STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Anak NMS Umur : 1 bulan 4 hari Pekerjaan : (-) Alamat : Tulang Bawang Jenis kelamin : Perempuan Agama : Hindu ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2012 pukul 14.00 dengan cara alloanamnesis, dilengkapi dengan rekam medis pasien. 1. Keluhan Utama Kejang 2. Keluhan tambahan Demam Pilek Batuk Muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi NMS pertama kali dibawa ke UGD RSUDAM 8 hari yang lalu dengan keluhan kejang sejak 3 hari sebelumnya. Kejang terjadi dimalam hari setelah bayi NMS demam tinggi selama 3 hari yang dibarengi batuk dan pilek. Kejang digambarkan sebagai gerakan kedua tangan dan kaki yang berulang-ulang dengan cepat. Kejang berlangsung kurang dari 15 menit namun terjadi sekitar 5 kali dalam semalam. Selama sakit, bayi NMS terlihat tidak banyak bergerak dan lebih rewel daripada sebelumnya. Bayi NMS dibawa ke klinik, lalu dirujuk ke RS di Lampung Tengah dan mendapat penanganan. Kejang berkurang namun tidak sembuh sehingga bayi NMS dirujuk ke RSUDAM. Di RSUDAM bayi NMS dirawat di ruang perinatologi dibawah penanganan dr. Prambudi, Sp.A dan didiagnosis mengalami hidrocefalus. Setelah itu 1 hari yang lalu bayi NMS menjalani operasi untuk pemasangan drain dikepala. 4. Riwayat Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat TBC : disangkal 5. Riwayat Masa Lampau a. Penyakit dahulu : malaria (-) ruam merah dikulit (-) batuk (-) b. Trauma terdahulu : disangkal c. Operasi : disangkal

II.

Sistem gastrointestinal: disangkal g. STATUS UMUM Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Kulit : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : : Kemerahan B. Riwayat Makan Bayi diberi ASI dan air kelapa Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Berat badan sekarang 3. III. Riwayat Imunisasi Sejak lahir bayi tidak pernah diimunisasi atau mendapat suntikan dalam bentuk apapun. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Nadi : 159x/menit Suhu : 36. 8. Sistem genitalis : disangkal i. d. Sistem muskuloskeletal: disangkal Riwayat Kelahiran Lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun. Sistem saraf : disangkal e. air ketuban berwarna putih. Tangan kaki dan leher bergerak aktif (sebelum sakit). bentuk dan letak dbn Uvula di tengah Sianosis (-) . 7. langsung menangis dengan kuat. 9. Sistem kardiovaskular: disangkal f.50 C Pernafasan : 30x/menit Kepala dan Muka Bentuk dan Ukuran berwarna kekuningan Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Hidung Tenggorokan Mulut : Normocephali. Sistem urinarius : disangkal h.1 kg. terpasang drain dengan produk cairan : : : : : : : Merah muda Anikterik Isokor Bentuk dan letak dbn pernafasan cuping hidung (-).6. BBL 2100 gram. STATUS PRESENT A.

sianosis -/- Genital Tidak dilakukan pemeriksaan Perianal Tidak dilakukan pemeriksaan Neuromuskular Pergerakan aktif dengan fleksi pada ekstremitas superior dan inferior dan posisi jari jemari dapat menggenggam. retraksi (-). . ictus cordis tidak nampak. pergerakan kedua hemisfer simetris. STATUS LOKALIS Kepala normocephali. Drain terpasang. Abdomen Perut tampak cembung. tidak dapat dinilai Refleks patologis : tidak dapat dinilai Tulang Belakang Kelengkungan baik. massa/penonjolan abnormal (-) C. Fontanella tidak dapat dinilai karena tertutup kassa.sianosis -/: edema -/.Gigi : Belum ada Leher Kelenjar Getah Bening: Tidak tampak perbesaran Kelenjar Gondok : Tidak tampak perbesaran JVP : Tidak tampak peningkatan Dada Bentuk normochest. Refleks fisiologis . Ekstremitas Superior Inferior : edema -/.

IVFD D 10% 10 tpm e.8 LED 55 Leukosit 20. . f. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi selama 3 hari dibarengi batuk dan pilek. VII. Jika kejang : phenobarbital 60 mg injeksi g. LABORATORIUM RUTIN A. Ceftriaxone 300 mg/24 jam. O2 2L/menit c.c. Darah Rutin Hasil Pemeriksaan Darah Rutin 17 April 2012 Hb 11. Post op pemasangan drain kepala e. pemeriksaan dan kultur CSF V. Setelah dirawat di RSUDAM pasien terdiagnosa mengalami hidrosefalus.300 Trombosit 51.. hidrocephalus e.000 GDS 76 Na 43 K 3.5 C. drain terpasang dikepala dengan produk cairan berwarna kuning. Satu hari yang lalu pasien menjalani operasi pemasangan drain di kepala. Kepala normocephali dengan fontanella yang tidak dapat dinilai karena tertutup kassa. VI. Pasien tidak menerima imunisasi.3 Ca 7. Jika demam : parasetamol 45 mg per oral Monitoring : KU dan Vital sign Rencana pemeriksaan : CT ulangan. berusia 1 bulan 4 hari.c. DIAGNOSIS KERJA 1. pertama kali datang ke RSUDAM dengan keluhan kejang di seluruh tubuh yang terjadi berulang kali selama 3 hari berturut-turut. Rawat inap di ruang perinatologi. RR 30x/menit. Suhu 36.IV. meningitis serosa PENATALAKSANAAN Terapi : a. Status present : Nadi : 159 x/menit. Pasien lahir cukup bulan dengan dibantu oleh dukun BBL 2100 gram dan BB sekarang 3100 gram. perempuan. Nutrisi : Susu per NGT on demand d. didalam inkubator b.7 RESUME Pasien bayi NMS.

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad functionam : dubia ad bonam . dubia ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful