LUXACIONES Y LUXOFRACTURAS Luxacin es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las

superficies articulares. La subluxacin es una lesin traumtica en la que la descoaptacin de las superficies articulares no es completa. La luxofractura ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura. El siguiente esquema explica la etiopatogenia de la luxacin:
Fuerza fsica violenta. La fuerza es soportada por los extremos seos de la articulacin. Desplazamiento de una superficie articular sobre otra La fuerza vence la resistencia de los medios de contencin, tales como cpsula articular, ligamentos y masa muscular. Se desplazan los extremos seos. Luxacin

En toda luxacin existe un extenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos neurovasculares, etc. Son procesos anatomopatolgicos que pueden dejar como secuela las luxaciones: Dificultad de la reduccin de la luxacin. Inestabilidad de las reducciones. Atrofias musculares. Rigidez articular. Calcificaciones heterotpicas (miositis osificantes). Lesiones neurolgicas (revisar nervios importantes). Otras. La produccin de la luxacin depende de una serie de causas favorecedoras, a saber: Arquitectura de la articulacin: no es lo mismo la anatoma de la articulacin escapulohumeral que la de la coxofemoral por ejemplo. Laxitud capsulo-ligamentosa. Grado de potencia muscular. Violencia ejercida sobre la articulacin. La sintomatologa principal de la luxacin es: Dolor. Impotencia funcional total. Deformidad: aumento de volumen, edema, prdida de ejes. La radiografa no se realiza para pesquisar el diagnstico, ya que este es clnico. Ms bien se utiliza para buscar lesiones secundarias, por ejemplo: Luxacin de hombro: fractura de troquter. Luxacin de codo: fractura de epitrclea. Luxacin postcadera: fractura de reborde cotiloideo. El pronstico de la luxacin ser grave si existe rigidez articular, miositis osificante (codo), lesiones neurolgicas (nervios circunflejo, citico o cubital segn sea la luxacin) o lesiones vasculares (necrosis sea de cabeza femoral). El pronstico depende tambin en forma fundamental del tiempo transcurrido en reducir la luxacin. A mayor tiempo la posibilidad de reduccin es menor, el dao neurovascular es irreversible y la cicatrizacin tender a la fibrosis y retraccin articular, con posible rigidez definitiva. El tratamiento es urgente. El diagnstico debe ser inmediato y correcto, con reconocimiento adecuado de las lesiones seas y neurovasculares. Nunca se debe reducir una luxacin sin radiografa, a menos que no haya

radiografa en el servicio. Para la reduccin se aplica anestesia general o local, aplicndose las maniobras de reduccin e inmovilizando posteriormente. Luego se procede con la rehabilitacin funcional. LUXACIN ESCPULOHUMERAL Corresponde al 50% de las luxaciones. La articulacin escapulohumeral es muy mvil, con gran laxitud cpsuloligamentosa y desproporcin del tamao de la superficie articular (recordar que el rodete cotiloideo completa la superficie articular). La cara anterior de la cpsula es muy laxa pero est reforzada por tres ligamentos que dejan un defecto sin refuerzo. El nervio circunflejo circunscribe estrechamente el cuello humeral. Los mecanismos de produccin posibles son: Directo: traumatismo directo de la cara posterior de la articulacin. Indirecto: el brazo se encuentra en abduccin y con rotacin externa. La cabeza humeral se pone en contacto con la cara anteroinferior de la cpsula articular. Es el mecanismo ms frecuente. El 25% de las luxaciones escapulohumerales se asocian a fractura de troquter, y el 25% se asocian a lesin del nervio circunflejo. Es raro el compromiso de la arteria axilar, vena axilar o ramas circunflejas. La luxacin puede ser anterior (95%) o posterior. A su vez, las luxaciones anteriores se dividen en luxacin subglenoidea (rara), luxacin subcoracoidea (la ms frecuente) y luxacin subclavicular (muy rara). La clnica generalmente muestra un paciente joven, que sufre una cada con el brazo en abduccin y rotacin externa, o con el brazo en abduccin y rotacin interna, con palma de la mano hacia adentro y arriba. El examen fsico muestra el hombro en charretera (prominencia del acromion). Hay desaparicin del hueco deltopectoral y la regin subacromial aparece vaca. La radiografa pesquisar las posibles fracturas secundarias, y no la confirmacin del diagnstico. El tratamiento consiste en maniobras de reduccin, las cuales son: Mtodo hipocrtico: no se usa. Consiste en colgar al paciente y traccionar. Tambin el pie desnudo del mdico puede ubicarse en el hueco axilar y se estira el brazo en abduccin y luego se gira el brazo hacia adentro. Maniobra de Kocheri: se ocupa con frecuencia. La mano derecha del mdico agarra el brazo afectado y se realiza una abduccin del antebrazo y luego el brazo se lleva hacia adentro. Tcnica de Milch: la ms ocupada. Se tira el brazo hacia fuera mientras un ayudante tira hacia el otro lado con una sbana. Tcnica de Stimson: se ubica al paciente en decbito supino y se espera que la articulacin vuelva a su posicin original por gravedad. Tras la reduccin, el tratamiento comprende un examen neurovascular, radiografa que verifique la reduccin y ausencia de fractura de troquter e inmovilizacin del hombro. Las complicaciones posibles son la lesin del nervio circunflejo y la fractura de troquter. LUXACIN COXOFEMORAL Se produce por un traumatismo a nivel de la cadera. Veamos algunas consideraciones anatomofisiolgicas generales de la articulacin de la cadera. Es una articulacin muy mvil. La cabeza femoral est en estrecho contacto con la cavidad glenoidea, formndose un vaco en ese contacto. La cavidad glenoidea ms el rodete alojan totalmente a la superficie articular. Los ligamentos anteriores son muy poderosos y refuerzan la cpsula. La cpsula posterior es laxa y sin refuerzo ligamentoso, y cuando la cadera se flecta en 90 se apoya directamente sobre la cpsula posterior. El tronco citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin. En el espesor de la cpsula discurren vasos arteriales, nutricios del cuello y vasos de la cabeza femoral. La luxacin es resultado de un traumatismo muy violento. Las posibles lesiones asociadas son fractura de pelvis, fractura de fmur, traumatismo abdominal, TEC, etc. La mayora de las luxaciones de la articulacin coxofemoral son posteriores. Estas se dividen en: isquiticas (por detrs y abajo del cotilo), retrocotiloidea (por detrs y a nivel del cotilo) o ilaca (por detrs y sobre el cotilo). La etiopatogenia de la luxacin posterior se explica en el siguiente esquema:
Paciente sentado con el muslo aducido. Impacto directo de adelante-atrs. Transmisin a travs del fmur.

Propulsin de la cabeza del fmur hacia atrs. Proyeccin contra reborde cotiloideo y cpsula articular. Abandono de cavidad. Luxacin posterior.

Otro posible mecanismo de luxacin posterior ocurre con el paciente agachado, con las caderas flectadas, el que recibe un violento impacto sobre el dorso. La clnica de la luxacin posterior muestra: Paciente joven. Trauma violento. Dolor en la raz del muslo. Impotencia funcional. El muslo est en posicin aducida, con extremidad inferior acortada y rotacin interna. A veces se palpa la cabeza del fmur bajo los glteos. La luxacin anterior es rara. Se produce cuando la cadera est abduccin y rotacin externa, y recibe una fuerza mxima. La cabeza femoral se ubica por delante del cotilo, y la luxacin puede ser pubiana (con la cabeza bajo el cotilo) o obturatriz (cabeza a nivel del cotilo). La clnica de la luxacin anterior muestra una sintomatologa inversa a la luxacin posterior consistente en: Traumatismo violento con muslo abducido y rotacin externa. Palpacin de cabeza en la arcada inguinocrural o regin obturatriz. El muslo se encuentra abducido, con rotacin externa. La extremidad inferior afectada se alarga. La radiografa se realiza previo a la reduccin para descartar fractura del reborde cotiloideo. Una cadera muy sospechosa requiere radiografa de pelvis anteroposterior y lateral. Luego de la radiografa se procede a la reduccin. Las maniobras de reduccin son la maniobra de Allis para la luxacin... y la de Bigelow para la luxacin... Son posibles complicaciones de la luxacin coxofemoral: La fractura del reborde posterior del cotilo El compromiso del nervio citico La necrosis parcial o total de cabeza femoral La miositis osificante La luxacin inveterada. LUXACIN DE CODO Es la luxacin ms frecuente despus de la luxacin de hombro. La articulacin del codo es muy estable y reforzada. Su mecanismo de produccin es una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo, con lo que el codo flectado soporta un fuerte impacto del peso del cuerpo. Otra posibilidad es una cada de espaldas con el codo extendido. La sintomatologa comprende dolor intenso, impotencia funcional absoluta, aumento del volumen global, deformidad del eje lateral de la articulacin, deformidad del eje anterior del brazo-antebrazo y posible lesin neurovascular. La radiografa es obligatoria y descartar fracturas de cabeza del radio, epitrclea, epicndilo, olcranon y otras. El tratamiento es la reduccin inmediata por el mtodo de Parvum. Son complicaciones posibles las fracturas asociadas, la miositis osificante y la lesin neurovascular con atrapamiento del nervio mediano. FRACTURA DE PELVIS Revisemos algunos aspectos anatmicos. La pelvis est compuesta por el hueso innominado, que se compone a su vez de la unin del hueso ilaco, del isquin y del pubis. La estabilizacin de la pelvis est dada por los ligamentos sacroilaco, sacrotuberal y sacroespino. Las funciones que cumple la pelvis son transmisin de fuerzas entre la extremidad inferior y la columna, anclaje para msculos de postura y locomocin, soporte de rganos vitales y paso de nervios, vasos y otras estructuras. Los mecanismos de lesin directos pueden agruparse, segn ubicacin de la lesin:

Anterior: atropello, aplastamiento de pubis, ramas del pubis o hueso ilaco. Posterior: contusin directa, aplastamiento del sacro o regin sacroilaca. Lateral: cada, atropello. Puede haber desplazamiento de un asa a la lnea media. Inferior: lesin sobre nalgas, accidentes de trnsito. En general, los mecanismos indirectos se relacionan a fracturas por avulsin, ms frecuentes en nios y adolescentes. En tanto los mecanismos directos pueden tener o no compromiso del anillo plvico. Dentro de las fracturas con compromiso del anillo plvico debemos diferenciar las estables y las inestables. La clnica de la fractura plvica muestra: Antecedente de traumatismo importante. Dolor pelviano intenso. Impotencia funcional. Crpito o movilidad anormal. Deformidad: desnivel ilaco, rotacin de extremidad inferior, desnivel de pies. Verificar lesin de nervios, arterias o venas importantes. Equimosis inguinal, perineal, escrotal o de labios mayores. El recto puede presentar sangre. Debe realizarse tacto rectal por posible hematoma prosttico. La uretra puede presentar sangre, al igual que la vagina. Posible alteracin neurolgica. Heridas abiertas. El diagnstico requiere una radiografa anteroposterior de la pelvis como mnimo. Si fuese posible se solicita radiografa outlet e inlet, proyecciones radiogrficas especiales. La radiografa outlet toma la radiografa desde ceflico, para observar el anillo plvico y posibles desplazamientos anteroposteriores. La radiografa inlet se toma desde caudal y sirve para observar los agujeros obturadores y desplazamientos superoinferiores. Tambin si los medios lo permiten es til el scanner tridimensional y monodimensional. El tratamiento es propio del politraumatizado. Primeramente se debe descartar compromiso vital, ver si hay shock o lesin de grandes vasos. Debe luego observarse si existe compromiso de las vas genitourinarias, abdomen agudo o pseudoabdomen agudo. Si existe arrancamiento (avulsin) si ordena reposo o fijacin segn desplazamiento, con tornillos si el desplazamiento es mucho. Si no hay compromiso del anillo se ordena reposo, pudindose tambin usar fijacin. Si existe compromiso estable del anillo, se ordena reposo estricto por 5 a 10 das, y en total un reposo de 30 a 45 das. La consolidacin en estos casos es rpida. Se usa fijador externo si hay dolor. Si existe compromiso inestable del anillo el ideal es el tratamiento quirrgico, pero como esta fractura es poco frecuente existen pocos cirujanos experimentados en esta intervencin. Por ello se usa tratamiento ortopdico por 30 a 90 das. Una posibilidad es poner al paciente en una hamaca. Otra posibilidad es un yeso pelvipdico o una traccin transesqueltica. El tratamiento quirrgico abarca dos posibilidades: fijacin externa (en urgencia, con sangramiento) o interna (con placas y tornillos o solo con tornillos). Las complicaciones tempranas de esta fractura son: Hemorragia Tromboembolismo gangrena gaseosa (contaminacin fecal) lesin neurolgica e infeccin local. Las complicaciones tardas son: Pseudoartrosis consolidacin viciosa (dismetra, rotacin, escoliosis secundaria, lumbago, claudicacin) molestias locales dolor crnico dficit neurolgico incontinencia fecal o urinaria dispareuria. FRACTURA DE CADERA

Se refiere a la fractura del extremo proximal del fmur. La articulacin de la cadera es la que une el cotilo o acetbulo con la cabeza del fmur. Epidemiolgicamente la fractura de cadera afecta principalmente a poblacin mayor de 60 aos, siendo ms frecuente en la mujer que en el hombre. Esta relacionada a la osteoporosis. Su mortalidad anual es de un 19 a 30%, y su mortalidad intrahospitalaria es de 3 a 7%. En la poblacin menor de 60 aos se da por accidente o desnutricin. La fractura de cadera puede clasificarse como: Intracapsular (suele ocurrir en paciente joven) o extracapsular. Subcapital, transcervical o con base cervical. Intertrocantrea o subtrocnterea. La sintomatologa presenta: Paciente mayor a 60 aos. Trauma menor o sin trauma. Dolor inguinal, en la cara interna del muslo, en la rodilla o en el trocnter mayor. Al examen fsico: Impotencia funcional: imposibilidad para caminar. Se debe pedir que el paciente eleve la pierna. Si lo logra, no hay fractura o esta es muy mnima. Acortamiento de la extremidad inferior. Rotacin externa. Equimosis tarda en fracturas extracapsulares. Dolor al golpear el taln. El diagnstico requiere una radiografa de pelvis anteroposterior y axial (lateral). El cintigrama se pide rara vez, en casos en que la fractura es una lnea o si la radiografa deja dudas. El scanner se pide en caso de necesitarse una idea tridimensional. El tratamiento inmediato es realizar una evaluacin hemodinmica y quitar el dolor. Si la fractura es subcapital y el paciente es joven ciruga antes de seis horas!!!. Es la nica ciruga de urgencia en cuanto a fracturas de cadera. Las dems fracturas tambin utilizan tratamiento quirrgico. El tratamiento no quirrgico tiene una mortalidad del 80% anual y es excepcional, usndose solo en casos de riesgo de muerte perioperatoria, postracin previa o demencia, caso en el que el pronstico es an peor. El tratamiento quirrgico comprende osteosntesis, con unin de los fragmentos fracturados, y prtesis, con reemplazo de los componentes de la articulacin. Son modelos de osteosntesis el DHS, DCS y la placa condlea. Antiguamente si usaban los clavos ender, que son varillas que se colocan desde el cndilo femoral interno. Se usa a travs del cuello en pacientes deteriorados. Las prtesis de la cadera pueden ser parciales o totales. La prtesis parcial comprende reemplazo del componente femoral, con el ctilo intacto, y se usa en fracturas intracapsulares en las que al paciente le queda poca vida. Rara vez se usa en fracturas extracapsulares. La prtesis total implica reemplazo del componente femoral y del ctilo. Se usa en pacientes jvenes con expectativa de vida alta o en pacientes con artrosis previa. Las complicaciones tempranas de la fractura de cadera son: sangramiento (hipovolemia, anemia) infarto trombosis venosa profunda Neuropata Infeccin de herida Escaras. Las complicaciones tardas son: Infecciones Pseudoartrosis Necrosis avascular Aflojamiento de prtesis Luxacin de prtesis

dolor crnico.