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ISOINMUNIZACION RH

GENERALIDADES
En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0. El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los hemates de la mayora de la poblacin (85%). Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

GENERALIDADES

En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sangunea) estas molculas actan como antgenos. Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguneas y los trasplantes Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antgenos, provocando la aglutinacin de los hemates y su posterior destruccin

TIPIFICACION MOLECULAR
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+). Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL


Condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

ISOINMUNIZACIN MATERNOFETAL
Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hemates fetales.

CAUSAS DE ISOINMUNIZACIN MATERNA


1. Transfusiones fetomaternas: anteparto (sobre todo 3er trimestre), en el parto (ms comn). 2. Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio o traumatismo abdominal. 3. Procedimientos obsttricos: b.corial, amniocentesis, extraccion manual de placenta. 4. Transfusin sang incompatible: rara vez.

DISTINTOS GRADOS DE ENFERMEDAD HEMOLITICA

MUERTE FETAL ABORTO

Insuf. cardiaca fetal Edema generalizado Colapso circulatorio

Hemolisis
Hemolisis masiva

Hb Bilirrubina

Hidrops Fetalis

Anemia

Ictericia
Despues del parto

Hipoproteinemia

Injuria hepatica

Eritropoyesis hepatica

Hipoxemia

Dao Aoxico capilar

Hepatomegalia
Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

Kernicterius

Hemorragia

Presencia concomitante Incompatibilidad ABO


1/3 de la poblacion esta geneticamente determinada a no responder al Ag

Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Embarazo Molar Procedimientos invasivos Muerte de un feto in utero Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto

Biopsia Corial Amniocentesis Cordocentesis Cerclaje Fetoscopia

1. Determinar pacientes con riesgo de isoinmunizacion.


Madre Rh D (-) Padre Rh D (+).

2. Identificacion de pacientes Isoinmunizadas


Antecedentes obsttricos Determinacion de Ab maternos contra factor Rh D fetal

3. Deteccion de Severidad de la isoinmunizacion Rh


Grado de anemia y sus complicaciones.

4. Identificacion de eventos sensibilizantes (FR)

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

1. 2. 3.

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.
Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF). El efecto protector dura minimo 3 meses. La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestacin + posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

4. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento. 5. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. 6. Si existe hemorragia traumatismos. asociadas al embarazo y

7. . Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrrsele al menos 300 mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml

Aplicacin tardia Dosis inadecuada Sensibilizacion durante el embarazo Madre erroneamente clasificada No envio de muestras de sangre del cordon Falla de profilaxis de abortos

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Parto o cesarea en feto Rh D (+). Aborto Embarazo ectopico Biopsia Corial Amniocentesis Procedimientos invasivos Cordocentesis Cerclaje Muerte de un feto in utero Fetoscopia Version cefalica externa Traumatismo abdominal materno Hemorragia anteparto

PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA anti-D

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administracin de la gammaglobulina 24 a 72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto. Si se presenta un evento sensibilizante. Protege de hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL. El efecto protector dura minimo 3 meses.

Toda paciente embarazada Rh (D) En su primer control deben de ser investigadas para anticuerpos

Coombs indirecto

Repetir Coombs indirecto cada mes hasta el termino o hasta cuando se inicie una sensibilizacin

El feto es Rh (D) +, lo cual ocurrira en un 100 % de los casos si el padre es homocigoto y solo el 50% si es heterocigoto

Una paciente se considera isoinmunizada cuando presenta un coombs indirecto (+) sin importar el valor

Existe una serie de datos y mtodos diagnsticos importantes que se deben considerar
Antecedentes obsttricos Numero de partos previos Antecedentes de profilaxis anti- D posibles causas de episodios de isoinmunizacion
1.

Antecedentes de alto riesgo


Antecedentes de anemia fetal Muerte fetal inexplicada Muerte debida a isoinmunizacion, hidropesa fetal en embarazos anteriores. Antecedentes de anemia fetal neonatal grave (transfusin in tero o

2. Ttulos de anticuerpos
Coombs indirecto
Permite la titulacin y cuantificacin de los anticuerpos maternos
Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

Para el caso de la isoinmunizacion anti D niveles : o (<1:16) no estn asociados con enfermedad fetal o neonatal o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo

Requieren de mtodos de vigilancia fetal en busca de anemia

1. Ecografa

Vigilancia fetal
polihidramnios Derrame pericardico Ascitis edema fetal (hidropesa) grosor placentario (> 4cm ) dilatacin de la vena umbilical aumento del tamao heptico o esplnico

gua los procedimientos invasivos para detectar anemia fetal identifica al feto severamente afectado

En casos mas precoces de anemia fetal se han identificado algunos signos morfolgicos

2. Doppler fetal
Medicin de velocimetria mxima ACM
Sensibilidad del 100% tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas permite hacer diagnostico y siguiente permite tomar conductas por un mtodo no invasivo
Mayores de MoM

1.5

3. amniocentesis
Es el estudio espectral del LA a 450 milimicrones de densidad de onda
ha sido utilizada como un medidor indirecto del nivel de bilirrubina

se debe evitar el paso transplacentario tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina

3. cordocentesis
Muestreo de sangre fetal guiado por ecografa prueba reina para el dx de anemia fetal

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