HISTORIA MDICA Y HOJA DE CONSENTIMIENTO

Nombre_____________________ Apellido_______________________________
Fecha de nacimiento_______________ Sexo________ Escuela_____________
Direccin__________________________________________________________
Telfono __________ Contacto en caso de emergencia _____________________

Su hijo(a) a tenido o tiene:

Asma (S) (N)

Cardiopata congnita (S) (N)

Soplos cardiacos (S) (N)

Cardiopata reumtica (S) (N)

Diabetes (S) (N)

Problemas de sangrado (S) (N)

Convulsions (S) (N)

Toma medicamentos su hijo(a)?

Que medicamentos: _________________________________________________

Su hijo(a) a tenido alergias?

Si es as qu alergias?______________________________________________

Su hijo(a) a tenido alguna operacin o enfermedad seria

Si es as qu enfermedad u/o operacin?________________________________

Hay alguna otra cosa que debamos de saber sobre la salud de su hijo(a)?
Haga una lista:______________________________________________________

Doy mi permiso para que mi hijo(a) participe como tema de estudio de yesenia
mellado meteos. Las preguntas del historial medico han sido contestadas correcta
y exactamente a la mejor capacidad de mis conocimientos, yo doy permiso para
que mi hijo(a) sea fotografiado y entrevistado.

Nombre del padre/ guardin___________________________________________

Firma___________________________ Fecha_____________________________