Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Otros familiares:
Parentesco
Edad
Sexo (M)
Sexo (F)
Ocupacin
[ ] A diario
[ ] Interdiario
[ ] Semanal
[ ]Otro:
[ ] Balde
[ ] Otro:
El agua de esta fuente, es consumida directamente o antes pasa por algn tratamiento?
[ ] La consume directamente [ ] La hierve
[ ] Usa leja
[ ] Usa otro desinfectante
[ ]
Otro................................
El agua que trae de esta fuente la usa para:
..
..
Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es: [ ] Suficiente
[ ] Insuficiente
ALMACENAMIENTO DE AGUA
A.- En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?
[ ] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente
[ ] Sucio
[ ] Tiene acceso a animales
[ ] Se encuentra cerca de algn silo
B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa:
[ ] SI
[ ] NO
Tipo de Tapa:..
C.- Con qu saca el agua del depsito que almacena?
[ ] Recipiente limpio
[ ] Recipiente en contacto con polvo
[ ] Recipiente en contacto con el suelo [ ] Recipiente en contacto con animales
D.- Con qu frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depsitos?
..
INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO
Si no tienen conexin de alcantarillado, que sistema de disposicin de heces fecales tiene:
[ ] Letrina
[ ] Pozo ciego o Negro
[ ] No tiene Ninguno
.
Estara dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?
[ ] SI
[ ] NO
Cunto pagara Ud. al mes? _________S/.
E.- Cmo elimina la basura en su vivienda?
.
F.- Con que frecuencia pasa el recolector de basura?
.
G.- Pertenece a alguna asociacin, congregacin o participa comunalmente con alguna
entidad, cual?
.
..................
....................................................
H.- Qu grado de instruccin
tiene?.......................................................................................
I.- Cuntos miembros de su familia estudian?
..
J.- Han tenido contacto con alguna entidad gubernamental u otros?, Cundo?..........
..
K.- Pertenece o simpatiza con algn grupo poltico? Cul?
.