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Terapia de familia estructural y estratgica Aunque estas dos vertientes no son idnticas, s guardan fuertes similitudes entre s para que puedan ser discutidas como modalidades de tipo sistmico. La similitud esencial es que ambas parten de un paradigma sistmico. Un sistema es una serie de unidades, organizadas e interdependientes, que se relacionan unas con otras. Todo sistema est compuesto de subunidades o subsistemas, los cuales en su totalidad y conjunto le dan configuracin a la totalidad del sistema. Estas subunidades suelen estar en relaciones continuas unas con otras y se organizan alrededor de funciones cruciales que harn que el sistema en su totalidad contine. En terapia de familia sistmica, como veremos a continuacin, se propone que la familia es un sistema y que ste a su vez es constituido por varios subsistemas (parental, de hijos, de hermanos, de esposos). Comenzaremos con la terapia de familia estructural. Terapia de familia estructural El exponente principal de la corriente estructural lo es Minuchin (1974, 1993), aunque tambin Aponte (1974) y Montalvo (1973) son prominentes. Dentro de esta orientacin, uno de los presupuestos bsicos es que un sinnmero de psicopatologas y problemas familiares se deben a la manifestacin disfuncional y desadaptativa del sistema familiar. En vez de enfocar el problema de un nio en el nivel individual y con nfasis en procesos internos del nio, el clnico sistmico arranca de la premisa de que el problema de ese nio no es otra cosa sino la manifestacin de un sistema familiar desadaptado. Y qu es un sistema familiar disfuncional? Bsicamente a ste lo caracteriza su inhabilidad de poder negociar los cambios de ciclo de vida familiar y otros estresores internos. Por esto nos referimos a los cambios que son necesarios, por ejemplo, cuando un nio entra a la adolescencia, o cuando una esposa tiene su primer beb. Por lo tanto, si un nio presenta una conducta problemtica, la intervencin del terapeuta sistmico no debe ir dirigida al nio, sino a todo el sistema familiar. El nio en este caso es visto como el portavoz o el chivo expiatorio de la crisis de su hogar. Para que quede ms claro, tomemos el ejemplo de una adolescente de 14 aos que comienza a evidenciar unas convulsiones psicognicas. Dentro del paradigma sistmico dichas convulsiones tienen la funcin de mantener a esa familia unida, ya que sin ellas habra una crisis familiar. En este caso, supongamos que los padres de dicha joven han empezado a manifestar intenciones de renegociar su matrimonio o incluso separarse. Las convulsiones no tienen otra funcin que restablecer que la madre y el padre se unan en una causa comn (su hija) y que posterguen indefinidamente los planes de separacin. As, la comunicacin y acciones de esta familia comienzan a girar alrededor de la "enfermedad" de la hija desligndose as de la crisis marital. Los clnicos sistmicos usan el trmino de homeostasis para significar que toda familia necesita lograr un balance de funcionamiento. En el caso hipottico de esta joven, sus ataques y convulsiones logran restablecer una homeostasis en su familia. Claro est, el costo es muy alto ya que dicha homeostasis se logra a travs de un miembro de la familia que comienza a enfermarse. Minuchin (1974) mantiene que nios y jvenes con trastornos conductuales y psicosomticos usualmente toman el papel de chivo expiatorio, cuando en realidad lo que sucede es que las familias de stos son altamente disfuncionales en trminos de renegociar diversos cambios en el ciclo de vida familiar. As analizan Minuchin, Rosman y Baker (1978) el trastorno de anorexia nerviosa y Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman y Todd (1975), jvenes con ataques de asma.

Para el clnico familiar estructural, es vital lograr entender cuatro categoras de funcionamiento familiar, ya que las mismas brindan la clave para conceptualizar el comienzo de una disfuncin familiar. El primero de ellos es denominado como problemas de estructura jerrquica. Por jerarquas de poder nos referimos a cmo se negocian las decisiones dentro de una familia y quien o quienes tienen poder decisional sobre las mismas. En las familias saludables el poder jerrquico es representado por el subsistema de los padres quienes son los encargados de velar por sus hijos. En una familia disfuncional, es posible que una hija adolescente tome las decisiones principales en su hogar junto a su madre, dejando desligado al padre. Dentro del paradigma estructural, esta distribucin de poder no es correcta y traer repercusiones sistmicas nefastas. Segn los clnicos sistmicos, estos desbalances de poder son muy frecuentes en familias en donde hay un nio o adolescente con alguna dificultad fsica o mental, ya que los padres muchas veces le han permitido un margen de poder decisional y de otra ndole a stos. La segunda causa frecuente de disfuncin se debe a peculiaridades en las fronteras entre los subsistemas. Por fronteras nos referimos a que la familia es vista como una microunidad social. Las divisiones o fronteras entre los individuos que componen dicha unidad social son importantes en el funcionamiento de dicha familia. Las fronteras son las que imponen las reglas tcitas del grado de permeabilidad entre los diferentes subsistemas que componen una familia. Tengamos en cuenta que segn Minuchin et al., el subsistema de los padres y el subsistema de los hijos debe quedar ntidamente delimitado. Estas fronteras entre los subsistemas son las que al fin de cuentas definen quienes participan del poder jerrquico y de qu manera. La funcin de la frontera es asegurar la diferenciacin y el buen funcionamiento familiar. Cuando existen fronteras claras y bien definidas, se propone que el funcionamiento familiar propiciar una autonoma saludable entre sus miembros y el propio crecimiento del sistema. Cuando las fronteras son muy difusas, poco claras y muy permeables, suele ocurrir que padres e hijos transgreden los respectivos subsistemas y se propicie un ambiente de sobreproteccin y de falta de separacin psicolgica y emocional entre sus miembros. Por otro lado, cuando las fronteras se mantienen muy rgidas y cerradas, la familia suele padecer de dejadez y de poca comunicacin entre sus propios miembros. Como bien lo comenta Umbarger (1983): "Mientras que en una familia con fronteras difusas un evento simple, como lo sera el estornudo de un nio, es suficiente para producir una movilizacin inmediata de parte de los padres para buscar ayuda mdica, en la familia con fronteras rgidas se pueden tolerar cantidades marcadas de patologa en algunos de sus miembros sin que los padres se preocupen por ello". Un tercer factor importante en el entendimiento sistmico de familias es lo que se conoce como las alianzas o coaliciones. Sobresalen dos tipos de alianzas disfuncionales: a) la de desvo del conflicto a travs de un chivo expiatorio; b) las coaliciones transgeneracionales. En la primera se observa a la madre y al padre unindose en comn contra algunos de sus hijos. Esta estrategia suele desviar el conflicto de la pareja, pero genera mucho estrs en los hijos. En la segunda tpicamente se forma una coalicin entre uno de los padres y un hijo, formando un frente antagnico contra el otro padre. Esto trae como consecuencia el alejamiento de dicho padre y la unin transgeneracional de uno de los padres con uno de los hijos. Desde el punto de vista sistmico este tipo de acomodo suele ser patolgico. El cuarto factor importante en la identificacin de un sistema familiar patolgico son los tringulos. En este tipo de arreglo familiar, muchas veces dos miembros de la familia se unen contra un tercero. Minuchin (1974) y Umbarger (1983) han identificado varios

tipos de triangulaciones. Las ms comunes son: (a) la de una madre que crea una alianza o coalicin con su hija, aislando al padre del sistema; (b) la de un padre y madre que para evitar enfrentarse a sus conflictos enajenan a uno de sus hijos y lo convierten en el chivo expiatorio o el "enfermo" de la familia. Asimismo, en las terapias sistmicas se utiliza el trmino resistencia para connotar una tesis medular: toda familia se resistir al cambio de las estructuras o procesos sistmicos. Se entiende que esto es as ya que dichas familias se han mantenido funcionando a travs de una homeostasis particular y cualquier desbalance en la misma creara una crisis sistmica. Por tal razn, el terapeuta sistmico ya de antemano previene resistencias al realinear los subsistemas o a cualquier tipo de intervencin que socave el funcionamiento desadaptativo anterior. En la seccin de tcnicas elaboraremos cmo el terapeuta se las ingenia para lograr vencer las mismas. Terapia de familia estratgica Esta modalidad se identifica mayormente con autores como Jay Haley (1976) y Cloe Madanes (1981). La premisa bsica en la cual se engrana esta terapia familiar de corte sistmico consiste en conceptualizar un sntoma como un acto de comunicacin familiar o como una secuencia de conductas que conllevan mantener la homeostasis del sistema. Lo que todo terapeuta estratgico desea hacer es interrumpir y desbalancear