Autores: Oswaldo Rodrguez. Rosa Esmeralda Rocha. Marlon Rueda. Mercedes Soza Sequeira. Miguel Traa. Jaxel Villalobos.

HEALF.

Introduccin
Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. En una personas sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez.

Objetivos
Diagnosticar correctamente fracturas. Realizar el correcto diagnostico diferencial entre contusiones, esguinces y luxaciones . Realizar el correcto diagnostico diferencial entre los diferentes tipos de fracturas. Conocer el manejo de los diferentes tipos de fractura.

Prdida de continuidad en la estructura normal de un hueso, sumado al trauma y la alteracin del tejido blando y los tejidos neurovasculares circundantes.

Segn el estado de la piel

Segn el trazo de la fractura

Segn su etiologa

Segn la lnea divisoria

Segn el desplazamiento

Segn el mecanismo de produccin

Segn su localizacin

SEGN EL ESTADO DE LA PIEL

ABIERTAS CERRADAS

SEGN SU ETIOLOGIA

POR TRAUMA SUBITO PATOLOGICOS

POR FATIGA O STRESS

SEGN EL TRAZO DE LA FRACTURA

EN ESPIRAL

LONGITUDINALES

OBLICUAS

CONMINUTA

SEGN EL TRAZO DE LA FRACTURA

f. incompleta f. completa

fisurada

f. compresiva

En tallo verde

SEGN EL MECANICMO DE PRODUCCION

Compresin Flexin

Cizallamiento

Distraccin

SEGN SU LOCALIZACION

Epifisiarias metafisiarias

diafisiarias

SEGN SU DESPLAZAMIENTO

Impactacion Cavalgamineto

Diastasis

Angulacion

DIAGNSTICO CLNICO

Anamnesis
Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser, absoluta (s los fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). Dolor, que podr originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos y hemorragias. Si se trata de fracturas por sobrecarga patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo.

Exploracin Fsica
Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de una evaluacin de la movilidad y del estado neuro-vascular.

 Piel: cutneas, cambios en la coloracin.

Morfologa: desviaciones. tumefaccin,

Inspeccin cicatrices, existencia de hematomas,

atrofia,

lesiones

deformidad, de de de los

Posicin: existen ciertas posiciones caractersticas ciertas patologas (acortamiento y rotacin externa extremidad inferior, en las fracturas proximales fmur); adems debemos ver las deformidades en tres planos del espacio.

Palpacin Aumento de temperatura, sensibilidad

En tejidos pulsos. blandos: abultamientos, edematizacin, En huesos y articulaciones: contornos normales, aumento de lquido articular, puntos dolorosos.

El dolor a la palpacin es siempre importante; si est localizado, tiene a menudo un carcter diagnstico. Si se sabe con exactitud dnde se localiza, hay mucho ganado para determinar de qu se trata.

La movilidad mediante gonimetros adecuados, no debindonos conformar con trminos poco precisos (bastante, aceptable, poco limitado, casi completa).
Activamente: pediremos al paciente que mueva la articulacin, comprobaremos la fuerza muscular y balance articular. Pasivamente: moveremos la articulacin al paciente, viendo la amplitud de los movimientos en cada uno de los planos. Anomalas: es una articulacin inestable?, movilidad en una fractura antigua (pseudoartrosis)?.

Movilidad ser registrada articular debe

 Si los sntomas incluyen debilidad muscular o alteraciones de la sensibilidad, es obligatorio practicar una valoracin de la potencia muscular y exploracin neurolgica.

Manifestaciones Clnicas
Dolor Dolor provocado Equimosis, edema y/o hematoma local. Limitacin Funcional Crepitacin Deformidad Movilidad anmala

Dolor producirse la fractura, Intenso en el momento de

cediendo parcialmente en las siguientes horas Aumenta con la movilizacin. Cede si se inmoviliza el segmento lesionado.

Vara en intensidad segn el trazo de fractura y su localizacin.


Fracturas impactadas o de los pequeos huesos de la mano y el pie pueden dar molestias dolorosas discretas. Las fracturas diafisarias tanto las completas como las incompletas son siempre muy dolorosas, mientras que las epifisarias y metafisarias son mejor toleradas.

 A la palpacin provoca dolor a nivel del foco de fractura permitiendo su localizacin.

Dolor Provocado
Limitacin Funcional

En las fracturas muy desplazadas hay una impotencia funcional casi completa por la interrupcin de la palanca sea. En las fracturas incompletas e impactadas tan solo hay una limitacin funcional debida al dolor y el espasmo muscular antilgico, o incluso est ausente.

Equimosis, Edema y/o Hematoma

Origen:
1. Lesin traumtica en las fracturas por mecanismo directo, siendo de aparicin casi instantnea. 2. Infiltracin de la piel por la sangre procedente de la hemorragia sea o de las partes blandas profundas perifracturarias.

En el ltimo caso es un signo clnico ms o menos tardo dependiendo de la oposicin mecnica que tenga la sangre para difundirse. Si la fractura es en un hueso superficial aparece en pocas horas; si es un hueso profundo puede tardar 4 o 5 das en aparecer.

Deformidad y el edema, Tumefaccin local por el hematoma

Desviacin de los fragmentos seos.
Provocado por: El traumatismo, La gravedad sobre los extremos distales a la fractura La accin de los msculos sobre los fragmentos seos.

Tono muscular o contractura antilgica que arrastra el fragmento seo sobre el que se inserta, por lo que cada nivel de fractura tiene un desplazamiento tpico.

Movilidad anmala Signo inequvoco de fractura que pone

de manifiesto no solo que la fractura es completa y grave, sino que adems goza de importante inestabilidad.

No provocarse, puesto que movilizando el foco de fractura puede aumentarse el desplazamiento y ampliar la lesin de las partes blandas.

 La crepitacin no es ms que la consecuencia del rozamiento de los extremos fracturados en su desplazamiento. Por las mismas que la movilidad anmala debe recogerse pero nunca provocarse.

Crepitacin

Las exploraciones complementarias deben ser solicitadas y evaluadas contemplando la historia y exploracin clnica, slo entonces tienen significado.

Exploracin Radiogrfica

 En todos los casos en que se sospeche una fractura hay que practicar un examen radiolgico. Se incluirn la articulacin situada en cada extremo del hueso. El estudio radiolgico convencional debe tener, al menos, dos proyecciones: antero-posterior y lateral. El estudio radiogrfico es el final de un diagnstico pero tambin el principio del tratamiento.

 En ocasiones una misma fuerza axial comunicada a un hueso largo produce una fractura diafisaria y una fractura epifisaria o una luxacin, como ocurre en el fmur.
Para evitar omisiones diagnsticas, en toda fractura diafisaria grave debe incluirse el estudio radiogrfico de las articulaciones vecinas.


Son mltiples las imgenes radiogrficas que pueden confundirse con una fractura: cartlagos de crecimiento, huellas de penetracin vascular sea etc. El estudio radiogrfico comparativo de dos zonas anatmicas simtricas es en estos casos de gran utilidad.

 Al examinar una radiografa es preciso seguir una sistemtica: a) Huesos: Detectar cualquier deformidad o irregularidad local. Detectar cualquier tipo de luxacin. b) Articulaciones: Observar cualquier separacin excesiva. c) Cartlagos de crecimiento: En pacientes en crecimiento. d) Tejidos blandos: Buscaremos cambios morfolgicos (tumefaccin, atrofia) y de densidad (calcificaciones).

 Basada en ultrasonidos, se trata de un mtodo sencillo de realizar, inocuo, barato y accesible, para valorar masas, colecciones, derrames, inflamacin, y roturas de tejidos blandos.

Ecografa

TAC
Podemos diferenciar claramente las regiones cortical y medular del hueso.

Se utiliza fundamentalmente en los tumores seos, en patologa de columna vertebral, en fracturas complejas, en la ocupacin o afectacin de cavidades.

 Informacin muy de la estructura y composicin de un proceso patolgico determinado:

Ligamentos y meniscos de la rodilla. Patologa del manguito de los rotadores. Patologa de los ligamentos y tendones del tobillo. Tumores y colecciones en partes blandas. Necrosis avasculares.

RNM precisa acerca

Gammagrafa
Fractura de estrs (que a menudo son invisi-bles para rayos X). Tumores seos y procesos metastsicos. Alteraciones inflamatorias; por tanto, es muy til para osteomielitis aguda.

Electromiograma sino que coloca un No hay estimulacin elctrica,

electrodo en el msculo a estudio, para registrar la actividad de la unidad motora tanto en reposo como en contraccin muscular. Los cambios en los patrones pueden servir para identificar ciertos trastornos neuropticos o miopticos.

Las lesiones vasculares son complicaciones frecuentes en las graves fracturas de los miembros. Los principales troncos arteriales pueden sufrir heridas o contusiones, bien por agresin directa de un extremo seo cortante o bien por traccin. En las fracturas graves la exploracin de la vascularizacin distal del miembro es obligatoria, con palpacin de pulsos y observacin del relleno capilar subungueal.

 Las lesiones de perifricos es una complicacin an ms frecuente y obedece a los mismos mecanismos que las lesiones arteriales. La exploracin de los nervios perifricos, tambin obligada en todas las fracturas graves de los miembros, debe realizarse preferentemente sobre el componente sensitivo, ya que el componente motor es ms difcil de explorar por el espasmo muscular. En las horas siguientes, cuando el dolor haya mejorado, se podr valorar mejor el dficit motor.

los nervios

 Las lesiones vasculares y nerviosas, pueden ser producidas por el traumatismo, pero tambin pueden ser yatrognicas por las maniobras de reduccin. Una lesin vascular puede ser exclusivamente una oclusin temporal por un acodamiento del vaso atrapado entre dos fragmentos, recuperndose del flujo despus de la reduccin. En consecuencia, la exploracin vascular y nerviosa es obligada tanto antes como despus de la reduccin.


El hecho de que una fractura sea abierta debe considerarse como una complicacin por los problemas ya expuestos. Una exploracin cuidadosa de la herida debe informarnos del grado de lesin y contaminacin de los distintos tejidos.


Las lesiones de rganos vitales o vsceras son complicaciones muy frecuentes en las fracturas centrales. Muchos rganos estn protegidos por estructuras seas y el fracaso de estas obliga a pensar en su lesin.

 Las fracturas craneales obligan a descartar una lesin o un hematoma enceflico.

Las fracturas costales deben hacernos pensar en una lesin pulmonar, un hemotrax o un neumotrax; si son las costillas flotantes derechas debe pensarse en la lesin heptica, y si son izquierdas, en el bazo.
En las fracturas de pelvis debe descartarse una rotura vesicouretral.

 El shock traumtico es una complicacin propia del politraumatizado, sin embargo, ciertas fracturas aisladas son suficientes para producirlo.

Las fracturas de estas caractersticas debern ser valoradas en este sentido para poner en marcha las medidas adecuadas para prevenir el shock.


En la embolia grasa es otra complicacin cuya posible aparicin hay que valorar, especialmente en las fracturas diafisarias del miembro inferior en pacientes jvenes.

Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poder establecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se pueden encontrar.

Favorable Edad Estado Gral. < 15 aos Bueno Baja Energa (domstico) Mecanismo Indirecto Desplazamiento No o mnimo Estabilidad Si Conminucin No Lesin Partes Gustilo I Blandas

Desfavorable > 15 aos Malo Alta (trfico) Directo Si No Si Gustilo II, III

Luxaciones
Es la prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares, debida generalmente, a un movimiento con rango mayor al normal, con una direccin fuera de la anatomofuncional

 Traumatismos: que actan directamente separando los fragmentos, o indirectamente sobre el hueso, que acta como una palanca sobre la articulacin separndola. Traccin muscular: consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios. Ej. Crisis epilptica. Espontnea: debido a la debilidad articular y sea consecuencia de enfermedades debilitantes. Ej. CA, TB. Congnita: Producidas en la poca fetal o por alteracin desde el nacimiento de la elasticidad articular, que lleva a luxaciones habituales que se reducen con facilidad. Recidivante: Cuando por mala curacin persiste la ruptura ligamentosa y la luxacin aparece con cualquier trauma.

Mecanismo de produccin

Esguinces

Es la distensin o rotura completa o incompleta de los elementos capsulares o ligamentosos que estabilizan una articulacin.

Mecanismo de Produccin
Se produce cuando una articulacin es forzada mas all de sus limites anatmicos funcionales

Esguinces mas frecuentes

Tobillo Rodilla Metacapofalangica del primer dedo.

Contusiones
La contusin es una lesin que afecta a los tejidos blandos (piel y msculos), causada por cadas, aplastamientos o golpes violentos, entre otros

Objetivos del Tratamiento

Restitucin anatmica Buena consolidacin sea Adecuada funcionalidad Sin deformidades Actividad fsica normal

Asegurar signos vitales: Permeabilidad de vas areas Ventilacin Circulacin Valorar otras lesiones Evitar hemorragias Inmovilizar Frula ante cualquier fractura evidente, previa a estudio radiogrfico Tx sintomtico: AINEs

Tratamiento

Fases del Tratamiento

Reduccin Inmovilizacin/ Contencin Rehabilitacin

Reduccin de Fractura

Consiste en manipularla hasta lograr una relacin anatmicamente deseable para: Conseguir una buena funcin

Acelerar la consolidacin

Mtodos de reduccin:
Manipulacin cerrada: Maniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el foco de fractura; menos agresiva. Desventaja de no conseguir una reduccin estable una reconstruccin anatmica perfecta. Control quirrgico de la fractura: Directamente al foco de fractura, permite la reconstruccin anatmica perfecta. Desventaja: la agresividad.

Inmovilizacin y Contencin

Inmovilizar: impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener: reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente Estabilizar: impedir que su desplazamiento progrese. Reducir el dolor Procurar una consolidacin en buena posicin

Yesos y Similares

Los vendajes y frulas convencionales se elaboran mediante la impregnacin de criolina con yeso de Pars. Fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales ms duros, ligeros y resistentes al agua.

Traccin Continua
Sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura, puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada.

Traccin por simple gravedad: Se aplica en los traumatismo del miembro superior a travs de un cabestrillo.
Traccin cutnea blanda: Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Traccin transesqueltica o dura: proporciona una traccin directa sobre el huso a travs de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante.

Fijacin Quirrgica
Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta: Transforma una fractura cerrada en abierta, puede producir una contaminacin bacteriana. Reduce el potencial biolgico local vascular y tisular para la regeneracin sea. Debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin, proporcionen la solidez suficiente. La apertura del foco de fractura nunca esta justificada si se puede obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirrgico.

Indicaciones de la fijacin quirrgica

Fracaso de la reduccin cerrada Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son requisitos imprescindibles Epifisilisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimient. Lesin vascular asociada. Fracturas patolgicas Necesidad de movilizacin precoz.

Bibliografa
http://www2.aofoundation.org/AOFileServer/PortalFiles?FilePath=/Mic rosites/en/_att/AOEsp/pub/servicios/bibliograficos/fractgen.pdf http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/ PDF914.pdf http://www.manualresidentecot.es/es/bloque-iii-pruebascomplementarias-en-cot/27-exploracion-clinica-y-diagnostico-por-laimagen http://reanimovil.com/docgenerales/TRAUMATISMOS.pdf