LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO TERBARU 3x4

I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP 2. JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR 5. TANGGAL LAHIR 6. ALAMAT 7. KODE POS 8. TELEPON RUMAH 9. HP II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI 2. PEKERJAAN AYAH/WALI
BEKERJA SEBAGAI : : : : : : : : : : (Kode wilayah-No telepon) Tanggal – Bulan - Tahun 1. Laki – Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

:
: : : : : : : ayah : ayah

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

3. NAMA IBU 4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI

1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

5. JUMLAH TANGGUNGAN 6. HP ORANG TUA 7. STATUS ORANG TUA 9. ORANG TUA KANDUNG

Orang

Ibu Ibu Ibu

1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah

1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 9. JUMLAH ORANG TINGGAL

:
:
:

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai ) Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

: :
: :

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA :
:

Km Orang

26

5. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. 4. penghasilan kotor) ( 1. NOMOR INDUK 4. dsb) Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi. 1-2 Juta. Lainnya: VIII. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. PENGHASILAN AYAH/WALI 2. 3. 3-4 Juta. PILIHAN 1. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH Rata-rata Rapor Rata-rata Rapor (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor . NAMA PRODI PILIHAN 2 : : KODE KODE : : VII. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar 27 . 4. 4. 2-3 Juta. TAHUN LULUS 5. NAMA SEKOLAH ASAL 3. ADA DUKUNGAN KELUARGA : TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda. < 1 Juta. dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. 3. < 1 Juta. ketunaan. 4. Yayasan/Pesantren. 2. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis. 6 > 4 Juta. . KODE SEKOLAH ASAL 2. NAMA PRODI PILIHAN 1 4. Semester 4 b. 5. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. keluarga. Tdk berpenghasilan. penghasilan kotor) Nomor Pokok Sekolah Nasional Nomor Induk Siswa Nasional 6. Semester 5 c.Tidak ) Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat 2. Prestasi 2 VI. 3. 2. 2. 1-2 Juta. PENGHASILAN IBU V. PENDIDIKAN 1. . Bersama Keluarga / Kenalan. Tdk berpenghasilan. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. 7. Kos / Sewa. Semester 6 : : : : : : : : : : : : ( 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. 2. Kendaraan Umum. 3-4 Juta. JURUSAN a. menjunjung tinggi kehormatan pribadi. Sepeda Motor . Prestasi 1 b. 3. 6 > 4 Juta. 5. 4. 2. EKONOMI KELUARGA 1. 2-3 Juta. ……………………………………………. Becak. Belum Ada) (1. Ya. 3.

Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D W = S I L H A K B S U O D N I O M A A G U S u- G N 2. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah. kota. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. Semua pertanyaan harus dijawab.id/pendaftaran. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi email: bidikmisi@dikti. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara. 9. 4. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. kecamatan. 28 . 9. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara online karena keterbatasan akses internet di daerahnya di http://bidikmisi.5 RT 05. 5. Kota Surabaya 5. Contoh: 60111. Sanan Wetan.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A. jika tidak mempunyai agar dikosongkan. 2. 3. formulir ini merupakan hasil cetakan dari sistem pendaftaran di http://bidikmisi. Contoh: Kab Mojokerto. 7. Untuk yang dapat mendaftar secara online. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. 7. jika tidak memiliki agar dikosongkan. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. RW 06. Contoh: Jl Rabiul Awal No.go. KETENTUAN UMUM 1.go. 8. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor. Kota Blitar. 8. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah.go. HP Isikan nomor handphone. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6.id/pendaftaran sebagai salah satu syarat pendaftaran 3. PETUNJUK PENGISIAN I. Contoh: 28-07-1992. kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. Kec.dikti. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. 6. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL.dikti. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000.id B.

PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. Contoh: Sudarmo. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu. istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. 5. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. 9. jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. isikan dalam kolom yang tersedia. jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. 3. KELUARGA 1. Contoh: isikan angka 1 dan 450. 5. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara. maka isikan angka 5. 4. atau jika Lainnya. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda. 2. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. III. isikan dalam kolom yang tersedia. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. misal: Guru. 29 . HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. Contoh: Pemilik lahan. 4. 2. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) II. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. 6. Contoh: Sudarmi. 7. 8. atau jika pekerjaan adalah lain lain. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. 6. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara.

000. Bulan 3 : Rp400. Kode bisa dicari di http://nisn.000.000. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir.b. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal.maka Penghasilan rata-rata: Rp500.000.b.kemdiknas.. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a.go.kemdiknas. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. 30 .000. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 7. Bulan 1 : Rp250. 8.. TAHUN LULUS Isikan 2012 untuk yang akan lulus 2012 dan 2011 untuk yang sudah lulus tahun 2011. EKONOMI KELUARGA 1. jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah.c.000. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer. Kode bisa dicari di http://npsn..000. Bulan 2 : Rp500. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara.c.000. JUMLAH ORANG TINGGAL. Bulan 3 : Rp750. Bulan 2 : Rp300. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI. PENDIDIKAN 1. Lulusan tahun sebelum tahun 2011 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5.id (wajib diisi ) 2. 3.d. Bulan 1 : Rp500.data.d. jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah.go. IV.data. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. Bulan 4 : Rp400.< 1 juta V.maka Penghasilan rata-rata: Rp400. Bulan 4 : Rp500.id (wajib diisi) 4. 9.000.< 1 juta 2..000.

2.dikti. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya.go.LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2012 (formulir diisi dengan huruf kapital) 6. 31 . grahita. PILIHAN 1. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . 3. rungu) atau kekurangan fisik lainnya. lihat di alamat http://bidikmisi. NAMA PRODI PILIHAN 1 / KODE Nama dan kode prodi pilihan yang dituju . Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. lihat lampiran 1 3. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini.55 per mata pelajaran. Contoh: nasional.35 jika nilai rata-rata rapor 8.id 2. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. c. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII.35 jika nilai rata-rata rapor 8. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara. contohnya: buta warna. 7. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. VI.id VII.35 jika nilai rata-rata rapor 8. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan.35 per mata pelajaran. 4.dikti. KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan tinggi yang dituju. Ketua Umum OSIS. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 11 di sekolah dan 08. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi.dikti.id 4. b.go. hasil dan nama kegiatan.45 per mata pelajaran. ketunaan (wicara. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi yang dituju. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir.go. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. http://evaluasi. lihat di alamat http://bidikmisi. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 12 di sekolah dan 08. juara pertama baca Al-Quran.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful