STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Anak NMS Umur : 1 bulan 4 hari Pekerjaan : (-) Alamat : Tulang Bawang Jenis kelamin : Perempuan Agama : Hindu ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2012 pukul 14.00 dengan cara alloanamnesis, dilengkapi dengan rekam medis pasien. 1. Keluhan Utama Kejang 2. Keluhan tambahan Demam Pilek Batuk Muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi NMS pertama kali dibawa ke UGD RSUDAM 8 hari yang lalu dengan keluhan kejang sejak 3 hari sebelumnya. Kejang terjadi dimalam hari setelah bayi NMS demam tinggi selama 3 hari yang dibarengi batuk dan pilek. Kejang digambarkan sebagai gerakan kedua tangan dan kaki yang berulang-ulang dengan cepat. Kejang berlangsung kurang dari 15 menit namun terjadi sekitar 5 kali dalam semalam. Selama sakit, bayi NMS terlihat tidak banyak bergerak dan lebih rewel daripada sebelumnya. Bayi NMS dibawa ke klinik, lalu dirujuk ke RS di Lampung Tengah dan mendapat penanganan. Kejang berkurang namun tidak sembuh sehingga bayi NMS dirujuk ke RSUDAM. Di RSUDAM bayi NMS dirawat di ruang perinatologi dibawah penanganan dr. Prambudi, Sp.A dan didiagnosis mengalami hidrocefalus. Setelah itu 1 hari yang lalu bayi NMS menjalani operasi untuk pemasangan drain dikepala. 4. Riwayat Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat TBC : disangkal 5. Riwayat Masa Lampau a. Penyakit dahulu : malaria (-) ruam merah dikulit (-) batuk (-) b. Trauma terdahulu : disangkal c. Operasi : disangkal

II.

Tangan kaki dan leher bergerak aktif (sebelum sakit). 7. 9.50 C Pernafasan : 30x/menit Kepala dan Muka Bentuk dan Ukuran berwarna kekuningan Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Hidung Tenggorokan Mulut : Normocephali.1 kg. terpasang drain dengan produk cairan : : : : : : : Merah muda Anikterik Isokor Bentuk dan letak dbn pernafasan cuping hidung (-). Sistem kardiovaskular: disangkal f. air ketuban berwarna putih. 8. Sistem muskuloskeletal: disangkal Riwayat Kelahiran Lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun. STATUS UMUM Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Kulit : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : : Kemerahan B. d. bentuk dan letak dbn Uvula di tengah Sianosis (-) . Riwayat Makan Bayi diberi ASI dan air kelapa Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Berat badan sekarang 3. BBL 2100 gram. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Nadi : 159x/menit Suhu : 36. Sistem gastrointestinal: disangkal g. Sistem urinarius : disangkal h. langsung menangis dengan kuat. Sistem saraf : disangkal e. Sistem genitalis : disangkal i. III.6. STATUS PRESENT A. Riwayat Imunisasi Sejak lahir bayi tidak pernah diimunisasi atau mendapat suntikan dalam bentuk apapun.

ictus cordis tidak nampak. tidak dapat dinilai Refleks patologis : tidak dapat dinilai Tulang Belakang Kelengkungan baik. STATUS LOKALIS Kepala normocephali. Abdomen Perut tampak cembung. pergerakan kedua hemisfer simetris. retraksi (-). Refleks fisiologis .sianosis -/- Genital Tidak dilakukan pemeriksaan Perianal Tidak dilakukan pemeriksaan Neuromuskular Pergerakan aktif dengan fleksi pada ekstremitas superior dan inferior dan posisi jari jemari dapat menggenggam.Gigi : Belum ada Leher Kelenjar Getah Bening: Tidak tampak perbesaran Kelenjar Gondok : Tidak tampak perbesaran JVP : Tidak tampak peningkatan Dada Bentuk normochest.sianosis -/: edema -/. Fontanella tidak dapat dinilai karena tertutup kassa. massa/penonjolan abnormal (-) C. Drain terpasang. Ekstremitas Superior Inferior : edema -/. .

Rawat inap di ruang perinatologi. berusia 1 bulan 4 hari. drain terpasang dikepala dengan produk cairan berwarna kuning. pemeriksaan dan kultur CSF V.7 RESUME Pasien bayi NMS. O2 2L/menit c.000 GDS 76 Na 43 K 3.. DIAGNOSIS KERJA 1. hidrocephalus e. Setelah dirawat di RSUDAM pasien terdiagnosa mengalami hidrosefalus. . RR 30x/menit. Status present : Nadi : 159 x/menit. Nutrisi : Susu per NGT on demand d. meningitis serosa PENATALAKSANAAN Terapi : a. f. VI.IV. Darah Rutin Hasil Pemeriksaan Darah Rutin 17 April 2012 Hb 11. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi selama 3 hari dibarengi batuk dan pilek. Satu hari yang lalu pasien menjalani operasi pemasangan drain di kepala. Kepala normocephali dengan fontanella yang tidak dapat dinilai karena tertutup kassa. Post op pemasangan drain kepala e. didalam inkubator b. pertama kali datang ke RSUDAM dengan keluhan kejang di seluruh tubuh yang terjadi berulang kali selama 3 hari berturut-turut. Pasien lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun BBL 2100 gram dan BB sekarang 3100 gram. LABORATORIUM RUTIN A.c.c. Ceftriaxone 300 mg/24 jam. perempuan. Jika demam : parasetamol 45 mg per oral Monitoring : KU dan Vital sign Rencana pemeriksaan : CT ulangan. VII.5 C. IVFD D 10% 10 tpm e. Pasien tidak menerima imunisasi. Jika kejang : phenobarbital 60 mg injeksi g.300 Trombosit 51.3 Ca 7.8 LED 55 Leukosit 20. Suhu 36.

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad functionam : dubia ad bonam . dubia ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful