P. 1
bab i

bab i

|Views: 2|Likes:
Publicado porMiftah Farid

More info:

Published by: Miftah Farid on May 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/21/2013

pdf

text

original

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Anak NMS Umur : 1 bulan 4 hari Pekerjaan : (-) Alamat : Tulang Bawang Jenis kelamin : Perempuan Agama : Hindu ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2012 pukul 14.00 dengan cara alloanamnesis, dilengkapi dengan rekam medis pasien. 1. Keluhan Utama Kejang 2. Keluhan tambahan Demam Pilek Batuk Muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi NMS pertama kali dibawa ke UGD RSUDAM 8 hari yang lalu dengan keluhan kejang sejak 3 hari sebelumnya. Kejang terjadi dimalam hari setelah bayi NMS demam tinggi selama 3 hari yang dibarengi batuk dan pilek. Kejang digambarkan sebagai gerakan kedua tangan dan kaki yang berulang-ulang dengan cepat. Kejang berlangsung kurang dari 15 menit namun terjadi sekitar 5 kali dalam semalam. Selama sakit, bayi NMS terlihat tidak banyak bergerak dan lebih rewel daripada sebelumnya. Bayi NMS dibawa ke klinik, lalu dirujuk ke RS di Lampung Tengah dan mendapat penanganan. Kejang berkurang namun tidak sembuh sehingga bayi NMS dirujuk ke RSUDAM. Di RSUDAM bayi NMS dirawat di ruang perinatologi dibawah penanganan dr. Prambudi, Sp.A dan didiagnosis mengalami hidrocefalus. Setelah itu 1 hari yang lalu bayi NMS menjalani operasi untuk pemasangan drain dikepala. 4. Riwayat Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat TBC : disangkal 5. Riwayat Masa Lampau a. Penyakit dahulu : malaria (-) ruam merah dikulit (-) batuk (-) b. Trauma terdahulu : disangkal c. Operasi : disangkal

II.

bentuk dan letak dbn Uvula di tengah Sianosis (-) . III. Sistem gastrointestinal: disangkal g. Sistem kardiovaskular: disangkal f. terpasang drain dengan produk cairan : : : : : : : Merah muda Anikterik Isokor Bentuk dan letak dbn pernafasan cuping hidung (-). 8. langsung menangis dengan kuat. 7. STATUS UMUM Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Kulit : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : : Kemerahan B. Sistem saraf : disangkal e. Sistem urinarius : disangkal h. air ketuban berwarna putih. Riwayat Imunisasi Sejak lahir bayi tidak pernah diimunisasi atau mendapat suntikan dalam bentuk apapun.1 kg.6. 9.50 C Pernafasan : 30x/menit Kepala dan Muka Bentuk dan Ukuran berwarna kekuningan Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Hidung Tenggorokan Mulut : Normocephali. STATUS PRESENT A. Tangan kaki dan leher bergerak aktif (sebelum sakit). Riwayat Makan Bayi diberi ASI dan air kelapa Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Berat badan sekarang 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Nadi : 159x/menit Suhu : 36. Sistem muskuloskeletal: disangkal Riwayat Kelahiran Lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun. d. BBL 2100 gram. Sistem genitalis : disangkal i.

tidak dapat dinilai Refleks patologis : tidak dapat dinilai Tulang Belakang Kelengkungan baik.sianosis -/: edema -/. . massa/penonjolan abnormal (-) C.sianosis -/- Genital Tidak dilakukan pemeriksaan Perianal Tidak dilakukan pemeriksaan Neuromuskular Pergerakan aktif dengan fleksi pada ekstremitas superior dan inferior dan posisi jari jemari dapat menggenggam. STATUS LOKALIS Kepala normocephali. Fontanella tidak dapat dinilai karena tertutup kassa.Gigi : Belum ada Leher Kelenjar Getah Bening: Tidak tampak perbesaran Kelenjar Gondok : Tidak tampak perbesaran JVP : Tidak tampak peningkatan Dada Bentuk normochest. Ekstremitas Superior Inferior : edema -/. pergerakan kedua hemisfer simetris. Abdomen Perut tampak cembung. Drain terpasang. retraksi (-). ictus cordis tidak nampak. Refleks fisiologis .

hidrocephalus e. Status present : Nadi : 159 x/menit.IV. Jika demam : parasetamol 45 mg per oral Monitoring : KU dan Vital sign Rencana pemeriksaan : CT ulangan. Setelah dirawat di RSUDAM pasien terdiagnosa mengalami hidrosefalus. Darah Rutin Hasil Pemeriksaan Darah Rutin 17 April 2012 Hb 11. drain terpasang dikepala dengan produk cairan berwarna kuning.7 RESUME Pasien bayi NMS. f. perempuan. . O2 2L/menit c. Kepala normocephali dengan fontanella yang tidak dapat dinilai karena tertutup kassa. Pasien tidak menerima imunisasi. pemeriksaan dan kultur CSF V. pertama kali datang ke RSUDAM dengan keluhan kejang di seluruh tubuh yang terjadi berulang kali selama 3 hari berturut-turut. LABORATORIUM RUTIN A. meningitis serosa PENATALAKSANAAN Terapi : a.000 GDS 76 Na 43 K 3. RR 30x/menit. VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Satu hari yang lalu pasien menjalani operasi pemasangan drain di kepala.. Ceftriaxone 300 mg/24 jam. Jika kejang : phenobarbital 60 mg injeksi g. berusia 1 bulan 4 hari.3 Ca 7. IVFD D 10% 10 tpm e. Suhu 36. Post op pemasangan drain kepala e. didalam inkubator b. Pasien lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun BBL 2100 gram dan BB sekarang 3100 gram. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi selama 3 hari dibarengi batuk dan pilek.300 Trombosit 51. VII.c.5 C.c. Rawat inap di ruang perinatologi. Nutrisi : Susu per NGT on demand d.8 LED 55 Leukosit 20.

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad functionam : dubia ad bonam . dubia ad bonam : dubia ad bonam .

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->