LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

2. PENDIDIKAN 1. 3. Kos / Sewa. Kendaraan Umum. 5. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. 1-2 Juta. TAHUN LULUS 5.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. ……………………………………………. Tdk berpenghasilan. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. 3. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. keluarga. 4. . 4. Semester 4 b. 4. Lainnya: VIII. 5. 3-4 Juta. . Becak. Bersama Keluarga / Kenalan. 3. 6 > 4 Juta.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor . dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. 4. NOMOR INDUK 4. penghasilan kotor) ( 1. NAMA SEKOLAH ASAL 3. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. 2-3 Juta. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. PILIHAN 1. 5. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1. 2. 3. Belum Ada) (1. 7. Tdk berpenghasilan. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 . 4. JURUSAN a. Sepeda. Prestasi 2 VI. < 1 Juta. 2. Semester 5 c. EKONOMI KELUARGA 1. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. KODE SEKOLAH ASAL 2. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. 3-4 Juta. 1-2 Juta. Yayasan/Pesantren. Sepeda Motor . 2-3 Juta. ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. ketunaan. Prestasi 1 b. 3. 2. PENGHASILAN IBU V. Ya. < 1 Juta. 6 > 4 Juta. 2.

Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. Contoh: 28-07-1992. 28 . Kota Surabaya 5. KETENTUAN UMUM 1. kota. 5.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A.id B. DATA DIRI 1. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi.5 RT 05. 3. Contoh: 60111. Sanan Wetan. Contoh: Kab Mojokerto. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. 6. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara.id/pendaftaran. Kec. PETUNJUK PENGISIAN I. Untuk yang dapat mendaftar secara online. 8. 8. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. 9. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. 7. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. HP Isikan nomor handphone. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah. Kota Blitar. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. 4. jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor.go. 9.dikti.dikti. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti.go. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL.go. Contoh: Jl Rabiul Awal No. kecamatan. 2. Semua pertanyaan harus dijawab. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. 7. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. jika tidak memiliki agar dikosongkan. RW 06.

isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. atau jika Lainnya. III. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. Contoh: isikan angka 1 dan 450. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. 6. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: Sudarmi. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. 4. maka isikan angka 5. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. 2. 29 . 9. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. atau jika pekerjaan adalah lain lain. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. 7. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. misal: Guru. KELUARGA 1. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. 3. 8. Contoh: Sudarmo. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. 5. 4. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. 6. Contoh: Pemilik lahan. jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. 5. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. 2.

PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci.b. Bulan 1 : Rp500. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. 8. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. IV. Bulan 2 : Rp500.< 1 juta 2.c.000. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI.. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir.000. Bulan 3 : Rp750. Bulan 4 : Rp500.id (wajib diisi ) 2. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.go. Bulan 2 : Rp300. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. 3.kemdiknas. TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011. JUMLAH ORANG TINGGAL. Bulan 1 : Rp250.d. Kode bisa dicari di http://nisn.data.000. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5.000.b.000. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. EKONOMI KELUARGA 1.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7. Bulan 3 : Rp400.go. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer.000.000... Bulan 4 : Rp400. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara.id (wajib diisi) 4.maka Penghasilan rata-rata: Rp500.maka Penghasilan rata-rata: Rp400.000.kemdiknas.000.000. 9.data.d.< 1 juta V. Kode bisa dicari di http://npsn. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. PENDIDIKAN 1. 30 .c. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah.

lihat di alamat http://bidikmisi. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. contohnya: buta warna. 7. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara.35 per mata pelajaran.go. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi. Contoh: nasional. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya. VI. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini. 31 . TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir.id 4.45 per mata pelajaran.35 jika nilai rata-rata rapor 8. PILIHAN 1. lihat di alamat http://bidikmisi.go. http://evaluasi.dikti.dikti. Ketua Umum OSIS. 2.35 jika nilai rata-rata rapor 8.id VII. juara pertama baca Al-Quran.go.55 per mata pelajaran. 4. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan.id 2.dikti. lihat lampiran 1 3. grahita.35 jika nilai rata-rata rapor 8. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. c. 3.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6. hasil dan nama kegiatan. ketunaan (wicara. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. rungu) atau kekurangan fisik lainnya. b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful