LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

3-4 Juta. 1-2 Juta. Tdk berpenghasilan. ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 . 2-3 Juta. 2. 7. . 4. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. Tdk berpenghasilan. 4. < 1 Juta. 2-3 Juta. 3. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. Semester 4 b. Sepeda Motor . NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. 6 > 4 Juta. NOMOR INDUK 4. 2. penghasilan kotor) ( 1. 3. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. Kendaraan Umum. 4. 3-4 Juta. KODE SEKOLAH ASAL 2. 5. keluarga. Belum Ada) (1. ……………………………………………. 3. NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. JURUSAN a. 3. Prestasi 2 VI. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. 5. 2. PILIHAN 1. 6 > 4 Juta. Kos / Sewa. NAMA SEKOLAH ASAL 3. PENGHASILAN IBU V.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor .LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1. Semester 5 c. 5. EKONOMI KELUARGA 1. . 4. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. 3. 1-2 Juta. 2. TAHUN LULUS 5. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Yayasan/Pesantren. 4. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan. Ya. Prestasi 1 b. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. ketunaan. PENDIDIKAN 1. < 1 Juta. 2. dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. Lainnya: VIII. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. Becak.

Contoh: 28-07-1992. 7. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan.dikti. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti. Kec. Kota Blitar. kota. KETENTUAN UMUM 1. 7. 9.go. Contoh: Jl Rabiul Awal No. RW 06. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Sanan Wetan. 8. PETUNJUK PENGISIAN I. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. Untuk yang dapat mendaftar secara online. 6. Contoh: Kab Mojokerto. jika tidak memiliki agar dikosongkan. 9.go. 8.id B.go. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara.id/pendaftaran.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi. Kota Surabaya 5. 3.5 RT 05. 4. Contoh: 60111. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi.dikti. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. 2. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi. DATA DIRI 1.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. Semua pertanyaan harus dijawab. 28 . jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. HP Isikan nomor handphone. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. kecamatan. 5.

9. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. 5. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. 3. 7. Contoh: Sudarmo. misal: Guru. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. atau jika pekerjaan adalah lain lain. isikan dalam kolom yang tersedia. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. 4. atau jika Lainnya. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. 2. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. 6. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. 8. 5. 2. 6. III. Contoh: Sudarmi. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. Contoh: Pemilik lahan. Contoh: isikan angka 1 dan 450. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. 4. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. 29 . KELUARGA 1. isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. maka isikan angka 5.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang.

Bulan 1 : Rp500. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI. Bulan 4 : Rp500.c..000.b. Bulan 2 : Rp500. Bulan 1 : Rp250.000. 8. 3. Bulan 3 : Rp400.. EKONOMI KELUARGA 1.d.data. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah.000. Bulan 2 : Rp300.b.c. IV. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir.000. Bulan 3 : Rp750.d. Kode bisa dicari di http://nisn. Bulan 4 : Rp400. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5.000. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir.data. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir..kemdiknas. TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.000.. 30 . JUMLAH ORANG TINGGAL.000.kemdiknas.go.maka Penghasilan rata-rata: Rp400.id (wajib diisi) 4.id (wajib diisi ) 2. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara.000. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. 9.000. Kode bisa dicari di http://npsn.< 1 juta 2.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7.go.< 1 juta V. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. PENDIDIKAN 1.000.maka Penghasilan rata-rata: Rp500. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir.

35 jika nilai rata-rata rapor 8. contohnya: buta warna. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. c. 31 . b. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi. Contoh: nasional.55 per mata pelajaran. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju. 4. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara.dikti. PILIHAN 1.dikti.id 2.id 4. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII.45 per mata pelajaran. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. lihat di alamat http://bidikmisi. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1.35 jika nilai rata-rata rapor 8. juara pertama baca Al-Quran. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. http://evaluasi.dikti. hasil dan nama kegiatan. VI. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . rungu) atau kekurangan fisik lainnya.35 jika nilai rata-rata rapor 8. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08.35 per mata pelajaran. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya.go.go. 7.go. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. ketunaan (wicara. Ketua Umum OSIS. 2.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan.id VII. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. grahita. lihat di alamat http://bidikmisi. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. 3. lihat lampiran 1 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful