Hematolgicas

GUA DE TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS EN ADULTOS. Montoya Gonzalez M.C. ( MIR Hematologa HVC ) Ezpeleta Irazoz I.( Mdico Adjunto Hematologa HVC )

ASPECTOS GENERALES La transfusin tiene aspectos legales, ticos, mdicos y sociales peculiares, y debe estar basada en el principio de mxima seguridad para el receptor. Por ello, antes de indicar un hemoderivado hay que considerar los siguientes puntos: 1. Antes de indicar una transfusin el/la mdico debe considerar otras alternativas ms seguras. 2. Es necesario el consentimiento informado del paciente, excepto ante una urgencia vital. 3. Deben seguirse las recomendaciones basadas en ensayos clnicos aleatorizados, que son escasos en este campo, , al menos, las recomendaciones de los expertos, como las de la Gua sobre la transfusin elaborada por la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea, y actualizada de forma peridica. 4. Ha de ser un tratamiento personalizado segn la edad, la enfermedad de base, la sintomatologa, los datos analticos y la reversibilidad del cuadro. 5. Se ha de seleccionar el producto idneo y la dosis mnima para corregir los sntomas del receptor. 6. Es necesaria una muestra de sangre del receptor para realizar al menos el Grupo ABO y Rh(D) y, en el caso de transfundir hemates, al menos una bsqueda de otros anticuerpos antieritrocitarios mediante la prueba de antiglobulina indirecta (coombs indirecto). La compatibilidad ABO y RhD queda recogida en la tabla 1. 7. El protocolo de transfusin establecido por el Comit de transfusin del centro debe ser conocido y seguido de forma estricta. 8. Antes de iniciar la transfusin la persona que transfunde verificar la correcta identificacin del receptor y de la bolsa as como la compatibilidad entre el receptor y la unidad que se va a administrar, segn se recoge en la tabla 1. 9. Toda transfusin debe hacerse a travs de un sistema con filtro de, al menos, 170 m. No debe mezclarse con ninguna solucin a excepcin de suero fisiolgico sin aditivos. Debe ser iniciada muy lentamente y, tras comprobar que no se produce ninguna reaccin, se puede aumentar el ritmo de infusin. 10. El paciente debe estar supervisado durante la transfusin y, en caso de cualquier reaccin adversa debe seguirse el protocolo establecido. 11. En la historia clnica debe quedar constancia documental del tipo de producto y del nmero de identificacin de los productos transfundidos.

TRANSFUSION DE COMPONENTES IRRADIADOS Los componentes celulares, hemates, plaquetas, sangre total y granulocitos, se irradian para prevenir el riesgo de la enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin, con muy baja incidencia pero con un alto ndice de mortalidad. Se debe a la infusin de linfocitos T del donante viables e inmunocompetentes que se injertan en un receptor inmunodeprimido, proliferan y se desarrolla una lesin tisular en piel, sistema digestivo, hgado y mdula sea. En la peticin de transfusin al laboratorio debe constar de forma clara este requisito Las indicaciones actuales de transfusin de productos irradiados son: 1. Pacientes transplantados de mdula sea: alognicos y autlogos tras el transplante; los autlogos tambin antes de la recogida de progenitores. 2. Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita. 3. Pacientes con enfermedad de Hodgkin. 4. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguneo de 1 2 grado. 5. Transfusin de plaquetas HLA compatibles. 6. Pacientes en tratamiento con anlogos de las purinas (fludarabina, cladribina y pentostatina) hasta al menos 1 ao de haber finalizado el tratamiento .

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TRANSFUSION DE HEMATES La finalidad de la transfusin de hemates es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos gracias a la hemoglobina que contienen en su interior. Los productos utilizados son los concentrados de hemates procedentes de una donacin de sangre total, tras la separacin por centrifugacin de las plaquetas y/o el plasma, de una donacin de eritroafresis. Ambos tienen caractersticas similares. Indicaciones de transfusin de concentrados de hemates. 1. Anemia aguda. Producida, en general, por una hemorragia aguda y, ms raramente por hemlisis aguda. Aunque se pierde sangre total, la reposicin se hace con los diferentes componentes sanguneos y hay que diferenciar el mantenimiento del volumen circulatorio, del transporte de oxgeno, de las protenas plasmticas y de las plaquetas. El tratamiento ir dirigido en primer lugar a reponer la volemia al 100%, porque el margen de seguridad es muy pequeo, con soluciones cristaloides y/ coloides sintticos. Despus, se debe asegurar el transporte de oxgeno a los tejidos con concentrados de hemates. El margen de seguridad es mucho ms amplio, ya que con un gasto cardiaco de 5 L/min y una Hb de 15 gr/dl la oferta de O2 es de 1000 ml/min, de los que slo se consumen 250. Por esto en un sujeto joven, previamente sano, con volemia mantenida, la cifra mnima de hemoglobina considerada segura es de 7 gr/dl. Por encima de esta cifra es necesario justificar la transfusin por los sntomas por las circunstancias especiales de cada paciente como edad, patologa cardiorrespiratoria, riesgo de isquemia miocrdica, cerebral, etc. En estos casos es razonable mantener cifras de Hb entre 9-10 gr/dl. Por ltimo, los factores de la coagulacin y las plaquetas tienen un margen de seguridad an mayor, superior al 100% de la volemia. Slo se repondrn en caso de hemorragia masiva, definida como la prdida superior a una volemia en 24 horas, con signos de hemorragia microvascular difusa y/ resultados analticos que lo justifiquen. 2. Anemia Pre, Per y Postoperatoria. No hay una cifra de Hb por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general regional. Si es posible, se debe corregir la anemia preoperatorio con tratamiento etiolgico y considerar la posibilidad de tcnicas de ahorro de sangre homloga, como autotransfusin de predepsito, recuperacin intra postoperatoria y hemodilucin aguda normovolmica. Es razonable transfundir concentrados de hemates en pacientes normovolmicos sin descompensacin cardiopulmonar con Hb < 7 gr/dl y, si es posible, tras durante el acto quirrgico. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar, vascular en mayores de 70 aos est justificada la transfusin preoperatoria para aumentar la Hb > 8-9 gr/dl. 3. Anemia crnica. Como norma general slo est indicada la transfusin en pacientes sintomticos y/ refractarios al tratamiento etiolgico. La mayora de los enfermos requieren transfusin con Hb <5 gr/dl y casi nunca con Hb > 10 gr/dl. Con cifras de Hb entre 5-8 gr/dl la decisin depender de criterios clnicos.

TRANSFUSION DE PLAQUETAS La finalidad de la transfusin de plaquetas es prevenir detener hemorragias causadas por una disminucin del nmero y/ una alteracin en su funcin. Es necesario valorar, adems, otros tratamientos alternativos y/ coadyuvantes como la hemostasia local, el DDAVP ( Desmopresina ) , los antifibrinolticos , etc. Los productos utilizados son los concentrados de plaquetas obtenidos de dos formas. Por un lado las obtenidas por centrifugacin de una donacin de sangre total con un contenido de 6x 1010plaquetas /unidad en unos 60 ml de plasma, llamadas Plaquetas Recuperadas y que pueden ser mezcladas de forma estril antes de su envo para transfundir. Por otro, las que se obtienen por plaquetofresis, con un contenido superior a 2,5x 1011 plaquetas/unidad en unos 250 ml de plasma de solucin conservadora.

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Indicaciones de transfusin de concentrados de plaquetas. 1. Transfusin profilctica Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas, en la etiologa y su reversibilidad y en otros datos clnicos. En general se reserva para trombopenias causadas por defecto de produccin a nivel medular. En estos casos, una dosis debera aumentar el recuento plaquetar de 30 a 50x109/ L. Son ineficaces en la prpura trombopnica autoinmune y estn relativamente cointraindicadas en la prpura trombtica trombocitopnica y en la trombopenia secundaria a la heparina, por aumentar el riesgo trombtico. En general estn indicadas con cifras menores de 10x109/ L (10.000 /ml). Si existen otros factores de riesgo hemorrgico, como alteraciones de coagulacin, infecciones graves, tratamiento antifngico, etc es razonable transfundir con cifras menores de 20x109/ L. Antes de procedimientos invasivos se recomienda transfundir con cifras menores de 50x109/ L y, si la ciruga es sobre el SNC o los ojos, con cifras menores de 100x109/ L. En trombopenias crnicas, estables de larga evolucin es razonable no transfundir de forma profilctica. 2. Transfusin teraputica Se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible a este motivo. Se recomienda transfundir plaquetas en caso de hemorragia y recuentos menores de 50x109/ L alteracin funcional importante.

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO La finalidad de la transfusin de plasma fresco congelado es aportar factores de la coagulacin deficitarios. El plasma se obtiene mediante la separacin en componentes de una donacin de sangre total bien a partir de una donacin de plasmafresis. Todo el plasma transfusional debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses hasta una nueva serologa repetidamente negativa del donante, bien debe ser sometido a tcnicas de inactivacin viral. El plasma es la fuente fundamental de obtencin de derivados plasmticos estables producidos por la industria farmacutica .La mayora del plasma obtenido de las donaciones es utilizado con este fin. Indicaciones de transfusin de plasma fresco congelado En 1993, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo se establecieron por consenso interdisciplinar las indicaciones. Se acord que, siempre que no exista una indicacin se considerar que la administracin de plasma est contraindicada, por los riesgos potenciales que conlleva y por la necesidad del uso racional de un producto de origen humano y escaso. Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia : 1. Prpura Trombtica Trombocitopnica . Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin : 1. En pacientes que reciben transfusin masiva . 2. Transplante heptico . 3. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados de factores especficos. 4. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa no respondan adecuadamente a sta (malabsorcin , enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.) 5. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. 6. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. 7. Coagulacin intravascular diseminada aguda. 8. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.

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9. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital. 10. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio. Indicaciones en ausencia de clnica hemorrgica, pero con alteracin de las pruebas de coagulacin: 1. En pacientes con dficit congnito de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin agresiva, procedimientos invasivos y / traumticos . 2. En pacientes que reciben anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correccin de la hemostasia con vitamina K administrada por va intravenosa, que es de 6 a 8 horas.

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPIOTADOS La finalidad del crioprecipitado es el aporte de Factor VIII-C, Factor VIII-Von Willebrand, Factor XIII y fibringeno. Se obtiene mediante la descongelacin a 4 C de una unidad de plasma fresco congelado, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado y eliminar la mayor parte del plasma sobrenadante. El sedimento con 15 20 ml de plasma se vuelve a congelar y se conserva a temperaturas inferiores a 30 C durante 3 aos. Cada crioprecipitado contiene al menos 70 unidades de Factor VIII y 140 mg de fibringeno por unidad. Actualmente el aporte de estos factores debe ser realizado mediante productos concentrados, de la industria farmacutica, sometidos a tcnicas de inactivacin viral. Slo ante carencia puntual de productos farmacolgicos se puede utilizar crioprecipitados. Por esto, en la mayor parte de los Centros de transfusin ya no se produce. Indicaciones de crioprecipitados, en ausencia de productos farmaceticos, sern: 1. Sangrado microvascular con tasa de fibringeno es < 1.0 gr / L 2. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los que la Desmopresina (DDAVP) no es efectiva. 3. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia. 4. Sangrado procedimiento invasivo en pacientes con dficit de Factor XIII.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN Los esfuerzos humanos y econmicos, aplicados en los ltimos aos a la transfusin, han hecho que sea ms segura que nunca en la historia pero, a pesar de ello, persisten algunos riesgos, que deben ser conocidos, detectados si se producen, tratados y comunicados a la persona responsable de Hemovigilancia del centro. Si se consideran graves deben ser adems comunicados al Comit de Transfusin del centro y al responsable estatal de Hemovigilancia. La tabla 3 recoge los principales efectos adversos agudos, con manifestaciones en las primeras 24 horas tras la transfusin, y la tabla 4 los retardados.

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ANEXO : TABLA 1. Compatibilidad de grupo ABO y RhD GRUPO DEL RECEPTOR A B AB O GRUPO DEL CONCENTRADO DE HEMATES A,O B,O AB , B , A , O O GRUPO DE LAS PLAQUETAS GRUPO DEL PLASMA

* * * *

A , AB (**) B , AB(**) AB(**) O , A , B ,AB(**)

RhD POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO (***) (***) (***)

* ) El Servicio de transfusin se reserva la capacidad de enviar las plaquetas ms adecuadas segn las disponibilidades en cada momento. (**) El Servicio de transfusin se reserva la capacidad de enviar el plasma ms adecuado segn las disponibilidades en cada momento. (***) En caso de carencia de RhD negativo se seguir lo acordado en el Comit de transfusin del hospital. Es obligatorio prevenir la sensibilizacin anti-D en mujeres potencialmente frtiles RhD negativas que reciban plaquetas plasma RhD positivo.

TABLA 2. Caractersticas de los hemoderivados HEMATIES 200-300 ml PLAQUETAS Recuperadas: 50-70 ml Mezcla/afresis: 250-300ml 1-6 C ; 35-42 das 20-24 C en agitacin. segn el conservante 5 das ( 7 con medidas de control bacteriano) -La mnima para corregir los sntomas -1 C. de Hemates aumenta la Hb 1 gr/dl -De 60-120 minutos -Nunca + de 6 horas 2-4 ml/minuto 30-60 gotas/minuto Recuperadas: 1/10 kg
(1recuperada = 6x10 plaquetas)
9

VOLUMEN CONSERVACIN

PLASMA 200-600 ml 3 aos a menos de - 30 C Descongelado: 24 horas a 2-6C 10-20 ml/kg (aumenta el 20% los factores de coagulacin) -De 20-60 minutos -Nunca + de 2 h 8-12 ml/min 125-175 gota/min

DOSIS

Mezcla y afresis: 1
(1 afresis = 2,5 x10 plaquetas
11

DURACION RITMO

-De 20-30 minutos -Nunca + de 4 horas 8-16 ml/min 125-225 gotas/minuto

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TABLA 3. Efectos adversos agudos de la transfusin, en las primeras 24 horas. CAUSA MANIFESTACIONES Malestar general Dolor en trax, en abdomen, en punto de inyeccin Fiebre Escalofros Hipotensin Shock CID Elevacin de T < 1C Escalofros T.A. mantenida Ausencia de Shock TRATAMIENTO ESPECIFICO Prevenir cumpliendo el protocolo de extraccin y rotulacin de muestra y de identificacin del receptor. Hidratacin y furosemida (12 g/kg) +/- dilisis. Dopamina 5 mg/kg/min Tto de CID

REACCIN HEMOLTICA AGUDA

Incompatibilidad ABO

REACCIN FEBRIL NO HEMOLTICA

Citoquinas en el hemoderivado. Anticuerpos antileucocitarios en el receptor.

Antipirticos

REACCIN ALRGICA

IgE del receptor Urticaria frente a antgenos Broncoespasmo en hemoderivado. Shock Anticuerpos en el donante frente a HLA del receptor. Lpidos activos en el hemoderivado. Escalofros Fiebre Disnea, cianosis I. respiratoria No datos I. cardiaca

Antihistamnicos Corticoides Adrenalina

LESION PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSIN (TRALI) ALOINMUNIZACIN CON DESTRUCCIN INMEDIATA DE PLAQUETAS CONTAMINACION BACTERIANA

Soporte respiratorio en UCI

Destruccin de las plaquetas transfundidas por anticuerpos antiHLA en receptor Contaminacin bacteriana del hemoderivado

Fiebre Antipirticos Escalofros Transfusin de plaquetas No aumenta la cifra de HLA compatibles en el futuro plaquetas tras la transfusin Cambio de color del producto Fiebre, escalofros Hipotensin Shock

SOBRECARGA CIRCULATORIA

Aumento volemia

de

la Insuficiencia congestiva

cardiaca Tto de la insuficiencia cardiaca. Prevencin con transfusin lenta y/ diurticos y/ fraccionar el hemoderivado Detener la transfusin

HEMLISIS NO INMUNE REACCIN DE HIPOTENSIN

Calentamiento Sobrepresin Citoquinas en hemoderivado

Hemoglobinuria Hemoglobinemia Hipotensin Disnea, HipoSat O2 Urticaria

Detener la transfusin Tto sintomtico

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TABLA 4. Efectos adversos retardados de la transfusin, despus de 24 horas. CAUSA MANIFESTACIONES TRATAMIENTO ESPECIFICO Soporte. Prevencin 2 con transfusin de hemates negativos para el antgeno implicado. Prevencin 2 con transfusin de hemates negativos para el antgeno implicado

REACCION HEMOLITICA RETARDADA

Produccin de anticuerpos frente a antgenos diferentes de ABO (en 1-2% de transfusiones)

Ictericia hasta 7 das despus de transfusin Disminucin de Hb con Coombs directo positivo. Hallazgo analtico. Futuras reaccin hemoltica aguda. E. Hemoltica del recin nacido.

ALOINMUNIZACION

Idem

ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED

Linfocitos T viables en hemoderivado, contra antgenos HLA de un receptor inmunodeprimido Infecciones en el donante no detectadas

Fiebre Rash Diarrea Hepatitis Pancitopenia Hepatitis B: 1/75.000 Hepatitis C: 1/150000 HIV: 1/500000 Otras Hepticas Cardiacas Endocrinas Articulares

Prevencin primaria con irradiacin > 25 Gy de todos los hemoderivados celulares. Prevencin primaria Ttos disponibles

TRANSMISION DE AGENTES INFECCIOSOS

HEMOSIDEROSIS

Cada C. Hemates aporta 250 mg de hierro

Tto quelante con Desferroxiamina.

REFERENCIAS :
Gua sobre indicacin de transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS). Ap.Correos 40078. 28080. Madrid. (www.sets.es) Real Decreto 1088 /2005 del 16 de Septiembre: Por el que se establecen los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros y servicios de transfusin. BOE n 225 del 20 de Septiembre de 2005. Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos .Conferencia de consenso .Ortiz P., Mingo A. , Lozano M. , Vesga M.A. , Grifols J.R., Castrillo A. , Algora M. , Romn I. y Crdenas J.M , por la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea .Madrid . Espaa. Med Clin ( Barc ). 2005;(10):389-96.

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