CULTURA CINEMATOGRFICA

PLANILLA DE INSCRIPCIN
FECHA DE LA SOLICITUD

SOLICITUD N

SELECCIONE MODALIDAD
Divulgacin de la Obra Cinematogrfica Mejoramiento Profesional y Formacin del Talento Humano

dd/mm/aaaa

(Para ser llenado solo por la Comisin) Investigacin en el rea cinematogrfica y Publicaciones Mejoramiento de Salas de Exhibicin Cinematogrfica

NOMBRES Y APELLIDOS:

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL NACIONALIDAD

N C.I.

DIRECCIN: TELFONOS:
LOCAL OFICINA: FAX:

DIRECCIN DE E-MAIL

CIUDAD

ESTADO

PARROQUIA

NUMERO DEL REGISTRO

0000

FECHA DEL REGISTRO

dd/mm/aaaa

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURDICA RAZN SOCIAL RIF NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL C.I. CARGO QUE OCUPA REPRESENTANTE

DOMICILIO FISCAL

TELFONOS:

LOCAL

OFICINA:

FAX:

DIRECCIN DE E-MAIL

CIUDAD

ESTADO

PARROQUIA

NUMERO DEL REGISTRO

0000

FECHA DEL REGISTRO

dd/mm/aaaa

DATOS DEL PROYECTO Duracin del Proyecto Costo total estimado del proyecto Bs. Objetivo del Proyecto

Monto Solicitado al CNAC Bs.

Certifico la veracidad de todo cuanto queda consignado en el presente formulario

Firma del Solicitante

*** Deben consignarse cinco (5) ejemplares en formato digital (soporte CD o DVD) de esta planilla, carta-solicitud y dems soportes. Excepcionalmente se recibirn en forma impresa.

ODI-OYS-001-2012

Documentos que deben presentarse para tramitar la solicitud: Copia de la Cdula de Identidad copia del Certificado de Registrado (En caso de tenerlo)