LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

2. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. 2. . NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. Semester 5 c. Semester 4 b. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. keluarga. 7. 2-3 Juta. 6 > 4 Juta. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1. penghasilan kotor) ( 1. Kos / Sewa. ……………………………………………. . Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. ketunaan. NAMA SEKOLAH ASAL 3. 3. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. 5. Bersama Keluarga / Kenalan. 4. 4. EKONOMI KELUARGA 1. 1-2 Juta. 3. 2. KODE SEKOLAH ASAL 2.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. 3-4 Juta. 4. Yayasan/Pesantren. 2. 5. Prestasi 2 VI. PENDIDIKAN 1. Belum Ada) (1. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. Sepeda. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. PILIHAN 1. 3. TAHUN LULUS 5. Kendaraan Umum. Tdk berpenghasilan. 3. 5. Lainnya: VIII. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 . ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. < 1 Juta. 4. 3. 4. 2-3 Juta. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. Sepeda Motor . 6 > 4 Juta. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Tdk berpenghasilan. NOMOR INDUK 4. JURUSAN a. dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. 1-2 Juta. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. < 1 Juta. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. Becak. 3-4 Juta. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor . KODE PERGURUAN TINGGI : 2. Prestasi 1 b. Ya.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. 2. PENGHASILAN IBU V.

KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara. jika tidak memiliki agar dikosongkan. 7. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. RW 06. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. 6. 5. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. Untuk yang dapat mendaftar secara online. jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. Contoh: Jl Rabiul Awal No.dikti. DATA DIRI 1.go. Contoh: 28-07-1992. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. HP Isikan nomor handphone. kota. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah. 9.5 RT 05. Kec. 9. kecamatan. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. Kota Blitar. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6.dikti. Kota Surabaya 5. 4. 28 . PETUNJUK PENGISIAN I. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. 7. Sanan Wetan. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. Contoh: Kab Mojokerto. 3. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. KETENTUAN UMUM 1.go. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor. 8. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4.id/pendaftaran. 8. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. Semua pertanyaan harus dijawab. 2.go.id B. Contoh: 60111. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti.

KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. 9. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. misal: Guru. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak. maka isikan angka 5. atau jika pekerjaan adalah lain lain. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. III. 5. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. 5. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. 4. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. 6. 3. Contoh: Sudarmo. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. isikan dalam kolom yang tersedia. 29 . 2. 8. Contoh: Pemilik lahan. 2. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. atau jika Lainnya. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. 6. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. Contoh: isikan angka 1 dan 450. Contoh: Sudarmi. 7. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. 4. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. KELUARGA 1. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara.

b.maka Penghasilan rata-rata: Rp400.000..kemdiknas.000.id (wajib diisi) 4. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5. Bulan 3 : Rp400.000.000. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. PENDIDIKAN 1. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. 3. Bulan 1 : Rp250.000. Kode bisa dicari di http://npsn.b. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah. Bulan 2 : Rp500. 9. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara.< 1 juta 2.d. IV.. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI.c. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir.go.000.000.000. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Kode bisa dicari di http://nisn. JUMLAH ORANG TINGGAL.data. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.data.< 1 juta V.maka Penghasilan rata-rata: Rp500.d. Bulan 3 : Rp750. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir. TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011. 8. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7.id (wajib diisi ) 2. Bulan 1 : Rp500. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.000. Bulan 2 : Rp300. 30 . Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir.kemdiknas.go. Bulan 4 : Rp400. Bulan 4 : Rp500.000.. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer.c..

id 2. 4.35 jika nilai rata-rata rapor 8.35 jika nilai rata-rata rapor 8.35 per mata pelajaran.45 per mata pelajaran. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. hasil dan nama kegiatan.55 per mata pelajaran. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini. grahita.go. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. http://evaluasi. rungu) atau kekurangan fisik lainnya. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08. lihat di alamat http://bidikmisi. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju. 3. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . Contoh: nasional.go. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. lihat di alamat http://bidikmisi. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6.35 jika nilai rata-rata rapor 8. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. b.dikti. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. 2. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . PILIHAN 1. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. c. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. juara pertama baca Al-Quran. 7.dikti. lihat lampiran 1 3. contohnya: buta warna. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08.go.dikti.id VII.id 4. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). VI. 31 . Ketua Umum OSIS. ketunaan (wicara.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful