P. 1
Formulir-Pendaftaran

Formulir-Pendaftaran

|Views: 101|Likes:
Publicado porMimie Hitori

More info:

Published by: Mimie Hitori on May 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/23/2013

pdf

text

original

LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

…………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 .LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Yayasan/Pesantren. . 2. Lainnya: VIII. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. 1-2 Juta. KODE SEKOLAH ASAL 2. NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. PILIHAN 1. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. keluarga. Prestasi 2 VI. Ya. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. 3. penghasilan kotor) ( 1. 3. 2-3 Juta. 2. 5. Kendaraan Umum. Sepeda Motor . dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. EKONOMI KELUARGA 1. 7. PENDIDIKAN 1. Belum Ada) (1. Prestasi 1 b. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor . TAHUN LULUS 5. 2-3 Juta. 2. PENGHASILAN IBU V. 4. Semester 4 b. 3-4 Juta. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. NOMOR INDUK 4. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. 3-4 Juta. 5. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. 4. Semester 5 c. . 4. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. 3. 5. 3. 4. Kos / Sewa. JURUSAN a. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Tdk berpenghasilan. 4. 3. ……………………………………………. 2. < 1 Juta. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1. Sepeda. Tdk berpenghasilan. Becak.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. < 1 Juta. NAMA SEKOLAH ASAL 3. 1-2 Juta. 6 > 4 Juta. ketunaan. 2. 6 > 4 Juta. Bersama Keluarga / Kenalan. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3.

jika tidak memiliki agar dikosongkan. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL. 2. Contoh: 28-07-1992. DATA DIRI 1. 6. Kota Surabaya 5.id B. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. Untuk yang dapat mendaftar secara online. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. 7. PETUNJUK PENGISIAN I. kecamatan. 5. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti. 3. Kec. Semua pertanyaan harus dijawab. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. Contoh: Jl Rabiul Awal No. 9.dikti. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara.go. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. 9. Kota Blitar. jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. 8. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan.5 RT 05. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor. 4. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara.dikti. Contoh: 60111.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A.id/pendaftaran. 28 . KETENTUAN UMUM 1. kota. Contoh: Kab Mojokerto. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6. Sanan Wetan. RW 06.go.go. 7. 8. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. HP Isikan nomor handphone.

atau jika Lainnya.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. isikan dalam kolom yang tersedia. 2. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. atau jika pekerjaan adalah lain lain. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. 5. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. Contoh: Sudarmo. Contoh: isikan angka 1 dan 450. 8. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara. misal: Guru. 5. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. 29 . jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. 6. Contoh: Pemilik lahan. III. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak. 2. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. 4. 6. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. isikan dalam kolom yang tersedia. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. 7. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. 4. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. Contoh: Sudarmi. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. KELUARGA 1. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. 3. 9. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. maka isikan angka 5.

Kode bisa dicari di http://nisn. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. Bulan 3 : Rp400. 30 . PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir. Bulan 4 : Rp400.b.. Bulan 2 : Rp500. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir..000. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah. Kode bisa dicari di http://npsn.maka Penghasilan rata-rata: Rp400.. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara. Bulan 4 : Rp500. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI.data. Bulan 1 : Rp250. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5.go.go.< 1 juta 2.kemdiknas. PENDIDIKAN 1. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.c.maka Penghasilan rata-rata: Rp500.000.000.c. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer.000. IV. 8. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer.kemdiknas. Bulan 2 : Rp300.000.d.b. Bulan 1 : Rp500.000. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. EKONOMI KELUARGA 1.d. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara.data. Bulan 3 : Rp750. JUMLAH ORANG TINGGAL.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7.id (wajib diisi ) 2.000. 3.< 1 juta V.000.id (wajib diisi) 4. TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011.000. 9. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah.000. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci..

contohnya: buta warna. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju .dikti. 2. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju.35 per mata pelajaran. rungu) atau kekurangan fisik lainnya. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan.go.id VII. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. b. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII.go. lihat lampiran 1 3. hasil dan nama kegiatan. http://evaluasi. 7.id 2. lihat di alamat http://bidikmisi. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. c. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. 31 .45 per mata pelajaran.dikti. Contoh: nasional.id 4. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju.35 jika nilai rata-rata rapor 8. lihat di alamat http://bidikmisi. grahita.go. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya. Ketua Umum OSIS.dikti. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. ketunaan (wicara. PILIHAN 1. VI. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini. 4.55 per mata pelajaran.35 jika nilai rata-rata rapor 8. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08. juara pertama baca Al-Quran. 3. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara.35 jika nilai rata-rata rapor 8.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->