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, para lo cual se realizará un mayor desarrollo. Página 1 de 6

Detallar las actividades necesarias.2. Detallar el proceso seleccionado.3. Etapa de Planificación A. 2. etc. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargará de la etapa de ejecución del proyecto. otro) 2. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM.2. Adjuntar copia legalizada.11. C. Saneamiento físico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del proyecto (compra.1. Costo de operación y mantenimiento. recursos que se realizaran para la operación del proyecto. 2.2. asfaltada. servicios. a escala visible. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del proyecto. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo F. Describir la situación actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e indicar la población que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada servicio. Adjuntar galería fotográfica que incluya el trazo de los componentes.1. 2.1. Tiempo de vida útil del proyecto 2. E.). Mencionar las instalaciones temporales que se requerirán (mencionar si contaran con servicios de electricidad. periurbano. mencionar si el proyecto pertenece a un Programa de Inversión. Mencionar: el nombre de la(s) institución(s) que financia(n) el proyecto. D. Mencionar la población beneficiaria con la ejecución del proyecto y la cobertura proyectada. precisar las condiciones de estas vías (afirmada. B. en caso de PTAR y PTAP correspondiente al proyecto. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados).1. G. 2.9. Etapa de Ejecución A. la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso) 2. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el proyecto 2. En caso de PTAR y PTAP mencionar las áreas de terreno. 2. B. Por otro lado. B. Costo total del proyecto. agua potable y alcantarillado).1. De ser el caso. Tipo de zonificación donde se ejecuta el proyecto (urbano.12. etc. PTAP. reservorios. rural.1. otras). Indicar la cobertura proyectada. adjuntar plano de ubicación y localización del proyecto a escala visible (a colores).1.Preinversión (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversión (expediente técnico/estudio definitivo). concesión.1. 2. Detallar las actividades necesarias. recursos que se realizaran para el mantenimiento del proyecto.1. servidumbre de paso. Indicar el tiempo de ejecución del proyecto y presentar la programación de actividades. mencionar las características de las vías de acceso existentes a cada componente.1. Página 2 de 6 .10.1. H. Indicar si en la ejecución del proyecto será necesario la apertura y construcción de vías de acceso para llegar al lugar donde se emplazará la infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR. 2. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible.2.3.6. Localización a) Región/Departamento b) Provincia c) Distrito (s) d) Localidad (es) 2.).1. la Unidad Formuladora. 2.8. Mencionar los problemas que solucionará la ejecución del proyecto 2.2. Etapa de Operación y Mantenimiento A. servicios.5. estaciones de bombeo. Características del proyecto 2.7. Detallar las actividades previas que se desarrollarán antes de la etapa de ejecución del proyecto.4.2.

B. Emisiones Atmosféricas. F. Forma de transporte a la disposición final.3.C.3. Cuadro de Insumos Producto Químico Nombre Comercial Cantidad Unidad inflamable Criterio de Peligrosidad Corrosivo Reactivo Explosivo Toxico Etapa del Proyecto Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias químicas a usar. Material de Préstamo o Extracción Señalar si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución. Mencionar la clasificación de residuos sólidos y líquidos generados. 2. operación y mantenimiento insumos químicos. D. indicando las actividades que realizaran. Mencionar los residuos peligrosos que se generarán por la ejecución y operación y mantenimiento (de ser el caso). operación y mantenimiento del proyecto (de ser el caso). Insumos Señale si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución. B. C. indicar las cantidades o volúmenes estimados que se generaran durante la ejecución. Actividades asociadas o generadas por el proyecto 2.3. 2. Página 3 de 6 2. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operación y mantenimiento del proyecto. Mencionar las cantidades o volúmenes estimados de los residuos peligrosos generados durante la ejecución. 2. de ser el caso.4. De ser el caso. A.3. Residuos Sólidos y líquidos A. E. Nota: La información sobre insumos químicos consignada se refiere a la Ley N° 28256 y su reglamento y modificatorias. De ser el caso. De ser el caso. la forma como los productos químicos van a ser transportados y la forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulación. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica. Sistemas de almacenamiento y tratamiento dentro de las instalaciones.3.5. Efluentes Señalar el caudal del efluente. material de préstamo o extracción que se encuentran en el área de influencia del proyecto e indicar el nombre y ubicación de la cantera. Disposición final de residuos sólidos (de acuerdo clasificación). Señalar las características que tendrá el efluente  Características químicas  Características físicas  Características Microbiológicas C. indicar si se realizará su reusó. describirlo de acuerdo a lo siguiente: A.3. describirlo de acuerdo a lo siguiente: Cuadro de material de préstamo o extracción Material de Préstamo o Extracción Cantidad Unidad Etapa 2.3. operación y mantenimiento. Señalar.1. operación y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos generados por la actividad de la construcción y por los servicios de saneamiento. .2. B.

social. Área de Interés Ambiental de nivel local o regional. Adjuntar galería fotográfica. (de ser el caso). fuentes fijas y fuentes móviles durante las etapas de ejecución. 2. operación y mantenimiento del proyecto.2 Marco Legal: Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecución. Identificación de Posibles Impactos Ambientales ETAPAS DEL PROYECTO EJECUCIÓN Página 4 de 6 ACTIVIDADES IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO FÍSICO BIOLÓGICO SOCIOECONÓMICO . indicar las fuentes de generación. Señalar si se generará vibraciones durante la ejecución. A. biótico. social. De ser el caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitación con respecto al área de influencia del proyecto. Mencionar si existe conflicto con la población o propietarios particulares con respecto a la ubicación de los componentes del proyecto. A. operación y mantenimiento del proyecto o actividad. Descripción de los posibles impactos ambientales En base en la información desarrollada en los ítems anteriores.1 Marco Institucional: Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto.3. su intensidad. cultural y económico (Línea Base) Efectuar una caracterización del medio físico. Especificar si como parte de la ejecución.7. operación y mantenimiento del proyecto se generarán emisiones de material particulado. Describir las certificaciones. III. Señalar las fuentes de generación de ruido y el nivel de decibeles previstos durante la ejecución. gases y olores (de ser el caso).3. operación y mantenimiento. operación y mantenimiento del proyecto B. cultural y económico del ámbito de influencia del proyecto. Generación de Ruido A.6. Mencionar el nivel de aprobación o rechazo de la población con respecto a la ejecución del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de interés monumental o arqueológico. IV. F. 3. A. duración y alcance probable. Generación de Vibraciones A. Aspectos del medio físico. operación y mantenimiento. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas más cercanas. licencias o permisos que requiere el proyecto para su ejecución. Mencionar si existe algún tipo de acuerdo que se halla suscrito con la población con relación al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo sustenten). 2. V. C. Mencionar los fenómenos naturales comunes que podría ocurrir en la zona de emplazamiento del proyecto. D. B. Marco Institucional y Legal 3. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los límites o zona de amortiguamiento de una Área Natural Protegida (ANP). Describir el Área de Influencia Directa (AID) y el Área de Influencia Indirecta (AII) del proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y AII). biótico. Explicar las causas de esta aprobación o rechazo por parte de la población.Señalar los equipos y maquinarias que generarán emisiones gaseosas. E. señalar los principales impactos ambientales y sociales que se estima generará el proyecto. B. A.

