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Nome Completo
Data de Nascimento
Local Nascimento
Horrio
Sexo
Estado Civil
Endereo
Bairro
Cep
Telefone
Residencial Comercial Cel.
Escolaridade
Dados Gerais 1) Possui Filhos? 2) a. Est gestante? b. Problemas em gestaes anteriores? 3) Fuma? 4) Outros vcios? 5) Pratica Atividades Fsicas?
Quantidade de horas:
HABITOS ALIMENTARES
(Especifique tipos de alimentos e Regularidade)
Manh
Tarde
Noite
Marque P (Preferido), S (Suportvel) ou A (Averso) Sabores: Sensaes: ( ( ) Azedo ) Vento ( ( ) Amargo ) Calor ( ( ) Doce ) mido ( ( ) Picante ) Seco ( ( ) Salgado ) Frio
Sim No
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:
Freqncia Urinria:
Colorao:
2) Sistema Digestrio
(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc) Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:
4) Respiratrio
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:
5) Pele
(alergias, freiras, micoses, psorase, vitiligo, etc)
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:
6) sseo/ Muscular
(dores, cimbras, cansao, dormncias, raturas, osteoporose, ostiopatia, prtese ou pino) Leses coluna vertebral (hrnia de disco, osteofito bico de papagaio, artrose, hiperlordose, escoliose, hipercifose) Postura Principal: Sentada ( )
. Especifique qual:
. H quanto Tempo:
Dinmica (
Em p (
)
. H quanto Tempo:
7) Sistema Genital
(candidase, leucorreia, amenorria, disminorria, prstata, impotncia, ejaculao precoce, frigidez, TPM, etc)
. Especifique qual:
8) Outras enfermidades
(hepatite, cncer,HIV, lupus) Outras disfunes hereditrias? Cirurgias? Utiliza medicamentos? Voc j usou algum mtodo de tratamento alternativo?
. Especifique qual:
. H
quanto Tempo:
Sim Voc est fazendo algum tratamento medico atualmente? Voc faz acompanhamento medico habitual? Voc esta sob tratamento psicolgico ou psiquitrico?
No
ESPECIFIQUE
Como voc lida com o seu corpo? (tem inibio ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou algum tipo de restrio religiosa ou psicolgica)
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Qual sua queixa principal? H quanto Tempo? Como reage a este problema?
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TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participao nessa atividade corporal que se utiliza das tcnicas orientais e ocidentais de tratamento de minha livre e espontnea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informaes aqui transmitidas como sendo a verdade. Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alterao de sade que ocorra durante minha participao neste trabalho corporal. Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados. ______________________, ______de _______________ de_________
PESQUISA DO TERAPEUTA COMO EST A VIDA PESSOAL DO CLIENTE (Dia a dia, relacionamento afetivo, profisso, convvio social, amigos, famlia, auto-estima, autoconfiana,etc)
MADEIRA
(F, VB) ministro da defesa
. Raiva e Irritabilidade
. Cime . Mau humor . Saco cheio . Ressentimento . Inveja . Excitao . Arrogncia . Histeria . Euforia . Hiper-atividade mental . Distrado/ Desligado . Angustia . Intolerante . Sensvel a criticas . Apego . No se expe
FOGO
(C, ID, CS, TA) ministro supremo
. Deprimido . Fadiga . Confuso Mental . Falta alegria . Falta Iniciativa . Desnimo . Emotivo
. Dific.e em relacionar-se . Humilhao . Melancolia . Tristeza . Dificuldade em respirar . Falta de vontade . Magoa
Criatividade e alegria
METAL
(P, IG) ministro da justia
GUA
(R, B) ministro do trabalho
. Inquieto . Imprudncia . Autoritarismo . Detalhista . Age sem pensar . Impulsos Inconseq. . Ansiedade . Desconfiana exces. . Pensamentos Obses.
. Apego ao passado . Pessimismo . Medo . Insegurana . Falta de vontade . Falta de coragem . No suporta presso . Dific. digerir emoes . Sonolncia . Preocupao . Depresso Fsica . Falta de memria
Sabedoria/ coragem
TERRA
(E, BP) ministro da economia
Centrado
AVALIACAO DA LINGUA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .
Projeo
Movimento
. Lngua tremula (angustia, raiva, vento interno) . Rosa Normal . Prpura (vermelho escuro, estagnao do sangue BP) .Vermelha, Fogo Interno . Ciantica (azulada, falta de assimilao oxignio Pulmo . Plida, Deficincia de energia
Cor
Marcas
. Fissuras ( falta na assimilacao de nutrientes pelo BP e ID) ou Excesso de Toxina . Marcas de dentes na lateral (reteno de lquidos BP) . Lngua Geogrfica(falha na assimilao de nutriente BP E ID) ou desarranjos cronicos . Pontos avermelhados (petequia), lngua moranguinho (excesso fogo)
Saburra
ATENDIMENTOS
Data 1.
PULSO C F R ID VB B ID VB B ID VB B P BP CS P BP CS P BP CS IG E TA IG E TA IG E TA
TRATAMENTO UTILIZADO
2.
C F R
3.
C F R
Data 4.
PULSO C F R ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B ID VB B P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS P BP CS IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA IG E TA
TRATAMENTO UTILIZADO
5.
C F R
6.
C F R
7.
C F R
C F R
9.
C F R
10.
C F R
11.
C F R
12
C F R