la homeostasis patolgica anterior, lo que le permitira a la familia desarrollar y practicar nuevos estilos de comunicacin. En esta modalidad sistmica no se intenta que los miembros desarrollen intromisin de los patrones desadaptativos anteriores; todo lo que se pretende es usar el sntoma del paciente para crear un nuevo sistema o una nueva estructura. Sin embargo, y contrario a la escuela estructuralista, no se le da nfasis ni estudio a la estructura familiar; las familias son libres de reorganizarse como lo deseen. Asimismo, el terapeuta asume un papel sumamente activo, iniciando o dirigiendo intervenciones estratgicas para cada problema. Para lograr esto, el terapeuta establece metas claras, en donde siempre queda explcita la necesidad de resolver el problema o sntoma actual. Este es, por lo tanto, altamente pragmtico, el cual le ofrece nfasis a los detalles de los sntomas y mucho menos al crecimiento o reestructuracin sistemtica de la familia. Una de las caractersticas de los clnicos estratgicos lo constituye su nfasis en combatir la resistencia proveniente de la homeostasis familiar patolgica. Para lograr contrarrestar la resistencia, el terapeuta prescribir sntomas o utilizar tcnicas paradjicas, en donde el terapeuta se coloca en la posicin de no perder, no importa lo que suceda. Abundaremos sobre esto en la seccin de tcnicas. Al igual que otras escuelas sistmicas, los terapeutas de familia estratgicos ven la familia como un sistema interpersonal anlogo a otros sistemas cibernticos. La familia funcionara a travs de procesos circulares, en donde entraran en funcin mecanismos complejos que por su propia naturaleza se influyen de manera interdependiente, los cuales se repiten en secuencias regulares entre tres o ms personas. Por ejemplo, en uno de sus libros Haley expone la siguiente interaccin circular: a) el padre se torna triste y se retira, b) el nio se comporta mal, c) la madre no puede manejar al nio, d) el padre interviene con el nio y la madre, e) esto trae que el nio se comporte bien, f) la madre se torna ms efectiva, espera ms del padre, g) el padre se torna triste y se retira. Como el lector habr notado, este ciclo se repite continuamente entre tres o ms personas. Segn Haley, el terapeuta estratgico no descubre "causas" lineales que expliquen los sntomas que una familia trae al consultorio. En lugar de esto, se aboca a ver las familias como implicadas en un juego, el cual tiene la funcin de mantener la homeostasis del sistema.

TCNICAS 1. Terapias de familia sistmicas Dentro de las terapias sistmicas de familia se hace hincapi en lograr cambios en la homeostasis familiar patolgica. En el modelo estructural se desea lograr cambios sustantivos en una estructura jerrquica en donde existen triangulaciones o coaliciones entre hijos y padres que no son apropiados. Para lograr esto, es importante que el terapeuta logre realizar exitosamente los siguientes tres tpicos: (a) el terapeuta se une a la familia en una posicin de liderazgo; (b) el terapeuta va realizando un mapa de la estructura subyacente de dicha familia (coaliciones, triangulaciones, distanciamientos, enredos, fronteras), y (c) interviene activamente para transformar esta estructura. Esta tarea se hace viable utilizando tcnicas como las siguientes: - Acomodo y unin. Debido a que cada familia llega al consultorio con unos patrones rgidos y una homeostasis inflexible, el terapeuta debe de acomodarse como un experto emptico entre los dems miembros de la familia. Una vez que este acomodo se realiza, es importante confrontar y retar los estilos y hbitos anquilosados de la familia. Esta labor es slo posible si el terapeuta le demuestra a la familia que l puede desarmar sus defensas, pero de tal manera en que no se sientan amenazados y en donde cada miembro se sienta que el terapeuta los acepta y los entiende. Por lo tanto, el terapeuta no debe aliarse de manera permanente con un solo miembro o con un solo subsistema, sino que sus confrontaciones o alianzas temporales estn condicionadas de manera estratgica para ir debilitando coaliciones disfuncionales y fortalecer subsistemas deteriorados. - Realineamiento de fronteras. Las familias disfuncionales usualmente presentan dinmicas en donde sus fronteras o son muy flexibles (o abiertas) o muy inflexibles (o cerradas). El terapeuta debe entonces de intentar realinear dichas fronteras incrementando o la proximidad o la distancia entre los subsistemas familiares. Si la familia est muy enredada, el terapeuta usar intervenciones que irn creando fronteras donde no las haba para ir creando la independencia de sus miembros. Por ejemplo, en una familia con una joven de 25 aos en donde sus padres no le han permitido una vida de mujer adulta, el terapeuta fomentar activamente el que a ella no la interrumpan al hablar, propiciar el que ella vaya tomando sus decisiones sin consultar continuamente sus acciones y tratar de unir ms a su padre y su madre, para que de esta forma el subsistema marital se fortalezca, teniendo como resultado la formacin de un subsistema de hijos con una frontera adecuada con sus padres. - Reinterpretar el sntoma. Aqu el terapeuta redefine el sntoma del paciente identificado (el chivo expiatorio) dndole a su vez un nuevo significado, el cual el terapeuta usar para lidiar con algn problema estructural. Por ejemplo, si un paciente de 30 aos viene a terapia con sus padres quejndose continuamente de depresin y de que no puede manejar su vida, se podra reinterpretar el sntoma como que l en realidad no est deprimido. Se le explicara a su familia que lo que sucede es que la queja de la depresin le permite quedarse en la casa con sus padres y as velar para que stos no discutan o peleen. El propsito de esta tcnica no es slo remover o desenfocar el sntoma de la

depresin, sino ms importante an, el abrir nuevos canales que permitirn una nueva estructura de subsistemas en la familia. En el caso del joven deprimido, a ste se le libera de vigilar que sus padres no peleen, tarea que obviamente no le corresponde, y rehacer su vida ms independiente. Al quitarle todo este peso de encima, la depresin probablemente desaparecer. - Crear desbalances. Para lograr cambiar la jerarqua imperante de relaciones familiares, el terapeuta sistemticamente se afilia en ciertos momentos con algunos miembros, puede que ignore a otros o inclusive entre en una coalicin de unos miembros contra otros. Estas estrategias tienen el propsito central de desbalancear y deshacer una estructura familiar sintomtica, e ir creando nuevas relaciones de poder entre sus miembros. Debido al espacio reducido con que contamos, no nos es posible detallar todas las tcnicas que el terapeuta de familia estructural emplea. En la Tabla 1 se presenta un bosquejo de algunas de las ms importantes a la luz de los cambios sistmicos y estructurales deseados. El lector interesado debe consultar las siguientes referencias para ms detalles (Aponte y VanDeusen, 1981; Colapinto, 1991; Minuchin y Fishman, 1981; Nichols, 1984). En cuanto a las terapias de familia estratgicas, ya habamos mencionado que las mismas no tienen como meta preeminente realinear de una manera tan sistemtica las estructuras de la familia. S se desea desbalancear la homeostasis prevaleciente y crear nuevos patrones de relacin, utilizando para ello el propio sntoma que se trae a la sesin. Al igual que otras terapias sistmicas, aqu se da por supuesto que los cambios importantes en los sntomas individuales del paciente solamente ocurrirn cuando se logren cambios sistmicos familiares. Para lograr esto, el terapeuta toma un papel muy activo, dando directrices y asignaciones constantes a la familia. Dichas directrices tienen el propsito cardinal de cambiar las maneras en que la gente se relaciona con otros y con el terapeuta. Las directrices pueden ser de tipo conductual o paradjicas; pueden ser dadas a un solo individuo o a toda la familia a la vez. Asimismo, el terapeuta es el responsable de planificar estrategias efectivas que resolvern el problema o sntoma. La meta es mayormente pragmtica. Entre las tcnicas utilizadas estn: - Intervenciones paradjicas. Debido a que los clnicos estratgicos parten de la premisa, para ellos inequvoca, de que todo cambio a la homeostasis implicar resistencia de parte del sistema familiar, stos se han ingeniado diversas maneras de vencer dichas resistencias. Una tcnica muy utilizada por los especialistas es la de intervenciones paradjicas. Estas pueden ser definidas como la prescripcin de tareas a la familia que aparentan contradecir las metas de la terapia. Ejemplos seran: a) decirle al paciente identificado que exagere o que est ms pendiente de sus sntomas; b) indicarle a la familia que no pueden o no deben cambiar; c) prescribirle al paciente y la familia la propia conducta o sntoma que se quiere evitar. El razn detrs de las paradojas es la creencia de que la familia resistir los intentos del terapeuta de cambio. Al resistirlos, harn lo contrario de lo recomendado, crendose as el cambio deseado. Por ejemplo, si el terapeuta prescribe que el paciente contine con su sntoma, ste y su familia tratarn de sabotear el intento de ayuda del terapeuta. Pero este acto de sabotaje no trae otra cosa que la mejora o la prdida del sntoma. - Reenmarcamiento (reframing). Esta tcnica se utiliza muy en especial para darle una connotacin ingenua o inocua a una conducta de algn miembro de la familia que hasta ese entonces era visto como malvolo. Por ejemplo, si la esposa casi no es comunicativa

y se encierra en s misma cuando su esposo le increpa algo, el terapeuta puede reenmarcar la conducta de ella en trminos positivos, tal como que ella ha hecho esto porque ama demasiado a su marido y no ha querido herirlo. Al redirigir sus energas al cambio y menos a la crtica mutua, las familias pueden concentrarse mejor en lograr una homeostasis ms funcional. - Tcnicas conductuales. Tanto los clnicos estructurales como los especialistas utilizan libremente una diversidad amplia de tcnicas conductuales. Por ejemplo, en su estudio Minuchin, Rosman y Baker (1978) utilizaron tcnicas de condicionamiento operante con casi todas sus pacientes anorxicas. El uso de stas es ms bien para redirigir los esfuerzos de la familia y para aminorar sntomas. Los clnicos sistmicos no estaran de acuerdo con la postura de que dichas tcnicas son suficientes para un cambio duradero. stas son un medio para lograr un cambio a la homeostasis. El lector interesado en profundizar sobre tcnicas estratgicas debe consultar las obras de Haley (1976) y de Madanes (1981).

Extrado de: Martnez-Taboas Alfonso, Terapias de Familia, Centro Caribeo de Estudios Postgraduados, Puerto Rico. Incluido en Oblitas, Luis. Como Hacer Psicoterapia Exitosa (2004)