LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

4. 7. 1-2 Juta. 2-3 Juta. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor . RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. Becak. PENDIDIKAN 1. 2. 2. Bersama Keluarga / Kenalan. Prestasi 2 VI. 3. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. TAHUN LULUS 5. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 . RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Tdk berpenghasilan. < 1 Juta. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. ……………………………………………. 3. 3-4 Juta. 2-3 Juta. NAMA SEKOLAH ASAL 3. PILIHAN 1. EKONOMI KELUARGA 1. 4. ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. < 1 Juta. 3. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. KODE SEKOLAH ASAL 2. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. 5. Yayasan/Pesantren. Sepeda. 1-2 Juta. 6 > 4 Juta. . NOMOR INDUK 4. Lainnya: VIII. Belum Ada) (1. Semester 5 c. 5. . 3-4 Juta. NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. ketunaan.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. 6 > 4 Juta. keluarga. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. Prestasi 1 b. penghasilan kotor) ( 1. dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. JURUSAN a. Tdk berpenghasilan. Kos / Sewa. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Kendaraan Umum. Sepeda Motor . NAMA PRODI PILIHAN 1 4. 2.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. 4. 3. 2. 3. PENGHASILAN IBU V. Semester 4 b. 4. 2. 4. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. Ya. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. 5. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1.

8. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. PETUNJUK PENGISIAN I. 4. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara.5 RT 05.go. Semua pertanyaan harus dijawab. KETENTUAN UMUM 1. kota. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi. jika tidak memiliki agar dikosongkan. 6. 3. Contoh: 28-07-1992. HP Isikan nomor handphone. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan.dikti. 7. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A.go. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. Untuk yang dapat mendaftar secara online. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti.go. Contoh: Kab Mojokerto. 28 .dikti. RW 06. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. Kota Surabaya 5. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL. 9.id B. Kec. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. kecamatan. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. Sanan Wetan. 2. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6. DATA DIRI 1. jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah.id/pendaftaran. 5. 7. Kota Blitar. 8. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. Contoh: Jl Rabiul Awal No.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. Contoh: 60111. 9.

LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. 29 . Contoh: Sudarmo. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. isikan dalam kolom yang tersedia. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. 8. Contoh: Sudarmi. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. Contoh: isikan angka 1 dan 450. 6. 2. Contoh: Pemilik lahan. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. KELUARGA 1. 6. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. atau jika Lainnya. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. 4. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. 2.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. misal: Guru. atau jika pekerjaan adalah lain lain. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara. isikan dalam kolom yang tersedia. 5. 4. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. 7. 5. maka isikan angka 5. 9. 3. III.

TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011.b.maka Penghasilan rata-rata: Rp400. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara.c.000. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah. 3. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah.000. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.c. EKONOMI KELUARGA 1. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. PENDIDIKAN 1. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. Bulan 2 : Rp300. 30 .go. 8.< 1 juta V. Bulan 3 : Rp750.id (wajib diisi ) 2.. JUMLAH ORANG TINGGAL. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir. Bulan 4 : Rp400.maka Penghasilan rata-rata: Rp500. Bulan 1 : Rp250..000. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal.000. Bulan 2 : Rp500.000.d. Bulan 1 : Rp500.kemdiknas. PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir..data.000. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.kemdiknas.000. 9. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5.000.id (wajib diisi) 4. Kode bisa dicari di http://nisn. Kode bisa dicari di http://npsn. Bulan 3 : Rp400.d.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7.data.b.< 1 juta 2..000. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer.go. IV. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK.000. Bulan 4 : Rp500. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI.

LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6. rungu) atau kekurangan fisik lainnya. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini.dikti.dikti. http://evaluasi. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan.go.35 per mata pelajaran. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi.35 jika nilai rata-rata rapor 8.45 per mata pelajaran. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . 4.id 2.id VII.35 jika nilai rata-rata rapor 8. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. 31 . Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1.id 4. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. ketunaan (wicara. lihat lampiran 1 3. c. contohnya: buta warna. 3. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. VI. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. 7.dikti.35 jika nilai rata-rata rapor 8. grahita. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08.55 per mata pelajaran. 2. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya. hasil dan nama kegiatan. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara.go. lihat di alamat http://bidikmisi.go. b. Contoh: nasional. PILIHAN 1. juara pertama baca Al-Quran. Ketua Umum OSIS. lihat di alamat http://bidikmisi. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju.