GUA DE MANEJO DE LA LCERA PPTICA

GUAS PARA LA PRCTICA CLNICA

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NDICE
INTRODUCCIN .......................................................................................................... 3 EPIDEMIOLOGA ......................................................................................................... 3 FISIOPATOLOGA ....................................................................................................... 3 SINTOMATOLOGA ..................................................................................................... 4 Sntomas y signos de alarma................................................................................. 4 Antecedentes de riesgo.......................................................................................... 4 DIAGNSTICO............................................................................................................. 5 Exploracin fsica.................................................................................................... 5 Exploraciones complementarias ........................................................................... 5 Radiologa con contraste baritado..................................................................... 5 Endoscopia........................................................................................................... 5 Anlisis de la secrecin cida gstrica ............................................................. 6 Deteccin del Helicobacter Pylori...................................................................... 6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ................................................................................... 8 COMPLICACIONES ..................................................................................................... 9 TRATAMIENTO.......................................................................................................... 11 Medidas generales ................................................................................................ 11 Tratamiento farmacolgico .................................................................................. 12 Erradicacin del Helicobacter Pylori................................................................... 14 Tratamiento quirrgico ......................................................................................... 15 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO MDICO DE LA LCERA PPTICA..................................................................................................................... 17 Tratamiento del brote agudo................................................................................ 17 Tratamiento de la lcera refractaria .................................................................... 18 Tratamiento de mantenimiento ............................................................................ 18 Tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori............................................... 18 ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO DESDE LA ATENCIN PRIMARIA............... 20 CRITERIOS DE DERIVACIN AL DIGESTLOGO................................................. 21 INDICACIONES PARA LA PRCTICA DE LA ENDOSCOPIA................................ 22 ANEXOS ..................................................................................................................... 23 Fisiopatologa de la lcera pptica ..................................................................... 23 ALGORITMOS............................................................................................................ 25 COMIT DE EXPERTOS ........................................................................................... 27 Grupo de coordinacin ......................................................................................... 27 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................... 28

INTRODUCCIN
Se trata de una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza des del punto de vista anatomopatolgico por ser una lesin localizada y en general nica de la mucosa del estmago o duodeno y que se extiende como mnimo hasta la muscularis mucosae.

EPIDEMIOLOGA
Su prevalencia se sita en el 10%. La prevalencia de lcera activa es del 1%. La enfermedad ulcerosa es relativamente benigna, con una mortalidad global inferior al 2%, fundamentalmente debida a las complicaciones de la enfermedad y por causas inherentes a la ciruga. La mortalidad es ms elevada en enfermos de ms de 60 aos que toman AINE de forma crnica y en fumadores. lcera duodenal: es ms frecuente que la lcera gstrica, con un pico de incidencia a los 45 aos, siendo similar en ambos sexos. lcera gstrica: su incidencia oscila entre el 0.3-0.4 por 1.000 habitantes, con un pico de incidencia entre los 55 y 65 aos, siendo similar en ambos sexos.

FISIOPATOLOGA
La lcera pptica, es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. (Anexo 1). FACTORES AGRESIVOS Secrecin de cido gstrico. Actividad pptica. Los factores ambientales agresivos ms comunes, son: Infeccin por Helicobacter Pylori. La toma de AINEs. FACTORES DEFENSIVOS Secrecin de moco y bicarbonato. Flujo sanguneo de la mucosa gstrica. Restitucin celular. Prostaglandinas.

SINTOMATOLOGA
Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente: Se localiza en el epigastrio. Se describe como ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre doloroso. Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: generalmente aparece entre 1 y 3 horas despus de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de anticidos (en la lcera gstrica el dolor puede aumentar con la ingesta). Tambin es frecuente la aparicin de dolor nocturno y no lo es tanto que aparezca antes del desayuno.

En la mayora de casos sigue un curso crnico recidivante con brotes sintomticos de varias semanas de duracin y generalmente con una clara relacin estacional (primavera o otoo), seguido de remisiones espontneas con periodos libres de sntomas de meses o aos. Anorexia y prdida de peso. Nuseas y vmitos. Otros: gases, distensin abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis.

Aunque la sintomatologa sea sugestiva, las caractersticas del dolor son inespecficas y muchos pacientes refieren caractersticas atpicas. De la misma manera algunos pacientes (sobretodo de edad avanzada y tratados con AINEs) estn asintomticos, debutando con alguna complicacin de la enfermedad.

Sntomas y signos de alarma

Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso. Vmitos de repeticin. Hemorragia: hematemesis/melenas. Sndrome txica. Masa epigstrica o linfadenopata supraclavicular. Anemia. Palidez cutnea-mucosa.

Antecedentes de riesgo
Edad superior a 45-50 aos. Historia previa de lcera gstrica. Historia familiar de cncer digestivo. Ciruga gstrica previa (ms de 15-20 aos). Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada. Uso prolongado de AINE.
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DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la demostracin del crter ulceroso por tcnicas de imagen. El diagnstico de la lcera duodenal o gstrica no se puede basar nunca por la clnica, dada la inespecificidad de la misma, habiendo de recurrir a las exploraciones complementarias.

Exploracin fsica
Acostumbra a ser normal, aunque puede haber dolor con la palpacin profunda del epigastrio, siendo totalmente inespecfico. De todas maneras el examen fsico es importante, ya que puede reflejar la existencia de complicaciones: Palidez cutnea-mucosa: sugiere hemorragia. Realizar tacto rectal. Abdomen en tabla y signos de irritacin peritoneal: sugiere perforacin. Movimiento gstrico en ayunas: sugiere estenosis pilrica. Tambin se tienen que buscar signos de posibles enfermedades asociadas, en especial cardacas, respiratorias o hepticas.

Exploraciones complementarias
Radiologa con contraste baritado Mtodo diagnstico, cuando la endoscopia no se puede realizar por falta de accesibilidad o estar contraindicada. El diagnstico radiolgico, se basa en la demostracin del crter ulceroso, siendo junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa. Endoscopia Es la tcnica diagnstica de eleccin. La sensibilidad y la especificidad de esta tcnica son superiores a las de la radiologa, siendo la exploracin de eleccin en la prctica clnica ante la sospecha de esta enfermedad. En caso de lcera gstrica, el examen endoscpico no puede establecer con toda seguridad la naturaleza de la lesin, habindose de obtener mltiples biopsias de todas las lceras gstricas independientemente de su aspecto endoscpico, para excluir siempre la presencia de clulas malignas. Una vez confirmada la benignidad despus del estudio histolgico, se ha de comprobar endoscpicamente la cicatrizacin completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carcter benigno.

En caso de lcera duodenal, la obtencin de biopsia, no est indicada ya que la malignidad es excepcional. Slo est indicada la realizacin de biopsias antrales para determinar H. Pylori. Una vez establecido el diagnstico de lcera duodenal, no es necesaria la realizacin de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento. Indicaciones generales para la realizacin de la endoscopia: Para realizar el diagnstico de lcera duodenal o gstrica, y obtencin de biopsias para determinar H. Pylori (si est indicado) y/o excluir la presencia de clulas malignas. Comprobacin de la cicatrizacin completa en la lcera gstrica despus de 8-12 semanas de tratamiento farmacolgico. Persistencia de la sintomatologa en la lcera duodenal despus de 8 semanas de tratamiento farmacolgico. Presencia de sntomas y signos de alarma. Historia previa de lcera gstrica (ms de 15-20 aos). Ciruga gstrica previa. Radiologa baritada sospechosa. Para realizar el diagnstico etiolgico de la estenosis pilrica. Sintomatologa dispptica en un paciente con historia familiar de primer grado de neoplasia gstrica. Anlisis de la secrecin cida gstrica Hoy en da no se utilizan para al estudio de la lcera pptica. Quimismo gstrico: mide el volumen y la acidez del jugo gstrico mediante una sonda gstrica. Siempre la realiza el digestlogo. Indicaciones: cuando hay sospecha de Zollinger-Ellison. Determinaciones sricas de pespsingeno y gastrina: la determinacin del pepsingeno proporciona informacin sobre la secrecin cida evitando la incomodidad del quimismo. Indicaciones: lcera duodenal refractaria al tratamiento, con confirmacin endoscpica y clnica, para descartar un Zollinger-Ellison o otras situaciones de hipersecrecin de gastrina. Deteccin del Helicobacter Pylori Su deteccin, es muy importante, ya que se ha demostrado que el 94% de pacientes con lcera duodenal y el 84% de los que tienen lcera gstrica, presentan H. Pylori en las muestras bipsicas antrales. Demostrndose tambin que la curacin de la infeccin reduce la recurrencia ulcerosa. (1) H. Pylori, es la causa ms frecuente de la gastritis crnica asociada a la lcera gstrica o duodenal.

La deteccin del H. Pylori en la lcera pptica, permite confirmar su presencia antes de la erradicacin y evaluar la eficacia del tratamiento. La deteccin de H. Pylori, se realizar siempre en pacientes con diagnstico realizado de enfermedad pptica ulcerosa, de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos con historia de sangrado, ya que la erradicacin de H. Pylori, parece que disminuye la incidencia de la recidiva hemorrgica. No se tiene que hacer deteccin en pacientes de ms de 60 aos sin historia de sangrado. (7) (8) (26) El diagnstico de erradicacin (ausencia de infeccin 1-2 meses despus del tratamiento) se realiza con una nueva endoscopia con biopsia, tanto en la lcera gstrica como en la duodenal. En caso de rechazo de la endoscopia por parte del paciente o por falta de accesibilidad de la misma, el diagnstico de erradicacin se realizar mediante la prueba del aliento con urea marcada con 13C o 14C. (7) Recomendaciones diagnsticas ante la infeccin por H. Pylori: En todo paciente que presenta sintomatologa compatible con enfermedad pptica ulcerosa, se realizar una endoscopia, actuando en funcin del resultado de esta: Si es una lcera gstrica: se realizarn mltiples biopsias de la lcera a nivel de mucosa circundante, fondo y bordes. Se realizarn biopsias antrales para determinar H. Pylori. Si es una lcera duodenal: se realizarn biopsias del antro prepilrico para determinar H. Pylori. Si no hay patologa: no se ha de determinar H. Pylori. En caso de rechazo por parte del paciente para la realizacin de la endoscopia o falta de accesibilidad de la misma, se realizar el diagnstico por radiologa con contraste baritado: Si es una lcera gstrica: se tiene que hacer la endoscopia con mltiples biopsias. Si es una lcera duodenal: si el paciente continua rechazando la endoscopia, se realizar el test del aliento con urea. Para el control de la erradicacin de H. Pylori: (7) (14) Endoscopia y repetir biopsias. En caso de rechazo por parte del paciente para realizar la endoscopia o falta de accesibilidad de la misma: se realizar el test del aliento con urea.

Test de la ureasa: sensibilidad: 88-95%, especificidad: 95-100% Histologa: sensibilidad: 95-98%, especificidad: 98-100% Cultivo (21): sensibilidad: 70-95%, especificidad: 100% Serologa: sensibilidad: 85-95%, especificidad: 90-95% Test del aliento con urea: sensibilidad: 90-95%, especificidad: 90-98%
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: esta enfermedad y la lcera pptica muchas veces van asociadas. Dispepsia por frmacos: teofilina, digoxina o antibiticos o la gastritis erosiva por AINE. Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada con una historia corta de epigastralgias de carcter continuo, que empeora con la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y prdida de peso. Hay que tener presente que la clnica de un cncer gstrico precoz puede ser indistinguible de la clnica de la lcera pptica. Otras: patologa biliar, pancretica. Dispepsia funcional.

COMPLICACIONES
Hemorragia digestiva: (4) Es la complicacin ms frecuente de la lcera gastroduodenal. Aproximadamente un 20% de los pacientes ulcerosos padecern al menos un episodio de hemorragia en la evolucin de su enfermedad. Sintomatologa: Hematemesis o melenas o la combinacin de ambas. Tratamiento: La teraputica de eleccin, es el tratamiento endoscpico, utilizndose la inyeccin de substancias esclerosantes. (18) Este tipo de tratamiento, reduce significativamente la recidiva de la hemorragia, la necesidad de ciruga urgente, y lo ms importante, reduce la mortalidad. El tratamiento quirrgico, solo se tiene que de utilizar cuando fracasa el tratamiento endoscpico (si hay recidiva de la hemorragia con repercusin hemodinmica o la persistencia de la hemorragia obliga a la transfusin de ms de 4 unidades de sangre), ya que eleva mucho la mortalidad cuando se tiene que realizar de urgencia sobretodo si es un paciente de edad avanzada. Perforacin: Es la perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre. Ms frecuente en hombres. Ms frecuente en la lcera duodenal, localizndose mayoritariamente en la pared anterior de la primera porcin del duodeno. Sintomatologa: Aparicin sbita de dolor intenso (en cuchillada) en el epigastrio o en hemiabdomen superior, seguido rpidamente de signos de irritacin peritoneal. Puede irradiar a la espalda derecha por irritacin frnica generalizndose a todo el abdomen. Nuseas y vmitos: poco frecuentes. Exploracin fsica: Hipersensibilidad a epigastrio, con rigidez en tabla por contractura de la musculatura abdominal. Peristaltismo disminuido o ausente. Si no se diagnostica en fase inicial, evoluciona hacia peritonitis con distensin abdominal, hipovolemia, hipotensin y fiebre. Diagnstico: Radiografa simple de abdomen en bipedestacin o en decbito lateral: se objetiva neumoperitoneo, aunque su ausencia no descarta el diagnstico ya que en algunos casos la Rx es normal. Radiografa de trax: es la exploracin complementaria de eleccin. Se visualiza mejor el neumoperitoneo, al visualizarse mejor las cpulas diafragmticas.
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Esta complicacin se asocia a una elevada mortalidad que oscila entre el 10-40%, correspondiendo sobretodo a pacientes con lcera gstrica y si presentan enfermedades asociadas. Penetracin: Es frecuente en las lceras de cara posterior y tiene lugar cuando la perforacin se establece lentamente y la lcera se exterioriza penetrando en un rgano vecino (lcera penetrante). Los rganos ms frecuentemente afectados son: pncreas, epipln, va biliar, hgado, mesocolon y colon. Diagnstico: El diagnstico siempre es un hallazgo endoscpico o radiolgico. El cambio de sintomatologa tpica ulcerosa, nos tiene que hacer pensar en esta complicacin. Las complicaciones relacionadas con la penetracin son: hemorragia, anemia, prdida de peso y amilasemia elevada. Estenosis pilrica: Es la complicacin menos frecuente. Sintomatologa: Existe el antecedente de sintomatologa ulcerosa de larga evolucin. Vmitos alimentarios de retencin. Cambios en las caractersticas del dolor, que se hace ms constante. Anorexia. Prdida de peso. Exploracin fsica: Prdida de peso o desnutricin Distensin abdominal o ruidos gstricos. Diagnstico: Radiografa simple de abdomen: se objetiva estmago dilatado con contenido lquido y alimentario. La colocacin de una sonda nasogstrica confirmar la retencin gstrica cuando lo aspirado sea superior a 300 ml. a las 4 horas de una comida o mayor a 200 ml. despus de una noche en ayunas. Endoscopia: establece el diagnstico etiolgico de la obstruccin, habindose de realizar biopsia para descartar una neoplasia.

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TRATAMIENTO
Objetivos: Intentar evitar tabaco, estrs y AINE. Alivio de la sintomatologa. Cicatrizacin de la lcera. Prevencin de la recidiva sintomtica y de las complicaciones. Controlar la acidez gstrica. Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

Medidas generales
Dieta: No se recomiendan los rgimenes rigurosos, procurando evitar aquellos alimentos que producen dispepsia. Es conveniente hacer comidas frecuentes para evitar la excesiva distensin antral ya que aumenta la secrecin cida. Alcohol: No est claramente definido su papel en el desarrollo de la lcera, habindose demostrado que su consumo retarda la cicatrizacin de la misma. Leche y derivados: Hay que recordar que el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido y no tienen efecto protector. Para evitar la pirosis que pueden producir las grasas de los lcteos, se recomiendan los productos descremados. Caf: No hay evidencia de que interfiera en la cicatrizacin, aunque es un estimulante de la secrecin gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo gastroesofgico. No se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de caf. Tabaco: Se ha implicado como factor etiolgico de la lcera duodenal, retardando la cicatrizacin y aumentando las recurrencias. AINE: La toma de AAS y AINE, se tiene que evitar en pacientes ulcerosos durante el brote agudo.

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Tratamiento farmacolgico
FRMACOS INHIBIDORES DE LA ACIDEZ GSTRICA: ANTICIDOS: Eficaces en el alivio sintomtico y en la cicatrizacin de la lcera gstrica y duodenal. El principal inconveniente es su accin de corta duracin (debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin cida) requiriendo una dosificacin repetida a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan como frmaco nico para la cicatrizacin de la lcera, utilizndose para el alivio rpido de la sintomatologa asociado a otra medicacin. Dosificacin: 30 ml. de un anticido lquido administrado entre 1 y 3 horas despus de las comidas. Bicarbonato sdico: Anticido de efecto transitorio. Su uso prolongado y a dosis altas puede producir alcalosis metablica o retencin hdrica. Carbonato clcico: Es un buen anticido, pero la absorcin de calcio puede producir y hipercalciuria. Hidrxido de aluminio y hidrxido de magnesio: La combinacin de ambos es la forma ms utilizada actualmente. El efecto astringente del hidrxido de aluminio se contrarresta con el efecto catrtico del hidrxido de magnesio siendo normalmente bien tolerado.

FRMACOS INHIBIDORES DE LA SECRECIN CIDA GSTRICA: Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: Compiten de forma reversible con los receptores de la clula parietal, inhibiendo la secrecin cida basal y estimulada. Buena absorcin despus de su administracin oral y sus niveles plasmticos mximos se detectan al cabo de 1-35 horas de su ingesta. Atraviesan la barrera hematoenceflica, atraviesan la placenta y son secretados por la leche. Se consigue una cicatrizacin del 80-90% de las lceras duodenales a las 6 semanas del tratamiento y del 75-85% de las lceras gstricas a las 8 semanas. Los diferentes frmacos, ofrecen una proteccin similar, reduciendo el porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%. Interaccionan tricclicos. con: difenilhidantoina,
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teofilina,

warfarina

antidepresivos

Cimetidina: Dosis para cicatrizacin: 800 mg./da. Dosis de mantenimiento: 400 mg./da, por la noche. Ranitidina: Ms utilizado. Junto a la famotidina son los dos frmacos con menos efectos secundarios. Dosis para cicatrizacin: 150 mg./12 horas. Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrizacin. Famotidina: Dosis para cicatrizacin: 20 mg./12 horas. Dosis de mantenimiento: la mitad de la dosis utilizada en la cicatrizacin.

Inhibidores de la bomba de protones: Se unen a la ATP-asa H/K-dependiente, inhibindola de forma prcticamente irreversible, disponiendo de un efecto prolongado durante todo el da, si se administra por la noche. Bloquean la secrecin cida gstrica basal y estimulada. Omeprazol: Dosis: habitualmente, 20-40 mg./da en una sola dosis diaria. Cicatrizacin: a dosis de 20 mg./da, el porcentaje de cicatrizacin a las 2 semanas es significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2. Estas diferencias no son significativas a las 4-8 semanas de tratamiento. Administrado en una sola dosis de 40 mg./da se consigue la cicatrizacin de la mayora de las lceras refractarias al tratamiento con antagonistas H2. De todas maneras, la rpida cicatrizacin de la lcera no modifica la evolucin de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas despus de suspender el tratamiento es similar a la de los antagonistas H2. Tratamiento de mantenimiento: una vez conseguida la cicatrizacin, se ha demostrando su eficacia en la prevencin de las recidivas. Presenta efecto bactericida sobre H. Pylori, por tanto se tiene que evitar este frmaco antes de hacer la endoscopia con biopsia, ya que puede dar falsos negativo por H. Pylori. En caso que el enfermo realice tratamiento con Omeprazol, se tendr que retirar 15 das antes de la prueba. Lansoprazol: Dosis: 30 mg./da. Se obtienen tasas de cicatrizacin tanto para la lcera gstrica como para la duodenal parecidas a las conseguidas con el omeprazol. Pantoprazol: Dosis: 20-40 mg./da.
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Hay que tener presente que la efectividad teraputica de los inhibidores de la bomba de protones y de los antagonistas de los receptores H2 (a dosis teraputicas), es la misma. FRMACOS CON EFECTO ANTISECRETOR Y PROTECTOR DE LA MUCOSA GSTRICA: Actualmente no se utilizan. Prostaglandinas: PGE1 y PGE2 : A dosis antisecretoras consiguen porcentajes de cicatrizacin inferiores a los obtenidos con los antagonistas H2 tanto en la lcera duodenal como en la gstrica. El tratamiento de mantenimiento no est definido. La diarrea es el efecto secundario ms importante, habindose de suspender a veces el tratamiento por este motivo. Por su accin sobre la contractilidad uterina, estn contraindicados en las mujeres gestantes o que deseen quedarse embarazadas. Acexamato de zinc. EFECTO PROTECTOR SOBRE LA MUCOSA

FRMACOS CON GASTRODUODENAL:

Sucralfato: Dosis: 1 gr./6 horas. Su utilidad ms importante es la gastroproteccin en enfermos que toman AINE. El efecto adverso ms frecuente, es el estreimiento. Frmaco de eleccin en mujeres embarazadas. Dosmalfato. Sales de bismuto coloidal.

Erradicacin del Helicobacter Pylori

H. Pylori, es la causa de la gastritis asociada a la lcera pptica y su erradicacin reduce las recidivas ulcerosas. Se realiza un tratamiento triple, para prevenir las resistencias adquiridas, comprobndose con estas pautas la erradicacin en el 90% de casos. Los inconvenientes son su complejidad que dificulta el cumplimiento y la elevada incidencia de efectos adversos. Se tiene que considerar: Tratar slo aquellos pacientes con test positivo por H. Pylori. La deteccin de H. Pylori se realizar siempre en pacientes de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos con historia de sangrado, ya que la erradicacin de H. Pylori parece que
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disminuye la incidencia de recidivas. No se tiene que hacer deteccin en pacientes de ms de 60 aos sin historia de sangrado. (7) (8) (26) Considerar la resistencia a antibiticos en la eleccin de la pauta teraputica: metronidazol hasta el 25%, claritromicina del 67% y excepcionales con amoxicilina o tetraciclina. (Evidencia A (10) ). (13) (14) (25)

Actualmente el tratamiento recomendado como primera opcin es: (6) (7) (12) (14) (19) (Evidencia A (9) (15) (17) ). Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana. Amoxicilina 1gr. cada 12 horas. Durante 1 semana. Claritromicina 500 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana. Si hay alergia a la penicilina, se producir el cambio de amoxicilina por tetraciclina 500 mg. cada 6 horas. Si hay fracaso teraputico de la primera opcin: Se repetir de nuevo la misma pauta durante 1 semana mas. Si no se ha conseguido la erradicacin: (15) Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana. Amoxicilina 1gr. cada 12 horas. Durante 1 semana. Metronidazol 500 mg. cada 8 horas. Durante 1 semana. Si hay alergia a la penicilina, se producir el cambio de amoxicilina por tetraciclina 500 mg. cada 6 horas.

Tratamiento quirrgico
Indicaciones: Presentacin de complicaciones: hemorragia, perforacin o estenosis. lcera refractaria. Tcnicas quirrgicas en la lcera duodenal: Vagotoma truncular con drenaje. Vagotoma truncular y antrectoma. Vagotoma gstrica selectiva. Vagotoma gstrica proximal o supraselectiva. Tcnicas quirrgicas en la lcera gstrica: La principal diferencia entre la lcera gstrica y la duodenal, es la dificultad a la hora de diferenciar la lcera gstrica del cncer gstrico. lcera gstrica asociada a lcera duodenal (lcera gstrica tipo II) y lcera pilrica y prepilrica (lcera gstrica tipo III): han de ser tratadas igual que la duodenal.

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La lcera gstrica localizada en la curvatura menor, en la unin de las mucosas antral y fndica (lcera gstrica tipo I): gastrectoma distal incluyendo la lcera, sin vagotoma.

Complicaciones crnicas de la ciruga por lcera gastroduodenal: Los problemas crnicos ms frecuentes, son: Dolor abdominal postprandrial. Vmitos. Las posibles causas de esta sintomatologa son: lcera recurrente postoperatoria, sndrome de vaciado rpido: dumping, que puede ser precoz o tardo. Sndrome de la asa aferente. Gastritis y esofagitis por reflujo alcalino. Diarrea crnica. Anemia y alteraciones nutricionales. Cncer de mun gstrico.

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RECOMENDACIONES PARA EL MDICO DE LA LCERA PPTICA Tratamiento del brote agudo

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin para la cicatrizacin de la lcera, es: Antagonistas de los receptores H2 de la histamina. Ranitidina 150 mg./12 horas, durante 4-6 semanas si es una lcera duodenal y 8-12 semanas si es una lcera gstrica. Es el frmaco indicado como tratamiento emprico antes de hacer la endoscopia, ya que no interfiere en el resultado de la biopsia para determinar H. Pylori. Inhibidores de la bomba de protones. Omeprazol 20 mg./12 horas. Lansoprazol 15 mg./12 horas. Pantoprazol 20 mg./12 horas. Con cualquiera de los 3 frmacos el tratamiento se har durante 4-6 semanas si es una lcera duodenal y 8-12 semanas si es una lcera gstrica. Cabe recordar el efecto bactericida del omeprazol, no estando indicado su uso antes de hacer la endoscopia, ya que interfiere en el resultado de la biopsia. Anticidos a demanda, en caso necesario.

En la lcera gstrica, se tiene que comprobar mediante endoscopia la cicatrizacin de la lcera a las 8-12 semanas de tratamiento. En la duodenal, el tratamiento se puede suprimir a las 4-6 semanas, sin tener que repetir la endoscopia. Si despus de 8 semanas de tratamiento de una lcera duodenal, la sintomatologa an persiste, se tiene que hacer una comprobacin endoscpica de la presencia de una lcera no cicatrizada, ya que muchas veces la sintomatologa se debe a otras causas. Hay que tener presente que la efectividad teraputica de los inhibidores de la bomba de protones y de los antagonistas de los receptores H2 (a dosis teraputicas), es la misma.

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Tratamiento de la lcera refractaria

Hace referencia a la lcera que no cicatriza despus de 8-12 semanas de tratamiento con dosis efectivas de un antagonista H2 o un inhibidor de la bomba de protones. Causas: lcera penetrante. lcera pilrica. Factores exgenos: incumplimiento teraputico, tabaco, AINE. Sndrome de Zollinger-Ellison. Se aconseja pedir una gastrina para descartar la enfermedad. Transformacin neoplsica de la lcera gstrica.

Para cicatrizar la lcera, si en un inicio se haba prescrito tratamiento con un antagonista H2, se dar un inhibidor de la bomba de protones. Si desde un inicio se haba prescrito un inhibidor de la bomba de protones, se repetir el mismo tratamiento y con las mismas dosis. As pues en ambos casos se dar: Omeprazol 20 mg. cada 12 horas durante 8-12 semanas si es una lcera gstrica y 4-6 semanas si es una lcera duodenal.

Tratamiento de mantenimiento
El objetivo es la prevencin de la recidiva sintomtica y la aparicin de complicaciones. Pacientes con menos de 2 recidivas anuales con mejora clnica al hacer tratamiento con antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones: Ranitidina 150 mg. cada 24 horas, durante 6 meses, despus del tratamiento del brote agudo. En caso de producirse una recidiva: Ranitidina 150 mg. cada 12 horas. Pacientes con recidivas frecuentes (3 o ms al ao), que han padecido alguna complicacin, son pacientes de edad avanzada o con enfermedad asociada: Ranitidina 150 mg. cada 24 horas, mantenindose el tiempo necesario en funcin de la evolucin de la enfermedad.

Tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori

La erradicacin del H. Pylori, favorece la cicatrizacin de las lceras refractarias y elimina o retarda las recidivas de las lceras duodenales o gstricas. Primera opcin: (6) (7) (12) (14) (19) (Evidencia A (9) (15) (17) ). Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana.
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Amoxicilina 1g cada 12 horas. Durante 1 semana. Claritromicina 500 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana.

Si hay alergia a la penicilina, se har el cambio de amoxicilina por tetraciclina 500 mg. cada 6 horas. Si hay fracaso teraputico de la primera opcin: Se repetir de nuevo la misma pauta durante 1 semana ms. Si no se ha conseguido la erradicacin: (15) Inhibidor de la bomba de protones: omeprazol 20 mg. cada 12 horas. Durante 1 semana. Amoxicilina 1gr. cada 12 horas. Durante 1 semana. Metronidazol 500 mg. cada 8 horas. Durante 1 semana. Si hay alergia a la penicilina, se har el cambio de amoxicilina por tetraciclina 500 mg. cada 6 horas. Para el control de la erradicacin de H. Pylori: Endoscopia y repetir biopsias al mes de haber finalizado el tratamiento.

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ESTRATEGIA DEL TRATAMIENTO ATENCIN PRIMARIA

DESDE

LA

Ante un paciente con clnica sugestiva de enfermedad ulcerosa pptica, hay que hacer una evaluacin clnica inicial, habindose de valorar: Edad. Signos y sntomas de alarma. Caractersticas del cuadro clnico. Si no hay signos ni sntomas de alarma y el paciente presenta un cuadro clnico tpico: Recomendaciones generales: hbitos de conducta y higienicodietticos. Iniciar tratamiento emprico con Ranitidina 150 mg. cada 12 horas, aadiendo un anticido si es necesario. Endoscopia, actuando en funcin del resultado de la prueba: Si no se objetiva patologa: no hay que continuar estudio ni tratamiento. Si se objetiva una lcera duodenal o gstrica, se actuar segn las pautas anteriormente descritas. Valorar tratamiento erradicador de H. Pylori.

Cabe recordar el efecto bactericida del Omeprazol, no recomendndose su uso antes de realizar la endoscopia, ya que interfiere en el resultado de la biopsia para determinar H. Pylori, si est indicado. (6) Si hay signos de alarma: Endoscopia urgente con derivacin al digestlogo. En caso de gravedad del enfermo, se derivar al servicio de urgencias del hospital de referencia.

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CRITERIOS DE DERIVACIN AL DIGESTLOGO

Fracaso de dos tratamientos erradicadores en pacientes ulcerosos. Signos de alarma. Linfoma gstrico. Adenocarcinoma gstrico. Pacientes con lesin de riesgo por neoplasia que requieran vigilancia. Otras patologas poco comunes que requieran exploraciones especiales.

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INDICACIONES ENDOSCOPIA

PARA

LA

PRCTICA

DE

LA

Para hacer el diagnstico de lcera duodenal o gstrica, y obtencin de biopsias para determinar H. Pylori (si est indicado) y/o excluir la presencia de clulas malignas. Comprobacin de la cicatrizacin completa en la lcera gstrica despus de 8-12 semanas de tratamiento farmacolgico. Persistencia de la sintomatologa en la lcera duodenal despus de 8 semanas de tratamiento farmacolgico. Presencia de sntomas y signos de alarma. Historia previa de lcera gstrica (ms de 15-20 aos). Ciruga gstrica previa. Radiologa baritada sospechosa. Para hacer el diagnstico etiolgico de la estenosis pilrica. Sintomatologa dispptica en un paciente con historia familiar de primer grado de neoplasia gstrica.

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ANEXOS

Fisiopatologa de la lcera pptica

La lcera pptica, es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. FACTORES AGRESIVOS Los ms importantes son: Secrecin de cido gstrico. Actividad pptica. La secrecin de cido por la clula parietal est estimulada por tres substancias endgenas: Gastrina. Histamina. Acetilcolina. La secrecin de cido gstrico, est inhibida por: Somatostatina. Prostaglandinas. Estos factores, por diferentes mecanismos modulan la actividad de la H+K+ATPasa, la bomba de protones, localizada en la superficie secretora de la clula parietal, responsable del intercambio de H+ por K+, paso final de la secrecin de cido. La secrecin cida determina la actividad pptica del jugo gstrico ya que el pepsingeno es activado en un medio cido. Los pacientes con lcera pptica, presentan una secrecin cida gstrica basal y estimuladas elevadas y una respuesta secretora a la comida ms prolongada que en los individuos sanos. Tambin se han observado defectos en los mecanismos inhibidores de retrocontrol. Los factores ambientales agresivos ms comunes que pueden comprometer la resistencia de la barrera mucosa son: Infeccin por Helicobacter Pylori. La toma de AINEs. Otros factores ambientales: Tabaquismo. Alcohol: no se considera un factor de riesgo, aunque altas concentraciones del mismo producen lesiones agudas de la mucosa. Factores genticos y psicolgicos: pueden ser importantes, aunque su participacin no est suficientemente establecida.
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FACTORES DEFENSIVOS Secrecin de moco y bicarbonato. Protegen la integridad de las clulas de la superficie y lubrican y hidratan la mucosa a partir de la retencin de agua. Adems, el bicarbonato es atrapado en el interior de la capa de moco, neutralitzando la retrodifusin de H+. Flujo sanguneo de la mucosa gstrica. Su objectivo es satisfacer la demanda metablica requerida por los diferentes procesos secretores o de reparacin y restitucin de la mucosa y arrastrar el cido difuso a travs del epitelio. El mantenimiento de la integridad de la mucosa gastroduodenal requiere que esta tenga un flujo sanguneo adecuado. El aumento de este flujo, es un mecanismo de defensa de la mucosa frente a agentes lesivos tpicos. Restitucin celular. Es el mecanismo inicial de reparacin de la mucosa ante una lesin aguda producida por agentes tpicos. La restitucin celular tiene la capacidad de reparar el epitelio de superficie lesionado en un perodo de 30 minutos a 4 horas, producindose la migracin de les clulas vecinas a la zona donde las clulas lesionadas se han exfoliado. Este proceso necesita un flujo sanguneo adecuado y es inhibido ante la presencia masiva de cido. Prostaglandinas. En el estmago, inhiben la secrecin cida y activan los mecanismos defensivos de la barrera mucosa: estimulan la secrecin de moco y de bicarbonato, incrementan el flujo sanguneo de la mucosa y la capacidad de regeneracin de las clulas de superficie.

MOTILIDAD GASTRODUODENAL En la lcera pptica, se han observado cambios en el vaciado gstrico as como reflujo duodenogstrico patolgico, aunque no se ha establecido si la alteracin de la motilidad tiene un papel primario en la patogenia de la lcera o si simplemente es una consecuencia de la enfermedad.

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ALGORITMOS

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LCERA PPTICA

UPEP AGO-01

Vers. 01

ABS
Historia clnica detallada. Exploracin fsica correcta. Valorar sntomas alarma: Dolor contnuo/nocturno. Vmitos de repeticin. Hemorragia. Masa epigstrica o Adenopatas supraclaviculares. Sndrome txica.

Si otra patologa ABS

Endoscopia. Valorar la deteccin del Helicobacter pylori. Tratamiento: Medidas generales. Ranitidina (150mg/12h). Magaldrato a demanda. Segn resultado de la endoscopia, continuar tratamiento anterior (puede cambiarse Ranitidina por Omeprazol 20mg/ 12h) durante: lcera duodenal: 4-6 semanas. lcera gstrica: 8-12 semanas. Si H. pylori positivo: Tratamiento durante 1 semana: Omeprazol (20mg/12h). Amoxicilina (1g/12h). Si alergia, Tetraciclina (500mg/6h). Claritromicina (500mg/12h). Si lcera gstrica: Comprobacin endoscpica de la cicatrizacin al finalizar el tratamiento.

DIGESTLOGO
Continuar medidas generales. Estudio y tratamiento segn patologa.

ABS
Continuar medidas generales. Repetir endoscopia para valorar lcera refractaria y control de erradicacin H. pylori. Si lcera refractaria: Medidas generales. Magaldrato a demanda. Omeprazol (20mg/12h): Duodenal (4-6 semanas). Gstrica (8-12 semanas). Si H. pylori sigue positivo: Repetir el mismo tratamiento una semana ms. A los 30 das repetir biopsia, y si sale positiva, canviar Claritromicina por Metronidazol (500mg/ 8h, durante 1 semana). Si otra patologa: Derivar al Digestlogo.

DIGESTLOGO
Continuar medidas generales. Control evolucin de la enfermedad. Endoscopia. Si <2 recidiva/ao: Ranitidina (150mg/24h), durante 6 meses. Si >3 recidivas/ao: Ranitidina (150mg/24h) durante el tiempo que sea necesario.

Tiene sntomas de alarma

NO

Mejora

NO

Recidiva

SI

SI

NO

SI

Si complicaciones: Seguir con Ranitidina (150mg/24h).

Est grave

NO ABS

SI URGENCIAS HOSP.
Anam nesis y exploracin f s i c a . P r u e b a s complementarias necesarias. Tratamiento en funcin de la patologa.

Control y evolucin de la enfermedad

DIGESTLOGO
Historia clnica detallada. Exploracin fsica correcta. Endoscopia urgente. Tratamiento segn patologa.

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COMIT DE EXPERTOS
Fecha primera elaboracin: Junio de 2001 NOMBRE
Jordi Albero Snchez Miquel Camafort Babkowski Merc Cots Gass Cristina Mangran Guilln Domnech Pascual Torres Ernesto Rivera Manrique

CATEGORA PROFESIONAL
Mdico Digestlogo Mdico Medicina Interna

LUGAR DE TRABAJO

ABS Amposta Hospital Comarcal de Mra dEbre Mdico Medicina Familiar y ABS La Selva del Camp Comunitaria Mdico Medicina Familiar y ABS Reus II. ICS Comunitaria Hospital Universitari de Sant Joan Mdico Medicina Familiar y ABS Reus IV. ICS Comunitaria Mdico Digestlogo

Grupo de coordinacin
Llus Coloms Figuera -Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera -Grup Sagessa Mnica Segura de la Paz -Grup Sagessa Rosa Sunyol Sala -FAD

Esta gua de prctica clnica ha sido elaborada a partir de otras guas, recomendaciones o consensos publicados previamente: Gua de prctica clnica del tratamiento erradicador de la infeccin del Helicobacter pylori asociada a la lcera duodenal en la Atencin Primaria de la AATM. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection de lAmerican College of Gastroenterology. Alberta Society of Gastroenterology Consensus Statement: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. The European Helicobacter pylori Study Gruop. Current european concepts in the management of Helicobacter pylori infection. Recomendaciones de la Conferencia Espaola de consenso. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.

Fecha prxima revisin: Junio de 2003

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