REMEDIACIÓN Y COMPENSACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES IMPACTO ACTIVIDAD TIPO DE MEDIDA AMBITO DE RESPONSABLE IDENTIFICADO CAUSANTE MEDIDA PROPUESTA APLICACIÓN ETAPAS DEL PROYECTO EJECUCIÓN OPERACIÓN MANTENIMIENTO CIERRE DE EJECUCIÓN ABANDONO VIII. 2 3 4 5 6 Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. A. Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. según corresponda. para la calidad del aire. se realizará un mayor desarrollo. A. se realizará un mayor desarrollo. Página 5 de 6 . Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. Medidas de prevención. así como un Programa de Monitoreo. se realizará un mayor desarrollo. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos Sólidos y Líquidos. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de cierre de ejecución de obra. remediación y compensación3 Señalar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados. Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. durante y después de los eventos imprevistos de naturaleza natural. Plan de Contingencia6 Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecución. Etapa de Cierre de Ejecución de obra y Etapa de Abandono A. B. Establecer la responsabilidad de la implementación de las medidas del Plan de Contingencia. remediación y compensación MEDIDAS DE PREVENCIÓN. D. mitigación. calidad del efluente. se realizará un mayor desarrollo. Programa de Manejo de Residuos Sólidos y líquidos4 Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Sólidos y Líquidos. durante cada una de las etapas del proyecto. calidad de los cuerpos de agua. se realizará un mayor desarrollo. Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. entre otros. B. calidad del agua para consumo humano.OPERACIÓN MANTENIMIENTO CIERRE DE EJECUCIÓN ABANDONO VI. en cada una de las etapas del Proyecto. Identificar la unidad de contingencia. XI. que permitan verificar el cumplimiento de la legislación nacional correspondiente. Adjuntar actas y/o acuerdos. humana o accidental. C. Programa de Seguimiento y Control5 Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigación establecidas. de ser el caso. en cada una de las etapas del Proyecto. X. VII. Mencionar los Planes de Contingencia. Plan de Participación Ciudadana2 El titular deberá elaborar el Plan de Participación Ciudadana tomando en consideración las disposiciones establecidas en las normas sectoriales y el titulo IV del DS N° 002-2009-MINAM. MITIGACIÓN. estableciendo las medidas a adoptar antes. mitigación. Medidas de prevención. de acuerdo a la clasificación de residuos sólidos generados. B. IX. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de abandono (culminado el período de vida útil de la infraestructura ejecutada con proyecto). que se implementaran para controlar los riesgos identificados. operación y mantenimiento del proyecto dentro de su área de influencia.

9 Clasificación ambiental que propone el responsable del proyecto: El responsable del proyecto de acuerdo a su análisis. Para tal efecto marcará con un aspa en el recuadro correspondiente. propondrá la clasificación ambiental en uno de los tres niveles existentes. Se acompaña con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificación Ambiental. estudio de impacto ambiental semidetallado. Construcción y Saneamiento. XIV.2 Clasificación otorgada por la autoridad competente10 Declaración de Impacto Ambiental Estudio de Semidetallado Estudio de Detallado Impacto Impacto Ambiental Ambiental SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL DESARROLLO DEL PRESENTE DOCUMENTO SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA AUTORIDAD COMPETENTE Nombre del profesional responsable: Número de colegiatura: DNI: Dirección: Teléfono/Celular: E-mail: 7 8 Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I. Clasificación Ambiental 14. Se acompaña con el sello y firma del responsable de la evaluación. Cronograma de Ejecución7 Presentar el cronograma de ejecución de los Programas descritos. XIII. Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I.XII.1 Clasificación ambiental que propone la empresa y/o entidad que desarrolla el presente documento (marcar con un aspa)9 Declaración de Impacto Ambiental Estudio de Semidetallado Estudio de Detallado Impacto Impacto Ambiental Ambiental 14. Página 6 de 6 . 10 Clasificación ambiental otorgada por la autoridad competente: Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de Vivienda. presentar esta información en un diagrama Gantt. o estudio de impacto ambiental detallado. De ser factible. declaración de impacto ambiental. se realizará un mayor desarrollo. señalando la periodicidad de los informes a presentar. se realizará un mayor desarrollo. Presupuesto de Implementación8 Se deberá entregar el presupuesto establecido para la implementación de los Programas descritos en los capítulos del VI al XI. quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta última clasificación es la validada por el Sector.

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